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Psychiatrie périnatale : Défis et réalités hospitalières à Québec Marie-Julie Cimon, MD, FRCPC Fabien Gagnon, MD, D.Psy., FRCPC Pierre Tremblay, MD, FRCPC Centre Hospitalier Universitaire de Québec . Québec, Qc, Canada, le 26 novembre 2010 Objectifs . 1. Décrire les réactions normales à la parentalité 2. Présenter les pathologies psychiatriques les plus fréquentes à cette période pré- et post-partum 3. Partager l’expérience d’une équipe en milieu hospitalier et sur une unité de grossesses à risques Plan • • • • • • 1. Introduction 2. avant et pendant la grossesse 3. après… unité néonatale 4. après… relation parent-enfant 5. orchestration des soins 6. conclusion et discussion Introduction . La réalité au Centre Mère-Enfant du CHUQ 4745 accouchements par an (2009-2010) Grossesse à risques: hospitalisation parfois plusieurs semaines… jusqu’à l’accouchement, loin du réseau social et familial… Accouchement: moyenne de séjour post-partum: accouchement naturel: 36-48h césarienne: 4 jours Naissance prématurée: unité néonatale: hospitalisation du BB jusqu’à l’équivalent à terme ou un peu plus Introduction . Interventions psychosociales, psychiatriques et pédopsychiatriques: quand? préconception pendant la grossesse à l’accouchement en post-partum lorsque BB est malade ou décédé Introduction • • • • Où ? En clinique externe ou pendant l’hospitalisation Qui ? Les acteurs: mère, père, BB, frères et sœurs, famille, accompagnants, amis • Et aussi… pédopsychiatre, psychiatre, travailleur social, nutritionniste, orthophoniste, physiothérapeute, ergothérapeute, équipe infirmière, médicale, pédiatrique et obstétricale, CLSC, DPJ Introduction Et les émotions dans tout ça… Réaction normale vs pathologique Condition préexistante vs de novo Introduction Nos principales interventions: -parent déjà évalué ou suivi en psychiatrie -situations difficiles et imprévues -attachement absent ou compliqué -maladie de la mère ou du bb ou décès Plan • • • • • • 1. Introduction 2. avant et pendant la grossesse 3. après… unité néonatale 4. après… relation parent-enfant 5. orchestration des soins 6. conclusion et discussion Réactions normales . Troubles psychiatriques périnataux décrits depuis le 17ième siècle Incidence plus grande de psychopathologie chez la femme pendant cette période « Souffrance psycho-sociale » beaucoup plus fréquente VS psychopathologie chez la minorité Réactions normales . Les émotions: joie, détresse, stress, tristesse, surprise, déception… Les moments: Hormones et émotions Désir de grossesse, pertes fœtales, counselling génétique Ambivalence du premier trimestre Peur de l’accouchement Deuil de l’idéal (allaitement, césarienne..) Blues du post-partum DSM--IVDSM IV-TR Système Multiaxial Bio-Psycho-Social P B Axe I Troubles Cliniques Axe II Troubles de Personnalité Retard Mental Axe III Problèmes Médicaux Généraux Axe IV Problèmes Psychosociaux et Environnementaux Axe V Évaluation Globale du Fonctionnement S Dépression . Incidence stable pendant la grossesse et plus élevée en postpartum Gaynes (2005) Associé à un plus grand risque de complications obstétricales, altérations de la qualité des interactions entre la mère et son BB, attachement insécure et relations sur un mode insécure Stein et al. (1991) Marmorstein et al (2004) Anxiété . Demande de consultation aussi fréquente… Traumatismes antérieurs reliés à la période anténatale: Fausse couche Perte fœtale Complications obstétricales Maladies du bébé Anxiété . Anxiété élevée chez 21,9% des femmes enceintes (Heron, 2004) Exacerbation fréquente du TAG, TOC et du trouble panique, du PTSD (abus) Si anxiété anténatale élevée, prédicteur de dépression post-partum Anxiété . Le « syndrome de stress post traumatique » anténatal: Pire que la guerre… De l’anxiété au traumatisme de la grossesse… . Peut suivre un accouchement naturel compliqué ou une césarienne d’urgence Peut également survenir après une fausse couche et une perte fœtale (29% des mères auront des Sx importants) Risque augmenté si prochaine grossesse dans l’année suivant le traumatisme Lewin 2010 Plan • • • • • • 1. Introduction 2. avant et pendant la grossesse 3. après… unité néonatale 4. après… relation parent-enfant 5. orchestration des soins 6. conclusion et discussion Le contexte clinique • Une disponibilité à l’unité néo-natale • Une unité de soins-intensifs ou intermédiaires • La psychiatrie infantile dans un cadre de consultation-liaison • Le patient identifié: le bébé Les limites Un modèle clinique et ses limites – Une disponibilité intra-hospitalière – La psychiatrie infantile vs la psychiatrie adulte – Une intervention de « crise » Les motifs de consultation • Que nous demandent les pédiatres ? Une maladie sévère • Un enfant avec maladie sévère – Avec impact sur la qualité de vie – Avec impact possible sur la survie – Avec réflexions sur le niveau de traitement, incluant l’arrêt de traitement et le décès éventuel Un décès réel ou éventuel • Un enfant à fort risque de décès • Un seul enfant survivant – Grossesses multiples avec décès d’un des enfants Un risque antérieur • Des antécédents particuliers – Grossesse antérieure avec difficultés – Des antécédents pour le parent Un modèle d’intervention • Une intervention de « crise » – Situation particulière, nécessitant adaptation – Une évaluation globale, souvent avec les deux parents, en présence « psychologique » des autres enfants – Une évaluation hors de l’unité néo-natale L’entrevue… • Une histoire débutant avec la grossesse • Une description subjective de la part des parents • Une description plus ouverte des pensées et émotions « attendues » • Une omission de ce qui, selon eux, ne se dit pas ! Le contenu attendu… • Une expression hors des murs de l’unité, à distance relative de l’équipe traitante • Une normalisation s’apparentant à celle utilisée dans l’approche du deuil – – – – Les émotions intenses, contradictoires La distance relationnelle, l’apparent détachement… Statistique vs espoir personnel Le deuil de la santé de notre enfant, du « plan familial » – La solitude relative, l’isolement, le support social limité… le congé de travail!!! Et les autres enfants… • Une demande d’opinion de leur part – Impact pour le bébé – Impact pour les autres enfants, quoi leur dire, comment leur dire • Leur âge • Le support accessible • Leur niveau de compréhension, notamment leur stade cognitif Que faisons-nous? • Notre rôle général: – Écoute non-spécifique à la psychiatrie – Normalisation, interventions non-spécifiques à la psychiatrie – Identification des situations à risques dont celles à risque psychiatrique: dépression, anxiété majeure, psychose… – Identification des situations à risque sur le plan de l’attachement Nos limites – Approche axée sur l’intervention et l’orientation, avec suivi bref – Psychiatrie infantile vs psychiatrie adulte Nos défis – Le défi de l’intervention complémentaire et multidisciplinaire, en particulier avec des ressources d’établissements différents – Revenir à une approche globale, moins centrée sur le diagnostic – Prendre le temps de… : si nos modèles sont le deuil et la crise, alors… Plan • • • • • • 1. Introduction 2. avant et pendant la grossesse 3. après… unité néonatale 4. après… relation parentparent-enfant 5. orchestration des soins 6. conclusion et discussion après… relation parentparent-enfant • Quand la mère ne semble pas se préoccuper suffisamment de son enfant (capacités parentales…) • Quand la mère semble trop se préoccuper de son enfant • La mère a une maladie psychiatrique… dont drogue, MAB, et le fameux trouble de personnalité… après… relation parentparent-enfant • Quand la mère est anxieuse... post-partum immédiat ou après le retour à la maison • Quand la mère développe des symptômes dépressifs… • L’adaptation avec les autres enfants • Quand il faut mettre la Protection de la jeunesse dans le tableau… Et les pères… . Dépression en période post-natale Corrélation si sx dépressifs chez la mère Incidence DPN chez pères = 3,6% (N=8400) Ramchandani, et al., The Lancet, 2005 Plan • • • • • • 1. Introduction 2. avant et pendant la grossesse 3. après… unité néonatale 4. après… relation parent-enfant 5. orchestration des soins 6. conclusion et discussion Orchestration des soins • Le suivi de grossesse… les signes de risques… la consultation en psychiatrie • En anté-partum ou post-partum immédiat • En post-partum externe… importance du dépistage des troubles de l’humeur, et des problèmes d’attachement… se coordonner pour mieux aider Plan • • • • • • 1. Introduction 2. avant et pendant la grossesse 3. après… unité néonatale 4. après… relation parent-enfant 5. orchestration des soins 6. conclusion et discussion Conclusion Importance de comprendre . et soutenir les processus naturels Rôle de catalyseur Notre place… entre les réactions psychologiques normales et la pathologie psychiatrique Risques de médicaliser situations normales Évaluation continue du risque Conclusion . Pour optimiser nos interventions: Importance d’une vision globale dans un contexte d’équipe pluridisciplinaire Cohésion et collaboration lors des interventions • Merci de votre attention
