CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 1 de COLLEGE DE MEDECINE D’URGENCE DE BOURGOGNE Procédure N° 031 Rédacteurs Dr Minerva FADDOUL / Dr Jean Louis FLUSIN Date 05/2009 Validation COMMISSION DES PROTOCOLES du CMUB Approbation Pr HILLON Source Recommandations et references professionnelles ANNAES 2001 Recommandations de bonne pratique afssaps2007 HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES I – DIAGNOSTIC • Hématémèse dans 60 % des cas, • Méléna – rectorragie dans 20 % des cas, • Malaise (orientation vers l’hémorragie grâce au TR ou la présence d’une anémie), dans 20 % des cas. II - ETIOLOGIES • Ulcères ou gastrites hémorragiques, • Rupture de varices oesophagiennes (cirrhose), CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 • Syndrome de Mallory-Weiss (vomissements itératifs), • Cancers, • Sous AVK, prise d’AINS, acide acétylsalicylique, • Prothèse aorto-abdominale ulcérée dans le 3ème duodénum. Pagination : 2 de III – CONDUITE A TENIR 1 - rechercher principalement des antécédents de maladie ulcéreuse gastro-duodénale et d’hépatopathie chronique, les prises de médicaments (AINS, AVK, aspirine, bêtabloquants), chirurgie abdominale, facteurs de comorbidités (insuffisance coronarienne, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale). 2 - garder le malade à jeun strict (noter l’heure du dernier repas). 3 - reconnaître l’état de choc : • Pâleur, marbrures, froideur des extrémités, soif, • PAS < 100 mm Hg, • Tachycardie > 110, • Fréquence respiratoire > 25/min, • L’état neurologique des patients (confusion, obnubilation), • Test Hémocue à répéter. CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 3 de ATTENTION AUX BETABLOQUANTS ET DIGITALIQUES QUI PEUVENT MASQUER UNE TACHYCARDIE REACTIONNELLE Estimation de la perte sanguine en fonction des signes cliniques I II III IV Pertes sanguines (ml) < 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml En pourcentage 15 % 15 et 30 % 30 à 40 % plus de 40 % PAS Inchangée Inchangée Diminuée Imprenable PAD Inchangée Augmentée Diminuée Imprenable FC (b.min-1) < 100 ≥ 100 > 120 ≥ 140 FR (c.min-1) 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40 Etat neurologique Normal Anxiété Confusion Obnubilation > 2000 ml Léthargie FC = fréquence cardiaque - FR = fréquence respiratoire PAS = pression artérielle systolique - PAD = pression artérielle diastolique CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 4 de 4 - mise en place d’une ou deux voies veineuses périphériques de bon calibre si hémorragie sévère : • En l’absence de tachycardie : pose d’une voie de bon calibre (14 G) avec sérum physiologique, • Si tachycardie > 100 : pose de deux voies veineuses périphériques, • VVC si impossibilité d’obtenir une voie périphérique, • Préférer le sérum physiologique. Si usage de sérum glucosé, ne pas oublier la vitaminothérapie B1B6. 5 - Bilan biologique (intérêt de l’hemocue avant les résultats de laboratoire) • Groupe rhésus (2 déterminations) + RAI, • NFS, plaquettes, TP-TCA, fibrinogène, +/- INR, lactates, • Ionogramme, urée, créatinine, transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine, • CRP, calcémie, OH. Et en cas d’anémie sans extériorisation d’hémorragie : selon type d’anémie • Fer sérique, ferritinémie, coefficient saturation, • Folates, vitamine B12, • Réticulocytes , haptoglobine. 6 - ECG - radiographie pulmonaire CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 5 de 7 - Remplissage cristalloïdes si perte sanguine estimée < 750 ml, macromolécules si perte sanguine > 750 ml, transfusion si perte sanguine > 1500 ml. • Ne pas transfuser une hémorragie digestive sans modification hémodynamique, ni déglobulisation (intérêt ++ de l’hémocue) : l’objectif est de corriger l’état hémodynamique. Indication de transfusion lorsque l’hémoglobine < 7 g / 100 ml chez le sujet sans facteur de comorbidité et de 10 g / 100 ml lorsqu’il existe une pathologie coronarienne. • Les transfusions ont pour but de maintenir l’hématocrite > 25 % et l’hémoglobine ≥ 8 g (un concentré permet en général d’augmenter l’hématocrite de 2 % et l’hémoglobine de 1 g). En cas de choc hémorragique, ne pas hésiter à transfuser sur les deux voies. • Il existe une procédure de transfusion en concentrés O- , en cas d’urgence absolue, en appelant l’EFS. • Ne pas oublier la compensation par PFC : tendance actuelle selon SFAR 2008 : 1 PFC pour 1 CG dans le cas d’une hémorragie massive et de troubles de coagulation (cf reco AFSSAPS 2002). • La compensation des pertes sanguines doit être prudente chez les cirrhotiques (la PA moyenne recommandée est de 80 mm Hg). 8 - oxygénothérapie Elle n’est pas indiquée systématiquement. Elle est débutée en cas d’hémorragie abondante ou de pathologie associée. CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 6 de 9 - surveillance Le pouls (le meilleur paramètre sauf en cas de prise de bradycardisant), la TA, la diurèse, la fréquence respiratoire et la conscience seront relevés. Ne poser de sonde nasogastrique qu’en cas de vomissements hémorragiques actifs, pour réaliser un lavage gastrique et en cas de doute de diagnostic. Dans tous les cas, ne pas transférer le patient en service sans l’accord du gastro-entérologue. Une hémorragie digestive, la nuit, doit être surveillée soit en ZHTCD, soit en Réanimation (en fonction de sa gravité). CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 7 de HEMORRAGIE PAR HYPERTENSION PORTALE DU CIRRHOTIQUE I – TRAITEMENT PREVENTIF DE L’ENCEPHALOPATHIE PORTOCAVE • Lactulose : DUPHALAC 2 sachets / 8 heures per os : Le lactulose en lavement est d’efficacité discutée, très consommateur de temps infirmier et risque d’escarre augmenté par la diarrhée en cas d’incontinence favorisée par l’encéphalopathie. Il devrait être supprimé. II – TRAITEMENT PREVENTIF DE L’INFECTION Après réalisation d’hémocultures, ECBU (éviter la pose de sonde urinaire) et prélèvement d’ascite (respecter les mesures d’asepsie habituelles). • βlactamine (en l’absence d’allergie) : AUGMENTIN 1 g x 3 (acide clavulanique) pendant 7 jours. CEFOTAXIME 1 g x 4 IV. ou • Fluoroquinolones : CIFLOX (ciprofloxacine) 200 x 2 IV OFLOCET (ofloxacine) 400 x 2 per os «L’infection est fréquente et paucisymptomatique chez les malades cirrhotiques. L’infection est un facteur pronostique péjoratif sur le risque de récidive et la mortalité» CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 8 de III – TRAITEMENT VASO-ACTIF • SANDOSTATINE 25 µg/heure au pousse-seringue pendant 48 H, soit 3 ampoules sur 12 H à poursuivre jusqu’au contrôle endoscopique et stoppé dès l’arrêt de l’hémorragie obtenu. Dilution : 3 amp. de SANDOSTATINE dans 9 cc de sérum physiologique : 1cc/h sur 12 h ou 3 amp. de SANDOSTATINE dans 21 cc de sérum physiologique : 2 cc/h sur 12 h. En cas d’échec de la SANDOSTATINE, ou d’hémorragie incontrôlée, recours à une sonde de tamponnement type Blakemore (Rq : la sonde de Michel n’est plus commercialisée). IV – POSE D’UNE SONDE DE BLAKEMORE (principe d’une sonde gastrique) • Tester l’étanchéité des différents ballons (haricot et sérum physiologique), • Lubrifier l’extrémité de la sonde, • Vider l’air des ballons, • Passer la sonde par la narine et vérifier sa position gastrique (en insufflant de l’air), • Gonfler le ballon gastrique : 150 cc d’air, puis tirer la sonde jusqu’à sentir une résistance (le ballon est au Cardia), • Maintenir la traction de la sonde par sparadrap sous le bloqueur nasal, • Gonfler le ballon œsophagien : 50 cc d’air minimum. Il est possible de vérifier le positionnement œsophagien du ballon en branchant l’orifice de gonflage sur un tensiomètre : la position œsophagienne est confirmée par les grandes variations de pressions liées aux contractions de l’œsophage, • Raccorder à un sac en siphonage, • Vérifier la position de la sonde par une radiographie de thorax, de même que le produit d’aspiration, CMUB. N° de version : 01 • Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 9 de On peut réaliser des dégonflages du ballonnet œsophagien toutes les 6 heures pendant 5 minutes, voire dégonfler légèrement les ballons en cas de douleurs. Surveiller l’absence de lésion de l’aile du nez (compresses si besoin), • La pose d’une sonde n’exclut en rien la surveillance et l’examen endoscopique. En revanche, elle nécessite une antibiothérapie de couverture. CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 10 de HEMORRAGIE SUR PATHOLOGIE ULCEREUSE • A évoquer en cas de douleurs épigastriques, anorexie, amaigrissement, nausées, vomissements, pyrosis, éructations, ballonnements, prise de gastrotoxiques (aspirine, AINS, anti COX2, corticoïdes et alcool), • Arrêt des anticoagulants et antiagrégants, en préférant l’usage de l’héparine non fractionnée au pousse-seringue si ceux-ci doivent obligatoirement être maintenus, car la demi-vie est de 4 heures. Toutefois, ils doivent être interrompus en cas d’hémorragie active, • Penser au KASKADIL en cas de patient sous AVK ( cf protocole spécifique), • Administration d’un antisécrétoire (IPP): • INEXIUM (esoméprazole) 40 mg : 2 ampoules en bolus IV, puis 8 mg / H / 24 H pendant 48-72 heures (ou MOPRAL). Rq : le RANIPLEX (ranitidine) est inefficace dans le traitement des hémorragies digestives NB : pas d’indication d’éradication d’H. pylori en urgence. • Endoscopie digestive • Dans un délai inférieur à 24 heures (pas de bénéfice à le faire dans les 8 premières heures en l’absence de choc). • Dès l’obtention de l’équilibre hémodynamique, si l’hémoglobine > 9 g • Peut être différée en cas d’hémorragie de faible abondance, après avis du gastro-entérologue CMUB. N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Procédure Médecins Réf.: CMUB-031 Pagination : 11 de • Chez les cirrhotiques, en cas d’hémorragie non contrôlée, malgré la SANDOSTATINE, mettre en place une sonde de tamponnement, discuter une sclérose, une ligature ou la pose d’un TIPS • Les indications chirurgicales sont devenues exceptionnelles en urgence Dans les hémorragies digestives massives par ulcère GD, l’instabilité HD malgré le remplissage vasculaire, la transfusion et l’échec d’un geste endoscopique d’hémostase feront discuter une embolisation qui doit-être préférée à la chirurgie d’emblée en particuliers chez les personne âgées. • Les facteurs incitant à proposer une embolisation sont : - état de choc initial, - saignement actif, - comorbidité et âge élevé du patient. La chirurgie est réservée aux échecs de l’embolisation. HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES • pas de diagnostic dans 20 % des cas, • examen proctologique, • demander, si possible, une rectosigmoïdoscopie, • Une endoscopie oeso-gastroduodénale doit être faite en cas de choc initial ou de déglobulisation marquée pour ne pas méconnaitre une hémorragie haute massive.