Gestion des risques 2eme partie
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Gestion des Risques en établissement de santé Alexandra GENESTIER– Février 2015. D’après le diaporama élaboré par N.HERMAN IFSI – semestre 2 (Deuxième Partie) 1 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 16/02/2015 SOMMAIRE 2 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 3 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 4 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Deux notions essentielles : Sécurité : absence de danger Sécurité du patient : absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé. CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ 5 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Définition : DANGER Facteur qui peut induire un événement indésirable (EI). Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice Substance : produit toxique, gaz radioactif … Objet : virus, dispositif médical, … Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure … DANGER ? 6 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Définition : SITUATION DANGEREUSE Etat du système en présence d’un danger (le système pouvant être le patient, le service, l’établissement, un équipement …) 1 DANGER 3 + ⇒ Situation dangereuse SYSTEME Événement contact 2 Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition ≅ facteur de risque 7 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Définition : ACCIDENT Evénement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages. 3 Situation dangereuse + 4 5 ⇒ Événement Amorce Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’initiation de la dangerosité 8 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Accident Définition : Risque Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident ou, dans les soins, d’un événement indésirable. = Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g) Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré (+9 ses conséquences) A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Risque et activité humaine La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice de l’activité réalisée. La prise de risque est souvent une condition de la performance. La prise de risque peut être: Volontaire: pour traiter ou augmenter la performance d’un traitement (ex: chimio) Involontaire: exposition à des risques non prévus ou non connus (ex: erreur de dosage) 10 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Le risque, le danger et l’accident Le risque, le danger et l’accident Réalité Le danger La situation dangereuse L’événement amorce L’événement redouté Dommages temps Le risque Le risque Le risque Le risque Virtualité 11 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Le risque Définition : Evénement indésirable ou EI Accident = en santé, on parle d’EI Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens. Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité de soins, il sera qualifié d’EI associé aux soins 12 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Autres définitions (1) Evénement indésirable (EI) Situation qui s’écarte des procédures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages Il existe plusieurs types d’EI : Dysfonctionnement (anomalie, non-conformité, défaut) Incident Événement sentinelle, Précurseur, Presqu’accident Accident 80% des EI ont une origine humaine. 13 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Autres définitions (2) Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement Décret du 12 Nov. 2011 relatif à la lutte contre les EIAS dans les établissements de santé Evénement Indésirable Grave (EIG) EIAS susceptibles d’entraîner : Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non programmée au décours d’un acte thérapeutique 14 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Autres définitions (3): Définitions spécialisées Les EI médicamenteux ou erreurs médicamenteuses: L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soin, impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un EI pour le patient. Les incidents de la chaîne transfusionnelle Les incidents en AMPvigilance (Assistance médicale à la procréation)=> ex: perte de gamètes Les événements significatifs de radioprotection. 15 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Autres définitions (4) Erreur médicale Recouvre toutes les formes d’incident ou d’accident survenant au cours d’un acte de prévention, de diagnostic, ou de soins et dont il résulte pour le patient un état non-conforme à ce qui était prévu ou prévisible en raison de son état de santé Presqu’accident (précurseur) Erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte "J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc." 16 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN L’échelle des événements indésirables gravité accidents majeurs = Evénement Indésirable Grave ou EIG accidents incidents précurseurs 17 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN = Presqu’accidents, événements sentinelles = EPR (Evénement Porteur de Risque) = dysfonctionnements, défaillances, anomalies La pyramide de Bird Tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements qualifiés de précurseurs Les causes (facteurs contributifs ou facteurs influents) d’un accident, d’un incident ou d’un événement précurseur sont identiques 1 Accident mortel ou catastrophe gravité accidents majeurs accidents incidents précurseurs 18 10 Accidents graves ou sinistres avec conséquences notables 30 600 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Actes non sûrs ou dysfonctionnements ou situations anormales 19 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Définition : Scénario d’accident Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident 1 DANGER 3 + Situation dangereuse ⇒ 5 SYSTEME + Événement contact ⇒ Accident 2 4 Événement Amorce Conséquences 20 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 6 Le scénario d’accident Danger Pot de fleur en hauteur (bord de fenêtre) + Arrivée d’un passant Evénement contact Situation dangereuse Presqu’accident A côté du passant Présence d’un passant sous le pot de fleur + Chute du pot de fleur Coup de vent Accident ou EIG Sur la tête du passant Evénement amorce 21 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Exemple 1 : un train qui transporte des produits dangereux doit emprunter un tunnel 22 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Exemple 2 : Placement d’un malade immunodéficitaire en phase post opératoire dans une chambre hospitalière 23 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 24 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Typologie des dangers L’hôpital est un lieu à haut risque … et aux nombreux dangers Patient Soignant Equipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel D’après J. Reason 25 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN L’hôpital décrit sous forme de processus Système = établissement Gouvernance Moyens Techniques Processus de Réalisation Professionnel Projet Opérationnel Facteur humain Dangers spécifiques 26 Maintenance Logistique Fonctions Hôtelières Appros Produits et Rebuts Clinique Urg Anes Dangers spécifiques BO Radio Trans Amb HAD A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Physicochimique Classification des dangers Dangers externes Dangers liés aux moyens techniques Politique Insécurité Environnement Image Client/Patient/Usager Infrastructures Matériels et Equipements Systèmes d’information Dangers liés à la gouvernance Etablissement Management Stratégique Programmatique Technologique Communication Social Ethique Juridique Financier Economique Commercial 27 Dangers liés aux processus opérationnels Projet Opérationnel Facteur humain Clinique Professionnel Physico-chimique Produits et Rebuts A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Typologie des risques (fonctions) 28 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 29 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Exemple du processus de prise en charge du donneur d’organes Six phases Performances • Plus de 40 receveurs potentiels recensés • Entrée de receveurs par toutes les réanimations • Plus de 20 prélèvements multi-organes réalisés Contraintes • Réglementation • Respect des Bonnes Pratiques de l’ABM • Minimiser les délais de prise en charge du donneur • Réduire les durées d’ischémie (chaude ou froide) • Stabilité hémodynamique du donneur • Contraintes architecturales • Astreinte H24 • Equipements • Mise à disposition de greffons sains • Ethique • Exhaustivité des données médicales • Ressources humaines Identification des dangers auxquels est soumis le processus de prise en charge du donneur dangers génériques Insécurité Environnement Image Patient Management Stratégique dangers spécifiques éléments dangereux examens sanguins non réalisés Laboratoire examens sanguins mal réalisés Logistique erreur de destinataire/perte des échantillons Maintenance et entretien indisponibilité d'un équipement pour maintenance transfert non-conforme d'un patient Transport et déplacements transport non-conforme absence de transport/indisponibilité Communication non disponibilité du bloc opératoire Organisation Ethique non respect de l'organisation non réalisation des actes Juridique Acte médical non qualité / non conformité des actes Financier variabilité des pratiques Infrastructures erreur de patient Activité de soins Matériels et Equipements non qualité / non conformité des actes et soins Systèmes d'information Opérationnel défaut de préparation de l'opéré défaut d'hygiène des "mains" Hygiène Facteur humain Clinique non réalisation des actes et soins défaut d'asepsie du matériel défaut d'asepsie des locaux Iatrogénie Complications iatrogéniques Cartographie des situations dangereuses Management Système d’information Opérationnel clinique DANGERS Cartographie de la prise en charge non programmée aux urgences Arrivée du patient Accueil Administratif Accueil Accueil Soignant Démarche diagnostique et décisions thérapeutiques Installation du Patient Vérification identité Déshabillage Renseignements administratifs Prise des constantes Respect pudeur Documents de liaison Examen clinique Sécurité Dossiers archives hôpital Priorisation de la prise en charge Soins et Actes Auscultation Physique Affectation Effets personnels Facturation Documents de sortie UHCD Mode transport Transferts Prescriptions Prélèvements sanguins Hémodynamique Injections Perfusions Clinique Demandes d’examens Traitements médicaux Position Installation Patient Toilettes Change Nursing Températures Hydratation Prélèvements sanguins Examen et Décision Médicale Examens laboratoire Consultations des résultats Examens radiologiques Confirmation ou ajustement diagnostique Prescriptions soins Examens complémentaires Demandes d’avis spécialisés 33 Administrative Surveillance Urgence vitale Examen clinique Sortie Soins et exécutions des prescriptions Confort Examen Médical initial Décisions d’orientation A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Hospitalisation Transfert Retour à domicile Court séjour MC ou gériatrie Autres CH Domicile privé avec ou sans SSIAD Réanimation Soins intensifs UHCD Etablissement Médico-social SSR / SLD Domicile privé avec HAD 34 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 35 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients, et en particulier de diminuer le risque de survenue d’événements indésirables associés aux soins. Cette démarche est guidée au moyen : d’une politique institutionnelle et d’un programme d’actions évolutif, établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique HAS, 2012 36 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Les objectifs de la gestion des risques La méthode générale de gestion des risques 5 Etapes +++: Identifier Analyser – Hiérarchiser Choisir les outils de réduction des risques Mettre en œuvre le programme de Gestion Des Risques Evaluer le programme 37 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 38 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Le recensement : trois modes d’action La gestion a posteriori : RETEX (Retour d’expérience), RMM ( Revues mortalité – morbidité), Gestion des EI,… La gestion a priori : Analyses :identification des risques= AMDEC (Analyse des modes de défaillance et de criticité), APR (Analyse préliminaire des risques), l’arbre des causes,… La gestion opérationnelle : Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles… 39 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Illustration de la gestion des risques Cartographie des risques La cartographie des risques relève d’une approche globale qui permet : d’identifier l’ensemble des risques potentiels susceptibles de remettre en cause les objectifs et missions d’un établissement de hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité calculée sur la base de critères de gravité, d’occurrence, de détectabilité Méthode: Recenser tous les risques Hiérarchiser les risques Fournir une vision d’ensemble aux décideurs Orienter les stratégies d’action Suivre l’efficacité des actions mises en œuvre Communiquer les résultats 40 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Illustration de la gestion des risques Identification des processus à risque et des outils de collecte, d’analyse et de synthèse Politique et programme QualitéRisques Démarches RMM, CREX, EPP Gestion et Management de l’établissement de santé Gestion du système d’information Document unique RH risque professionnel APPROS PRISE EN CHARGE DU PATIENT EI 41 Maintenance Prestations hôtelières Mise en place de la Check-List Pharmacie AM Hygiène DE C risques techniques A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Programme du CLIN risque infectieux 42 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN L’analyse Cette étape consiste à : déterminer la(les) causes déterminer la(les) conséquences de l’incident du presqu’accident de l’événement indésirable grave 43 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN L’analyse C’est se poser la question : A quoi sont dus ces événements ? Défaillances actives Evénement Défaillances latentes 44 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Analyser le risque Type d’erreurs ou défaillances Actives (ou patentes) Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine) Latentes Erreurs consécutives à des défaillances d’ordre technique ou organisationnel Défaillances actives Evénement Défaillances latentes 45 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN L’analyse: Les méthodes Méthode ALARM : analyse systémique des événements Audits Analyse des processus: Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC) Analyse préliminaire des risques (APR) Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP) Visite de risques Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs Retours d’expérience (CREX=comité de retour d’expérience, RMM) Arbre des défaillances Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables Fiches de recueil des événements indésirables : Analyse des causes racines Vigilances Plaintes et réclamations Analyse des rapports de garde 46 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 47 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN La hiérarchisation Évaluer le risque Le risque est défini comme le couple : probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et gravité des conséquences de cet événement Fréquence (F) Césarienne inutile Insuffisant moteur cérébral Diagramme de Farmer 48 Gravité (G) A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Évaluer un risque : Echelles de gravité et de fréquence 49 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN La gravité d’un risque Gravité du risque touchant un patient (échelle de l’OMS). 5.Décès 4.Menace du pronostic vital 3.Incapacité permanente ou importante 2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale 1.Ré-hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation 50 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Hiérarchiser les risques : Décision de gouvernance C’est classer les risques en fonction de leur criticité Fréquence C1 C2 C3 C3 C3 Probable C1 C2 C2 C3 C3 Risque inacceptable (à traiter en priorité) Peu probable C1 C1 C2 C2 C3 Risque tolérable sous contrôle C1 C1 C2 C2 C3 C1 C1 C1 C2 C2 Significatif Majeur Très probable à certain Très peu probable Très improbable Mineur 51 Grave à critique Risque acceptable en l’état Catastrophique A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Gravité Acceptabilité du risque L’acceptabilité du risque en santé suppose la prise en compte de 3 aspects: Société: Renvoie à la sociologie du risque (risque choisi/risque subi) Professionnels: Rapport bénéfice/risque pour le patient concerné. Patients: loi du 4/03/2002=> Information complète et objective concernant les bénéfices/risques des différentes alternatives de PEC. 52 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Acceptabilité du risque Compromis entre optimums technique (solutions maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs) Acceptabilité du gestionnaire Acceptabilité des Soignants Acceptabilité du public 53 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN L’acceptabilité des risques Inacceptable Tolérable Acceptable 54 Le risque est inacceptable à tous les niveaux Le risque est tolérable grâce à des stratégies d’atténuation Le risque est acceptable dans sa définition actuelle A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN OBJECTIF: Réduire les risques pour les rendre acceptables Préventions : diminuent la probabilité (évitabilité) FREQUENCE INACCEPTABLE Sécurité : Réduire les risques inacceptables ACCEPTABLE Protections : limitent la gravité (détectabilité) GRAVITE Incompressible 55 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 56 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Traitement des risques Cela signifie : réduire les risques pour les rendre acceptables Risque inacceptable : Tout risque susceptible d’entraîner un préjudice majeur alors que la prévention est possible, est réellement efficace dès lors qu’elle est organisée et effective. Risque acceptable : Risque soumis uniquement aux aléas. 57 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Le traitement Mécanismes de Traitement du risque Suppression du risque Ex. : suppression de l’activité, modification du procédé Prévention Éviter que les défaillances ne se produisent Récupération Dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle s’est produite et la réalisation de l’événement redouté auquel elle aurait pu conduire Protection (ou atténuation) Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires en cas de survenue de l’événement 58 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Les conséquences d’un événement vont dépendre : -du danger considéré -du système exposé au danger -et le contexte dans lequel il se produit D’après J. PARIES DEDALE S.A.S 59 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN ÉVÉNEMENT REDOUTÉ Formation Prévention de l’événement redouté Résistance à l’événement redouté Ergonomie de la fenêtre Procédure d’ouverture de la fenêtre Check-list d’ouverture de la fenêtre REX Récupération de l’événement redouté Atténuation de l’événement redouté D’après J. PARIES DEDALE S.A.S 60 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Exemple: Traitement : réduction de risques d’hypoxie perpartum Suppression du risque Césarienne prophylactique des hypotrophes Prévention Enregistrement Rythme Cardiaque Foetal et Conduite à Tenir devant les troubles Renforcement des mesures de surveillance Récupération Arrêt SYNTOCINON® et changement de position Extraction ou césarienne Réanimation Néonatale Protection Communication avec la famille Prise en charge pédiatrique adaptée. 61 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 62 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Une culture de sécurité des soins Perception globale de la sécurité Fréquence de signalement des événements indésirables Attente et action des supérieurs hiérarchiques concernant la sécurité des soins Organisation apprenante et amélioration continue Travail d’équipe dans le service Liberté d’expression Réponse non punitive à l’erreur Ressource humaine Soutien du management pour la sécurité des soins Travail d’équipe entre les services de l’établissement 63 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Quelques questionnements…. Quel est le niveau de maturité du système de sécurité, au sein de l’établissement ? Quels sont les objectifs définis en matière de GDR ? Quels méthodes et outils sont utilisés ? Le système est-il suffisamment dynamique et réactif pour s’adapter aux évolutions internes ou aux situations de crise ? 64 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Contexte interne en établissement de santé Gestion éclatée des risques / approche cloisonnée risques liés aux activités médicales et de soins risques techniques, risques environnementaux risques informatiques, sociaux, financiers… Développement de démarches sectorielles ciblées sur les risques réglementés (sécurité incendie, transfusion…) Situations de soins générant de facto un certain nombre de risques « opération à cœur ouvert » Approche bénéfice / risque pour l’information du patient 65 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Contexte externe en établissement de santé Rappel Crises sanitaires des années 90 Demande sociale Judiciarisation croissante de la vie sociale Assurabilité plus difficile Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et les politiques publiques Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de la gestion des risques 66 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN L’organisation interne de la gestion des risques Direction et CME Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins Instances (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, EPP, groupes de travail thématiques) 67 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN Culture de l’erreur et non de la faute « Vous pouvez obtenir plus avec des paroles aimables et un bon flingue qu'avec des paroles aimables seulement » Al Capone Action des pouvoirs publics Inspection, contrôle (coercition) Accompagnement, incitation Contractualisation, Certification Financement 68 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 69 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN
