La douleur - petits arrangements... grands effets
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LA DOULEUR : PETITS ARRANGEMENTS … GRANDS EFFETS ? Béatrice Choquet IADE Hopital Lapeyronnie 1997/2016 bientôt 20 ans de recommandations sur la DPO en France • Avant 1999 : résultats enquêtes inquiétants • Pas de recommandations claires • Aucun référentiel • 2005 : élaboration du référentiel HAS/SFAR sur la PEC de la DPO • 2007 : audit SFAR sur l’analgésie postop en France • 2008 : RFE douleur SFAR • 2016 : actualisation de ces recommandations Actualisation RFE SFAR 2016 • L ’évaluation de la douleur chez l’adulte et l’enfant • Méthodes de monitoring de l’analgésie au bloc • Thérapeutiques médicamenteuses par voie systémique et orale • L’ anesthésie locale et locorégionale Dès l’ accueil !!! L’IADE avant l’intervention • Prend connaissance du dossier • Participe à détecter la vulnérabilité à la douleur • Utilise l’hypnose conversationnelle dés l’accueil, lors de la pré induction et l’induction • Optimise le confort • Réexplique et rassure • Accompagne le patient si ALR pré-op Détection vulnérabilité à la douleur • Présence douleur préopératoire • Utilisation opioïdes • Détresse psychologique • Etat anxieux • Connaitre les chirurgies à risques « nous ne sommes pas tous égaux avant la chirurgie » V-Martinez Facteurs chirurgicaux • Thoracotomie, chirurgie mammaire, • • • • prélèvement de crête Reprises chirurgicales ( risque > lésion nerveuse) Présence de douleurs préopératoires sur site Durée geste > 3 heures Traumatologie V-Martinez L ’ évaluation • f F- Oser l’hypnose !! • Formation institutionnelle CHU Montpellier • Formation IFH : hypnose et communication hypnotique en anesthésie Sédation transfert patient Sédation transfert traumato PEC douleur transfert patient • Patients de traumatologie • Protocole en préparation avec MAR • Analgésie IV après évaluation et avant mobilisation • Ketamine / Propofol • Travail de recherche des EIADE • Traçabilité Durant l’intervention … L’IADE pendant l’intervention • Adapte l’anesthésie et l’analgésie • Vérifie l’installation ( compressions , lésions nerveuses) • Assure le réchauffement • Mise en place de l’analgésie • Anticipation DPO La Kétamine La lidocaïne AINS et Dexamethasone AINS et DEXAMETHASONE • Epargne morphinique significative ++ et … • Réduction NVPO, iléus , sédation • CI = hypo perfusion rénale , clairance creat < 50 ml/mn • Dexamethasone : dose recommandée = 8 mg pour adulte / 0,15 mg pour enfant Infiltration cicatricielle • Analgésie pariétale site opératoire • Injection unique ou prolongée • Stratégie multimodale • Adaptée à chirurgie ambulatoire et mini invasive • Réduction consommation morphiniques • AINS = intérêt analgésique propre Infiltration cicatricielle • Efficacité = site d’injection ( plan profond, pré- peritoneal ) • Volume administré ( relation volume / effet) • Ropivacaïne = effet vasodilatateur< Bupi = persistance et résorption> Bupi = seuil toxicité systémique > Bupi Avenir = Bupivacaïne encapsulée = durée action premiers jours PO Et en SSPI ? L’IADE en postopératoire • En SSPI : PEC rapide et efficace pour éviter • • • • • mémorisation Titration rapide post extubation Hypnose conversationnelle/ discours positif Evaluation soigneuse et tracée Critère de sortie Formation des IDE de SSPI L’ évaluation FAubrun Les opiacés Recommandations Opioïdes oraux • Morphine orale = référence • Oxycodone = biodisponibilité supérieure • Privilégier forme LI / contemporain réalimentation • Titration IV = préalable • Codéine et tramadol / DPO modérée • Sufentanil sublingual = PCA PO • ZALVISO = Sufentanil sublingual • Sufenta liposoluble , biodisponibilité SL • 15 µ en glossettes / 20 mn • Indication = DPO de l’adulte en milieu hospitalier • Avantages= facilité d’utilisation , satisfaction globale • PCA Inconvénient = cout !! PER-OS Et si on va plus loin … L’ IADE en transversal • Véhicule messages forts en terme de sécurité • Maintenir ou créer une culture de l’évaluation • • • • • (repos, mobilisation, neuropathique ) Rappelle l’importance du discours positif ( formation hypnose) Répond à des questions diverses Formations actions Implication dans les CLUD Participe à l’élaboration de protocoles de soins L’ évaluation F- Aubrun Douleur neuropathique postop • Douleur neuropathique précoce = traitement adapté • Dépistage douleur = communiqué au patient , chirurgien et médecin traitant • Eviter la DCPC Merci de votre attention !!!
