MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE République du Mali Un Peuple - Un But - Une Foi UNIVERSITE DE BAMAKO Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie (FMPOS) Année académique : 2005-2006 N°….. THESE DE MEDECINE APPORT DE L’ECHOCARDIOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC DE LA PERICARDITE UREMIQUE Présentée et soutenue publiquement le _______________________ à la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie Par Mlle BOUKARI BAKO Bibata Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT) Jury : Président : Pr. Mamady KANE Membre : Dr. Seydou DIAKITE Directeur de Thèse : Pr. Mahamane Khalil MAÏGA Codirecteur de Thèse : Pr. Sahare FONGORO THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata Dédicaces : Je remercie ALLAH le tout puissant de m’avoir permis de mener ce travail à son terme Je dédie ce travail à : - A ma mère : Adama MOUSSA Où que je sois, tu es et tu resteras toujours dans mes pensées. Tu as toujours su me protéger, et me donner autant d’affection et d’amour. Je te dois ma réussite, mon éducation, ma fierté. Tu m’as aimé très profondément et tu as été toujours une mère idéale. Trouves Ici maman, ma gratitude et tout le respect que je te dois. Que dieu te protége et te garde auprès de nous. - A mon père : Boukari BAKO Tes conseils et encouragements incessants m’ont permis dans les moments difficiles d’avancer. Mercie pour tout ce que tu fais pour moi. - A ma tante : Halima MOUSSA Les mots ne suffisent pas pour exprimer toute l’affection que j’éprouve pour toi. Brave et courageuse; ce travail est pour vous, tantie cherie. Il est le fruit de vos peines et souffrances endurées depuis tant d’années. Soyez en ravie, parce que votre courage, votre bonne foi de mère attentive et sensible à tout les problèmes de vos enfants font de vous une mère exceptionnelle. Mercie tantie. Que ALLAH le tout puissant te protége et te garde auprès de nous. - A mon beau père : Amadou BOMCANO Vous m’avez enseigné le sens de l’honneur, de la dignité, de la probité morale et le respect de soi. Tes conseils m’ont beaucoup aidé et je crois avoir atteint en partie ton objectif. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata - A mon oncle : Abdourahamane AMADOU Ce travail n’est que l’aboutissement de vos peines et souffrance pour la réussite de votre fille, que vous avez tant aimé et choyé. - A mon oncle : Issaka MOUSSA Vos conseils, votre soutien moral n’ont jamais manqué à mon égard ; recevez ma plus grande reconnaissance. - A mes frères et sœurs : Mamane, Amina, Abdoul-azize, Abdoul-karim, Zeinabou, Ousseini, Hassana, Aichatou, Hadiza, Ibrahim, Raina, Yacouba. Vous n’avez pas manqué de m’entourer de la chaleur familiale nécessaire durant ces longues années d’études. Touvez ici tout mon attachement fratermel. - A l’homme de ma vie : Mr oummani ROUAFIE Les mots me marque pour t’exprimer tout ce que je ressens. Retiens seulement que mon cœur t’est ouvert. Ton soutient et ton affection m’ont apporté autant de courage, de persévérance pour achever ce travail. Ce travail est le tien. Que le seigneur, m’aide à réaliser ce que j’ai commencé avec toi. Trouves à travers ce modeste travail, mes pensées les plus profondes. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata Je voudrais dire merci à (aux) : … Tout le peuple Malien pour l’accueil chaleureux et toute l’hospitalité dont j’ai bénéficie tout au long de mon séjour sur cette terre africaine du Mali. Puisse ce rêve d’intégration africaine se réaliser dans les plus brefs délais. … Tout le corps professoral de la faculté de médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie pour leur amour de la transmission du savoir. … Tous les étudiants nigériens au Mali pour votre solidarité et votre esprit d’unité dont vous avez fait la preuve. … Tout le personnel du service de néphrologie et d’hémodialise . … Mes aînés :Dr Seydou, Dr Bassirou, Dr Bouba, Dr Aboubacar, Dr Amadou, Dr Mamane, Dr Rachide, Dr Kader, Dr Manirou, Dr Diarra, Dr Tangara, Dr Moussa, Dr Diadie pour leur soutien et leur conseil … Mes cadets : Aichatou, Habiba, Oumou, Zeinabou, Hadiza pour leur soutien et leur respect … Mes camarades de promotion :Mr Houdou, Mr Abdoul-azize, Melle Aichata, Mr Mourtala, Melle Rachida, Madame Ami, Madame Fanata pour leur dire courage … Tous mes collègues internes en néphrologie pour leur franche collaboration et leur dire courage … Mon Beau frère Issa souley … Hawa TRAORE Les mots me manquent pour te dire merci, car c’est à travers toi que j’ai connu le sens du mot amitié. J’ai trouvé en toi une femme honnête, plein de bon sens. … Mes voisins : Balkissa, Houdou, souleymane, Lalla, safia en temoignage des bons moments passés ensemble. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata Hommages aux Membres du jury : A notre maître et président du Jury Professeur Mamady KANE Maître de conférence Chef du service de radiologie et d’imagerie médicale de l’H.G.T Cher Maître C’est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce jury. Votre disponibilité votre abord facile nous ont profondément touché. Veuillez accepter cher Maître l’expression de nos sincères remerciements. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata A nôtre maître et juge Docteur Seydou DIAKITE Médecin lieutenant colonel des armées. Assistant chef de clinique. Médecin chef des dispensaires du Bataillon Parachutiste et de la garde présidentielle. Cher Maître Vous avez accepté de siéger dans ce jury de thèse, malgré vos multiples préoccupations. Votre présence nous sera d’un grand apport. En acceptant de siéger dans ce jury vous nous donnez l’occasion de vous témoigner notre profonde reconnaissance. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata A notre maître et directeur de thèse Professeur Mahamane Khalil Maiga Professeur agrégé de néphrologie et de médecine interne Professeur titulaire à la FMPOS Diplômé en santé publique Diplômé en gestion des services de santé Membre fondateur de la société malienne de néphrologie Ancien ministre de la défense du Mali Cher Maître Vous nous avez fait un privilège et un grand honneur en nous confiant ce travail. La qualité de votre enseignement, votre rigueur scientifique, l’amour du travail bien fait font de vous un maître incontesté. Nous sommes très honorés d’être parmi vos élèves. Veillez accepter cher maître l’expression de notre sincère admiration et notre profonde reconnaissance. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata A notre maître et co-directeur de thèse Professeur Sahare FONGORO Maître de conférence en néphrologie Chef de service de néphrologie et d’hémodialyse du CHU du point G Chargé de cours de néphrologie à la FMPOS de Bamako Cher Maître Votre abord facile nous a permis de nous sentir à l’aise et de faire notre travail dans les bonnes conditions. Votre savoir scientifique, votre humilité et votre modestie nous ont profondément marqué. Vous êtes le pilier de cette thèse. Cher Maître veuillez accepter nos sincères remerciements. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata TABLE DES MATIERES République du Mali...................................................................................................................1 Présentée et soutenue publiquement le _______________________ à la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.............................................................1 Par..........................................................................................................................................1 Mlle BOUKARI BAKO Bibata........................................................................................1 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine.............................................................................1 INTRODUCTION.........................................................................................................................2 OBJECTIFS..................................................................................................................................5 GENERALITES............................................................................................................................7 A. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE........................................................................7 1. Définition et classification de l’insuffisance rénale chronique (IRC) [1, 2] ...................7 2. Physiopathologie [1].........................................................................................................7 3. Diagnostic [1, 2, 17, 18] ............................................................................................8 3-1. Affirmer le diagnostic d’insuffisance rénale ............................................................8 3-2. Affirmer le caractère chronique de l’insuffisance rénale .......................................12 3-3. Le diagnostic étiologique ........................................................................................13 b.PERICARDITE....................................................................................................................14 1. Rappels physiologique du péricarde. [20, 21] ................................................................14 2 Etiopathogénie [19].........................................................................................................15 3. Péricardite urémique.......................................................................................................17 iv.La tamponnade [13, 14, 16, 24, 25, 26, 27]....................................................................19 v.La péricardite constrictive................................................................................................20 ............................................................................................................................................20 vi.L’échocardiographie [16, 26, 27]....................................................................................20 vii.Radiographie .................................................................................................................22 viii.Electrocardiogramme....................................................................................................22 METHODOLOGIE.....................................................................................................................24 RESULTATS..............................................................................................................................29 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS....................................................................................43 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS...........................................................................51 REFERENCES BIBLOGRAPHIQUES.....................................................................................55 ANNEXES..................................................................................................................................61 THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata LISTE DES ABREVIATIONS : ATCD : antécédent BW : bordet wassermann CHU : centre hospitalier universitaire DFG : débit de filtration glomérulaire ECBU : examen cytobactériologique des urines F.O : fond d’oeil GE : goutte épaisse HTA : hypertension artérielle HVG : hypertrophie ventriculaire gauche HAG : hypertrophie auriculaire gauche HVD : hypertrophie ventriculaire droite HVD : hypertrophie auriculaire droite IR : insuffisance rénale IRA : insuffisance rénale aigue IRC : insuffisance rénale chronique IRCT : insuffisance rénale chronique terminal ICG : insuffisance cardiaque globale Kg : kilogramme OMI : oedème des membres inférieurs RHJ : reflux hépato jugulaire TJ : turgescence jugulaire µmol/l : micromole par litre THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 1 Mlle BOUKARI Bako Bibata INTRODUCTION L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire, mais elle s’accompagne également d’une altération des fonctions tubulaires et endocrines du rein qui est habituellement plus tardive. En pratique, elle se définit par une diminution de la créatinine en dessous de 90ml/min/1 ,73m2 [1]. En France, l’IRC terminale a une incidence annuelle évaluée à 120 par million d’habitants. Cette incidence est en augmentation régulière d’environ 5% par an ; sa prévalence en 2004 était évaluée à 45000, dont 30000 traités par dialyse et 15000 par transplantation rénale [2] . Au Japon, l’incidence globale de l’IRC est passée de 180 à 225 par million d’habitants de 1992 à 1996 [3]. L’IRC est un syndrome de plus en plus fréquemment rencontré en Afrique tropicale [4] : Au Burkina Faso dans le service de médecine interne du centre hospitalier national Yalgado-Ouédrago de Ouagadougou elle représente 2, 5% des admissions et une incidence moyenne de 23 cas par an [5], en côte d’ivoire dans le service de médecine interne du CHU de Treicheville elle représente 5,8% [6] ; à Dakar en milieu hospitalier elle représente 7% [7], au Mali avec une incidence de 8, 6% des hospitalisations du service de néphrologie et d’hémodialyse de l’hôpital du point G [8] en 1999, ce taux est passé de 12,35% en 2003 [9] à 14,76% en 2004 dans le même service [10]. La richesse sémiologique de l’IRC au stade terminal observée en Afrique ne se voit plus en Occident, du fait des possibilités de prise en charge précoce des malades dans un programme de dialyse transplantation. Les manifestations cliniques sont polymorphes et restent dominées par les complications cardiovasculaires qui sont l’hypertension artérielle (HTA), l’insuffisance cardiaque globale (ICG) et la péricardite [11] . Les maladies THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 2 Mlle BOUKARI Bako Bibata cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité chez le patient en IRC terminale [12]. La péricardite est une complication tardive de l’IRC souvent latente détectée par l’échocardiographie, elle peut être révélée cliniquement par une douleur thoracique et un frottement péricardique ou une complication telle que la tamponnade. Elle nécessite la mise en route immédiate de la dialyse à défaut un drainage chirurgical [11]. En France, la péricardite représente 5% chez l’ensemble des patients dialysés, si on exclut les épanchements asymptomatiques [13, 14]. Au Burkina Faso elle représente 31,6% [5] et 62,9% au Cameroun [15]. En Afrique, en général et en particulier au Mali, il arrive trop souvent que des patients soient hospitalisés en urgence, au stade ultime de leur maladie, les exposant ainsi aux risques de péricardite [16]. Cette étude vise à évaluer, par l’échocardiographie, les lésions péricardiques d’un groupe d’insuffisants rénaux chroniques maliens. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 3 Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 4 Mlle BOUKARI Bako Bibata OBJECTIFS OBJECTIF GENERAL Evaluer l’apport de l’échocardiographie dans le diagnostic de péricardite au cours de l’IRC OBJECTIF SPECIFIQUES Déterminer la fréquence des péricardites chez l’IRC Rechercher les manifestations cliniques de la péricardite Evaluer la tolérance hémodynamique de la péricardite THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 5 Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 6 Mlle BOUKARI Bako Bibata GENERALITES A. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE 1. Définition et classification de l’insuffisance rénale chronique (IRC) [1, 2] L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG) en rapport avec la destruction irréversible d’un nombre significatif de néphrons. En pratique, elle se définit par une diminution de la clairance de la créatinine en dessous de 90 ml/min. Le chiffre de la clairance de la créatinine permet de définir cinq stades évolutifs de l’IRC : - supérieure 6O ml /min l’IRC est débutante - 30-60 ml/min l’IRC est modérée - 15-30 ml/min l’IRC est sévère - 10-15ml/min l’IRC est évoluée - inférieure à 10 ml/min l’IRC est terminale 2. Physiopathologie [1] Chaque rein normal contient en moyenne un million d’unités fonctionnelles appelées néphrons. La néphropathie causale entraîne une destruction progressive de ces néphrons . Au cours de l’insuffisance rénale chronique, les néphrons non encore détruits s’adaptent remarquablement au surcroît de travail qui leur est demandé en terme d’excrétion de l’eau, des électrolytes et des déchets azotés. Il faut une destruction de 70% du capital néphronique pour voir apparaître les premiers signes du syndrome urémique. La survie devient impossible lorsque 95% des néphrons sont détruits. Les mécanismes d’adaptation sont : THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 7 Mlle BOUKARI Bako Bibata - pour certaines substances, il n’y a aucune adaptation des mécanismes de réabsorption / sécrétion tubulaires. Plus la filtration de ces substances diminue, plus le taux sanguin de ces substances augmente: C’est le cas de l’urée, la créatinine et l’acide urique; - pour d’autres, il y a une adaptation limitée : c’est le cas des phosphates et des urates. En réponse à l’hypocalcémie, la sécrétion accrue de la parathormone diminue la réabsorption tubulaire des phosphates; ce qui augmente l’excrétion urinaire des phosphates. la phosphorémie se maintient à des taux normaux. Quand l’IR progresse, ce mécanisme est dépassé et la phosphorémie s’élève; - enfin pour d’autres substances, l’adaptation est complète jusqu’au stade ultime: c’est le cas du sodium, du potassium et du magnésium. 3. Diagnostic [1, 2, 17, 18] La démarche diagnostique dans l’IRC comporte plusieurs étapes : - affirmer le diagnostic (diagnostic positif) - déterminer la cause (diagnostic étiologique) - préciser le degré 3-1. Affirmer le diagnostic d’insuffisance rénale 3-1-1. Rappel La créatininémie varie chez le sujet normal entre 55 et 100mmol/l, en fonction de la masse musculaire; donc de l’âge, du sexe, de la taille et du poids. Elle ne doit donc pas être utilisée pour affirmer l’existence d’une IRC. Il est indispensable de déterminer la clairance de la créatinine. Elle peut être calculée par la formule de Cockcroft et Gault: THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 8 Mlle BOUKARI Bako Bibata HOMME = 1,23(140 – âge ) poids Créatinine (µmol/l) FEMME= 1,04 (140 –âge) poids Créatinine (µmol/l) Age en année et poids en kg 3-1-2. Les principaux symptômes urémique Signes cliniques au stade précoce L’IRC est pratiquement asymptomatique tant que le DFG reste supérieur à 30ml / min. Les symptômes n’apparaissent que lorsque l’IRC est sévère. Les signes sont très minimes: - urinaires: discrète polyurie et nycturie - généraux: asthénie et dyspnée d’effort liées à l’anémie - hypertension artérielle (HTA) sa découverte impose un dosage de la créatininémie et le dépistage de marqueurs d’atteinte rénale: . protéinurie (supérieure 0,3g/24h ) . hématurie ( hématies supérieure 5000/ml ) . leucocyturie (leucocytes supérieure 5000/ml) . micro albuminurie chez le malade diabétique (supérieure 30mg/ml). . anomalies morphologique à l’échographie rénale (asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose). THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 9 Mlle BOUKARI Bako Bibata Signes cliniques au stade sévère (DFG inférieur à 30ml/min) a. Signes cardiovasculaires L’HTA : atteint 80% des patients atteints d’IRC sévère avec plusieurs facteurs impliqués dans sa pathogénie: l’hyperhydratation extracellulaire est le principal mécanisme. L’HTA de l’insuffisant rénal chronique est liée à la diminution de la capacité des reins à excréter le sodium. Une hypersécrétion de la rénine est souvent présente. Les atteintes cardiaques sont une hypertrophie ventriculaire gauche secondaire à l’HTA et à l’anémie ou une cardiopathie ischémique qui entre dans le cadre de l’athérosclérose diffuse et accélérée de ces patients. Les deux peuvent se compliquer d’insuffisance cardiaque. La péricardique urémique est rare; il s’agit d’une complication sévère et fera l’objet de notre travail. L’athérosclérose se développe beaucoup plus rapidement dans la population souffrant d’IRC que dans la population générale (athérosclérose accélérée). Elle s’explique par une fréquence plus élevée des facteurs de risque cardiovasculaire classique (HTA, dyslipidémie, tabac, diabète, sédentarité) mais aussi par des facteurs de risque spécifique à l’IRC : l’hyperphosphorémie à l’origine de calcifications vasculaires, les toxines urémiques, l’hyperhomocystéine. Les maladies cardiovasculaires constituent la principale cause de mortalité des patients insuffisants rénaux. b. Signes digestifs Les gastrites et les duodénites sont fréquentes. Les troubles digestifs favorisent la dénutrition qui est fréquente chez les patients au stade d’IRC terminale. La dénutrition est un facteur de mortalité importante. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 10 Mlle BOUKARI Bako Bibata c. Signes neurologiques La polynévrite urémique est une atteinte nerveuse sensitivomotrice débutant aux extrémités et prédominant aux membres inférieurs. Elle est le plus souvent latente, seulement décelée par une diminution de la vitesse de conduction nerveuse aux membres inférieurs. Elle se manifeste par les brûlures plantaires et un syndrome de jambe sans repos. d. Signes osseux Les manifestations osseuses s’expliquent par l’hypocalcémie en rapport avec la diminution de la formation de calcitriol et l’hyperphosphorémie, conséquence de la diminution de l’excrétion rénale du phosphore. Ces deux anomalies favorisent l’hyperparathyroidisme secondaire. Les lésions osseuses de l’IRC sont responsables d’ostéodystrophie rénale. Elles associent une ostéite fibreuse en rapport avec l’hyperparathyroidisme et une ostéomalacie secondaire au déficit en calcitriol. Les manifestations sont variables: - cliniquement on a des douleurs osseuses, des fractures pathologiques. - sur le plan biologique la parathormone est souvent élevée, le calcitriol est bas. - radiologiquement on a les stries de looser milkman secondaire à la déminéralisation. e. Signes hématologiques L’anémie est chronique, de type normochrome, normocytaire et arégérative. Son facteur principal est la carence en érythropoiétine qui survient lorsque le DFG est inférieur à 30ml /min. Un autre facteur d’anémie est la carence martiale due à des saignements digestifs occultes. La tendance hémorragique se manifeste par des saignements; elle est due au dysfonctionnement plaquettaire et à l’anémie. Elle se manifeste par : l’épistaxis, la gingivorragie, l’hématémèse et le méléna. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 11 Mlle BOUKARI Bako Bibata f. Troubles hydro électrolytiques L’acidose métabolique, liée à la rétention d’ions H, entraîne une baisse des bicarbonates plasmatiques avec faible augmentation du trou anionique. Le pH sanguin est conservé jusqu'à un stade avancé d’IRC. L’hyperkaliémie est rare avant le stade d’IRCT (IRC terminale) L’hyperuricémie: elle peut être à l’origine de crise de goutte. g. Autres troubles Les modifications des hormones sexuelles entraînent chez la femme une irrégularité menstruelle ou une aménorrhée et chez l’homme une diminution de la libido. Le prurit est fréquent au stade d’IRCT. Les modifications du profil lipidique sont une baisse du HDL- cholestérol et une élévation des triglycérides. 3-2. Affirmer le caractère chronique de l’insuffisance rénale Le caractère chronique de l’insuffisance rénale est facile à établir lorsqu’ils existent: - des antécédents de maladie connue et suivie avec des valeurs déjà augmentées de la créatininemie ou diminuées de la clairance - des reins atrophiques sur l’abdomen sans préparation (taille inférieure 13 cm) ou à l’échographie (taille inférieure 10 cm). - d’autre éléments plaident plus tôt en faveur d’une IRC mais leur présence n’exclut pas une IRA: l’existence d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative, d’une hypocalcémie, signes d’HTA chronique au FO, symptômes urémiques depuis plusieurs mois: asthénie, nycturie, crampes. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 12 Mlle BOUKARI Bako Bibata 3-3. Le diagnostic étiologique Le diagnostic étiologique d’une IRC repose sur les éléments anamnestiques et d’examen physique, les données biologiques (protéinurie avec électrophorèse, cytobactériologie des urines, bilan immunologique) et les données radiologiques (échographie rénale, uroscanner). Une maladie rénale commence toujours par l’atteinte d’un des 4 secteurs du parenchyme rénal: glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux. A un stade avancé, les lésions affectent tous les secteurs du parenchyme et souvent, la localisation initiale de l’agression ne peut plus être déterminée. - En faveur d’une néphropathie glomérulaire: la protéinurie supérieure à 1g/24h ou un syndrome néphrotique, l’hématurie microscopique, l’HTA sévère, des petits reins harmonieux sont évocateurs. Parmi les causes on a le lupus érythémateux, diabète, amylose. - En faveur d’une néphropathie tubulo-interstitielle: la protéinurie est inférieure à 1g/24h, il existe une leucocyturie, une HTA modérée, une acidose métabolique hyperchlorémique, des reins de contours irréguliers. Les principales causes sont : les infections urinaires, les toxiques, les troubles métaboliques. - En faveur d’une néphropathie vasculaire: l’HTA est sévère et ancienne, il existe une hématurie microscopique, des reins bosselés ou asymétriques. Parmi les causes : néphro-angiosclérose, athéromes des artères rénales, maladie des emboles de cholestérol, sténose de l’artère rénale. - La néphropathie diabétique est caractérisée par une protéinurie supérieure 500mg ou une albuminurie supérieure 300mg associée à des oedèmes, une HTA, une rétinopathie diabétique au fond d’œil - les causes héréditaires: La polykystose rénale reste la plus fréquente; le diagnostic est retenu lorsqu’il y a au moins cinq kystes dans chaque rein. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 13 Mlle BOUKARI Bako Bibata b. PERICARDITE Le terme péricardite regroupe l’ensemble des affections inflammatoires de l’enveloppe séreuse du cœur que constitue le péricarde. Cette enveloppe est constituée de deux feuillets : un pariétal et un viscéral. L’expression clinique de ces atteintes est très variable. On identifie ainsi des formes aiguës sans épanchement intra péricardique (péricardite sèche), des formes aiguës avec épanchement (péricardite liquidienne), des formes multirécidivantes (péricardites récurrentes) et des formes chroniques fibrosantes ou calcifiantes avec gêne au remplissage ventriculaire (péricardite chronique constrictive) [19]. 1. Rappels physiologique du péricarde. [20, 21] Le péricarde à l’état normal est une cavité virtuelle, ne contenant normalement que 20 à 30 ml de liquide, dont le rôle est de faciliter le glissement entre le péricarde viscéral (séreux) et le péricarde pariétal (fibreux). La pression intra péricardique est voisine de la pression pleurale. Le péricarde maintient le cœur dans une position anatomique fixe. Il diminue les frictions entre le cœur et les structures voisines et probablement retarde l’extension des infections pleuro- pulmonaires vers le cœur. Les feuillets du péricarde limitent la brusque dilatation auriculo – ventriculaire, lors de l’effort et de l’hypervolémie. Il facilite le remplissage auriculaire, du fait de la création d’une pression intrapéricardique négative lors de l’éjection. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 14 Mlle BOUKARI Bako Bibata 2 Etiopathogénie [19] a. Pathogénie des différentes formes cliniques: La péricardite aiguë est une inflammation aiguë des deux feuillets (pariétal et viscéral) de la séreuse péricardique. Cette réaction inflammatoire est médiée par les cytokines (comme les interleukines ou le tumoral necrosis factor). L’atteinte peut rester limitée aux deux feuillets dont la surface devient congestive, rugueuse, souvent recouverte de fausses membranes. Les mouvements respectifs de ces deux feuillets imprimés par les battements cardiaques produisent alors un bruit particulier : le frottement péricardique. Un tel cas correspond à une péricardite sèche. Dans certains cas, en plus de l’atteinte propre des feuillets, l’inflammation peut donner lieu à la constitution d’un épanchement exsudatif intra péricardique. On parle alors de péricardite liquidienne. Lorsque l’épanchement est volumineux ou lorsqu’il se constitue rapidement, une compression des cavités cardiaques peut survenir et compromettre l’hémodynamique cardio-circulatoire. Cette compression intéresse surtout les cavités droites dont les pressions intra cavitaires sont plus basses que celles des cavités gauches. Le tableau hémodynamique résultant d’un épanchement compressif est désigné sous le terme de tamponnade. Spontanément ou sous traitement, la péricardite évolue en général favorablement dans un premier temps. Dans un certain nombre de cas cependant, des récidives peuvent survenir à distance de l’épisode inaugural. Il s’agit des péricardites récurrentes pour lesquelles un mécanisme auto-immun est incriminé. Ces péricardites récurrentes peuvent avoir une étiologie précise (par exemple survenir dans le cadre d’une maladie générale comme le lupus) ou être idiopathiques. Dans certains cas l’évolution d’une péricardite peut se faire vers la chronicité avec constitution d’une fibrose péricardique. Ce type d’évolution se fait souvent sur plusieurs années et aboutit à la constitution de feuillets fibreux, parfois THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 15 Mlle BOUKARI Bako Bibata adhérents entre eux voire calcifiés. Ces feuillets constituent à terme une gangue inextensible qui gêne le remplissage ventriculaire. Il en résulte un tableau d’adiastolie avec une congestion en amont des cavités cardiaques principalement les cavités droites. Ceci constitue le tableau de péricardite chronique constrictive (PCC) . b. Agents étiologiques et mécanismes pathogènes Des agents nocifs de nature très diverse peuvent, lorsqu’ils affectent le péricarde être à l’origine d’une réaction inflammatoire de cette séreuse. Cette agression du péricarde peut résulter d’agents infectieux (virus, bactéries, parasites, levures) qui peuvent irriter le péricarde soit directement, soit par le biais de la réaction immunitaire qu’ils déclenchent (par exemple le rhumatisme articulaire aigu ). Un tel mécanisme immunitaire explique également la pathogénie des péricardites dites d’hypersensibilité ou auto-immunes (survenant au cours d’un certain nombre de collagénoses ou de réaction d’hypersensibilité à des médicaments). On rapproche d’un tel mécanisme les péricardites survenant tardivement après un infarctus du myocarde (syndrome Dressler) ou après une chirurgie cardiaque. L’agent d’irritation peut aussi être représenté par des cellules néoplasiques provenant de métastases après dissémination hématogène, d’un envahissement par contiguïté à partir d’un néoplasme thoracique, ou enfin d’une tumeur péricardique primitive. L’agent peut aussi être mécanique (en cas de traumatisme), physique (radiothérapie) ou chimique (enzymes pancréatiques en cas de pancréatite, cristaux de cholestérol en cas de péricardite cholestérolique). En cas de péricardite urémique, la pathogénie pourrait être plurifactorielle, liée à un effet toxique des produits du métabolisme azoté, une inflammation hydrosodée, des désordres de coagulation ou une infection intercurrente. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 16 Mlle BOUKARI Bako Bibata 3. Péricardite urémique C’est une complication classique de l’IRC dont elle marquait le stade terminal. On en distingue deux types selon les circonstances et la chronologie d’apparition. a. La forme classique « précoce » Cette péricardite survient à la phase terminale de l’insuffisance rénale ou au début du traitement de suppléance. Dans son expression clinique, radiologique et échographique, elle ne diffère pas de la péricardite sérofibrineuse classique. Elle est souvent associée à une polysérite avec épanchement pleural, voire péritonéal. Son origine est attribuée à l’accumulation de toxines urémiques car elle est liée directement à la gravité de l’IR que reflète l’importance de l’urémie. L’institution d’un traitement de suppléance efficace de l’IR permet habituellement la guérison rapide de l’épanchement et de l’inflammation péricardite. Cette variété de péricardite est prévenue par l’institution suffisamment précoce de l’épuration extra rénale, en pratique avant que l’urée ne dépasse 40 mmol/l. b. La forme tardive Ce sont les péricardites qui surviennent chez les patients en cours de traitement par hémodialyse et plus rarement par dialyse péritonéale. Elle diffère de la forme classique en ce qu’elle n’est pas directement liée à la gravité du syndrome urémique, du moins telle que l’on peut l’évaluer par les mesures de l’urée ou de la créatinine sanguine. Les facteurs étiopathogéniques les plus fréquents sont : la dialyse inadéquate avec rétention de métabolite toxique de poids moléculaire intermédiaire, l’hyperparathyroïdie, une surcharge hydrosodée, l’utilisation d’anticoagulants et les infections virales. Les symptômes cliniques les plus fréquents sont un frottement péricardique, la fièvre, les douleurs thoraciques, une hépatomégalie et des troubles du rythme. Une pression veineuse élevée et une hyperleucocytose sont retrouvées dans la majorité des cas. L’inadéquation du remplissage ventriculaire au cours de la diastole explique que ces patients THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 17 Mlle BOUKARI Bako Bibata manifestent très souvent une intolérance à l’ultrafiltration perdialytique et une hypotension artérielle au cours des séances d’hémodialyse. Le diagnostic repose sur l’échocardiographie ultrasonique qui permet de détecter les formes asymptomatiques, de quantifier le volume de l’épanchement et d’en suivre l’évolution. Le traitement de ces formes de péricardite est basé sur l’intensification de l’épuration extra rénale avec réduction voire suppression de l’héparinisation. L’utilisation de corticoïde ou d’anti-inflammatoire non stéroïdiens peut être envisagée en cas de fièvre et de syndrome inflammatoire prononcé. Deux complications doivent être redoutées: la tamponnade péricardique et à plus longue échéance, la péricardite constrictive. c. Expression clinique [22] Douleur Elle est souvent violente de siège précordial, parfois basi-thoracique. Elle irradie dans le dos parfois dans la région gauche sus-claviculaire en bretelle (douleur phrénique). Elle est majorée par l’inspiration, soulagée par la position debout et penchée en avant. L’administration des dérivés nitrés n’atténue pas la douleur à l’inverse de l’angine de poitrine. Frottement péricardique Bruit superficiel, souvent méso cardiaque, rythmé sur les bruits du cœur, méso systolique ou méso diastolique ou systolo-diatolique, n’ayant pas d’irradiation préférentielle comme un souffle, persistant en apnée, mais fait essentiel, variable d’un examen à l’autre. Ce frottement suffit à affirmer la péricardite. Il peut durer de quelques heures à quelques jours, mais il est très inconstant. Dyspnée Le plus souvent de type oppression à l’effort, avec blocage en inspiration forcée, rarement de type dyspnée permanente, exceptionnellement si intense qu’elle oblige le malade à se maintenir le thorax penché en avant (prière mahométane) THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 18 Mlle BOUKARI Bako Bibata - Signes de souffrance médiastinale (toux, dysphonie, dysphagie, hoquet) sont beaucoup plus rares. iv. La tamponnade [13, 14, 16, 24, 25, 26, 27] Elle réalise un tableau d’insuffisance ventriculaire droite aiguë, avec hypotension voire collapsus. C’est l’augmentation de la pression intra péricardique qui sous-tend le risque d’adiastolie, essentiellement dépendant de la rapidité de constitution de l’épanchement, plus que de son importance, et de la compliance du péricarde, réduit en cas de cloisonnement. Pré tamponnade et tamponnade compliquent le plus souvent une péricardite authentifiée ; mais elles peuvent être systématiquement évoquées devant: ▪ des signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë, avec hépatomégalie douloureuse, distension jugulaire, augmentation de la pression veineuse centrale. La cytolyse et la cholestase secondaires au bas débit et à la congestion hépatiques sont parfois très importantes. ▪ l’aggravation de la polypnée, avec blocpnée, cyanose, incompatibles avec le décubitus dorsal, réactionnel à l’hypovolémie et à l’hypoxie. ▪ l’hypotension inexpliquée, chez un hypertendu habituel, ou absolu, per-dialytique ou permanente. ▪ les troubles neurologiques en rapport avec le bas débit à type de confusion mentale, de désorientation temporo-spatiale et de somnolence. ▪ le pouls paradoxal, avec diminution inspiratoire anormalement prononcée de l’amplitude du pouls, et de la PAD supérieur à 10 mmHg. Devant un tableau d’ICD associée à la péricardite il n’est pas toujours facile de faire la part de la tamponnade en tant que telle, de la surcharge hydrosodée primitive. L’échocardiographie, systématique en urgences apporte une aide diagnostique considérable. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 19 Mlle BOUKARI Bako Bibata v. La péricardite constrictive Elle s’installe à long terme. Cette évolution vers la constriction est rare chez l’urémique. Elle est due à la symphyse des feuillets du péricarde ou celui-ci est transformé en un sac inextensible gênant le remplissage du cœur. Elle survient en général dans les mois qui suivent un épisode de péricardite aigue par organisation de l’épanchement fibrineux et hémorragique. vi. L’échocardiographie [16, 26, 27] Elle est la clé de voûte de l’évaluation de l’épanchement péricardique et de l’appréciation de son retentissement hémodynamique. Le bilan ultrasonique repose sur l’utilisation combinée de l’Echo 2D, du mode M et de l’écho doppler. L’écho 2D constitue en pratique la méthode de référence pour la détection, la localisation et l’appréciation semi quantitative du volume de l’épanchement péricardique. La démonstration d’un espace vide d’écho entre les 2 feuillets péricardiques permet d’affirmer son existence. L’estimation du volume de l’épanchement ne peut être que semi quantitative sur l’écartement des feuillets péricardiques et la diffusion de l’espace libre d’écho, minime (inférieur à 100), modéré (100 à 500 ml), alors limité au mur postérieur du VG; abondant (supérieur :500 ml), alors circonférentiel. Le diagnostic de tamponnade repose sur l’appréciation des conséquences hémodynamiques de l’épanchement péricardique; elle fait appel à l’étude couplée écho 2D–doppler. -L’Echo 2D met en évidence le collapsus des cavités, principalement dépendant de l’interaction entre pression péricardique et pression auriculaire et ventriculaire droite. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 20 Mlle BOUKARI Bako Bibata Le collapsus télé-diastolique de la paroi libre de l’oreillette droite est le signe le plus précoce, extrêmement sensible. Mais il est peu spécifique et sa valeur prédictive positive est à peine supérieure à 50%. Le collapsus proto et méso-diastolique du mur antérieur du ventricule droit apparaît plus tardivement, alors que le débit cardiaque est déjà abaissé, mais avant la chute de la pression artérielle systémique. Le collapsus de l’oreillette gauche est plus rare. La dilatation de la veine cave inférieure et la perte de sa cinétique inspiratoire (immuabilité ou faible réduction du diamètre, inférieure à 50%) est un signe sensible mais non spécifique. Son absence (sauf hypovolémie vraie sévère associée) va contre le diagnostic de tamponnade. -LE doppler pulsé permet d’enregistrer les variations des flux transvalvulaires; amplifiées en cas de tamponnade avec, en inspiration, augmentation du flux tricuspidien (de l’ordre de 85%) et du flux pulmonaire (de l’ordre de 40%), diminution du flux mitral (en moyenne de 40%). Au niveau de la veine cave supérieure et des veines sus hépatiques, l’enregistrement des flux doppler, quand il est possible, met en évidence la diminution ou l’inversion des flux diastoliques expiratoires, tandis que les flux systoliques augmentent faiblement lors de l’inspiration. Le suivi évolutif de l’épanchement et de son retentissement hémodynamique par étude ultrasonique pluri hebdomadaire, voire quotidienne, la confrontation avec la clinique doit permettre de guider les indications du drainage péricardique sans attendre la survenue du tableau clinique d’adiastolie aiguë, à risque vital. L’examen ultrasonique recherche également de façon systématique, une atteinte myocardique ou valvulaire primitive, susceptible de rendre compte partiellement ou totalement, des signes d’insuffisance cardiaque. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 21 Mlle BOUKARI Bako Bibata vii. Radiographie Elle montre : - une déformation de la silhouette du cœur avec une forme triangulaire (théirère ou carafe). - une augmentation globale de l’ombre du cœur avec pédicule vasculaire qui apparaît raccourci. - effacement des angles de raccordement cardio –phréniques - la silhouette cardiaque ne sera pas modifiée si la quantité de liquide est inférieure à 250ml chez l’adulte et 125ml chez l’enfant. - souvent un épanchement pleural, peu abondant, uni ou bilatéral peut s’associer. viii. Electrocardiogramme Il existe : un micro -voltage à cause du rôle d’écran que joue l’épanchement . Ce bas voltage du complexe QRS est appréciable dans les dérivations standards . La tachycardie est presque toujours présente . Une alternance électrique ( du fait des mouvements de torsion du cœur dans l’épanchement) . Les troubles de la répolarisation diffus qui évoluent selon 4 stades décrits par Holzman : ▪ stade I : sus décalage du segment ST avec une onde T normale ou aplatie . ▪ stade II : le segment ST et l’onde T deviennent progressivement isoélectrique ▪ stade III : le segment ST est isoélectrique il y a un sous décalage de l’onde T . ▪ stade IV : retour à la normale de l’onde T. ▪ d’autres troubles peuvent être observés comme des extra-systoles, flutter ou fibrillation auriculaire. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 22 Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 23 Mlle BOUKARI Bako Bibata METHODOLOGIE I/ CADRE D’ETUDE Notre étude à été réalisée dans le service de néphrologie et d’unité d’hémodialyse du CHU du point G qui compte 26 lits d’hospitalisation et huit postes d’hémodialyse. II / MATERIEL ET METHODES 1 . TYPE D’ETUDE ET PERIODE D’ETUDE C’est une étude rétro et prospective couvrant la période de janvier 2004 à juillet 2005 2 .CRITERES D’INCLUSION ET DE NON INCLUSION 2-1. Critères d’inclusion Etait inclus dans l’étude, tout patient hospitalisé pendant la période d’étude présentant une IRC, et ayant réalisé une échographie cardiaque. 2-2. critères de non inclusion Etait exclu de l’étude tout patient en IRC n’ayant pas réalisé une échographie cardiaque et les patients non hospitalisés durant la période d’étude. 3 . MATERIELS Les matériels utilisés étaient: - les dossiers des malades du service de néphrologie; - une fiche d’enquête individuelle sur la quelle sont enregistrées les données sociodémographiques (age, sexe, profession); les motifs d’hospitalisation; les THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 24 Mlle BOUKARI Bako Bibata ATCD personnels et collatéraux du malade; les symptômes en rapport avec IRC et les complications cardiovasculaires; des examens complémentaires. 4. Critères de diagnostic positif de l’IRC: L’insuffisance rénale chronique est définie par une diminution de la clairance de la créatinine en dessous de 90 ml/min ainsi que par une longue histoire clinique, son irréversibilité, et l’association de signes tels que l’anémie, le givre d’urée, les nausées ou les vomissements. 5. Le diagnostic de la péricardite reposait sur la clinique et l’échocardiographie : Cliniquement: on a la douleur thoracique, le frottement péricardique, la dyspnée, la toux. L’examen échographique a utilisé un appareil possédant les options T.M., bidimensionnels, doppler continu, le doppler pulsé et couleur. Cet examen a recherché les atteintes péricardiques: ▪ un épanchement péricardique ▪ un décollement péricardique ▪ épaississement péricardique ▪ calcification péricardique Il a également recherché les atteintes valvulaires, mesuré la taille des cavités cardiaques, l’épaisseur de la paroi postérieure, du septum inter ventriculaire (S.I.V) cardiaque, et évalué la contractilité du ventricule gauche et la fonction diastolique de ce ventricule. le diagnostic de la péricardite liquidienne a reposé sur l’épanchement péricardique et ou sur le décollement péricardique. - le diagnostic de la péricardite sèche a reposé sur l’épaississement et ou sur la calcification péricardique. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 25 Mlle BOUKARI Bako Bibata 6. EXAMENS COMPLEMENTAIRES - Le dosage de la créatininémie et le calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft et gault nous a permis la classification de l’IRC en 5 stades ▪ IR débutante (supérieure à 60ml/min) ▪ IR modérée (30-60ml/min) ▪ IR sévère (15-30 ml/min) ▪ IR évoluée (10 –15 ml/min) ▪ IR terminale (inférieure à 10ml/min) - La NFS: à la recherche d’une anémie, était considéré anémié tout patient ayant un taux d’hémoglobine inférieur ou égal 10g /dl - Ionogramme sanguin à la recherche des troubles hydro électrolytiques (hyponatremie, hypernatremie, hyperkaliémie) - La calcémie, la phosphorèmie pour rechercher d’éventuels troubles phosphocalciques. - La glycémie à la recherche d’un diabète - ECBU à la recherche d’une infection urinaire - Bilan infectieux (BW, sérologie, Widal, VIH, ASLO, Ag Hbs) - Echographie cardiaque: méthode d’exploration précieuse et non invasive permettant la vérification de la virtualité du sac péricardique. Elle a été réaliser dans le service de cardiologie A par des médecins spécialistes en échocardiographie - Echographie rénale pour apprécier la taille, la différenciation cortico-médullaire et la liberté de voies excrétrices. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 26 Mlle BOUKARI Bako Bibata 7 . Outils statistiques Les données ont été analysées sur logiciel EPI-INFO version 6.04 ; nous avons utilisé le test Khi2 pour comparer nos résultats qui étaient significatifs pour une probabilité P inférieure à 0,05. La saisie des données et les différents programmes de contrôle ont été réalisés à l’aide du logiciel word. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 27 Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 28 Mlle BOUKARI Bako Bibata RESULTATS Tableau I : Répartition des malades en fonction du sexe SEXE EFFECTIF POURCENTAGE MASCULIN 56 55 ,4% FEMININ 45 44 ,6% TOTAL 101 100% Sex ratio 1,24 L’échantillon comprenait 56 hommes (55, 4%) et 45 femmes (44, 6%) . Tableau II : Répartition des malades selon les tranches d’âges TRANCHE D AGE 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 TOTAL EFFECTIF 9 15 21 29 15 8 4 0 101 POURCENTAGE 8,9% 14,9% 20 ,8% 28,7% 14 ,9% 7,9% 4,0% 0% 100% Vingt-neuf (28,7%) des patients étaient âgés de 40-49 ans .L’âge moyen était 43 ans (12-71) Tableau III: Répartition des malades selon la profession PROFESSION Ménagère EFFECTIF 35 POURCENTAGE 34,7% THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 29 Mlle BOUKARI Bako Bibata Paysan Fonctionnaire Commerçant Ouvriers Elève ou étudiant Diplômé sans emploi Total 19 19 11 9 7 1 101 18,8% 18,8% 10,9% 8,9% 6,9% 1,0 100% Les ménagères représentaient 34,7% Tableau IV : Répartition des malades selon l’ethnie ETHNIE Bambara Peulh Sarakolé Autre Malinké Sonrhai Senoufo Dogon Miniaka Total EFFECTIF 31 22 16 9 7 6 6 2 2 101 POURCENTAGE 30,7% 21,8% 15,8% 8,9% 6,9% 5,9% 5,9% 2,0% 2,0% 100% Les bambaras prédominaient avec 30,7% Tableau V : Répartition des malades selon les antécédents médicaux Antecedent HTA Œdème Néant Signe d’appel urinaire Bilharziose Angine Diabète II Diabète I Effectif 61 32 28 27 23 18 4 1 Pourcentage 60,39% 31,68% 27,72% 26,73% 22,77% 17,82% 3,96% 0,99% THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 30 Mlle BOUKARI Bako Bibata Soixante-un (60,39%) des malades étaient hypertendus connus NB: un malade pouvait présenter un ou plusieurs antécédents. Tableau VI: données épidémiologiques en résumé Données épidémiologiques Effectif Sexe féminin Sexe masculin Age moyen Patients avec Patients sans péricardite 30 16 14 péricardite 71 29 42 36 ans 44 ans Tableau VII : Répartition des malades selon les motifs d’hospitalisation Motifs Hypercréatininémie HTA Syndrome oedémateux Dyspnée oligo anurie Douleur thoracique PU Effectif 101 43 11 5 2 2 1 Pourcentage 100% 42,57% 10,89% 4,95% 1,98% 1,98% 0,99% A l’entrée tous les malades avaient une hypercréatininemie THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 31 Mlle BOUKARI Bako Bibata Tableau VIII : Répartition des malades selon les principaux symptômes urémiques Symptomes Uremiques Vomissement Asthénie Trouble du sommeil Anorexie Trouble de la concentration Effectif 79 52 26 25 Pourcentage 78,21% 51,48% 25,74% 24,75% 23 22,77% Syndrome hémorragique 15 14,85% Nausée 15 14,85% Prurit 12 11,88% Crampes 9 8,91% Trouble de la sexualité 5 4,95% Pollakiurie 2 2% Ils étaient dominés par les vomissements avec une fréquence de 78,21% NB : un malade pouvait avoir un ou plusieurs symptômes urémiques Tableau IX : Répartition des malades selon les signes cardio-vasculaires Signes cardio-vasculaires Dyspnée Douleur thoracique OMI Tachycardie Hépatomégalie Souffle systolique Hoquet RHJ TJ Frottement péricardique Ascite Pleurésie Assourdissement Effectif 64 62 40 26 22 20 17 16 15 12 11 10 9 Pourcentage 63,36% 61,38% 39,6% 25,7% 21,8% 19,8% 16,83% 15,8% 14,9% 11,9% 10,9% 9,9% 8,9% Ils étaient dominés par la dyspnée avec une fréquence de 63,36% Tableau X : Répartition des malades selon la clairance de la créatininemie en ml /min THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 32 Mlle BOUKARI Bako Bibata Clairance Effectif Pourcentage 30 –60 2 2,0% 15 – 30 2 2,0% 10- 15 11 10,9% < 10 86 85,1% TOTAL 101 100% Quatre-vingt six (85,1%) des patients avaient une clairance inférieure à 10 ml /min Tableau XI : Répartition des malades selon la calcémie (n=91) Calcémie Normale Elevée Basse Total Effectif 17 2 72 91 Pourcentage 18,68% 2,19% 79,12% 100% Soixante-douze (79,12%) des patients avaient une hypocalcémie Tableau XII : Répartition des malades selon la phosphorémie (n=80) Phosphorémie Normale Elevée Basse Total Effectif 27 52 1 80 Pourcentage 33,75% 65% 1,25% 100% Cinquante-deux (65%) patients avaient une hyperphosphorémie Tableau XIII : Répartition des malades selon la natrémie (n=57) Natrémie Elevée Normale Abaissée Total Effectif 3 25 29 57 Pourcentage 5,26% 43,85% 50,87% 100% Vingt-neuf (50,87%) malades avaient une hyponatrémie THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 33 Mlle BOUKARI Bako Bibata Tableau XIV: Répartition des malades selon la kaliémie (n=41) Kaliémie Elevée Normale Abaissée Total Effectif 10 27 4 41 Pourcentage 24,39% 65,85% 9,75% 100% Vingt-sept (65,85%) malades avaient une kaliémie normale Tableau XV : Répartition des malades selon le bilan infectieux Bilan Widal BW VIH AG HBS ASLO GE ECBU Positif 18(30%) 5(9%) 4(21%) 5(12%) 2(6%) 18(62%) 39(53,42%) Négatif 42(70%) 51(91%) 15(79%) 37(88%) 32(94%) 11(38%) 34(46,58%) Total 60(100%) 56(100%) 19(100%) 42(100%) 34(100%) 29(100%) 73(100%) Dix-huit (62%) des malades avaient une GE positive Tableau XVI: Répartition des malades selon la taille des reins Type de reins Dimensions Normal Rein droit Effectif Pourcentage 5 5,0% Rein gauche Effectif Pourcentage 11 10,9% THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 34 Mlle BOUKARI Bako Bibata Diminué Non précisée Total 95 1 101 94,1% 1% 100% 89 1 101 88 ,1% 1% 100% Quatre-vingt-cinq (94,1%) des malades avaient le rein droit diminué de taille contre 88,1% pour le rein gauche Tableau XVII : Répartition des malades selon la différenciation corti médullaire Différenciation Cortico Med Bonne Mauvaise NP Total Effectif 9 87 5 101 Pourcentage 8,9% 86,1% 5,0% 100% Quatre-vingt-sept (86,1%) des malades avaient une mauvaise différenciation cortico- médullaire Tableau XVIII : Répartition des malades selon les différentes types de péricardite à l’échocardiographie. Péricarde Libre Péricardite liquidienne Péricardite sèche Total Effectif 71 20 10 101 Pourcentage 70,3% 19,8% 9,9% 100% Trente (29,70%) des malades avaient une péricardite THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 35 Mlle BOUKARI Bako Bibata Tableau XIX: Répartition de la fréquence des différents types de péricardite à l’échocardiographie en fonction de l’âge Type de péricardite à l’échocardiographie Péricarde Péricardite Péricardite Age 10 –19 20 –29 30 –39 40 –49 50 –59 60 –69 70 –79 Total libre 4 8 18 18 11 8 4 71 P=0,048083 Khi=21,16 liquidienne 5 5 2 5 3 0 0 20 sèche 0 2 1 6 1 0 0 10 Total 9 15 21 29 15 8 4 101 ddl=12 La péricardite était plus fréquente dans la tranche d’âge 10 –19 suivie par la tranche d’âge 20 –29 Tableau XX: Répartition des différents types de péricardite à l’échocardiographie en fonction du sexe Type de péricardite à l’échocardiographie Péricarde Péricardite Péricardite Sexe Masculin Féminin Total libre 42 29 71 liquidienne 7 13 20 sèche 7 3 10 Total 56 45 101 P= 0,098407, Khi= 4,64, ddl=2 La péricardite est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Tableau XXI: Répartition des différentes types de péricardite à l’échocardiographie en fonction des ATCD médicaux THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 36 Mlle BOUKARI Bako Bibata ATCD médicaux HTA Syndrome oedémateux Bilharziose Signe d’appel urinaire Total Type de péricardite à l’échocardiographie Péricar Péricardite Péricardite Total P de libre liquidienne sèche 46 10 5 61 0,00001 18 11 3 32 0,00036 14 7 2 23 0 ,00082 18 7 2 27 0,00001 100 35 13 148 L’HTA était l’antécédent médical dominant aussi bien chez les sujets ayant une péricardite que chez les sujets n’ayant pas de péricardites Tableau XXII: Répartition des différents types de péricardite à l’échocardiographie en fonction des principaux symptômes urémiques Symptômes urémiques Syndrome hémorragique Anorexie Nausée Vomissement Asthénie Trouble de la concentration Trouble de la sexualité Trouble du sommeil Crampes Prurit Types de péricardite à l’échocardiographie Péricarde Péricardite Péricardite Total P libre liquidienne sèche 6 9 0 15 0,00184 18 11 57 38 5 3 16 9 2 1 6 5 25 15 79 52 0,000002 0,00022 0,000001 0,000001 14 7 2 23 0,00082 2 1 2 5 0,740818 19 5 2 26 0,000001 8 9 1 3 0 0 9 12 0,00007 0,00038 Les vomissements étaient également dominants chez les sujets ayant une péricardite THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 37 Mlle BOUKARI Bako Bibata Tableau XXIII: Répartition des différents types de péricardite à l’échocardiographie en fonction du bilan infectieux Bilan infectieux Widal BW VIH GE ECBU Total Tableau Types de péricardite à l’échocardiographie Péricarde Péricardite Péricardite Total P libre liquidienne sèche 13 5 0 18 0,00002 3 1 1 5 0,30119 2 2 0 4 0,22313 14 3 1 18 0,00004 28 8 3 39 0,00001 67 19 5 91 XXIV : répartition des différents types de péricardites à l’échocardiographie en fonction des lésions cardiaque. Types de péricardite à l’échocardiographie Lésions Péricardite Péricarde libre Péricardite sèche cardiaque liquidienne HVG 21 5 4 DVG 8 5 2 HAG 15 4 4 DOG 8 5 1 HVD 16 5 4 DVD 4 0 0 HAD 15 4 4 DOD 4 0 0 Aucune association entre péricardite et dilatation des cavités droite n’a été observée THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 38 Mlle BOUKARI Bako Bibata Tableau XXV: Répartition des différents types de péricardite à l’échocardiographie selon les signes cardio-vasculaires Signes cardiovasculaires OMI TJ RHJ Hépatomégalie Pleurésie Souffle systolique Ascite Frottement péricardique Assourdissement Dyspnée Douleur thoracique Tachycardie Hoquet Toux Hypotension Total Types de péricardite à l’échocardiographie Péricarde Péricardite Péricardite Total P libre Liquidienne sèche 21 12 7 40 0,00347 7 3 5 15 0,30111 7 2 7 16 0,09596 9 7 6 22 0,62047 3 6 1 10 0,05784 14 5 1 20 0,00004 3 5 3 11 0,5795 0 4 8 12 0,00247 6 40 41 17 12 23 0 203 2 16 16 5 2 8 2 95 1 8 5 4 3 2 0 61 9 64 62 26 17 33 2 359 0,03019 0,00001 0,00001 0,00011 0,00032 0,00001 0,04978 Le frottement péricardique est retrouvé chez 12 patients (8 cas de péricardite liquidienne et 4 cas de péricardite sèche) Tableau XXVI : Données cliniques en résumé chez les patients ayant une péricardite Données cliniques Dyspnée HTA Douleur thoracique Fréquence 24/30 24/30 21/30 THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 39 Mlle BOUKARI Bako Bibata OMI Hépatomégalie Frottement péricardique Toux RHJ Ascite TJ Pleurésie Hoquet Assourdissement Hypotension Tableau XXVII: Répartition 19/30 13/30 12/30 10/30 9/30 8/30 8/30 7/30 5/30 3/30 2/30 des différents types de péricardite à l’échocardiographie selon les données biologique Types de péricardite à l’échocardiographie Données Péricarde Péricardite Péricardite Total P biologiques libre liquidienne sèche hyperhosphorémie 37 8 7 52 0,000001 hypocalcémie 47 17 8 72 0,000001 IRCT 59 17 10 86 0,000001 Vingt-sept (90%) des patients ayants une péricardite étaient en IRCT Tableau XXVIII: Répartition de l’évolution selon le traitement(n=30) Traitement Non dialyse Dialyse Total Favorable 7 7 14 Evolution Défavorable 15 1 16 Total 22 8 30 P =0,000001 Khi = 123,47 Sur les 8 patients dialysés un seulement avait une évolution défavorable. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 40 Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 41 Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 42 Mlle BOUKARI Bako Bibata COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 1 . Méthodologie Il s’agit d’une étude rétro prospective allant de janvier 2004 à juillet 2005 (soit 19 mois). L’objectif principal était d’évaluer l’apport de l’échocardiographie dans le diagnostic de péricardite au cours de l’I R C. L’échantillon comprenait 101 malades. Certains examens complémentaires n’ont pas été faits à cause de l’insuffisance du plateau technique ou de leur coût élevé, constituant alors des insuffisances appréciables dans le travail pour une bonne prise en charge. Malgré ces insuffisances, les résultats obtenus nous ont permis d’atteindre nos objectifs. 2. Caractéristiques épidémiologiques 2-1. Fréquence De janvier 2004 à juillet 2005, le service de néphrologie et d’hémodialyse du CHU du Point G a effectué 680 hospitalisations dont 110 cas d’IRC soit 16,18%. L’IRC est en nette progression dans le service ; elle était de 8,6% en 1999 ; 12, 35% en 2003 et 14,76 en 2004 [8, 9, 10]. En France, L’IRCT a une incidence annuelle évaluée à 120 par million d’habitants. Cette incidence est en augmentation régulière d’environ 5% par an [2]. Cette augmentation s’explique par le risque élevé d’hypertension artérielle, de diabète, et de néphropathie glomérulaire en Afrique [28, 29 ] d’une part , l’allongement de la durée de vie dans la population générale, la meilleure prise en charge des maladies cardio-vasculaires chez le diabétique de type II d’autre part [2]. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 43 Mlle BOUKARI Bako Bibata Sur les 110 cas d’IRC recensés durant la période d’étude, 101 ont bénéficié d’une échocardiographie conformément à nos critères d’inclusion soit 91,82% des IRC. Parmi ces 101 malades 30 avaient une péricardite soit 29,70%. La péricardite est survenue avant prise en hémodialyse chez 26 patients; ceci à cause d’une mauvaise compliance au suivi médical des étiologies de l’IRC ou d’une prise en charge néphrologique tardive. Il existait une sous épuration manifeste dans les 4 péricardites survenues en cours d’hémodialyse, pour des raisons variées: dysfonctionnement de l’abord vasculaire, la prise importante de poids inter-dialytique et une durée hebdomadaire de dialyse insuffisante (9 H). 2-2. Age et sexe Entre janvier 2004 et juillet 2005, 30 cas de péricardites ont été diagnostiqués dont 16 femmes soit 53,33% et 14 hommes soit 46,67%; il existe une légère prédominance féminine, mais la différence n’est pas statistiquement significative (p=0,098). La tranche d’âge 10-19 ans était la plus représentée soit 55,56%. La péricardite est plus fréquente chez le sujet jeune que chez le sujet âgé (p=0,048). L’âge moyen des patients ayant une péricardite est de 36 ans avec des extrêmes de 12 à 58 ans contre 44 ans chez les patients n’ayant pas de péricardite avec des extrêmes de 12 à 71 ans. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 44 Mlle BOUKARI Bako Bibata 3. Clinique 3-1 . Motif d’hospitalisation L’hypercréatininémie présente chez tous les patients, était le principal motif d’hospitalisation. Elle était associée à l’HTA dans 42,82% des cas. Cette association constitue depuis plusieurs années le motif d’hospitalisation le plus courant dans le service de néphrologie et d’hémodialyse du CHU du Point G [9,10, 30,31] Au Sénégal, les signes de déficience rénale (les oedèmes, l’altération de l’état général, oligo-anurie et l’obnubilation) étaient les motifs d’hospitalisation les plus fréquents avec 48,65% en 1996 [7]. L’hypercréatininémie, comme premier motif d’hospitalisation, s’explique par le fait que la constatation d’une élévation de la créatinine plasmatique incite les praticiens à référer les malades dans le service de néphrologie et d’hémodialyse pour une meilleure prise en charge. 3-2. Antécédants L’hypertension artérielle a représenté 60,39%. L’HTA, comme antécédent principal, a été retrouvée dans toutes les études réalisées au Mali sur l’insuffisance rénale chronique [8, 9, 10, 32 ]. 3-3. Symptomatologie Sur le plan clinique, les signes prédominants étaient la dyspnée et la douleur thoracique. - La dyspnée était présente chez 24 patients à des degrés variables. Parmi eux, 66,70% et 33,30% présentaient respectivement une péricardite liquidienne et sèche (p= 0,000001). THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 45 Mlle BOUKARI Bako Bibata - La douleur thoracique, deuxième manifestation clinique dans notre étude était présente respectivement chez 76% et 24% des patients qui ont une péricardite liquidienne et sèche (p= 0,000001). Dans l’ensemble, la dyspnée et la douleur thoracique ont été plus prédominantes chez les patients qui avaient une péricardite liquidienne. - Le frottement péricardique pathognomonique de l’affection est retrouvé chez 12 patients soit 40%. Cette fréquence est nettement inférieure à celle observée dans la littérature [16]. Parmi les 12 patients 26,67% et 13,33% présentaient respectivement une péricardite sèche et liquidienne. Le frottement péricardique était plus fréquents dans la péricardite sèche (p= 0,002). L’absence de frottement péricardique chez 18 patients soit 60% doit être soulignée, ainsi que son association à un état d’hyperhydratation extra-cellulaire : OMI (19 cas), ascite (8 cas ), pleurésie (7 cas). L’OMI, la pleurésie et l’ascite étaient plus fréquents dans la péricardite liquidienne que dans la péricardite sèche. Cette différence était significative pour les OMI (p= 0,0034), mais non significative pour la pleurésie (p=0,057) et l’ascite (p=0,57). - L’absence de signe péricardique direct (ni douleur, ni frottement) chez 4 patients doit également être notée - Les signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite étaient retrouvés chez les patients, mais dans des proportions inégales : hépatomégalie (13 cas ), reflux hépato- jugulaire (9 cas), turgescence jugulaire (8 cas), souffle systolique (6 cas). - L’hypotension artérielle comme signe de décompensation aigue a été retrouvée chez 2 patients ayant une péricardite liquidienne. - Les signes de souffrance médiastinale à savoir la toux et le hoquet étaient retrouvés respectivement chez 10 et 5 patients. Cette différence était significative (p= 0,0000012) pour la toux et (p= 0,000325) pour le hoquet. Les manifestations cliniques dans notre étude sont assez comparables à celles de la littérature [33, 34, 35, 36, 37, 38]. La douleur thoracique et la dyspnée THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 46 Mlle BOUKARI Bako Bibata dominent le tableau des péricardites. Dans de nombreuses études le frottement péricardique n’est pas constamment retrouvé chez tous les patients atteints de péricardite [33, 34, 35, 36, 38]; d’où l’intérêt de l’échocardiographie dans le diagnostic des péricardites. 4. Manifestations para cliniques 4-1. Clairance de la créatinine La créatininémie moyenne chez les patients ayant une péricardite est de 1497,9 µmol/l. contre 1405,15µmol/l chez les patients n’ayant pas de péricardite. Plus l’IRC est sévère plus la péricardite est présente. Cent pour cent des patients ayants une péricardite sèche et 85% des patients ayant une péricardite liquidienne étaient en IRCT. L’existence des lésions péricardiques était dépendante de la sévérité de l’IRC (p=0,000001) 4-2. calcémie phosphorémie Parmi nos malades ayant une péricardite 25 avaient une hypocalcémie et 15 une hyperphosphorémie. Cette fréquence élevée des troubles phosphocalciques dénote une fois de plus la sévérité de l’IRC qui était au stade terminal chez 90% des malades ayant une péricardite. 4-3 .l’échographie cardiaque Elle a révolutionné le diagnostic des lésions péricardiques [33, 38, 39]. En effet, elle permet d’apprécier l’abondance de l’épanchement, de déceler les signes de compression des cavités droites, de rechercher des signes de constriction péricardique d’une part et d’autre part elle permet la ponction péricardique (qui THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 47 Mlle BOUKARI Bako Bibata n’a plus qu’une indication: la tamponnade aigue avec collapsus, quand les structures de soins ne permettent pas le drainage chirurgical par voie xiphoïdienne, en urgence ou l’hémodialyse) [16]. Les péricardites ont été observées chez 30 malades (29,70%) dont 19,8% pour les épanchements et 9,9% pour les épaississements et calcification. Soixante onze malades (70,30%) présentaient un péricarde normal. La péricardite a été diagnostiquée cliniquement par la présence de frottement péricardique dans 40% des cas. Dans 60% des cas, où ce signe était absent, l’échographie a fait le diagnostic. Ainsi l’échographie cardiaque a diagnostiqué les péricardites liquidienne et sèche respectivement dans 53,33% et 6,67% des cas. Une étude réalisée dans un groupe d’insuffisants rénaux chroniques camerounais, a montré 62,9% de péricardite dont 48,1% pour les épanchements et 14,8% pour les épaississements [15]. La péricardite urémique représente 31,6% au Burkina [5] et 26,08% au Sénégal [7]. Notre prévalence est inférieure à celles du Cameroun et du Burkina ceci s’explique par la prise en charge de plus en plus précoce des IRC en hémodialyse en Afrique. A part les anomalies péricardiques, l’échographie cardiaque a permis de diagnostiqué : HVG : 30 (29,70%) avec 9 cas de péricardites (8,91%), dilatation VG :15(14,85%) avec 7 cas de péricardite (6,93%), HAG :23 (22,77%) avec 8 cas de péricardites (7,92%), dilatation OG : 14(13,86%) avec 6 cas de péricardites (5,94%), HVD 25 (24,75%) avec 9 cas de péricardites (8,91%), dilatation VD : 4 (3,96%) sans péricardite, HAD : 23 (22,77%) avec 8 cas de péricardites (7,92%), dilatation OD : 4 (3,96%) sans péricardite ; L’hypertrophie ventriculaire gauche est aussi particulièrement fréquente. Elle serait multifactorielle : hypertension artérielle, anémie, dialyse. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 48 Mlle BOUKARI Bako Bibata Cette grande fréquence dans notre série refléterait non seulement la plus grande fréquence de l’hypertension chez nos malades, mais aussi la difficulté à la maîtriser. Quatre-vingt pour cent (80%) de nos patients ayant une péricardite étaient hypertendus et souvent avec des chiffres très élevés et contrairement aux séries occidentales, il est bien démontré que la tension artérielle ne se normalise pas chez la majorité des Noirs africains néphropathes après l’institution du traitement par dialyse, même lorsque celle-ci est adéquate [41]. La péricardite était associée à la dilatation et à l’hypertrophie des cavités gauches respectivement dans 12,87% et 16,83%. Elle était associée a une hypertrophie des cavités droites dans 16,83%. Aucune association avec une dilatation des cavités droite n’a été observée ; cella a cause de la compression surtout des cavités droite au cour de la tamponnade ou de la péricardite chronique constrictive (PCC) [42]. La surcharge volémique (inflation hydrosodée) et l’anémie semblent expliquer la DVG. La sollicitation de l’oreillette gauche pour assurer un remplissage ventriculaire adéquat est la cause de sa dilatation typiquement observée chez l’IRC [31]. Les malades des séries occidentales, grâce au traitement par l’érythropoïétine, maintiennent un taux d’hémoglobine proche ou supérieur à 10g/dl. Ce traitement très prohibitif sur le plan du coût financier n’est pas disponible à grande échelle chez nos malades qui restent sévèrement anémiés. Cette anémie contribue lourdement à la grande prévalence des différentes formes de cardiomyopathie chez nos malades [40]. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 49 Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 50 Mlle BOUKARI Bako Bibata CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS CONCLUSION L’insuffisance rénale chronique est une pathologie en recrudescence en Afrique, particulièrement au Mali, sa fréquence est de 16,18%. Elle atteint plus les hommes que les femmes 55,4% contre 44,6% avec une moyennée d’âge de 43 ans. Les patients en IRC sont à très haut risque de maladie et de mortalité cardiovasculaire. La péricardite est une complication tardive de l’IRC, actuellement rares, les péricardites urémiques exposent à la survenue de pré-tamponnade, ou de tamponnade à risque vital. Dans nôtre étude l’échographie avait mis en évidence 30 cas de péricardites soit 29,70% avec 20 cas de péricardites liquidiennes et 10 cas de péricardites sèche. Elle atteint plus les femmes que les hommes 16/14 avec une moyenne d’âge de 36 ans. Les signes cardio-vasculaires étaient polymorphes: dyspnée (24/30), HTA (24/30), douleur thoracique (21/30), OMI (19/30), hépatomégalie (13/30), frottement péricardique ( 12/30), toux (10/30), RHJ (9/30), TJ(8/30), ascite (8/30), pleurésie (7/30), hoquet (5/30), assourdissement ( 3/30), hypotension (2/30). Dans les 30 cas de péricardites 12 cas (40%) ont été diagnostiqué cliniquement et 18 cas ( 60%) ont été diagnostiqué à l’échographie cardiaque, d’où l’intérêt de l’échocardiographie dans le diagnostic de la péricardite urémique. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 51 Mlle BOUKARI Bako Bibata 2. RECOMMANDATIONS Au terme de ce travail, nous formulons les recommandations suivantes : Aux autorités administratives : - Augmenter les capacités du service de néphrologie et d’unité d’hémodialyse en personnels, et matériels. - Mettre en place un système efficace d’entretien du matériel existant. - Rendre disponible l’érythropoïétine à la pharmacie de l’hôpital du Point G pour éviter les transfusions sanguines répétées et les cardiomyopathies. - La révision à la baisse du coût de certains examens tels que l’échographie cardiaque. Aux autorités sanitaires : - Diagnostiquer très tôt l’insuffisance rénale chronique en vue de ralentir sa progression vers le stade terminal, - Une attention plus marquée des cliniciens face aux signes d’appels cardiovasculaires au cours de l’insuffisance rénale chronique. - Orienter les patients à temps vers le service de néphrologie. - Demander systématiquement une échographie cardiaque, une radiographie, pulmonaire, un ECG devant toute insuffisance rénale chronique . - Faire un suivi échographique des patients. - Une plus grande sensibilisation des patients pour une meilleure compréhension de leur maladie et une meilleure adhésion au traitement. - Veiller a une collaboration entre néphrologue et cardiologue pour la prise en charge de ces malades. Aux malades : - Eviter l’automédication. - Respecter les régimes et les traitements prescrits par les médecins. - Effectuer des consultations périodiques et régulières. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 52 Mlle BOUKARI Bako Bibata A la communauté : - Soutien psychologique aux patients - Envisager une cotisation de 100f CFA pour chaque malien afin d’augmenter les capacités de l’unité d’hémodialyse en matériels, entretenir ces matériels et même équiper la salle d’hémodialyse d’un échographe. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 53 Mlle BOUKARI Bako Bibata THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 54 Mlle BOUKARI Bako Bibata REFERENCES BIBLOGRAPHIQUES 1- KESSLER. M Insuffisance rénale chronique : étiologie, physiopathologie, diagnostic principe du traitement. Rev. Prat ; paris, 1998, 48 : 1457-63. 2- DUSSOL. B Insuffisance rénale chronique. Rev. Prat ; paris, 2005 ; 55 : 1823 - 39 3- JUNGERS. 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Profession………………………………………………………./…/…/ 1= Ménagère 2= Paysan 3= Commerçant 4= Fonctionnaire 5= Elève ou Etudiant 6= Ouvriers 7= Diplômé sans emploi Q7. Adresse à Bamako…………………………………………. ……….. Q7a. Originaire de ………………………………………………………. Q8. Nationalité………………………………………………………./…/…/ 1= Malienne 2= Etrangère II. Données cliniques A. Délai d’hospitalisation. Q9. Délai d’hospitalisation …………………………………………./…/…/ 1= inférieur ou égal à 1mois 2= 1 - 3 mois 3= 3 - 6 mois 4= 6 – 9 mois 5= 9 - 12 6= 12 - 15 mois 7= 15 - 18 mois 8= 18 - 24 mois 9 supérieur ou égal 24 mois Q9a. valeur en mois……………………………………………………….. B. Motifs d’hospitalisation Q10. Créatinine élevée ……………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q11. Oligo-anurie…………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q12. Hématurie……………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q13. Protéinurie élevée……………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q14. Infection urinaire……………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q15. Hypertension artérielle ………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 61 Mlle BOUKARI Bako Bibata Q16. Oedème………………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q17. Douleur thoracique.…………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q18. Dyspnée……………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q19. Toux………………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q20. Fièvre………………………………………………….…/…/…./ 1=Oui 2=Non C. Les antécédents personnels Q21. Médicaux Q21a. Néant……………………………………………………/…/…/ 1= Oui 2= Non Q21b. HTA…………………………………………………… / ../…/ 1= Oui 2= Non Q21c. Syndrome Œdème………………………………………/…/…/ 1= Oui 2= Non Q21d. Diabète I ………………………………………………./…/…/ 1= Oui 2= Non Q21e. Diabète II………………………………………………/../…/ 1= Oui 2= Non Q21f. Hématurie ……………………………………………./…/…/ 1= Oui 2= Non Q21g. Bilharziose………………………………………………/../…/ 1= Oui 2= Non Q21h. Brûlure mictionnelles…………………………………/…/…/ 1= Oui 2= Non Q21i= Pollakiurie……………………………………………./…/…/ 1= Oui 2= Non Q21j. Dysurie ………………………………………………/…/…/ 1= Oui 2= Non Q21k. Nycturie……………………………………………./…/…/ 1= Oui 2= Non Q21l. Angine………………………………………………/…/…/ 1= Oui 2= Non Q22.Chirurgicaux Q22a. Néant………………………………………………./../…/ 1= Oui 2= Non Q22b. Générale……………………………………………./../…/ 1=Oui 2= Non Q22c. Gynécologique……………………………………../../…/ 1= Oui 2= Non Q22d. Orthopédique………………………………………/…/…/ 1= Oui 2= Non Q22e. Urologique…………………………………………/.../…./ 1= Oui 2= Non Q23. Prise de médicaments…………………………………………/…/…/ THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 62 Mlle BOUKARI Bako Bibata 1= Néant 2= Médicaments traditionnel 3= ATB 4= Anti HTA 5= Antalgique 6= Laxatifs 7= Antipaludéens 8= contraceptifs oraux 9= 4+7 10= 2+4 11= 2+3 D .Habitudes alimentaires Q24. Alcool…………………………………………………………/…/…/ 1=Oui 2=Non Q25.Thé……………………………………………………………/…/…/ 1=Oui 2=Non Q26.Tabac…………………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q27.Café……………………………………………………………/…/…/ 1=Oui 2=Non Q27a. Cola…………………………………………………………../../…/ 1= Oui 2= Non E. Examen physique 1.Signes fonctionnels Q28. Asthénie………………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q29. La fièvre ……………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q30. Prurit…………………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q31. Douleur thoracique……………………………………………/…/…/ 1=Oui 2=Non Q32. Hémoptysie ………………………………………………… ../…/…/ 1=Oui 2=Non Q33. Nausées ………………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q34. Diarrhées ……………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q35. Epigastralgie…………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q36. Hématurie……………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2= Non Q37. Anurie…………………………………………………………/…/…/ 1=Oui 2=Non Q38. Ecoulement urétral ……………………………………………/…/…/ 1=Oui 2=Non Q39. Myalgie………………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q40. Douleurs à la marche…………………………………………/…/…/ 1=Oui 2=Non Q41. Sensation de chaleur…………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q42. Douleur thoracique……………………………………………/…/…/ 1=Oui 2=Non THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 63 Mlle BOUKARI Bako Bibata Q43. Baisse de la libido……………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q44. Impuissance…………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q45. Somnolence diurne………………………………………….../…/…/ 1=Oui 2=Non Q46. Irritabilité……………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q47. Gingivorragies………………………………………………./…/…./ 1=Oui 2=Non Q48. vertiges……………………………………………………../…/…./ 1=Oui 2=Non Q49. Céphalées………………………………………………….. /…../…./ 1=Oui 2=Non Q50. Dyspnées…………………………………………………../…../…./ 1=Oui 2=Non Q51. Palpitations…………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q52. Toux………………………………………………………../…/…./ 1=Oui 2=Non Q53. Vomissements………………………………………………/…/…./ 1=Oui 2=Non Q54. Hoquet………………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q55. Douleurs abdominales………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q56. Douleurs pelviennes…………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q57. Dysurie………………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q58. Pollakiurie………………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q59. Arthralgies………………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q60. Hépatalgie………………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q61. Aménorrhée………………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q62. Stérilité………………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q63. Insomnie nocturne…………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q64. Confusion………………………………………………………/…./…./ 1=Oui 2=Non Q65. réctorragie…………………………………………………………. /…/…/ 1=oui 2=Non Q66. fatigabilité………………………………………………………… /…/…/ 1=oui 2=Non THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 64 Mlle BOUKARI Bako Bibata 2.Signes physiques Q67.OMI…………./…/…/ Q79.Ascite…………./…/…/ 1=oui 2=Non 1=oui 2=Non Q68.TJ……………./…/…/ Q80.Hepatomegalie…………../.../.../ 1=oui 2=Non 1=Oui 2=Non Q68a. RHJ………………/../../ 1= Oui 2= Non Q69.C. V. basi-thoracique../…/…/ Q81.Augmentation de l’aire de matité cardiaque../../../ 1=Oui 2=Non 1=Oui 2=Non Q70.Pouls paradoxal…… .…/…/ 1=Oui 2=Non Q71.Dedoublement de B2../../../ Q82.Frottement péricardique……………../…./…/ 1=Oui 2=Non 1=Oui 2=Non Q72.Pleuresie ………/…/../ Q83.Paleur conjonctivale…………../…./…/ 1=Oui 2=Non 1=Oui 2=Non Q73.Douleur osseuses…/../../ Q84.Epanchement articulaire……/…/…/ 1=Oui 2=Non 1=Oui 2=Non Q74.Givres urémique ………/…/…/ Q85.Globe vesicale…………………/.../.../ 1=Oui 2=Non 1=Oui 2=Non Q75.Douleur lombaire à la palpation…./../../ Q86.Gros reins à la palpation…./../…/ 1=Oui 2=Non 1=Oui 2=Non Q76.Volume extracellulaire…………../../../ Q87.Poids …….…………./…/…/ 1=Dimunie ou pli cutané 2=Augmenté ou oedèmes 1=Perte 2=Gain 3= Normal, ni pli cutané, ni œdème 3= Normal Q77.Souffle systolique…………../…/../ Q88.PA pdt Dg pericardite……/…/…/ 1=Oui 2=Non 1= Elevée 2= Abaissée 3=Normal Q78.Pouls…………………………./…/…/ 1=Tachycardie 2= Bradycardie 3=Normal Q88a. Assourdissement …………./…/../ 1= Oui 2= Non III. Signes para cliniques Q89.Urémie........................................................................................................../.../.../ 1=Oui 2=Non Q89a Si oui préciser............................................................................................/…/…/ 1=1 ,66-8,33mmol/l 2=< 1,66 mmol/l 3=>8,33mmol/l Q89b. valeur de l’urée………………………………………………………………… Q90. Glycémie……………………………………………………………………./../…/ 1=Normal (valeur à préciser) 2=hyperglycémie (valeur à préciser) Q91 Clairance de la créatinine.............................................................................../../…/ 1= IR débutante ( Supérieure à 60 ml/min 100 – 150µmol/L) 2= IR modérée ( 30 – 60 ml/min 150 – 300µmol/L) 3= IR sévère ( 15 – 30 ml/min 300 – 600µmol/L) 4= IR évoluée ( 10 – 15 ml/min 600 – 800µmol/L) 5= IR terminale (Inférieure à 10 ml/min > 800µmol/L) Q92 Hémogramme………………………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Q93. Si anémie…………………..../…/.../ 1= normochrome 2= hypochrome 3= normocytaire 4= microcytaire 5= macrocytaire 6= 1+2 7=1+4 8= 2+3 9= 5+2 10= 4+2 11= 3+1 THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 65 Mlle BOUKARI Bako Bibata Q94.Taux de plaquettes…………………………………………………………/…/…/ 1=Normal (150000-450000) 2= hypoplaquettose(<150000) 3= hyperplaquettose(>450000) Q95. Taux de leucocytes…..……………………………………………………./…/…/ 1=hyperleucocytose 2=hypoleucocytose 3= normal Q96.Calcémie .........................................................................................../.../.../ 1=hypocalcémie 2= Calcémie normale 3= Hypercalcémie Q97. Phosphorémie..................................................................................../.../.../ 1= hyperPhosphorémie 2= Phosphorémie Normale 3= Hypophosphorémie Q98. Ionogramme sanguin ......................................................................./…/…/ 1=.Hyponatrémie(<138mEq/l ) 2= Hypernatrémie( >142mEq/l ) 3= Natrémie normale 4= Hyperkaliémie(>4,9mEq/l) 5=hypokaliémie(<3,5mEq/l) 6= kaliémie normale 7= 1+4 8= 1+5 9= 1+6 10= 2+4 11= 2+5 12= 2+6 13 = 3+4 14= 3+5 15=3+6 Q99.Bilan infectieux............................................................................../…/…/ 1=Oui 2=Non Q99a. Hémoculture……………………………………………………./../…/ 1= Positif 2= Négatif 3= Non fait Q100.Widal……………………………………………………………/…/…/ 1=Positif 2=Négatif 3= Non fait Q101.BW……………………………………………………………../…/…/ 1=Positif 2=Négatif 3= Non fait Q102.VIH……………………………………………………………../…/…/ 1=Positif 2=Négatif 3= Non fait Q103. Ag Hbs ………………………………………………………../.../.../ 1=Positif 2=Négatif 3= Non fait Q104. ASLO…………………………………………………………./…/…/ 1=Positif 2=Négatif 3= Non fait Q105. GE……………………………………………………………../…/…/ 1=Positif 2=Négatif 3= Non fait 2.Urinaire Q106.ECBU…………………………………………………………../…/…/ 1=Oui 2=Non Si oui à préciser :………………………………………………………/…/…/ Q107. Aspect macroscopique………………………………………../…/…/ 1=Trouble 2=Claire 3=Hématique Q108. Aspect microscopique …………………………………………../…/…/ 1=leucocyturie 2= Hématurie 3= Hématurie + leucocyturie Q109. Uroculture……………………………………………………./…/…/ 1=Positive 2=Négative Q110. Si positive Germes à préciser………………………………………/…/…/ 1=Pseudomonas aeroginosa 2=Streptoccoque hémolytique 3= E. Coli 4= Staphyloccocus aureus 5= Klebsiella pneumoniae 6= Acinobacter 7= Candida albicans 8= Enterobacter cloaceace Q111. Ionogramme urinaire……………………………………………………./…/…/ 1= Natriurèse 2= Kaliurèse 3= Na/K THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 66 Mlle BOUKARI Bako Bibata Q112. Protéinurie de 24H……………………………………………………./…/…/ 1= ≤ 1g 2= 1-3g 3= ≥ 3g 4= Non fait 3. RADIOLOGIQUES Q113. Echographie rénale……..………………………………………………/…/…./ 1=Oui 2=Non Q114. Préciser taille rein gauche ..………………………………………./…/…/ 1= normal 2= Augmenté 3= Diminué 4= Non précisée Q115. Préciser taille rein droit ……………………………………………/…/…/ 1= Normal 2= Augmenté 3= Diminué 4= Non précisée Q116. Préciser contours des reins..………………………………………./…/…/ 1= réguliers 2= Irréguliers 3= Non précisée Q117. Préciser différenciation cortico-médullaire des reins………………./…/…/ 1= Bonne 2= Mauvaise 3= Non précisée Q118. Préciser voies excrétrices des reins..………………………………./…/…/ 1= normale 2= Dilatées 3= Non précisée Q119. Autres anomalies échographiques…………………………………../../…/ 1= lithiase renale gauche 2= lithiase renale droite 3= lithiase urétérale gauche 4= lithiase ureterale droite 5= lithiase vésicale 6= kyste rénal G 7= kyste rénal D Q120. Radiographie pulmonaire de face…………………………………………../…/…./ 1= Oui 2= Non Q121. Préciser ICT..…………………..…………………………………./…/…/ 1= Normal 2= Anormal 3= Non précisée Q122. Echographie Cardiaque……………………………………………/…/…./ 1= Oui 2= Non Q123. Valves Aortiques…………………………………………………/../../ 1= Normales 2= Remaniées 3= Calcifiées Q124. Valves Mitrales..…………………………………………………/../../ 1= Normales 2= Remaniées 3= Calcifiées Q125. Valves Tricuspides…………………………………………………/../../ 1= Normales 2= Remaniées 3= Calcifiées Q126. Valves Pulmonaire…………………………………………………/../../ 1= Normales 2= Remaniées 3= Calcifiées Q127Cavités cardiaques droite…………………………………………../…/…/ Q127a. OD…………………………………………………………………/…/…/ 1= dilatation 2= Normale 3= Hypertrophie Q127b. VD…………………………………………………………………/../../ 1= dilatation 2= Normale 3= Hypertrophie Q128. Cavités cardiaques gauche…………………………………..…./…/…/ Q128a OG………………..……………………………………………../../../ 1= dilatation 2= Normale 3= Hypertrophie Q128b. VG………………..……………………………………………../../../ THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 67 Mlle BOUKARI Bako Bibata 1= dilatation 2= Normale 3= Hypertrophie Q129. Septum………………..……………………………………………../../../ 1= Amenci 2= Normale 3= Hypertrophie 5= défaut de contraction Q130. Dysfonction Q130a. Systolique ………………………………………………………/…/…/ Fraction de raccourcissement…………… Fraction d’ejection………………………. Q130b. Diastolique ………………………………………………………/…/…/ Fraction de raccourcissement…………… Fraction d’ejection………………………. Q131. Echo péricardique………………………………………………………/…/…./ 1=libre 2=épanchement liquidien 3=décollement péricardique 4=brillant 5= Accolement 6= Fibreux Q132. Echo doppler……………………………………………………………./…/…/ 1=Oui 2=Non Q132a Si Oui cardiaque……………………………………………………/…/…./ Q132a 1. IM…………………………………………………………………./…/…/ 1= grade I 2=grade II 3=grade III Q132a 2. IAo ………………………………………………………………../…/…/ 1=grade I 2=grade II 3=grade III Q132a 3. IT ………………………………………………………………../…/…/ 1=grade I 2=grade II 3=grade III Q132b Si Oui carotides…………………………………………….……/…/…./ 1= athérome 2=normal 3=infiltration Q132c Si Oui Aorte abdominales…………………………………………….……/…/…./ 1= athérome 2=normal 3=infiltration Q132d. Si Oui Axe ilio-fémoral …………………………………………….……/…/…./ 1= athérome 2=normal 3=infiltration Q132e. Si Oui rénale droite……………………………………………………/…/…./ Index de résistance……… Flux artériel……………… Q132f. Si Oui rénale gauche ……………………………………………………/…/…./ Index de résistance……… Flux artériel……………… Q133.ECG………………………… ………………….…………………/…/…./ 1= Oui 2= Non Q134. Si Oui Préciser……………………………………………………/…/…./ 1= sous décalage ST 2= Sus décalage ST 3= Inversion de l’onde T 4= Micro voltage Q135. Traitement ………………………………………………………/…/…/ 1= ATI 2= Dialyse 3= ponction péricardique Q136. Evolution ………………………………………………………/../…/ 1= Favorable 2= DCD THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 68 Mlle BOUKARI Bako Bibata Fiche signalétique Nom et prénom : Boukari Bako Bibata Titre de la thèse : Intérêt de l’échographie dans le diagnostic de la péricardite urémique. Année : 2005-2006 Pays d’origine : Mali Ville de soutenance : Bamako Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS Secteur d’intérêt : Néphrologie Mots clés : Insuffisance rénale chronique, échocardiographie, Mali. Résumé : Cette étude rétro prospective nous a permis d’étudier l’insuffisance rénale d’une façon générale en particulier l’une de ses complications cardiovasculaires qui est la péricardite urémique. L’ insuffisance rénale chronique est une pathologie en recrudescence en Afrique, particulièrement au Mali sa fréquence est de 16,18%. Elle atteint plus les hommes que les femmes 55,4% contre 44,6% avec une moyenne d’âge de 43ans. Les patients en IRC sont à très haut risque de maladie et de mortalité cardiovasculaire. La péricardite est une complication tardive de l’IRC. Actuellement rare, les péricardites aigues urémiques exposent à la survenue de pré-tamponnade, ou de tamponnade à risque vital. Dans nôtre étude l’échographie avait mis en évidence 30 cas de péricardites soit 29, 70% avec 20 cas de péricardites liquidienne et 10 cas de péricardites sèche. Elle atteint plus les femmes que les hommes 16/14 avec une moyenne d’âge de 36 ans. Les signes cardio-vasculaires étaient polymorphes : Dyspnée (24/30), HTA (24/30) douleur thoracique (21/30), OMI (19/30), hépatomégalie (13/30), frottement péricardique (12/30), toux(10/30), RHJ (9/30), TJ(8/30) ascite( 8/30), pleurésie (7/30), hoquet (5/30), assourdissement( 3/30), hypotension (2/30). THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 69 Mlle BOUKARI Bako Bibata Dans les 30 cas de péricardites 12 cas ( 40%) ont été diagnostiqué cliniquement et 18 cas (60%) ont été diagnostiqué à l’échographie cardiaque, d’où l’intérêt de l’échocardiographie dans le diagnostic de la péricardite urémique. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 70 Mlle BOUKARI Bako Bibata SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interpose entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprise de mes confrères si j’y manque. JE LE JURE. THESE DE MEDECINE : Apport de l’échographie cardiaque dans le diagnostic de la péricardite urémique. 71 Mlle BOUKARI Bako Bibata