Chimiothérapies : avant, pendant et après

chimiothérapies
Avant, pendant et après
Pistes de débat
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« On peut se demander si une concertation préalable
entre le médecin de famille et le spécialiste traitant ne
permettrait pas d’éviter des interventions inutiles aux
urgences »
« Les patients sont submergés par les miracles de la
médecine dont les entretiennent les médias et qui leur
apprennent que le énième médicament contre le cancer
vient d’apparaître »
« Il est important de pouvoir autant que possible parler
vrai dans la relation médecin-patient »
Pistes de débat ( 2 )
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« Les soins, plus qu’une étape, sont devenus un
parcours pluridisciplinaire où les différents acteurs
jouent un rôle interactif »
„
« L’impact du changement des modalités thérapeutiques
et le succès de la chimiothérapie dont la fréquence et la
durée ont augmenté, font que le patient oncologique
doit être suivi sur une période bien plus longue
qu’avant »
Mr. P.L. 67 ans
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ATCD : tabagisme 35 UAP
12/12/06 : tableau intestinal subocclusif
15/12/06 : hémicolectomie droite pour AdenoC
caecum pT3N1 ( 1 ggl sur 12 ) M0
27/12/06 : retour à domicile
14/01/07 : consultation onco
Quand hospitaliser?
Quand maintenir à domicile?
Causes objectives d’hospitalisation
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Hospitalisations liées à une évolution de la maladie
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Hospitalisations liées aux effets secondaires des traitements
spécifiques
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Hospitalisations non liées au cancer ou à son traitement
Causes subjectives d’hospitalisation
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Le patient
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La famille et l’entourage du patient
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Le consultant
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Le lieu de consultation et l’organisation des
soins
Hospitalisations liées à une évolution de la maladie (1)
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Apparition de signes respiratoires
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Apparition de signes urinaires
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Dyspnée aiguë
Hémoptysie
Symptomatologie lentement évolutive ?
Anurie
Hématurie sévère
Apparition de signes digestifs
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Syndrome occlusif
Ascite invalidante
Ictère
Dysphagie / Dénutrition
Hospitalisations liées à une évolution de la maladie (2)
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Apparition de signes neurologiques
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Syndrome algique
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Douleur chronique ?
Fracture sur métastase osseuse
Syndrome fébrile
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Métastases cérébrales
Compression médullaire
Infection
Fièvre d’origine tumorale
Troubles métaboliques
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Hypercalcémie
SIADH
Hospitalisations liées aux effets secondaires des traitements
spécifiques
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Mucite
Nausées, vomissements
Diarrhées
Insuffisance rénale post-cisplatine
Cytopénie grade 3-4
Complications infectieuses
Surdosage médicamenteux (morphiniques)
Décompensation métabolique
Thrombose veineuse
Causes objectives d’hospitalisation
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Hospitalisations non liées au cancer ou à son traitement
Causes subjectives d’hospitalisation
„ Le patient
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La famille et l’entourage du patient
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Le consultant
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Le lieu de consultation et l’organisation des
soins
Le patient
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Niveau cognitif
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Niveau comportemental
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Niveau psychique
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Niveau social
Causes subjectives d’hospitalisation
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Le patient
„ La famille et l’entourage du patient
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Le consultant
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Le lieu de consultation et l’organisation des
soins
Causes subjectives d’hospitalisation
„
Le patient
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La famille et l’entourage du patient
„ Le consultant
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Le lieu de consultation et l’organisation des
soins
Causes subjectives d’hospitalisation
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Le patient
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La famille et l’entourage du patient
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Le consultant
„ Le lieu de consultation et
l’organisation des soins
Monsieur V.F. 69 ans
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ATCD : HTA, éthylo-tabagisme, BPCO
Traitement : Amlor, Cardioaspirine, Medrol 8 mgr par jour
Janvier 07 : NSCLC stade IV ( méta surrénale )
13 et 20/01 : 1ère cure cisplatine-gemcitabine. Neutropénie grade
3 non compliquée.
3 et 10/02 : 2ème cure.
13/02 : pyrexie 38°2, bien tolérée. Expectos jaunâtres. Réticent à
se rendre aux urgences.
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Que proposer?
„
Emmené de force à l’hôpital dans votre voiture
„
R/Augmentin. Repasserai demain
„
RX Thorax et hospitalisation si foyer
„
Autre
Mme J.R. 41 ans
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ATCD : G2P2. Enfants de 8 et 12 ans en BS
Traitement : néant
Janvier 07 : AdénoC mammaire cT3N0M0
Mise en place RASC et chimiothérapie
néoadjuvante.
20/02/07 : 3ème cure FEC
28/02/07 : Pyrexie à 38°5, accompagnée de
frissons et myalgies. Pas de foyer évident.
Que proposer?
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Hospitalisation d’office
Syndrome grippal. R/Dafalgan
Retrait cathéter central et retour à domicile
Biologie, Hémocultures, RX Thorax,
urinoculture et antibiothérapie per os
Autre
Neutropénie fébrile
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Définition
Evaluation du patient
Documentation bactériologique
Détermination du risque (Talcott, Mascc)
Traitement antibiotique intraveineux
Traitement antibiotique oral
Conclusions
Evaluation du patient neutropénique fébrile
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Documentation clinique et bactériologique
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LA et neutropénie prolongée
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Bactériémie : 25%
Infection microbiologiquement documentée sans bactériémie : 5%
Infection cliniquement documentée : 25-30%
Infection possible : 40-45%
Neutropénie de courte durée
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Bactériémie : 10%
Infection microbiologiquement documentée sans bactériémie : 10%
Infection cliniquement documentée : 20%
Infection possible : 60%
Evaluation du patient neutropénique fébrile
„
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Examen clinique soigneux
Prélèvements bactériologiques
Hémocultures
„ Culture d’urine
„ Frottis
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Radio de thorax
Biologie
Détermination du risque élevé
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Neutropénie sup. ou égale à 7 jours
Chimiothérapie d’induction pour leucose, cellules souches
Mucite
Comorbidités et signes de gravité : hypotension, altérations
cognitives, déshydratation, dyspnée, douleur abdominale,
hémorragie, arythmie, antécédents cardio-pulmonaires, suspicion
infection cathé central, insuffisance hépatique ou rénale
Bactériémie, pneumopathie, autre infection sérieuse documentée
Détermination du risque
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Score Mascc
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Age, sévérité maladie tumorale, comorbidités, état clinique
Valeur prédictive positive de bas risque : 90%
Non validé en ambulatoire
Score Talcott
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Plus restrictif ( taux complications inf. à 5%)
Après 2 jours de traitement intraveineux ambulatoire, 30%
réadmissions
Traitement antibiotique intraveineux
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Antibiothérapie empirique à large spectre
Béta-lactamine et aminoglycoside
Monothérapie
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Céphalosporine 3 ou 4
Carbapénème
Béta-lactamine et inhibiteur béta-lactamase
Once daily : ceftriaxone / Amikacine
Glycopeptide ???
Ablation du cathéter
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Critères cliniques
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Réponse lente aux
antibiotiques
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Tunnelite
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Embolie septique
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Hypotension postmobilisation du cathé
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Critères
microbiologiques
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Bactériémies à Bacillus
sp., Corynebacterium JK,
P. Aeruginosa,
Strenotrophomonas,
Acinetobacter baumanii,
S. Aureus???, VRE,
Candida sp.
Prise en charge à domicile
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Objectifs
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Diminution des coûts
Qualité de vie
Groupe cible : patients à faible risque uniquement
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Pas de trouble digestif, de mucite
Bonne compréhension et compliance
Entourage psychosocial, structure soins à domicile
Trajet domicile=hôpital court
Contact tél 24h/24
Schémas possibles
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Bilan initial et suivi immédiat à l’hôpital puis
retour à domicile
Bilan initial hospitalier puis HDJ (USA)
Bilan initial hospitalier puis suivi à domicile par équipe
spécialisée ou MT
Bilan initial et suivi à domicile
Etude EORTC NEJMed 1999
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Cipro 2x750 + Augmentin 3x625 per os versus
Ceftriaxone-Amukin iv
Succès 80 vs 77%
26/177 diarrhées dans groupe oral
11 problèmes cathé, 4 néphrotoxicité, 4
hypokaliémie / 176 dans groupe iv.
11% complications sérieuses ou dégradation
clinique impliquant hospitalisation non
prédictibles
Etude américaine NEJMed 1999
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Cipro 3x750 + Augmentin 3x500 per os versus
Ceftazidine iv
2 groupes de 116 pts. Etude en double aveugle.
Succès :
71% groupe oral
„ 67% groupe iv
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Conclusions - 1
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Tout état fébrile survenant chez un patient ayant reçu une
chimiothérapie est une urgence médicale. La mise en évidence
d’une neutropénie nécessite une évaluation clinique et
microbiologique.
L’instauration d’une antibiothérapie empirique à large spectre
constitue la pierre angulaire de la prise en charge.
Un traitement antibiotique oral associant Cipro et Augmentin
s’est révélé aussi efficace que les traitements intraveineux à large
spectre chez des patients neutropéniques à bas risque.
Conclusions - 2
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Toutefois, une prise en charge d’emblée ambulatoire du patient
neutropénique fébrile à bas risque ne peut encore être
recommandée actuellement car sa sécurité n’a pas encore été
démontrée.
Une observation initiale hospitalière permet de mieux définir les
patients neutropéniques chez lesquels le risque de complications
est le plus faible.
Une poursuite du traitement en ambulatoire pourrait être
discutée, au cas par cas, si évolution rapidement favorable.
Monsieur V.F. 69 ans
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ATCD : HTA, éthylo-tabagisme, BPCO
Traitement : Amlor, Cardioaspirine, Medrol 8 mgr par jour
Janvier 07 : NSCLC stade IV ( méta surrénale )
13 et 20/01 : 1ère cure cisplatine-gemcitabine. Neutropénie grade
3 non compliquée.
3 et 10/02 : 2ème cure.
13/02 : pyrexie 38°2, bien tolérée. Expectos jaunâtres. Réticent à
se rendre aux urgences.
„
Que proposer?
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Emmené de force à l’hosto dans votre voiture
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R/Augmentin. Repasserai demain
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RX Thorax et hospitalisation si foyer
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Autre
Mme J.R. 41 ans
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ATCD : G2P2. Enfants de 8 et 12 ans en BS
Traitement : néant
Janvier 07 : AdénoC mammaire cT3N0M0
Mise en place RASC et chimiothérapie
néoadjuvante.
20/02/07 : 3ème cure FEC
28/02/07 : Pyrexie à 38°5, accompagnée de
frissons et myalgies. Pas de foyer évident.
Que proposer?
„
„
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Hospitalisation d’office
Syndrome grippal. R/Dafalgan
Retrait cathéter central et retour à domicile
Biologie, Hémocultures, RX Thorax,
urinoculture et antibiothérapie per os
Autre
Mr L.J. 55 ans
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Adénocarcinome bronchique stade 4 (métas hépatiques
et pulmonaires), diagnostiqué en juin 2005.
Evolution péjorative ( lâcher de ballons) après réponse
initiale à cisplatine-gemcitabine, puis échec Taxoter.
30 janvier 2007 : initiation d’un traitement oral par
Tarceva 150 mgr par jour en troisième ligne.
15 février : éruption pustuleuse sur le visage et
l’ensemble du tronc. Patient apyrétique.
Tarceva = Erlotinib
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Inhibiteur de la tyrosine kinase du récepteur
HER1/EGFR.
Effets secondaires : rash et diarrhées, rarement API
Corrélation positive entre rash et réponse tumorale
Sécheresse cutanée / Rash :
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Maquillage, hydratation, soleil
Traitement topique ( métronidazole, érythromycine, acide
salicylique, …)
Minocycline, antihistaminiques oraux
Mr. J.F. 82 ans
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ATCD : tabagisme 40 UAP, bulbite, varices aux MI.
Nov 2006 : Carcinome épidermoïde du sinus pyriforme
droit stade T4N2M0
Excellente réponse partielle après 3 cures de
Carboplatine-5FU.
15 janvier : Dégradation neurologique avec impotence
fonctionnelle majeure aux mb inf, marche à tout petits
pas, impossible sans aide. Rigidité ++. Tendance à la
rétropulsion.
Mr. J.F. 82 ans ( suite )
„
Traitement : Oméprazole, Duovent, Buflotop.
„
Médecin traitant demande d’envisager un placement,
voire une prise en charge en soins palliatifs.
„
Biologie d’admission : banale hormis Hb à 9.5 g %.
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Scanner cérébral : atrophie banale pour l’âge.
Et après la
chimiothérapie adjuvante
Qui assure le suivi ???
Et quand il n’y a plus
rien à faire ???
Mme D.G. 72 ans
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Mésothéliome pleural avec atteinte ganglionnaire susclaviculaire et syndrome d’hypercoagulabilité
Déc 06/Jan 07 : 2 cures de cisplatine-Alimta
Fin janvier : hospitalisation pour surinfection
bronchique et DEG. Evolution favorable sous
Augmentin puis Tavanic. Nouvelle thrombose sousclavière. Décision d’arrêter la chimio.
Mi-mars : consultation onco. 5 à 6 selles diarrhéiques,
glaireuses, par jour depuis sa sortie d’hospitalisation.
Traitement : ercefuryl
Mr. M.C. 68 ans
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„
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„
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Juillet 2006 : Cholangiocarcinome généralisé au niveau
hépatique
Réponse clinique et biologique à une chimiothérapie
par gemcitabine hebdo en HJ
Fin janvier : évolution péjorative après 8 mois de
traitement
Prise en charge palliative à domicile ( Equipe mobile
plus médecin traitant )
RV donné le 16 mars. Ne se présente pas à la
consultation
« Les soins oncologiques, plus
qu’une étape, sont devenus et
doivent rester un parcours
pluridisciplinaire où tous les
différents acteurs doivent jouer
un rôle interactif »