Gentle Beginnings Midwifery/Sages-femmes premières tendresses FORMULAIRE D’INSCRIPTION Nom: _______________________________________________________________________ Date de contact avec la clinique __________________ Adresse : _______________________________________________________________ Ville: ________________________________ Code postal: _________________ Telephone # Maison_______________ Celluaire#_______________ Travail# _____________ Adresse Couriel:______________________________________________________________ Fournisseur de soins pour cette grossesse___________________________________________ PREGNANCY HISTORY Date prévu d’accoucement: _______________________ Confirmé par?________________ Première journée de votre dernière menstruation: Mois_______ Jour____ Annee _____ Date de naissance: ___________________________Taille: __________Poids:___________ Age: _______ OHIP # ____________________________________VC _____ G_____P_____ (G= toutes grossesses y comprenant fausse couche/ P= toutes accouchements) Age de l’(es) enfant(s): _______________ Histoire de grossesse pertinente:____________________________________________________ Avez-vous eu une césarienne? Oui Non Si oui, pour quelle raison?: ____________________________________________________________________________ Lieux d’accouchement désiré: Maison Hôpital CCH WDMH Indécis Raison(s) pour laquelle vous seriez peut-être considerer haut risque? Oui Non Raison(s): _______________________________________________________________________ Comment avez-vous fait connaissance des soins de sage-femme? Ami Publicité Ancienne Cliente Site Web Facebook/Twitter Revised March 2017