Thyroïde et grossesse

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Thyroïde et grossesse
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F. Boyet*
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■ La fonction thyroïdienne s’adapte à la grossesse.
■ Certains éléments passent la barrière placentaire.
■ Parmi les hyperthyroïdies, la maladie de Basedow est la plus fréquente.
■ Le traitement de l’hyperthyroïdie maternelle comporte des risques pour le fœtus, mais l’hyperthyroïdie fœtale est dangereuse,
de même que l’hypothyroïdie fœtale si le traitement est mal adapté.
■ L’hyperthyroïdie maternelle s’améliore spontanément au cours du troisième trimestre de la grossesse.
■ Chez une femme traitée antérieurement pour une maladie de Basedow et guérie, il faut être attentif et prudent au cours de la
grossesse.
■ Il existe un risque important de rechute de l’hyperthyroïdie maternelle dans le post-partum.
■ L’hypothyroïdie chez la femme s’accompagne très souvent d’une anovulation et d’un taux élevé d’avortements spontanés au
cours du premier trimestre de la grossesse.
■ Les dysthyroïdies du post-partum sont discrètes, fugaces et récidivantes.
■ Les nodules thyroïdiens seront explorés de façon habituelle, mais rarement opérés en cours de grossesse.
L
a pathologie thyroïdienne est à prédominance féminine et s’exprime particulièrement à trois périodes de
la vie génitale : la puberté, les grossesses et la méno-
pause.
Nous envisagerons successivement : l’hyperthyroïdie, l’hypothyroïdie, les dysthyroïdies du post-partum et les nodules thyroïdiens.
Au cours de la grossesse, il existe une adaptation physiologique de la fonction thyroïdienne.
* Service d’endocrinologie-médecine de la reproduction, hôpital NeckerEnfants malades, Paris.
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LA PHYSIOLOGIE THYROÏDIENNE AU COURS
DE LA GROSSESSE
Dans le compartiment maternel (1)
L’afflux des estrogènes entraîne une augmentation de la synthèse de la thyroxin binding globulin (TBG) dès la sixième
semaine de grossesse dont la conséquence est une augmentation des T3 et T4 totales (T3 : tri-iodothyronine ; T4 : thyroxine).
La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) sécrétée par le
placenta a un effet stimulant sur la thyroïde entre la 8e et la
14e semaine de gestation, ce qui entraîne une diminution de la
TSH sécrétée par l’hypophyse et une discrète augmentation de
la T4 libre. La thyroxine franchit la barrière placentaire.
La Lettre du Gynécologue - n° 240 - mars 1999
L’augmentation de la filtration glomérulaire rénale entraîne
une perte d’iode par le rein gravide. Il apparaît, en compensation, une augmentation de la clairance thyroïdienne et donc
une captation élevée d’iodure par la thyroïde.
L’iodure peut franchir la barrière placentaire et se concentrer
dans la thyroïde fœtale.
Au cours de la grossesse, le volume du corps thyroïde augmente de 20 à 30 % par rapport à son état antérieur (figure 1).
Dans le compartiment fœtal
On constate, dès la 12e semaine de gestation, un transport actif
de l’iode par la thyroïde fœtale.
La T4 est sécrétée dès la 20e semaine.
La T3 est basse pendant toute la grossesse.
La rT3 est élevée (rôle de la désiodase placentaire).
LES HYPERTHYROÏDIES
Dans le placenta (figure 2) (2)
Il contient des désiodases :
– de type II : T4 → T3, destinée aux cellules placentaires,
– de type III : T4 → rT3 (rT3 : reverse T3 ou T3 inverse, inactive), qui maintient un taux bas de T3 dans le compartiment
fœtal.
Le volume du corps thyroïde augmente physiologiquement au cours
de la grossesse suivant le schéma exposé dans la figure 3 (3).
TBG
F T3
F T4
Clairance des iodures
TSH
Thyro•de
T3 et T4 totales
Captation
hCG
Stimulation thyro•dienne
IODE
TBG
Rein
Foie
Figure 3. Modification de la fonction thyroïdienne sous l’influence des
hormones placentaires.
L’hyperthyroïdie est la pathologie la plus redoutée en raison :
– de la difficulté du diagnostic en début de grossesse ;
– du retentissement chez le fœtus ;
– du passage transplacentaire des anticorps antirécepteurs de la
TSH en cas de maladie de Basedow, et du passage des antithyroïdiens de synthèse.
hCG
Estrog•nes
Placenta
Clairance de •
l'iodure
FÏtus
Figure 2. Schéma des passages transplacentaires.
Les principales causes d’hyperthyroïdie au cours de la grossesse sont :
– la maladie de Basedow essentiellement,
– le goitre nodulaire toxique,
– la thyroïdite subaiguë,
– la phase hypermétabolique d’une thyroïdite lymphocytaire de
Hashimoto,
– certaines situations spécifiques de la grossesse, notamment la
môle hydatiforme et les vomissements incoercibles de la grossesse (hyperemesis gravidarum).
Au moment du pic d’hCG, si celui-ci excède 50 000 U/l, la TSH
est abaissée. Cette diminution s’observerait au cours du premier
trimestre de la grossesse chez 18 % des femmes enceintes (3).
On observe alors une absence de prise de poids, ou même un
amaigrissement, une asthénie et une tachycardie. Au maximum,
la situation s’aggrave pour aboutir à des vomissements incoercibles avec déshydratation. Cette hyperthyroïdie liée à la sécrétion d’hCG est spontanément résolutive.
Parmi les hyperthyroïdies, nous retiendrons essentiellement la
maladie de Basedow, qui est la pathologie posant le plus grand
nombre de problèmes thérapeutiques en raison :
– de la difficulté du diagnostic en début de grossesse ;
La Lettre du Gynécologue - n° 240 - mars 1999
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Figure 1. Métabolisme thyroïdien au cours de la grossesse.
M•re
Placenta
T4
FÏtus
T4
T3
TSH
TBG
Iode
I-
Anticorps anti-TPO*
+
Anticorps antirŽcepteurs
de la TSH (TRAK)•
Antithyro•diens de
synth•se (ATS)
+++ TRAK
* Anti-TPO : antithyroperoxydase.
ATS
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– de son retentissement sur le fœtus ;
– du passage transplacentaire des anticorps antirécepteurs de la
TSH responsables de la maladie, et des antithyroïdiens de synthèse.
Sa prévalence est de 0,05 à 0,2 % dans la population générale.
Le diagnostic clinique est difficile si l’hyperthyroïdie n’est pas
connue auparavant, ou si elle apparaît en tout début de grossesse.
Les symptômes sont souvent mêlés aux manifestations fonctionnelles de la grossesse : tachycardie, perte de poids, vomissements et asthénie globale.
Le diagnostic est, bien sûr, plus facile si un goitre volumineux
et vasculaire et une ophtalmopathie apparaissent. Il est confirmé
par les examens biologiques, qui montrent ;
– une TSH plasmatique maternelle effondrée ;
– une T4 libre élevée ;
– des anticorps antirécepteurs de la TSH élevés (TRAK) ;
– si nécessaire, à l’échographie thyroïdienne, un aspect d’hypoéchogénicité globale sans nodule.
La scintigraphie est contre-indiquée au cours de la grossesse.
Les conséquences fœtales (1, 4) de cette hyperthyroïdie sont le
plus habituellement :
– un avortement ;
– un enfant mort-né ;
– un accouchement prématuré ;
– un petit poids de naissance ;
– des malformations congénitales : anencéphalie, imperforation
anale, bec-de-lièvre.
LE TRAITEMENT (5)
Il s’agit essentiellement des antithyroïdiens de synthèse (ATS)
administrés à la mère.
Le carbimazole (comprimés à 5 et à 20 mg) et le propyl-thio-uracile (PTU, comprimés à 50 mg) passent tous les deux la barrière
placentaire.
Jusqu’à présent, on pensait que le PTU passait cette barrière
moins facilement que les autres ATS (6) , mais une étude récente
(7) montre que la concentration de PTU dans le sang du cordon
est beaucoup plus élevée que chez la mère. Le risque d’hypothyroïdie fœtale semble donc très proche avec les deux types
d’ATS. Cependant, une autre raison de choisir plutôt le PTU est
l’existence de quelques cas d’aplasie du cuir chevelu après l’utilisation du carbimazole.
Il faut traiter le plus tôt possible, avec des doses d’attaque relativement élevées (carbimazole : 20 à 30 mg/jour ; PTU : 300 à
450 mg/jour) pour obtenir l’euthyroïdie rapidement, au mieux
en 7 à 8 semaines.
On administre ensuite la dose d’entretien la plus faible possible,
qui laisse la patiente à la limite de l’hyperthyroïdie (figure 4).
Quatre points importants :
• Le traitement combiné “ATS-L-thyroxine” n’est pas souhaitable, car la conservation d’une trop forte dose d’ATS pourrait
favoriser leur passage transplacentaire excessif.
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• L’hyperthyroïdie évolue d’elle-même favorablement à partir
du deuxième trimestre, car la grossesse diminue l’intensité des
maladies auto-immunes spécifiques d’organes (8).
• On peut souvent arrêter le traitement au troisième trimestre.
• On n’a pas noté d’augmentation du risque des malformations
congénitales sous l’influence des ATS.
Les éventuels autres traitements de l’hyperthyroïdie ne sont pas
indiqués :
– L’utilisation des bêtabloquants n’est pas souhaitable en raison
de leurs effets propres sur le fœtus.
– L’administration d’iodures est contre-indiquée, car ils passent
librement la barrière placentaire et peuvent entraîner un goitre
fœtal avec hypothyroïdie.
– La chirurgie au cours du deuxième trimestre de la grossesse
est devenue exceptionnelle.
La surveillance se fait sur le dosage de la T4 libre, de la TSH,
des TRAK et sur la NFS-plaquettes toutes les quatre semaines.
Hyperthyroïdie
(type basedowien)
↓
ATS
dose d’attaque (8 semaines environ) :
néomercazole 20 à 30 mg/j
ou PTU 300 à 450 mg/j
↓
si euthyroïdie maternelle
↓
dose d’entretien (la plus faible possible)
ATS : néomercazole 5 à 10 mg/j
ou PTU 50 à 100 mg/j
↓
si évolution favorable, arrêt du traitement
au 3e trimestre
↓
surveillance dans le post-partum
Figure 4. Arbre décisionnel.
LES RISQUES FŒTAUX (9)
L’hyperthyroïdie fœtale
Elle est décelable vers 25-30 semaines de grossesse sur :
– tachycardie fœtale ;
– augmentation du volume du cœur ;
– retard de croissance intra-utérin ;
– avance osseuse, craniosténose ;
– augmentation du volume de la thyroïde.
L’échographie fœtale est un élément fondamental de la surveillance. On peut aussi, dans certains services très spécialisés,
prélever du sang du cordon pour doser les hormones thyroïdiennes et les anticorps (10).
L’hyperthyroïdie néonatale apparaît quelques jours après la naissance, après disparition des ATS transmis par la mère. Les TRAK
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qui ont traversé le placenta disparaissent en 60 jours environ. Le
traitement repose alors sur les ATS à petites doses administrés
au nouveau-né.
L’hyperthyroïdie fœto-néonatale survient en général au troisième trimestre de la grossesse. Cette pathologie un peu particulière est encore liée au transfert transplacentaire materno-fœtal
des anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAK).
Chez toute femme enceinte ayant eu une maladie de Basedow,
même opérée, et pouvant ensuite être hypothyroïdienne traitée
par la L-thyroxine, il faut doser les TRAK. Ceux-ci peuvent rester élevés dans le sang maternel malgré la guérison clinique de
l’hyperthyroïdie et passer le placenta en fin de grossesse quand
leur titre est élevé.
Le diagnostic de l’hyperthyroïdie fœtale isolée est très difficile,
et est le plus souvent fait à la naissance.
L’hyperthyroïdie évolue spontanément vers la guérison en
quelques semaines. Le nouveau-né doit bien entendu être traité
pendant cette période.
Le diagnostic biologique est fait sur l’augmentation de la TSH
alors que les taux de T3 et de T4 peuvent être normaux ou abaissés. Au cours de l’hypothyroïdie auto-immune, il existe un risque
de passage transplacentaire des anticorps anti-TPO pouvant
entraîner une hypothyroïdie fœtale et néonatale transitoire.
Le traitement par la L-thyroxine est indispensable pour éviter les
complications :
– chez la mère : anémie, pré-éclampsie, hémorragies du postpartum ;
– chez le fœtus : anomalies probables de l’hémoperfusion placentaire, petit poids de naissance, malformations congénitales,
mortalité périnatale, troubles du développement intellectuel (2).
Sur le plan thérapeutique, les besoins en hormones thyroïdiennes
augmentent de 25 à 50 % chez les femmes déjà traitées. On doit
ensuite réduire la dose dans le post-partum.
La surveillance est faite sur la TSH tous les deux mois.
L’hypothyroïdie fœtale
Comme nous l’avons vu, la maladie de Basedow peut s’aggraver ou rechuter trois à six mois après l’accouchement.
Il peut survenir aussi une thyroïdite lymphocytaire du post-partum dans 4 à 7 % des cas (11).
Elle est, semble-t-il, favorisée par la richesse en iode de l’alimentation, les antécédents familiaux de maladies thyroïdiennes,
la présence d’un goitre, l’existence d’anticorps antithyroïdiens
au premier semestre de la grossesse ou l’existence d’un diabète
insulinodépendant.
Le diagnostic est difficile et souvent méconnu en raison d’une
symptomatologie discrète et fugace : on note une phase de thyrotoxicose précoce un à trois mois après l’accouchement (que
l’on peut confondre avec une psychose du post-partum). Biologiquement, les taux de T3 et T4 sont élevés, la TSH est effondrée, la VS est accélérée ; des anticorps antithyroïdiens sont mis
en évidence dans le plasma, et la scintigraphie est blanche.
Cette phase dure de deux à huit semaines. Elle est suivie d’une
phase d’hypothyroïdie du troisième au sixième mois du post-partum. L’évolution est le plus souvent favorable sans traitement.
Le retour à l’euthyroïdie se fait en quelques mois, mais il peut y
avoir une hypothyroïdie définitive et une récidive lors des grossesses ultérieures.
Elle se développe chez le fœtus sous l’influence des ATS
administrés à la mère, car ceux-ci passent la barrière placentaire et sont captés par la thyroïde fœtale.
Cette hypothyroïdie fœtale peut apparaître si la dose d’ATS administrée à la mère est trop importante et/ou trop prolongée. On
peut noter l’apparition d’un goitre et parfois d’un hydramnios.
Le taux des hormones thyroïdiennes et de la TSH peut être mesuré
dans le sang du cordon.
Une hypothyroïdie fœtale peut être traitée en injectant de la thyroxine dans le liquide amniotique.
Au cours du post-partum et de l’allaitement
L’hyperthyroïdie maternelle, si elle n’est pas contrôlée, s’exacerbe. Sinon, elle rechute en général dans les 3 à 6 mois suivant
l’accouchement.
L’allaitement est permis parallèlement à l’administration de
faibles doses d’ATS, et surtout avec le PTU, dont il ne passe que
10 % dans le lait maternel.
HYPOTHYROÏDIE ET GROSSESSE
On rencontre principalement :
– des hypothyroïdies auto-immunes (maladie de Hashimoto) ;
– des hypothyroïdies secondaires à un traitement de l’hyperthyroïdie : ATS, thyroïdectomie ou IRA ;
– des hypothyroïdies par carence en iode ;
– des hypothyroïdies associées à un diabète insulinodépendant.
L’hypothyroïdie maternelle est une circonstance rare (< 0,5 %
des grossesses) car les femmes hypothyroïdiennes ont des cycles
souvent anovulatoires et un taux élevé d’avortements spontanés
au premier trimestre de la grossesse.
La grossesse peut aussi révéler une hypothyroïdie latente. Cliniquement, une grande partie de ces hypothyroïdies est asymptomatique et les quelques signes cliniques ne sont pas très évocateurs (asthénie, prise de poids, chute des cheveux, peau sèche).
La Lettre du Gynécologue - n° 240 - mars 1999
LES DYSTHYROÏDIES DU POST-PARTUM
LES NODULES ET LES CANCERS THYROÏDIENS (12)
Les nodules découverts au cours de la grossesse sont le plus souvent bénins. Cependant, le corps thyroïde augmentant de volume
au cours de la grossesse, on peut observer des poussées inquiétantes de nodules thyroïdiens. L’attitude sera la même que dans
les autres cas : échographie et cytoponction à l’aiguille fine. Si
une exérèse chirurgicale s’impose, elle se fera plutôt au cours du
deuxième trimestre de la grossesse.
En ce qui concerne les patientes déjà traitées pour un cancer de
la thyroïde, on conseille un délai d’au moins une année entre la
prise de radio-iode et le début d’une grossesse (surtout pour
réduire les risques d’interruption spontanée de grossesse). Au
cours de la grossesse, il convient bien sûr d’adapter au mieux la
posologie de la L-thyroxine.
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CONCLUSION
La fonction thyroïdienne s’adapte à la grossesse et, la plupart du
temps, on n’observe qu’une discrète augmentation de volume du
corps thyroïde. Parmi les hyperthyroïdies, la maladie de Basedow est la plus fréquente. Elle doit être détectée le plus précocement possible pour être traitée de façon intensive et courte par
les ATS. Les TRAK traversent le placenta et peuvent entraîner
une maladie de Basedow fœto-néonatale. Les ATS traversent le
placenta et peuvent être responsables d’une hypothyroïdie fœtale.
Il faut traiter au préalable, et de façon radicale, toute femme
hyperthyroïdienne qui désire une grossesse, tout en sachant que
la surveillance de cette grossesse tiendra compte de la maladie
de Basedow antérieure.
L’hypothyroïdie non traitée s’accompagne d’une diminution de
la fertilité et d’avortements spontanés précoces. Les besoins en
hormones thyroïdiennes augmentent au cours de la grossesse.
Les dysthyroïdies du post-partum se traduisent par une hyperthyroïdie fugace et, le plus souvent, spontanément résolutive.
Après un cancer thyroïdien, on conseille un délai d’un an entre
l’administration du radio-iode et le début d’une grossesse.
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La Lettre du Gynécologue - n° 240 - mars 1999