2. ventilation non invasive

36ème Congrès de Pharmacie Hospitalière - APHIF
21 novembre 2014
Nouveautés en abord vasculaire
Picc Line
Sabine Gnamien-Clermont
Pharmacien Praticien Hospitalier
1
Plan
Les cathéters centraux à insertion périphérique (PICC)
Définitions
Caractéristiques
Les indications
Les principales complications
Les protocoles de soins
Les sets de soins (la ville)
Conclusion
2
Le cathéter PICC
Définition ; Peripheral Inserted Central Catheter
Cathéter veineux central de plus ou moins longue durée, inséré dans une
veine périphérique du bras (basilique, brachiale ou céphalique)
Positionnement du
cathéter à la jonction
veine cave – oreillette
droite
picc
Point d’insertion périphérique
3
PICC : Définition
Dispositif médical implantable (DMI)
DM semi-invasif qui peut rester en place plus de 30 jours = DMI
Traçabilité réglementaire par lot selon le Décret n° 2006-1497 du 29
novembre 2006
Carte de pose destinée au patient, guide destiné au patient dans le kit de
pose
4
PICC : Caractéristiques du dispositif
Caractéristiques du cathéter
Voies accès
périphériques
Cathéter central long 50 à 60cm
Monolumière ou multilumière (2 ou 3 voies)
Ailettes
fixation
Diamètre : 3F à 6,5 F (adulte)
Matériau : polyuréthane ou silicone
clamps
Critères de choix
Polyuréthane : compatible avec injection sous haute pression (HP) de
produit de contraste 300PSI (5ml/seconde), lumière interne plus grande,
biocompatibilité
Silicone : biocompatibilité++, cathéter plus long terme, non compatible HP
Multilumière : incompatibilités médicamenteuses
5
PICC : Caractéristiques du dispositif
Les cathéters avec valve groshong
Valve 3 positions à l’extrémité distale du Picc
Prévention de l’obstruction du cathéter + pas de clamp
Picc longue durée, facilite entretien à domicile
Les cathéters imprégnés
Imprégnés d’anti-infectieux (US)
Spectrum Turbo-ject (minocycline/rifampicine) Cook
Chloragard Picc (Teleflex/Arrow)
thrombogénique de la chlorhexidine
action
anti-infectieuse
et
anti-
6
PICC : Caractéristiques du dispositif
Composition du kit de pose
Aiguille de ponction échogène
Introducteur pelable
(gaine +dilatateur)
Guide nitinol court
Guide long 130 – 150cm
Bistouri
1 réglette
Système de fixation du Picc
Valve bidirectionnelle
7
PICC : Caractéristiques du dispositif
Les systèmes de fixation
Système de fixation du cathéter sans suture avec
une partie immobilisant le PICC (encoche ou ergots de
fixation)
une partie adhésive à la peau
Diminution du risque d’AES et du risque infectieux
Grip-lok (Vygon, Teleflex)
Statlock (Bard)
Safe tee fix
8
PICC : Caractéristiques du dispositif
Les valves bidirectionnelles
Valve permettant l’injection et le prélèvement en système clos
Nombreuses valves fournies sur le marché et dans les kits de pose
Valves à pression positive (à flush) ou neutre (clampage évite le reflux)
Recommandations CDC (Center for Disease Control) 2011: valves non
mécaniques + transparentes
Utilisation de valves à flush positif pour les fermetures de voies
centrales (diminue le risque d’obstruction)
Max Plus (Carefusion)
kit Perouse
Microclave (ICU)
kit Cook
CLC2000(ICU)
kit Teleflex
Caresite
BBraun
9
PICC : Caractéristiques du dispositif
Les principaux fournisseurs de PICC
Cook, Bard, Teleflex, Perouse Medical, Braun, Vygon, Angiodynamics
Picc silicone (Cook)
Power Picc solo (Bard)
pas de clampage
Kit complet de pose Teleflex
Picc Synergy (Perouse Medical)
10
PICC : la pose
Choix de la veine et du bras
Veine basilique (la plus fréquente), céphalique, brachiale (ou
humérale)
Pose préférentiellement à droite
Pose au dessus du pli du coude (éviter plicature)
Veine
Veinecéphalique
céphalique
Veines brachiales
(ou humérales)
Veine basilique
11
PICC : la pose
Les principaux services poseurs
Radiologie et Anesthésie
Asepsie type chirurgicale
Les étapes de pose (technique radiologie)
Anesthésie locale
Repérage sous écho et ponction veine du bras
Mise en place du guide sous ampli
Mise en place de l’introducteur
Retrait et mesure de longueur du guide
Coupure de l’extrémité du Picc
Insertion du cathéter jusqu’à la jonction VCS - OD
Mise en place système de fixation
12
PICC : les contre-indications
Les contre-indications
Infection au site d’insertion
Irradiation de la zone d’insertion
ATCD de thrombose de la voie d’insertion du picc
Présence d’une FAV ou prothèse au niveau de l’extrémité de pose
IRC terminale (pour préservation de l’accès veineux pour FAV)
Les contre-indications relatives
Troubles hémato (coagulopathies, thrombocytopénie)
ATCD mastectomie
.
Hertzog, David R. MD et al. Journal of Infusion Nursing. 31(3):159-163, May/June 2008
13
PICC : les principales indications
Perfusion de plus ou moins longue durée
(7 jours et 3 mois)
Nutrition parentérale
Antibiothérapie prolongée
Chimiothérapie
Médicaments veinotoxiques nécessitant une voie centrale ou non
Mauvais capital veineux
patient âgé avec nombreuses perfusions, soins palliatifs (confort)
Prise en charge à domicile
Patients en attente de chambre à cathéter implantable (CCI)
Patients ayant une contre-indication anatomique à la pose d’une CCI
14
PICC : les principales complications
L’infection
Voie centrale risque de bactériémie
Etudes taux de bactériémies liées aux PICC vs CVC
Sur 1 185 études, 23 études
comparatives 57 250 patients
(dont 1 seule randomisée)
Risque de BLC avec PICC < CVC, RR = 0.62
Risque + faible pour patients ambulatoires (RR = 0,22) vs hospitalisés
(RR = 0,73)
Risque bactériémie/nb jour-KT identique entre PICC et CVC
15
PICC : les principales complications
L’infection
Signes locaux : rougeur, inflammation
Signes généraux : fièvre inexpliquée
Distinction entre l’infection locale et la bactériémie
L’infection doit être documentée, car souvent retrait pour simple
suspicion
Protocole : hémoculture en périphérie sur bras opposé et sur le Picc,
amène à prendre la décision d’ablation ou non
En cas de retrait du Picc pour suspicion d’infection, le Picc est mis en
culture pour confirmation et documentation de l’infection
Importance du respect des protocoles d’hygiène
16
PICC : les principales complications
La thrombose
Etudes comparatives CVC
Revue de 64 études, dont 11
études comparatives (3 788
patients)
Risque de TVP supérieur avec PICC vs CVC
Risque supérieur chez les patients en soins intensifs ou cancer
Facteurs de risques à prendre en compte
Taux varie selon la veine de pose, il serait le plus faible pour la veine
brachiale puis la basilique puis la céphalique
Taux varie selon les matériaux (PUR et silicone moins thrombogènes),
Taux varie avec le diamètre externe du cathéter (4F – 5F à utiliser)
17
PICC : les principales complications
L’obstruction
Incident relativement fréquent, lié au petit diamètre des Picc, notamment
pour les Picc multilumières
Protocole de désobstruction APR
- Rinçages pulsés avec 10ml de Nacl 0.9% à répéter
- En 2ème intention : protocole urokinase ou actilyse
- En dernière intention : retrait pour obstruction non levée (changement
de Picc sur guide le plus souvent)
Importance du rinçage, notamment quand picc non perfusé en
continu
18
PICC : les principales complications
La migration
Mauvais positionnement de l’extrémité du Picc (radio de contrôle)
L’arrachage
Conséquence assez fréquente (patient désorienté), incidents répétés
chez certains patients
Prévention par l’utilisation de bande ou filet
Point de ponction inflammatoire
Peut être un signe d’appel d’une infection, surveillance du point
d’insertion
Point de ponction hémorragique
Incident majoré chez les patients sous anticoagulants, régresse
rapidement après la pose
19
PICC : Les protocoles de soins
20
PICC : Les protocoles de soins
Manipulations des voies
Manipulation aseptique (voie centrale)
Friction hydro-alcoolique des mains
Manipulation des lignes + raccords avec des compresses imprégnées
d’un antiseptique alcoolique
Désinfection de la valve bidirectionnelle avant et après utilisation
Changement des lignes veineuses toutes les 96 heures, ou juste après
la perfusion si produits lipidiques ou transfusion sanguine
Changement de la valve bidirectionnelle toutes les 96 heures (reco
fournisseurs 7 jours, pb de la gestion à domicile par IDE libérale)
21
PICC : Les protocoles de soins
Le rinçage
Rinçage pulsé (au moins 3 poussées successives) au sérum
physiologique avec seringue > ou = 10ml
Rinçage après chaque perfusion ou prélèvement
Si Picc non perfusé en continu, rinçage toutes les 96 heures (adulte) et
toutes les 24 heures (enfant)
Note technique Picc Lines - CClin Paris Nord 2012
22
PICC : Les protocoles de soins
Le pansement
Composé d’un système de fixation du Picc + un
pansement adhésif transparent semi-perméable
Changement tous les 7 jours ou dans les 24h si
saignement après la pose
Changement immédiatement si pansement souillé
ou décollé
Visualisation
du point
d’insertion
Mise en place aseptique du nouveau pansement
Désinfection de la peau en 4
détersion/rinçage/séchage/désinfection
temps
Note technique Picc Lines - CClin Paris Nord 2012
:
Technique de
retrait tegaderm
23
PICC : Les protocoles de soins
Autres pansements
Pansement tubulaire (pour éviter arrachage ou manipulation par le
patient)
Protocole Picc Lines- Ambroise Paré
Pansement imperméable (protection au cours de la douche)
CHU St Etienne – Séminaire PiccSF2H novembre 2011
24
PICC : Les protocoles de soins
Le retrait
Retrait au lit du patient par une IDE (sauf si complication)
Décubitus dorsal strict d’au moins 30 minutes
Port de masque pour le soignant et le patient
Mesure de la longueur du cathéter qui doit correspondre à celle
notée au moment de la pose (fiche de suivi)
Mise en culture en cas de suspicion d’infection (pas systématique)
Noter la date d’ablation dans la fiche de suivi
25
PICC : Le protocole de soins Ambroise Paré
Équipe
pluridisciplinaire
Nombreuses
sessions de
formations
Plusieurs
versions
26
PICC : fiche de suivi Ambroise Paré
radiologue
IDE
27
PICC : fiche de suivi Ambroise Paré
IDE
28
PICC : Livret patient Ambroise Paré
Objectif : information du patient et de son entourage sur l’intérêt et
l’entretien du Picc
29
PICC : Fiche conseil Ambroise Paré
Fiche conseil remise au patient lors de
sa sortie dans une structure extrahospitalière
Rappels des principaux conseils de
surveillance et d’entretien des Picc
Lien avec les structures connaissant
peu les Picc (SSR, HAD, IDE libérale)
Contacts dans les services d’
Hygiène ou de Radiologie de l’hôpital
Ordonnance de sortie
30
PICC : les sets de soins
Set Hartmann
Set Vygon
31
PICC : les sets de soins
Set Tétra Médical
Remboursement (code LPPR)
Disponibilité chez les grossistes
Présence de valves bidirectionnelles ou non (tétra)
32
PICC : Conclusions
Les avantages
Technique de pose simple et rapide (pose par IDE dans pays anglosaxons)
Accès périphérique avec simplification des protocoles d’entretien par
rapport aux CVC ou CCI
Indication pour patient difficilement perfusable
Sortie rapide du patient + facilitation de la prise en charge à domicile
Les désavantages/risques
Prise en charge par nombreuses équipes, dont en milieu extrahospitalier
Rapport bénéfice/risque par rapport aux autres voies centrales non
encore totalement établi place du Picc dans la prise en charge
Importance du respect des protocoles de soins pour que le rapport
bénéfice/risque reste favorable
33
Groupe de travail sur les PICC Ambroise Paré
Brigitte Cottard-Boulle, Cadre expert en Hygiène
Florence Espinasse, Praticien Hospitalier en Hygiène
Pr Lacombe, Chef de service de Radiologie
Dr El Hajjam, Praticien Hospitalier en Radiologie
PUI, secteur DMS
34