Atelier : prise en charge de l`obésité des personnes sous traitements
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Atelier : prise en charge de l’obésité des personnes sous traitements psychiatriques Dr JESUS Pierre, Nutritionniste, CSO CHU Limoges Mme HUMEL Martine, Diététicienne, CHS Esquirol Dr ARNAUD Laurent, Pharmacien, CHS Esquirol Rappels obésité A. Excès de masse maigre B. Excès de masse grasse C. Perte de masse maigre D. IMC > 25 kg/m2 E. IMC > 30 kg/m2 F. IMC > 35 kg/m2 Rappels obésité A. Excès de masse maigre B. Excès de masse grasse C. Perte de masse maigre D. IMC > 25 kg/m2 E. IMC > 30 kg/m2 IMC = Poids (kg) 2/ Taille2 (m) F. IMC > 35 kg/m Entre 30 – 34,9 : obésité modérée (degré I) Entre 35 – 39,9 : obésité sévère (degré II) > 40 : obésité massive ou morbide (degré III) Epidémiologie En France chez l’adulte A.10% B.15% C.20% Epidémiologie En France chez l’adulte A.10% B.15% C.20% Epidémiologie 6 920 000 français obèses en 2012 !! + 3 200 000 personnes en 15 ans En Limousin 17,8% Obésité et troubles psychiatriques Obésité et troubles psychiatriques Obésité et troubles psychiatriques Prévalence obésité par rapport à la population générale A.Diminuée B.Egale C.Augmentée Obésité et troubles psychiatriques Prévalence obésité par rapport à la population générale A.Diminuée B.Egale C.Augmentée 24% (Dr Malauzat CHS Esquirol) 30% (Stanley et al. 2013) 38% (Choong et al. 2012) 46% (Toups et al. 2013) Obésité et troubles psychiatriques Troubles bipolaires Addiction Syndrome dépressif Pathologies psychiatriques Troubles psychotiques TCA : Hyperphagie boulimique Hyperphagie nocture OBESITE Anti-psychotiques Traitements psychotropes Anti-dépresseurs thymorégulateurs Les psychotropes Antipsychotiques Antidépresseurs Thymorégulateurs Anxiolytiques Hypnotiques Les antipsychotiques Schizophrénie Touche 1 % de la population du globe 10 000 nouveaux cas par an en France Début chez l’adulte jeune Chronique La survenue d’effets secondaires est un motif fréquent d’interruption du traitement antipsychotique et augmente de ce fait le risque de rechute Schizophrénie et troubles métaboliques Facteurs de risque intrinsèques à la pathologie psychiatrique (sédentarité, tabagisme, diabète) Prévalence du diabète avant l’usage des neuroleptiques est significativement plus élevés que ceux de la population générale, indépendamment du sexe, de son âge, des durées et du cumul des hospitalisations Évaluation des troubles du métabolisme induits par les antipsychotiques atypiques chez les patients schizophrènes M. GAUTHÉ, C. GOLDBERGER, J.-P. OLIÉ, H. LÔO, C. GURY, M.-F. POIRIER Indications des neuroleptiques Etats psychotiques productifs ou déficitaires Sédation en urgence (neuroleptiques à demi-vie brève) Anxiolytiques (à faible dose) Antiémétiques Anesthésiologie Différents types de neuroleptiques Première génération (1950) : Chlorpromazine (Largactil®), Haloperidol (Haldol®), Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®,) Flupentixol (Fluanxol®), Loxapine (Loxapac®) Zuclopenthixol (Clopixol®)….. Deuxième génération (1980) : « antipsychotiques » ou « neuroleptiques atypiques » Clozapine (Leponex®), Amisulpride (Solian®), Rispéridone (Risperdal®), Olanzapine (Zyprexa®), Aripiprazole (Abilify®), Quétiapine (Xeroquel®), palmitate de paliperidone (Xeplion®) Asenapine (Sycrest®). Meilleur tolérance neurologique Meilleure efficacité sur les symptômes négatifs et affectifs Mode d’action des neuroleptiques Blocage de la transmission de dopamine dans les systèmes mésolimbique et mésocortical, (récepteurs D2 +++) = principal mécanisme d'action des antipsychotiques Système nigrostrié effets indésirables extrapyramidaux Hyperprolactinémie = réduction de l'inhibition tonique de la libération de prolactine par la dopamine Effets indésirables Antipsychotique conventionnels : Troubles extrapyramidaux Dyskinésies tardives Antipsychotique atypique : Peu ou pas d'effets indésirables extrapyramidaux Profil favorable sur les symptômes négatifs (indifférence affective, perte de volonté...) de la schizophrénie et la cognition, et une efficacité chez les patients schizophrènes résistant aux antipsychotiques classiques. Effets métaboliques et endocriniens +++ Physiopathologie de la prise de poids Mécanismes en partie inexpliqués. Augmentation de l'appétit +++ : antagonisme des récepteurs histaminergiques H1 et sérotoninergiques 5HT2C Effets indésirables et récepteurs Récepteurs dopaminergiques effets extrapyramidaux hyperprolactinémie diminution seuil épileptogène Récepteurs adrénergiques hypotension tachycardie Récepteurs cholinergiques constipation bouche sèche effets extrapyramidaux allongement de l’intervalle QT Récepteurs histaminiques sédation prise de poids Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multipletreatments meta-analysis.” (Leucht et al., Lancet 26.6.2013 Les antidépresseurs Les antidépresseurs Prise de poids surtout avec antidépresseurs tricycliques Amitriptylline +++ Corrélée avec posologie et durée du traitement • Liée à la maladie (↗ appétit et ↘ métabolisme) • Variable selon les patients Les thymorégulateurs Les thymorégulateurs Prise de poids surtout avec Lithium et Valproate Effet insuline-like ↗ pénétration du glucose dans les adipocytes Stimulation de l’appétit Obésité et troubles psychiatriques Mieux psychiquement mais… moins bien physiquement et risque de complications métaboliques Cas clinique Christine 35 ans Travaille à mi-temps, mariée, 1 enfant. Avril/mai 2006 : Hospitalisation pour troubles bipolaires 1m70 / 97kg (+ 20 kg en 3 mois) IMC =33kg/m2 Tour de taille : 103cm Hyperphagie Gloutonnerie Besoin de manger vers 11h et vers 16 h Cas clinique Freins : Impatiente de perdre du poids. Points positifs : - Vie de famille stable , Divers centres d'intérêts. - Aime cuisiner - Projet de faire du sport - Préparation de menus pour sa sortie. PEC? Prise en charge Médicale En externe Au cours d’hospitalisation Médicale en hospitalisation spécialisée Chirurgicale HDS SSR Prise en charge : le TREPIED Environnement Psy Activité physique Alimentation Prise en charge Intervention de la diététicienne →Phase aiguë, d’initiation du traitement ou révision Demandé par le médecin, avec le consentement du patient. Forte demande pour maigrir (« patient prêt à tout » : lié à la pathologie) Prise en charge →Phase où l’état du patient est bien stabilisé : hôpital de jour + domicile Demandé par l’équipe soignante: Prise en charge globale : groupe de parole, connaissance de la maladie, de leur traitement, atelier cuisine. Ateliers hygiéno-diététiques : Session de 4 ou 5 semaines, très forte implication et motivation des patients mais qui s’estompent vite lorsqu’ils ne les fréquentent plus. Ateliers spécifiques au SSR: 10% temps diététicienne Cas clinique Repas normal pendant l’hospitalisation. Activité physique (parcours marche, randonnée, salle de sport) Poids de sortie : 94 kg Documents pour la sortie (+++ repères de portions) -------------------------------Hospitalisation de jour 1 fois/semaine Participation au programme « Equilibre » Participation à l’activité cuisine. Cas clinique Novembre 2006 : arrêt de l’hôpital de jour Poids de sortie : 88 kg Obsession du poids. Participation à l’atelier relaxation de l’hôpital de jour. Reprise du travail. Janvier 2007 : 87,5 kg Programme d’ETP observance du médicament 2 séances sur l’alimentation Séance 1 : Prévenir la prise de poids Chacun s’exprime sur le mot FAIM, l’acte de manger, l’alimentation équilibrée. Photos expression : une photo de chaque famille d’aliments, une sur les assaisonnements, Chacun choisit une photo et s’exprime. Séance 2 : Prévenir la constipation Appartements thérapeutiques 8 appartements, contrat de 1 an pour des patients sortants d’hospitalisation permettant la prise d’autonomie. Visite des infirmiers référents L’alimentation est évaluée régulièrement Avant l’alimentation équilibrée, c’est savoir aller faire ses courses et prendre des repas heures régulières. Aide aux menus, les règles alimentaires sont connues mais difficilement appliquées. Activité cuisine dans 1 service de jour, capables de reproduire des recettes apprises. Quand l’état psychologique est stable : il y a instauration de rituels, les repas sont assez équilibrés mais peu variés. Organisation de petites randonnées, sorties pétanque (qq fois à leur initiative) Cas clinique Mme M 45 ans Troubles bipolaires traités et suivis régulièrement Toxicomanie et éthylisme sevrés Poids : 109 kg ; Taille : 1,62 m ; IMC : 41,5 kg/m2 Hyperphagie, grignotage Consultation pour demande chirurgie bariatrique Suivi régulier, changement comportement alimentaire, mise en place AP, perte de 5 kg CHIRURGIE BARIATRIQUE OUI/NON? Chirurgie bariatrique et trouble psychiatrique Contre indication : - Troubles cognitifs et mentaux sévères Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire - Dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives - Chirurgie bariatrique et trouble psychiatrique Quel type de chirurgie ? Si chirurgie malabsorptive type bypass gastrique Risque de malabsorption du traitement Risque décompensation psychiatrique Parole de patients Sur la faim « Sensation insupportable qu’il faut tout de suite arrêter » « Plus on mange, plus on a envie de manger » « J’ai toujours faim, ça ne s’arrête jamais, c’est obsédant » Parole de patients Sur l'acte de manger En groupe : « Plaisir, convivialité, partage » « Angoisse du regard des autres, contrôle » Seul : « Contrainte, obligation » « Je n'ai pas d'horaires, je ne cuisine pas » « Je ne mets même pas le couvert » « Cela évite l'ennui » « J'ai des crises d'angoisses dans les magasins » « J’ai toujours faim, ça ne s’arrête jamais, c’est obsédant » Parole de patients Sur l’alimentation équilibrée « Les 5 fruits et légumes, les 3 produits laitiers, c’est mieux pour la santé mais ça coûte trop cher » « Je n’ai pas d’idée à la maison. » « Quand mes enfants sont là, pas de problèmes mais seul je n’ai pas envie » « Manger équilibré c’est supprimer tout ce qui est bon ! » Conclusion : prise de poids maladies mentales et psychotropes Les psychotropes favorisent la prise de poids, en modifiant les sensations de faim et de satiété Prise de poids difficile à maitriser et à inverser Monitoring du poids Information des patients / ETP Conseils hygiéno-diététiques et activité physique régulière adaptés à chaque patient en fonction de ses possibilités (budget, environnement, motivation, histoire de vie). Thérapie cognitivo comportementale Réduction des posologies des traitements Changement de molécule Conclusion Prise de poids = motif d'insatisfaction et d'interruption du traitement. La prise concomitante de plusieurs psychotropes peut contribuer à aggraver l'excès pondéral. La prise de poids demeure un effet indésirable difficile à gérer Nécessité d’accepter de petits résultats, d’encourager le patient Nécessité d’accepter les rechutes et les accompagner.
