Comment expliquer les récidives précoces après

ONCOLOGIE UROLOGIQUE
Peer-reviewed article
Comment expliquer les récidives
précoces après cystectomie radicale
par voie cœlioscopique dans les
tumeurs urothéliales stadifiées
≤ pT2N0R0?
Simone Albisinni, Roland van Velthoven
Service d’Urologie, Institut Jules Bordet, Bruxelles
Des techniques mini-invasives ont été développées pour pallier les
La cystectomie radicale par voie ouverte est aujourd’hui
inconvénients de la cystectomie radicale dans les tumeurs
encore le standard dans la prise en charge des tumeurs
urothéliales invasives et non invasives. En dépit de leurs avantages,
urothéliales invasives et non invasives à haut risque (1).
elles ne permettent pas d’écarter le risque de récidives précoces,
Néanmoins, cette opération chirurgicale garde une
même dans des situations où la survenue de telles récidives est
morbidité significative, avec une mortalité de 2-3% et
moins probable, en l’occurrence chez les patients ≤ pT2N0R0. Ce
environ 30% de complications dans les 90 premiers
phénomène pourrait être lié à l’insufflation de gaz durant la
jours post-opératoires (2). Pour cette raison, des abords
chirurgie cœlioscopique. Des données complémentaires sont
mini-invasifs, notamment la cystectomie cœlioscopique
toutefois souhaitables pour consolider cette hypothèse.
et la cystectomie cœlioscopique robot-assistée, ont été
développés et sont actuellement effectués dans plusieurs
centres dans le monde et en Belgique (3, 4). De nombreuses études ont démontré l’efficacité de la procédure,
avec globalement une réduction significative des saignements peropératoires et une nécessité de transfusions
réduite (5, 6).
Résultats oncologiques
La plupart des recherches font état de taux de contrôle
de maladie non inférieurs à ceux observés après la
cystectomie par voie ouverte. Dans une large série européenne comptant plus de 500 patients publiée par
l’ESUT (EAU Section of Uro-Technology), les taux de
survie sans récidive à 5 et 10 ans étaient de 66% et 62%,
ON0808F
et les taux de survie spécifique au cancer à 5 et 10 ans
étaient de 75% et de 55% respectivement (7). Les taux de
1
Onco l Vol 10 l N°7 l 2016
survie globale étaient de 62% à 5 ans et
de 38% à 10 ans (7). Des résultats similaires ont été publiés par des centres
robotiques de haut volume (8, 9).
Tableau 1: Patients avec une pathologie ≤ pT2N0R0.
L’approche cœlioscopique, même effec-
Données pré-operatoires
tuée en respectant tous les principes de la
Nombre de patients
chirurgie ouverte (respect du tissu tumo-
Âge médian (années) (IQR)
ral, non-ouverture du tractus urinaire,
Moyenne ± SD
extraction des pièces opératoire dans un
Sexe
311
68 ± 8
-M
sac, etc.), se distingue de la laparotomie
259 (83%)
-F
par la création d’un pneumopéritoine
68 (62-74)
52 (17%)
IMC médian (kg/m ) (IQR)
2
26,1 (24-28,6)
destiné à créer un espace opératoire
Moyenne ± SD
adéquat. Ce pneumopéritoine pour-
Fumeur
rait jouer un rôle dans la diffusion des
- Non
84 (27%)
cellules tumorales (4, 10, 11). Récem-
- Oui
121 (39%)
ment, l’équipe de Nguyen à New York
- Inconnu
106 (34%)
a publié une étude dans laquelle la cys-
ASA
tectomie cœlioscopique robot-assistée
-1
55 (18%)
-2
141 (45%)
-3
55 (18%)
était associée à un risque accru de récidives ganglionnaires extra-pelviennes et
-4
de carcinomatose péritonéale (12).
- Inconnu
- Non
202 (65%)
- Oui
55 (18%)
- Inconnu
54 (17%)
Chimiothérapie néoadjuvante
Afin d’explorer les récidives précoces
cystectomie
3 (1%)
57 (18%)
Carcinome vésical in situ
Récidives précoces
chez les patients
≤ pT2N0R0
après
26,2 ± 3,6
cœlioscopique,
l’ESUT a effectué une sous-analyse de
- Non
275 (88%)
- Oui
36 (12%)
Pathologie (tous patients ≤ pT2pN0R0)
sa cohorte pour laquelle les résultats on-
- pT0
70 (23%)
- pT1
91 (29%)
bliés en 2015 (7). Si des récidives sont
- pT2
150 (48%)
attendues en cas de cancer localement
Nombre médian de ganglions réséqués (IQR)
14 (10-18)
avancé (pT3-4), de maladie ganglion-
Moyenne ± SD
naire (pN1) et de marges positives (R1),
Données péri-opératoires
celles-ci s’avèrent plutôt étonnantes
Temps opératoire médian (min.) (IQR)
chez des patients avec une maladie
Moyenne ± SD
≤ pT2N0R0. L’analyse de ces patients
Pertes sanguines médianes (ml) (IQR)
cologiques globaux avaient déjà été pu-
Moyenne ± SD
a fait l’objet d’un étude récemment pu-
15 ± 9
330 (290-405)
349 ± 90
450 (250-800)
627 ± 660
Diversion urinaire
bliée (13).
Parmi les 627 patients de la cohorte
- Bricker
183 (59%)
- Néovessie orthotopique
116 (36%)
- Urétérostomie cutanée
5 (2%)
ESUT, 311 avaient une pathologie fi-
- Mainz II
4 (2%)
nale ≤ pT2N0R0 (Tableau 1). Tous les
- Réservoir continent (Kock, Indiana)
3 (1%)
patients ont été opérés par une approche
Hospitalisation médiane (jours) (IQR)
14 (11-20)
cœlioscopique classique, sans assistance
Moyenne ± SD
robotique. Les uretères ont été clippés
et l’urètre a été ligaturé avant section.
2
Onco l Vol 10 l N°7 l 2016
18 ± 12
Toutes les pièces opératoires ont été placées dans des sacs. L’ab-
Ces phénomènes pourraient s’expliquer, au moins en partie, par
sence de respect de ces principes a été considérée comme une
l’effet du pneumopéritoine pulsatile intermittent sur les cellules
faute sur le plan oncologique. Dans 95% des cas, un abord
tumorales urothéliales. Le risque d’une dissémination métasta-
open-assisted a été utilisé pour la phase de reconstruction.
tique du cancer urothélial induite par le pneumopéritoine à base
de CO2 à haute pression est actuellement une question débat-
Une récidive tumorale a été constatée chez 27/311 patients
tue. La pression élevée en CO2 peut modifier le pH péritonéal
(8,7%) dans les 24 mois post-opératoires, avec une survie
et les protéines d’adhésion, favorisant ainsi la progression tumo-
sans récidive médiane de 12 mois (EI: 6-18mois); 8 d’entre
rale (15, 16). L’insufflation pourrait aussi diminuer l’immunité
eux ont progressé très rapidement après la chirurgie (≤ 6mois)
péritonéale, permettant aux cellules cancéreuses d’échapper à la
(Tableau 2). La plupart a présenté une maladie métastatique
surveillance immunitaire (17).
disséminée avec un haut volume tumoral. Des localisations métastatiques anormales comme les ganglions axillaires, le sque-
Un autre facteur à considérer est la nature pulsatile du pneu-
lette appendiculaire et les corps caverneux ont été décelées. Tous
mopéritoine, surtout pendant une opération longue comme la
les centres inclus dans l’étude, sauf un, ont eu au moins un cas
cystectomie radicale, caractérisée par de fréquentes exsufflations
de récidive précoce chez un patient ≤ pT2N0R0. Une erreur
et insufflations à haut débit. Cette ambiance de haute pression
chirurgicale n’a été commise que chez 1 des 27 patients.
de CO2, associée aux insufflations pulsatiles, pourrait mobiliser des emboles tumoraux dans le plexus veineux de Batson
Discussion
et augmenter ainsi le risque de métastases à distance (18). Ce
Ces résultats doivent être examinés de manière détaillée et né-
plexus sans valves connecte les vaisseaux profonds pelviens et
cessitent une profonde réflexion sur l’abord cœlioscopique dans
les vaisseaux thoraciques et vertébraux: il est impliqué dans la
la prise en charge des cancers urothéliaux. Après une cystec-
dissémination des infections urinaires, du cancer de la prostate
tomie, tous les patients sont à risque de récidive et ce risque
et du cancer colorectal (19, 20).
augmente avec le stade tumoral, l’invasion ganglionnaire et les
marges chirurgicales positives (8, 9). Les patients avec une tu-
Notre étude met donc en évidence un problème courant et
meur localisée à la vessie sans envahissement ganglionnaire et
souvent sous-estimé de la chirurgie mini-invasive dans le trai-
avec des marges saines (≤ pT2N0R0) présentent donc le meil-
tement des tumeurs urothéliales. Elle suggère que l’ambiance
leur pronostic (2). Dans la série de l’ESUT, le taux de récidives
à haute pression de CO2, les insufflations pulsatiles ainsi que
précoces chez les patients ≤ pT2N0R0 était de 8,7% dans les
le plexus de Batson pourraient être à l’origine de récidives on-
premiers 24 mois.
cologiques précoces. Cette hypothèse doit toutefois être vérifiée par des études complémentaires. L’étude de l’ESUT n’était
Un incident est survenu chez 1 patiente: rupture du sac contenant
pas destinée à évaluer les récidives inattendues chez les patients
la pièce opératoire au moment de l’extraction transvaginale. Cette
≤ pT2N0R0. Notre analyse présente d’autres limitations, no-
patiente a présenté une récidive locale et une carcinose péritonéale
tamment l’absence d’un bras comparatif incluant des patients
à 4 mois post-opératoires. Le milieu cœlioscopique à haute pres-
traités par cystectomie ouverte, l’absence de révision centralisée
sion de CO2 et l’effet cheminée autour des trocarts peuvent favo-
des pièces anatomopathologiques…
riser ce type d’incident (14). Des cas de dissémination locale et de
récidive sur les sites des trocarts cœlioscopiques ont été décrits en
En résumé, bien que les résultats oncologiques de la cystec-
chirurgie colorectale, ovarienne et vésicale (4, 11).
tomie mini-invasive soient considérés comme comparables
à ceux de la cystectomie par voie ouverte, la série de l’ESUT
Notre attention a été retenue par la rapidité de développement de
montre que 8,7% des patients avec une pathologie favorable
larges volumes métastatiques chez ces patients à bas risque. Une
(≤ pT2N0R0) ont présenté une récidive précoce. Celle-ci pour-
récidive à 12-24 mois chez un patient avec une tumeur pT2 ne
rait avoir été favorisée par le pneumopéritoine. Des études spé-
peut être considérée comme surprenante. En revanche, la survenue
cifiques sont toutefois nécessaires pour mieux apprécier le rôle
de métastases osseuses disséminées dans les 12 mois qui suivent la
du pneumo­péritoine dans la dissémination des cellules tumo-
chirurgie en cas de maladie pT0-pT1 interpelle. Nous avons éga-
rales urothéliales. L’observation invite à une sélection rigoureuse
lement observé des localisations métastatiques anormales, comme
des patients candidats à la chirurgie cœlioscopique, approche
le squelette appendiculaire et les ganglions axillaires.
par ailleurs associée à plusieurs avantages.
3
Onco l Vol 10 l N°7 l 2016
Tableau 2: Récidives inattendues chez 27 patients avec carcinome urothélial ≤ pT2N0R0.
Centre
Âge
Sexe
IMC
Fumeur
Cis
LNs
pT
Diversion urinaire
RFS
8
69
M
24,5
Non
Non
8
42
F
17,2
Non
Non
12
0
Bricker
3
17
2b
Bricker
4
9
59
F
19,7
Non
Oui
1
a
Bricker
5
2
68
M
19,0
Oui
Oui
28
1
Urétérostomie
5
1
56
F
1
78
F
24,0
Oui
Non
14
0
Néovessie iléale
6
20,6
Oui
Non
5
2b
Bricker
6
5
75
M
27,1
Inconnu
Non
17
2a
Bricker
6
10
5
73
M
25,6
Inconnu
Non
10
0
Bricker
6
68
M
25,4
Non
Oui
8
2b
Néovessie iléae
7
10
81
M
26,8
Inconnu
Non
1
0
Bricker
8
7
54
F
25,3
Inconnu
Non
9
2a
Bricker
9
10
77
M
24,2
Inconnu
Non
12
2
Bricker
10
10
74
M
22,2
Inconnu
Non
14
1
Néovessie iléale
11
3
59
M
20,0
Inconnu
Non
13
2a
Bricker
12
5
75
M
22,7
Inconnu
Non
16
2b
Bricker
12
7
78
M
24,5
Inconnu
Oui
30
1
Bricker
13
5
66
M
23
Inconnu
Oui
20
2b
Néovessie iléale
14
3
72
M
24,2
Inconnu
Non
3
1
Néovessie sigmoïdienne
18
3
75
M
28,7
Inconnu
Non
10
1
Bricker
18
3
70
M
27,4
Inconnu
Non
6
2b
Néovessie iléale
18
4
74
M
29,1
Oui
Non
17
2b
Néovessie iléale
18
2
79
M
31,8
Non
Non
35
2a
Bricker
19
2
79
M
21,3
Non
Non
0
2b
Bricker
22
1
58
M
21,8
Oui
Non
7
1
Néovessie iléale
24
1
68
M
24,4
Non
Non
14
2a
Bricker
24
4
74
F
25,9
Oui
Non
21
2b
Néovessie iléale
24
4
62
M
28,7
Oui
Non
21
2b
Néovessie iléale
24
IMC: indice de masse corporelle; LNs: nombre de ganglions réséqués; RFS: survie sans récidive
Références
1. Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, et al. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic
bladder cancer: summary of the 2013 guidelines. Eur Urol 2014;65:778-92.
2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder
cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol
2001;19:666-75.
3. Pruthi RS, Nielsen ME, Nix J, Smith A, Schultz H, Wallen EM. Robotic radical cystectomy
for bladder cancer: surgical and pathological outcomes in 100 consecutive cases. J Urol
2010;183:510-4.
4. Huang J, Lin T, Liu H, et al. Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal
neobladder for bladder cancer: oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up.
Eur Urol 2010;58:442-9.
5. Patel R, Szymaniak J, Radadia K, Faiena I, Lasser M. Controversies in robotics: open versus
robotic radical cystectomy. Clin Genitourin Cancer 2015;13:421-7.
6. Davis RB, Farber NJ, Tabakin AL, Kim IY, Elsamra SE. Open versus robotic cystectomy:
Comparison of outcomes. Investig Clin Urol 2016;57 Suppl 1:S36-43.
7. Albisinni S, Rassweiler J, Abbou C-C, et al. Long-term analysis of oncological outcomes after
laparoscopic radical cystectomy in Europe: results from a multicentre study by the European
Association of Urology (EAU) section of Uro-technology. BJU Int 2015;115:937-45.
8. Raza SJ, Wilson T, Peabody JO, et al. Long-term oncologic outcomes following robot-assisted
radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium. Eur Urol
2015;68:721-8.
9. Snow-Lisy DC, Campbell SC, Gill IS, et al. Robotic and laparoscopic radical cystectomy for
bladder cancer: long-term oncologic outcomes. Eur Urol 2014;65:193-200.
10. El-Tabey NA, Shoma AM. Port site metastases after robot-assisted laparoscopic radical
cystectomy. Urology 2005;66:1110.
11. Carmignani CP, Sugarbaker PH. Regional lymph node metastasis from port site implants
after laparoscopic surgery. Surg Endosc 2004;18:1818.
12. Nguyen DP, Al Hussein Al Awamlh B, Wu X, et al. Recurrence patterns after open and robotassisted radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2015;68:399-405.
13. Albisinni S, Fossion L, Oderda M, et al. Critical analysis of early recurrences after
laparoscopic radical cystectomy in a large cohort by the ESUT: we must remain vigilant. J
Urol 2016. doi:10.1016/j.juro.2016.01.008.
14. Kazemier G, Bonjer HJ, Berends FJ, Lange JF. Port site metastases after laparoscopic
colorectal surgery for cure of malignancy. Br J Surg 1995;82:1141-2.
15. Hao Y-X, Zhong H, Yu P-W, et al. Effects of HIF-1alpha on human gastric cancer cell
apoptosis at different CO(2) pressures. Clin Exp Med 2009;9:139-47.
16. Bergström M, Falk P, Park P-O, Holmdahl L. Peritoneal and systemic pH during
pneumoperitoneum with CO2 and helium in a pig model. Surg Endosc 2008;22:359-64.
17. West MA, Hackam DJ, Baker J, Rodriguez JL, Bellingham J, Rotstein OD. Mechanism of
decreased in vitro murine macrophage cytokine release after exposure to carbon dioxide:
relevance to laparoscopic surgery. Ann Surg 1997;226:179-90.
18. Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases. Ann
Surg 1940;112:138-49.
19. Orhan B, Manavoğlu O, Evrensel T, Kurt E. Cervical spine involvement in metastatic
colorectal carcinomas: should we think about an alternative route of metastasis other than
Batson’s plexus? Clin Oncol R Coll Radiol G B 1999;11:65-6.
20. Tosco L, Palazzetti A, Crivellaro S, Guaitoli P, Abbinante M, Frea B. Batson’s paravertebral
venous plexus and single vertebral metastases from renal cell carcinoma. Urologia 2010;77
Suppl 16:42-6.
4
Onco l Vol 10 l N°7 l 2016
Localisation de la récidive
N récidives
Traitement de la récidive
Réponse
Évolution du patient
Suivi total
Cerveau
1
Inconnu
Partielle
Décès non lié au cancer
18
Vulve, carcinose péritonéale
Disséminé
Chimiothérapie
Non
Décès lié au cancer
6
Masse pelvienne
1
Palliatif
Partielle
Décès lié au cancer
13
Foie, ganglions rétropéritonéaux
Disséminé
Chimiothérapie
Non
Décès lié au cancer
6
Os, masse pelvienne
Disséminé
Chimiothérapie
Non
Décès lié au cancer
12
Os (axial)
Disséminé
Palliatif
Non
Décès lié au cancer
6
Foie
Disséminé
Chimiothérapie
Non
Décès lié au cancer
9
Ganglions médiastinaux et inguinaux
5
Chimiothérapie
Partielle
Décès lié au cancer
29
Ganglions rétropéritonéaux
3
Chimiothérapie
Partielle
Décès lié au cancer
20
Masse pelvienne
1
Chimiothérapie
Partielle
En vie
12
Os, foie
4
Inconnu
Partielle
Décès non lié au cancer
58
Poumon
Disséminé
Chimiothérapie
Partielle
En vie
10
Poumon
5
Chimiothérapie
Partielle
En vie
33
Cerveau
3
Inconnu
Non
Décès lié au cancer
18
Poumon, foie, ganglions axillaires
Disséminé
Chimiothérapie
Non
Décès lié au cancer
20
Os
5
Inconnu
Partielle
Décès lié au cancer
61
Foie, os (axial), poumon
Disséminé
Chimio + radiothérapie
Non
Décès lié au cancer
18
Ganglions rétropéritonéaux, foie
Disséminé
Inconnu
Partielle
Décès lié au cancer
36
Haut appareil urinaire
1
Inconnu
Non
Décès lié au cancer
24
Masse pelvienne
1
Inconnu
Partielle
Décès lié au cancer
36
Poumon, foie
Disséminé
Chimiothérapie
Partielle
En vie
18
Poumon, cerveau
3
Chimiothérapie
Non
Décès lié au cancer
22
Ganglions inguinaux, corps caverneux
5
Chirurgie
Partielle
En vie
30
Os (omoplate), poumon
3
Chimiothérapie et chirurgie
Complète
En vie
60
Ganglion para-aortique
1
Chimiothérapie et chirurgie
Complète
En vie
95
Masse pelvienne
1
Chimiothérapie
Partielle
En vie
24
Masse pelvienne, poumon
4
Chimiothérapie
Partielle
En vie
24
Reçu: 08/09/2016 – Accepté: 12/09/2016
5
Onco l Vol 10 l N°7 l 2016