TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Approche Neurochirurgicale
Introduction
Douleur chronique réfractaire
analgésie par techniques lésionnelles ou
neuromodulatrices
Principes du traitement
neurochirurgical
Chronique> 3 mois
Pharmaco-résistant > 12 mois
Caractère de l'organicité et mécanismes sous-jacents à la
douleur : détermine le choix de technique
Évaluation psychologique
Équipe multi-disciplinaiaire
Techniques
Méthodes adaptées suite aux avancées scientifiques x 20
ans
Lésionnelles : manière hypersélective
Neuromodulation :
Diminue les mécanismes générateurs de la douleur ou
augmente l'influence du système inhibiteur
SNC, SNP
Neurostimulation , infusion chronique de drogues dans
le LCR
Physiopathologie et anatomie de la
douleur
 Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou
décrit en terme d’un tel dommage
 Dimensions sensorielles, affectives ,émotionnelles et
comportementales
 Approche globale et personnalisée pour aboutir à un
projet thérapeutique adapté
Processus multi-segmentaire
 Nociception,
 Système de projections sensitives
 Douleur suite à une intégration corticale de
l’information nociceptive
 D.chronique : majoration anormale et prolongée de la
sensation douloureuse
 Influence neurophysiopathologique, thymique,
émotionnelle, motivationnelle, comportementale
Message Nociceptif
 Agression tissulaire
 Substances algogènes
 Fibres A delta et C
 Racines dorsales
 Faisceau spino-thalamique-tronc cérébral-thalamus
 VPL –insula postérieur –cortex somesthésique
primaire ( discrimination)
 VPM- système limbique-hypothalamus
 Peur, mémorisation, fuite, immobilisation, défense,
attaque
 Endocrinien-neurovégétatif
 Hormones de stress
 Matrice de la douleur
 Zones activées en imagerie fonctionnelle par une
stimulation nociceptive
Modulation du message nociceptif
 Corne dorsale (Gate control theory)
 Interneurones inhibiteurs
 Equilibre A delta et C vs A beta
 Système inhibiteur descendant
 Tronc cérébral, SGPA, SGPV, thalamus , cortex
 Corne Dorsale
 Cortico-sous corticale ?
Excès Nociception
 Hyperactivité des fibres de petit calibre
 Porte submergée
 Antalgiques classiques
 Interruption chirurgicale
Dysfontionnement Somatosensoriel
 Déafférentation
 Dysfonction de la modulation physiologique
 Hyperactivité anormale des neurones qui ne reçoivent
plus le message sensitif normal
 Douleur siège dans zone dont la sensibilité est
modifiée
 Antidépresseur, anti-épileptique
 Neurostimulation
Complexité physio-pathologique
 Douleur nociceptive, neuropathique et mixte
 Inadéquation du traitement mène à inefficacité et
surconsommation médicamenteuse
 Complications iatrogènes
 Le bon choix au bon moment
Analyse sémiologique de la
douleur chronique
 Minutieuse
 Données sensori-discriminatives, cognitives,
affectives, émotionnelles et culturelles
 Choix thérapeutique adapté et efficace
Traitement Médicamenteux
Excès de Nociception
 3 palliers OMS
 A. Non-opioides
 A. Opioides faibles
 A. Opioides forts
 Douleur chronique cancéreuse
 Douleur chronique ‘’bénigne’’ non-cancéreuse
Traitement Médicamenteux
Douleur Neuropathique
 Anti-épileptiques
 ADTC
 Opioides forts: posologie élevée, risque/bénéfice
discutable
Neurochirurgie Lésionnelle
 Interrompre la transmission du message douloureux
 Différents niveaux du SNC/ SNP
 Interruption du faisceau spino-thalamique
 Anesthésie thermo-algésique contro-latérale
et sous –jacente
 Efficace seulement pour douleur avec excès de
Nociception
Inconvénients
 Durée: 12-18 mois
 Cancers
 Retour de la douleur
 Création d’une douleur neuropathique
 Rarement pratiquée
Douleur Neuropathique
 Foyers neuronaux hyperactifs
 Corne dorsale= relais sensitif
 Douleur paroxystique violente, sensation choc
électrique
 Dommage nerf périphérique, plexus, racine
 Avulsion de plexus
 DREZ-otomie
Stimulation Médullaire
 Cordonale postérieure
 Circa 1970
 Non-destructrice, réversible, adaptable
 Induction de paresthésies a/n métamères
ciblés
 Inhibition du message nociceptif
 Mécanisme inconnu
Stimulation Médullaire
 Phase 1: électrode –test
 Analgésie > 50 %
 Phase 2: Internalisation du système
 Télé-commande
 Fréquence
 Voltage
 Largeur de l’onde de stimulation
 Plusieurs programmes
Indication
 Echec traitement médicamenteux
 Intolérance à médication
 Échec du traitement conservateur
 Aucune lésion chirurgicale causale
 Échec du traitement chirurgical
Indication
 Échec traitement médicamenteux conventionnel
 Équipe pluri-disciplinaire expérimentée
 Prise en charge GLOBALE du problème douloureux
 Évaluation psychologique Indispensable
 Objectif réaliste-analgésie et fonctionnalité
Grade de recommandation
traitement chirurgical de Douleur
chronique
Technique
Indications
Code recommandation
EFNS
Stimulation Médullaire
Lombosciatalgie
B
chronique
Prédominance
neuropathique
A
Syndrome douloureux
complexe régional
C
Autres douleurs
neuropathiques Membres
Grade de Recommandation
Tecnique
Indications
Grade EFNS
Stimulation Corticale
Post-ACV
D.Hémifaciale
neuropathique
B
Stimulation Nerveuse
Périphérique
D.Neuropathiques
tronculaires limitées
C
DREZotomie
Avulsion plexus brachail
C
Morphine intrathécale
D. Cancéreuse
D. Non -cancéreuse
B
C
Ziconotide intrathécal
D. Neuropathique
C
Gradation des
recommandations
Grade A: haut niveau de preuve
◦ Essais randomisés de forte puissance, métaanalyses
Grade B: niveau de preuve intermédiaire
◦ Essais randomisés de faible puissance,
études
non randomisées bien menées, études de
cohorte
Grade C: niveau de preuve faible
◦ Cas témoins, séries de cas, études
rétrospectives
Accord professionnel
Sources:
◦ Recommandations SFETD
◦ Recommandations EFNS (Brainin 2004)
Douleur Neuropathique
 Thalamotomie Médiane stéréotaxique
 Foyer hyperactif thalamique
 Douleur neuropathique centrale
Syndrome douloureux complexe
régional
 SM: amélioration 3.5 sur EVA
 1/3 : très améliorés
 95%: prêt à refaire chirurgie
 Mieux que médicament et kiné
Lombalgies chroniques postopératoires
 Lésions radiculaires partielles
 SM: 60% succès > 1 an
 Préférable à nouvelle chirurgie avec instrumentation
(North)
 >>> traitement pharmacologique optimisé
Neuropathies Périphériques
 Lésion traumatique, diabète, post-zoster, post
amputation
 SM: 50% efficacité
 Aucune efficacité de SM : section médullaire complète,
avulsion plexus( dégénérescence wallérienne) + D.
Centrale générée au-dessus de la zone de stimulation
(pe. ACV)
Complications de la SM
 Dysfonctionnement de matériel ( autre Cx)
 Infection superficielle : 4.5 %
 Infection profonde : 1%
 Aucune complication grave (Turner)
Neurostimulation médullaire
◦ Grade B dans les lomboradiculalgies
chroniques post-opératoires
◦ Grade C pour les autres DN
périphériques
Conclusion SM
 Risque/ bénéfice favorable
 Population avec échec de toutes les autres modalités
antalgiques
 La plupart des agences de santé:+ pour LBF et CRPS,
autres indications varient selon pays
 Amélioration fonctionnelle + Reprise activité
professionnelle: très faible!
 Délai très long avant SM ?
 SÉLECTION
Stimulation Corticale
 Cortex moteur pré-central
 Mécanisme inhibiteur de la douleur
 Thalamus, cortical , médullaire
 Absence de paresthésies
 Électrode épidurale
 Amélioration > 50% chez ½ patients (2009)
SCM- Indications
 Douleur neuropathique non-traitable avec SM
 ACV, hémicorps, douleur faciale persistante après
avulsion dentaire, trauma facial, thermo-coagulation
excessive du ganglion de Gasser, tumeur de la base du
crâne.
SCM Sélection
 RTMS- stimulation magnétique trans-crânienne
 Stimulation répétitive trans-crânienne
 Caractère prédictif (2014 Andre)
 Préambule à visée pronostique
SCM Complications
 Rare
 Infection: 3 %
 Hémorragie épidurale
 Crise épileptique
SNP
 Stimulation nerveuse périphérique
 Electrode au contact du nerf lésé
 Paresthésies ressenties
 Amélioration > 50 % chez 30 à 70 % pts
 N. Occipital, N. Arnold, migraine chronique, algie
vasculaire de la face, céphalées primaires
 Complications similaires
Administration Intrathécale
 Echec ou intolérance des antalgiques
 Forte concentration dans le LCR
 Morphine et zicotonide
 Bupivacaine, clonidine,fentanyl, baclofen
 Douleur chronique MI et tronc
 Cathéter lombaire ( ventriculaire)
 Réservoir ( 3-4 sem)
IIT
Morphine: amélioration douleur cancéreuse 30 %,
baisse de 2-3 points sur EVA
 Efficacité aléatoire dans douleur bénigne
neuropathique
 Complications: obstruction, plicature, migration ,
déconnexion , dysfonction de pompe, fuite LCR,
infection
ITT- Morphine- Effets Indésirables
 Prurit, nausée/vomissement, dépression
respiratoire,rétention urinaire,déficit cognitif
 Hyperalgésie, tolérance
 Abaissement du seuil ressenti de la douleur
 Augmentation des doses au bout de quelques semaines
ITT- Ziconotide
 Non-opiacé
 Extrait de venin
 Corne postérieure
 Canaux calciques V-dépendant type N
 Efficacité modérée dans douleur neuropathique
intense et chronique
 0.5 à 2 points sur EVA
IIT-Ziconotide
 Période de titration lente
 Fenêtre thérapeutique étroite
 Sx psychiatriques: hallucination, paranoia, délire
 Troubles cérébelleux, vestibulaires, nausées,
 Hypotension orthostatique, rétention urinaire,
 Élévation CPK
Névralgie Faciale Essentielle
 Unilatérale, intense, paroxysme, éclair
 80% vasculaire , artère> veine
 Nerf V, citerne ponto-cérébelleuse
 Hyperexcitabilité
 Dx clinique
 Limitée territoire du V
 Zone gachette
 RMN
Névralgie faciale essentielle
 Médical: tegretol , baclofen, oxcarbamazepine
 Chirurgical (3):
 Lésion sélective du ganglion de Gasser
 Rhizotomie
 MVD(décompression vasculaire micro-chirurgicale)
 radiochirurgie
Techniques lésionnelles percutanées
 Destruction sélective des fibres nociceptives du nerf V-
RF/ micro-ballonnet
 Ganglion Gasser, foramen ovale
Névralgie faciale secondaire
 SEP
 Tumeur centrale
 Tumeur périphérique
Lésions percutanées du nerf V
 Destruction sélective des fibres nociceptives
 Portion rétro-gassérienne
 Lésion thermique / micro-ballonnet
 Foramen ovale V3 sous scopie
 Thermo-coagulation amène hypoesthésie
 Contre-indiquée dans névralgie V1 ( kératite)
 Ballonnet: moins hypoesthésie, plus récidive
Névralgie du Trijumeau
Lésions percutanées du nerf V
 Succès: 80 %
 Complications: récidive ( 14-50%)
 Hypoesthésie faciale
 Anesthesia dolorosa: exceptionnelle
 Parésie du masseter: exceptionnelle, transitoire
Décompression Vasculaire Microchirurgicale
 Conflit vasculo-nerveux résolu
 Dissection sous microscope angle ponto cérébelleux
 80 % succès , risques plus élevés
 Réservée aux patients plus jeunes
MVD
Radiochirurgie du nerf V
 Irradiation focale stéréotaxique
 Cadre
 Gamma Knife
 Succès similaire à tech.percutanées
 Risque faible d’hypoesthésie faciale et d’anesthésie
douloureuse
Gamma Knife
Indications
 Âge physiologique
 Topographie de la douleur
 Antécédent de traitement chirurgical
 Sévérité
 Choix du patient
 Disponibilité du traitement
Ablation chirurgicale
 Cordotomie
 Myélotomie
 DREZotomie
 Tronc cérébral-tractotomie
 Intracrânienne- thalamotomie
 Périphérique
Cordotomie
 Interruption du tractus spino-thalamique
 Indications limitées
 Survie limitée ( cancer) , douleur unilatérale sévère
 Échec au traitement médicamenteux
 Douleur cancéreuse réfractaire au traitement
médical
Cordotomie- Buts
 Améliorer la qualité de vie
 Capacité d’interagir avec son entourage
 Réduire le temps en contact avec les intervenants de la
santé
 Moins embarrassant , pas anesthésie générale
 Percutanée, courte hospitalisation
Cordotomie
 Plus efficace dans les douleurs nociceptives
 Analgésie ad C5
 Douleur unilatérale/ bilatérale
 Pauvre réponse avec douleur périnéale et axiale
 Percutanée vs ouverte
 Complications: apnée, hypotension, faiblesse, troubles
sphinctériens
Cordotomie
Myélotomie
 Commissurale, centrale, extra-lemniscale,
 Douleur bilatérale, abdominale , pelvienne
 Une seule procédure, 3 niveaux plus hauts
 Microscope, ligne médiane, 6-7 mm x 2.5-10 cm
 90 % ad 50%
 Nociceptive, cancer
 Complications: faiblesse, trouble sphinctérien,
 dysesthesies
Myélotomie stéréotaxique extra Lemniscale
 Voie médiane péri-centrale C1 (Hitchcock)
 CT guidance ( Kanpolat)
 Ax locale
 Stimulation per-opératoire, O-Atlas
 RF-lesion
Myélotomie Médiane limitée
 Douleur bilatérale bas du corps
 T9-10, 70 % succès
 Un seul segment ( Gildenberg)
 6 mm x 1-2 mm
 Détruire la voie péricentrale
 Voie viscérale de la douleur: colonne dorsale médiane
 Myélotomie ponctuée ( T8-10 vs T1)
Indications
 Échec/ incapacité approche intratécale
 Surtout si survie limitée
 Dimension économique
 Dimension personnelle
DREZ-otomie
 Dorsal Root Entry zone
 Théorie du portillon
 Saindou- 1972
 Nashold- 1974- RF
 Levy-Laser
 Kandel- US
DREZ
Indications
 Cancer: Pancoast, thorax, abdomen
 Avulsion Plexus Brachial
 Lésions queue de cheval / moelle épinière
 Traumatiques, < conus medullaris
 Lésions des nerfs périphériques réfractaires
à neurostimulation ( paroxystique, allodynie)
Causalgie
Propriétés tactiles et proprioceptices affectées
Indications
 Douleur post herpétique
 Douleur fantôme / moignon
 Douleur occipitale- C2-3
 Douleur secondaire état spastique post paralysie
Tronc Cérébral
 Tractotomie du mésencéphale
 DREZ noyau caudal
 Douleur nociceptive , cancer cou-tête
 > C5, unilatérale et bilatérale
 Tasker : 74% analgésie
 Atlas cérébral, 5mm sous commmissure postérieure et
5-10 mm latérale
Tractotomie du Mésencéphale
DREZ Noyau Caudalis
 Jonction bulbaire
 Analgésie territoire V, VI, IX, X
 Préservation réflexe cornéen
 Uni-bilatéral
 Cancer, traumatique, post herpétique, ACV etc...
réfractaire
 Moins risque anesthesia dolorosa
DREZ noyau Caudalis
Complications
 Ataxie
 Parésie
 Méningite
 Surdité
 Suicide
 Nashold
Ablation Intra-Crânienne
 Thalamotomie médiane
 Radiothalamotomie
 Cingulotomie
 Hypophysectomie
 Indication limitée
 Douleur nociceptive , neuropathique
 Nociceptive, cancer
 Approche spinale impossible
Thalamotomie Médiale
 Stéréotaxie
 Ax. Locale
 Atlas – ligne commissures antérieure et postérieure
 Microstimulation
 Lésion RF ou radiochirurgie
 Succès do.nociceptive> neuropathique
 Complications rares
Radiothalamotomie
 Gamma knife
 Young
 60-70% analgésie
 Ultra-sons focalisés de Haute intensité
Cadre Stéréotaxique
Thalamotomie Stéréotaxique
Cingulotomie
 Stéréotaxie RMN
 Micro-électrode
 Bilatérale
 7mm latérale
 Toit ventricules
 Cancer, LBF, arachnoidite
 Complications: 40% convulsions
 Ballantine, WilKinson
Hypophysectomie
 Cancer hormono-dependant
 Trans-nasale
 Alcohol/ chirurgical
 Analgésie < 4mois
 Complications: diabète, fistule LCR, parésie oculo-
motrice, baisse vision
 Stéréotaxie
Cancer Hormonodépendant
Ablation nerf périphérique
 Neurectomie
 Rhizotomie dorsale
 Ganglionectomie dorsale
 Sympathectomie
 Dénervation facettaire
Neurectomie périphérique
 Trauma
 Douleur locale( nocicepteur)
 Douleur distale ( dommage intrinsèque)
 Bloc loco-régional : analgésie complète
 Tinel + Douleur sur territoire nerveux unique
 Succès : 50-60%
 Douleur moignon, douleur nerf sensitif pur
 N. Occcipital, ilio-inguinal, fémoro-cutané latéral, V
Sympathectomie
 Thoracique/ splanchnique / lombaire
 Efficacité variable
 > 1 an :  Innervation croisée :  Regénération nerveuse > 1 an
 Récurrence douleur contra-latérale
Rhizotomie Dorsale
 Efficacité relative
 Chevauchement dermatomes
 30% input sensitif a/n corne antérieure!
 Cancer facial( V, IX, X, C1 à C4)
 Tumeur cervico-thoracique ( C8 à T4) Pancoast
 Tumeur bassin( S2-3 -4 bilatérale) si fonctions
sphinctériennes atteintes seulement
 Aucun rôle dans LBF
Rhizotomie Dorsale
Ganglionectomie Dorsale
 Chirurgie épargne ouverture de la dura
 Moins longue , moins complication
 Cou, tronc, abdomen ( C1-4, T1-T12, L1-2)
 Perte tact et proprioception : pas faire pour douleur
des extrémités
 Bloc nerveux sélectif : 100 % soulagement
 Névralgie occipitale réfractaire,
 Douleur post –thoracotomie, post –laparotomie
 Cancer thorax + bassin( atteinte sphinctérienne)
 25 à 72 % succès
Rhizotomie Facettaire
LBF
Branche médiane
Innervation facette double
Dénervation doit se faire à deux niveaux/ facette
Syndrome facettaire frustre, pas irradiation, pas
Valsalva
 Bloc sélectif BM pré-requis
 RF, cryo-ablation
 35-45 % à 2 ans





Concclusion
Rôle de neurochirurgie ablative limité au cas réfractaire
Douleur nociceptive réfractaire
Lésion / neurostimulation en amont du site responsable
Équilibre entre analgésie et qualité de vie
Sélection
Approche multi-disciplianire
Objectif en mois/années
Échec de neuromodulation
Exception névralgie du V