Syndromes coronaires aigüs sans sus décalage du ST

Syndromes coronaires
aigus avec sus décalage
du segment ST
Cas clinique

Homme 55 ans aux antécédents d’hypertension
artérielle, hypercholestérolémie, tabagique,
présente une douleur thoracique et un malaise
avec perte de connaissance le matin au lever.
Le SAMU est appelé par la voisine

A son arrivée le médecin constate une perte
d’urine et reprise de conscience mais il reste
confus, pas de morsure de langue

TA= 66 /30, patient marbré, présente une plaie
du scalp, Glasgow à 13, SAo2= 90%.
ECG fait par le SAMU:
1) Quel est votre diagnostic principal ?

Infarctus du myocarde antérieur étendu ou
syndrome coronarien aigu avec sus décalage du
segment ST

Arguments :
Douleur thoracique
5 facteurs de risque cardio-vasculaire
ECG: onde de Pardee en V2-V6, D1, vL
-
2) Quel est votre prise en charge initiale?

Hospitalisation en urgence en USIC

Repos strict au lit monitoring ECG, tensionnel,
saturation

2 voies veineuses périphériques
Remplissage par sérum physiologique ou
macromolécule


Inotrope positif type dobutamine si remplissage
insuffisant

Oxygénothérapie pour SAo2> 95%

Antalgiques

Bilan biologique: ionogramme, urée, créatinine,
troponine, CPK MB, groupe rhésus RAI, bilan
d’hémostase (TP INR TCA), NFS

Pas d’anticoagulant en urgence temps que
l’hémorragie méningée n’a pas été éliminée
devant la perte de connaissance avec trauma
crânien et la confusion
3) Quel examen complémentaire radiologique
demandez vous en priorité?

TDM cérébrale:
Eliminer une hémorragie intra-crânienne devant
le TC avant de débuter tout traitement
thrombotique ou anticoagulant.
4) Cet examen est normal , quelle est alors votre
prise en charge thérapeutique?

Anti-agrégation plaquettaire
Aspirine 250mg IVD
300 à 600 mg de Clopidogrel (Plavix)

Anti-coagulation efficace par héparine de bas
poids moléculaire ou héparine non fractionnée

Pas de bêtabloquant IV ni nitrés dans ce contexte
d’hypotension
Revascularisation:



Pas de thrombolyse toujours dans ce contexte
de trauma crânien même si absence
d’hémorragie au TDM.
Coronarographie en urgence pour angioplastie à
la phase aiguë et mise en place d’un stent
(endo-prothèse) si possible
Prévention de l’ulcère de stress (IPP)
La coronarographie retrouve une occlusion de l’IVA
traitée avec succès par angioplastie
Après la coro, le patient reste instable, avec un état
de choc, l’échographie cardiaque trans-thoracique
retrouve un épanchement péricardique abondant
circonférentiel avec collapsus du ventricule droit.
5) Quelle complication craignez vous ?

Rupture myocardique ou rupture de la paroi
libre du ventricule gauche responsable d’un
hémopéricarde (épanchement péricardique
abondant) avec tamponnade (collapsus du VD)
d’où l’état de choc cardiogénique
6) Quel est le traitement en urgence et le
pronostic a court terme?

Chirurgie cardiaque en urgence

Pronostic sombre
(10% de la mortalité des infarctus)
7) Citez les complications de l’IDM, précoces/tardives
PRECOCES:
- Récidive
- Choc cardiogénique/ Insuffisance cardiaque aigue
- Mort subite / TDR ventriculaires (ESV, TV, FV)
- Troubles du rythme auriculaires (AC/FA)
- Troubles de la conduction (BSA, BAV)
- Complications mécaniques:
Insuffisance mitral
Rupture septale (CIV)
Rupture de la paroi libre du ventricule gauche
-Thrombose intracardiaque
- Péricardite aiguë
TARDIVES:
- Anévrisme ventriculaire
- Péricardite tardive syndrome de Dressler (3 sems)
- Complications thrombo-emboliques
- Insuffisance cardiaque à long terme
- Syndrome épaule main à distance