college de medecine d`urgence de bourgogne

CMUB.
N° de version: 01
Date d'application: 01/03/2002
Procédure Médecins
Réf.: CMUB - 010
Pagination:
1/5 pages
COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE
Procédure N° 010
Rédacteurs
Dr A. LEURET, SAU Chalon sur Saône
Date
02/10/01
Validation
Dr BRESSOT, Endocrinologie, CH Chalon sur Saône
Approbation
Source
L’acido-cétose. Prise en charge aux urgences.
Réan. Urg 1995, 4, 97-108
Collège des Diabétologues des Hôpitaux généraux 2/01
Applicable
Médecins des urgences
DECOMPENSATIONS DIABETIQUES CHEZ L’ADULTE
OBJET : Préciser la prise en charge et les
thérapeutiques des décompensations diabétiques.
premières
mesures
I – ACCIDENT HYPOGLYCEMIQUE
C’est une urgence thérapeutique, car la souffrance cérébrale est précoce.
Une erreur par défaut est catastrophique.
L’existence de troubles de conscience rend impossible l’apport du glucose
per os.
Diagnostic par glycémie capillaire < 0,50 g/l (toujours suivie d’un
prélèvement veineux chez le malade)
Mise en place d’une voie veineuse périphérique si possible (coma calme,
veines accessibles) :
2 à 4 ampoules de 10 mL de G 30% IVD
Relais par perfusion de G 10 % à la dose de 500 mL sur 6 H
+
Repas sucres lents
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Si le patient est en coma agité avec veines inaccessibles :
GLUCAGON : 1 ampoule en IM ou SC = GLUCAGEN® (1 ampoule 1 mg)
au besoin à renouveler 10 minutes après une première injection.
Remarques :
les hypoglycémies survenant chez des patients traités par
antidiabétiques oraux nécessitent une surveillance en milieu
hospitalier pendant 48 heures en raison du risque de récidive,
la survenue d’un coma hypoglycémique chez un DID n’entraîne pas
obligatoirement l’hospitalisation. Le malade peut rentrer chez lui à un
certain nombre de conditions :
il est sorti de son coma et ne présente aucun déficit neuropsychologique, a du sucre dans sa poche,
il ne vit pas seul chez lui et ne rentre pas seul,
il a du GLUCAGON chez lui et une tierce personne saurait le lui
injecter,
il est bien éduqué et pratique l’auto-surveillance glycémique,
il sait l’erreur qu’il a commise à l’origine de ce coma
hypoglycémique,
enfin, il reconsultera dans les jours qui suivent son médecin
traitant ou son spécialiste.
IL NE FAUT PAS INTERROMPRE MAIS AU CONTRAIRE
POURSUIVRE LE TRAITEMENT HABITUEL DU MALADE
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II – DECOMPENSATION ACIDOCETOSIQUE
Deux buts :
corriger le déficit en insuline
reconstituer le capital hydro-électrolytique
A – Insulinothérapie
Dès la confirmation du diagnostic, on procède à la mise en route de
l’insuline :
ACTRAPID 0,1 à 0, 2 Ul/kg en bolus puis 0,1 U/kg/H au PSE que l’on
adaptera ensuite en fonction des dextros horaires selon le protocole
suivant :
Glycémie g/L (mmol/l)
0,8 – 1 (4.4-5.4)
1- 1,5 (5.5-8.2)
1,5 – 2 (8.3-11.0)
2 – 2,5 (11.1-13.7)
2,5 – 3 (13.8-30.2)
3 – 3,5 (30.3-19.2)
3,5 – 4 (19.2-22.0)
Insuline U/H
0,5
1
1,5
2
2,5
3
4
B – Hydratation
Le déficit hydrique à compenser est en moyenne de 6 à 8 litres (dont la
moitié sur les six premières heures) ; il varie en fonction du terrain et de
l’état du malade.
On débute la réhydratation par du NaCl 0.9% qu’on remplacera par du G5%
dès que la glycémie sera redescendue en dessous de 2,5 g/l (=13,75
mmoles).
On peut proposer le schéma suivant :
1 litre en 1 heure
puis 1 litre en 2 heures
puis 1 litre en 3 heures
puis le reste sur les 18 heures suivantes (soit 1 litre toutes les 4 heures).
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Remarque : on passera des macromolécules (hydroxyléthylamidon ou
gélatines) (500 cc) en cas d’hypotension artérielle initiale.
C – Alcalinisation
Si le pH est inférieur à 7,10, ne pas administrer de HC03- sans l’avis du
réanimateur.
D – Apports ioniques
Potassium
La correction de la déplétion potassique (qui est accentuée par
l’administration d’insuline) doit être débutée dès la 2ème heure. Elle sera
fonction de la kaliémie initiale.
On peut proposer le schéma suivant :
kaliémie > 5,5 mmol/L : pas KCl
entre 3,5 et 5,5 : 1,5 g/l de KCl
kaliémie < 3,5 : 3 g/l de KCl
(1g KCl = 13 mmoles)
Sodium
Le déficit sodé sera partiellement corrigé par l’apport de sérum salé les
premières heures.
L’administration supplémentaire de NaCl n’est pas systématique et doit
tenir compte de la natrémie corrigée (= natrémie mesurée + {(glycémie en
g/L ) x 1,6}).
E – Traitement de la cause déclenchante à rechercher
Problème infectieux, chirurgical, cardiologique…
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F – Surveillance
Un bilan biologique sera réalisé toutes les 3 heures pendant les six
premières heures, puis toutes les six heures, afin d’adapter l’apport
hydroélectrolytique. Il comportera un ionogramme sanguin et une
gazométrie artérielle (si acidose < 7,10).
Parallèlement, on contrôlera toutes les heures la glycémie capillaire et une
bandelette urinaire pour glycosurie – acétonurie sera effectuée à chaque
miction.
III – DECOMPENSATION HYPEROSMOLAIRE
Le but premier est la correction rapide de l’hypovolémie liée à la
déshydratation.
Dans la seconde phase, l’apport liquidien très progressif assure la
correction lente du déficit hydrique global, la normalisation de l’osmolarité
et de la glycémie.
1 – Réhydratation
En cas de collapsus : remplissage vasculaire par macromolécules + amines
vasoactives (surveillance et diurèse horaire), avis du réanimateur.
1 à 2 litres de sérum physiologique NaCl 0.9% sont administrés (IV) en 1 ou
2 heures jusqu’à une reprise de diurèse, à surveiller systématiquement.
Sur les 22 ou 23 heures restantes, on administre 6 à 8 litres, sous forme de
sérum physiologique tant que la glycémie est > 2, 50 g/l (= 13,75 mmoles).
L’administration de G 5% est alors débutée lorsque la glycémie est
inférieure ou égale à 2,50 g/l.
2 – Administration de potassium
Elle est nécessaire, selon des modalités identiques à celle du traitement de
l’acidocétose.
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3 – Insulinothérapie
Elle est pratiquée selon les mêmes schémas que dans le coma
acidocétosique :
Glycémie g/L (mmol/L)
Insuline U/H
0,8 – 1 (4.4-5.4)
0,5
1 – 2,5 (5.5-13.7)
0,05 U/kg/H
> 2,5 (13.8)
0,1 U/kg/H
Pas plus de 5 U/h si glycémie < 3 g/L
Cependant, les doses initiales sont réduites (sujets habituellement non
insulino-dépendants, plus sensibles à l’Insuline).
Le maintien d’une glycémie voisine de 2,5 g/l est essentiel pour éviter le
développement d’un œdème cérébral.
4 – Autres mesures thérapeutiques
L’héparinothérapie doit être systématique à titre préventif (HBPM), en
l’absence de contre-indication formelle.