SOINS D`URGENCE 2 juin 2011

SOINS
D’URGENCE
UE.4.3.S4
IFSI Virginie Olivier CH Sainte Anne, Nadine DELFORGE, Nathalie SAINT-ETIENNE, Juin 2011
1
Cadre Législatif
Décret du 29 juillet 2004, 2004-802 art R.4311-14 :
En l’absence d’un médecin, l’infirmier est
habilité, après avoir reconnu une situation comme
relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique
à mettre en oeuvre des protocoles de soins d’urgence,
préalablement écrits, datés et signés par le médecin
responsable.
Dans ce cas, l’infirmier accomplit les actes
conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention
d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire
l’objet de sa part d’un compte-rendu écrit, daté,
signé, remis au médecin et annexé au dossier du
patient.
2
Des signes similaires
pour des pathologies
différentes
3
Patient présentant des troubles respiratoires Crise d’asthme, BPCO
décompensée, pneumothorax, pneumopathie, OAP, embolie…
!! Symptômes :
!! Dyspnée, sueurs, cyanose, toux, douleur, angoisse, conscience altérée
jusqu’au coma, pâleur, emphysème sous cutané,
!! Marbrures (urgences vitales) et fraicheur de la peau.
!! Prise en charge :
!! O2 masque ou lunettes, Ventilation Non Invasive (VNI), ventilation
invasive : intubation, position ! assise, sonde gastrique, 1 à 2 VVP, bilan
biologique, scope : surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique,
radio pulmonaire,
!! En fonction de la pathologie : drainage thoracique, TTT associés :
bronchodilatateurs avec aérosols, diurétiques, antibiothérapie,
anticoagulant,
!! Prise en charge de la douleur,
!! Prise en charge psychologique du patient, évaluation de l’état de
conscience,
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!! Prise en charge de la famille.
Patient présentant des troubles cardiaques :
infarctus, angor, troubles du rythme, dissection aortique
!! Symptômes :
!! Douleurs médio-thoraciques brutales, irradiantes et constrictives, douleurs
abdominales et/ou dorsales, dyspnée, sueurs, cyanose, angoisse, conscience
altérée, pâleur,
!! Marbrures (urgences vitales) et fraicheur de la peau.
!! Prise en charge :
!! O2 masque ou lunettes , Ventilation Non Invasive (VNI), ventilation
invasive : intubation, position ! assise, 1 à 2 VVP, bilan biologique, scope :
surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique, cathéter veineux
central, pression veineuse centrale, ECG, ETT, ETO,
!! En fonction de la pathologie : TTT associés : diurétiques, anticoagulant,
anti-arythmiques, vasodilatateurs (dérivé nitré).
!! Prise en charge de la douleur,
!! Prise en charge psychologique du patient, évaluation de l’état de conscience,
!! Prise en charge de la famille.
5
Patient présentant des troubles neurologiques
Patient dans le coma : traumatique, ischémique,
hémorragique, diabétique, hypothermique, toxique…
!! Symptômes :
!! Vertiges, nausées, vomissements, céphalées, perte de connaissance, troubles de l’équilibre,
conscience altérée, raideur de la nuque, photophobie, difficultés de compréhension, crise
convulsive, myosis, mydriase, aphasie, hémiplégie….
!! Troubles respiratoires, sueurs, cyanose, pâleur,
!! Marbrures (urgences vitales) et fraicheur de la peau.
!! Prise en charge :
!! O2 masque ou lunettes, Ventilation Non Invasive (VNI), ventilation invasive : intubation, 1 à 2
VVP, scope : surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique, bilan biologique, sonde
gastrique, sonde urinaire, ECG, position décubitus dorsal ou à 30°, scanner, IRM,
!! En fonction de la pathologie :couverture chauffante, TTT associés : anticoagulant, trombolytique,
anti-arythmiques, vasodilatateur, insuline, soluté glucosé, antidotes, caisson hyperbare,
!! Bilan neurologique (Glagow), communication continue avec le patient,
!! Prise en charge psychologique du patient, évaluation de l’état de conscience,
!! Prise en de la douleur,
!! Prise en charge de la famille.
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Patient en état de choc :
hypovolémique, cardiogénique, vasoplégique, infectieux...
!! Symptômes :
!!Hypo ou hyperthermie, pouls filant, dyspnée, sueurs, cyanose,
angoisse, conscience altérée, pâleur, teint gris, oligo-anurie.
!!Marbrures (urgences vitales) et fraicheur de la peau.
!! Prise en charge :
!!O2 masque ou lunettes, Ventilation Invasive (VI), ventilation
invasive : intubation, décubitus dorsal, VVP, bilan biologique,
cathéter veineux central, pression veineuse centrale, sonde
gastrique, sonde urinaire, diurèse, scope : surveillance
hémodynamique, respiratoire et thermique,
!!En fonction de la pathologie : TTT associés : diurétiques,
anticoagulant, anti-arythmiques, vasodilatateurs (dérivé nitré).
!!Prise en charge psychologique du patient, évaluation de l’état
de conscience,
7
!!Prise en charge de la famille.
URGENCES PSYCHIATRIQUES : Agitation, délire, crise d’angoisse
aigüe, dépression, accès maniaque, autolyse, automutilation
!!Agitation, excitation motrice et/ou mentale, surexcitation
intellectuelle et morale, idées et croyances déraisonnables sans
lien avec la réalité, hallucinations auditives et visuelles,
lassitude, fatigue, anxiété, striction respiratoire, sensation de
malaise, incurie, clinophilie.
!!Surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique,
glycémie capillaire,
!!Bilan neurologique (Glagow), communication avec le patient,
!!Evaluation de l’état psychologique du patient,
!!Prise en charge de la douleur,
!!Prise en charge de la famille.
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Ces patients sont susceptibles d’être admis
aux urgences ou en service de réanimation.
De gestes identiques.
Des contextes différents.
Des connaissances adaptées.
9
MEDECINE
D’URGENCES
Le service des
urgences
10
MEDECINE D’URGENCE
Structure d’urgences"
!!Décret n° 2066-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine
d’urgence.
!!Organise la prise en charge des urgences
"! Régulation appel SAMU (15)
"! SMUR et SMUR pédiatrique
"! Prise en charge dans structures d’urgences
!!ARS : selon organisation territoriale : SROS
"! Modalités d’exercice de l’activité
!! Délivrance des autorisations selon :Lits d’hospitalisation en médecine
!! Accès à un plateau technique (par convention ou par réseau)
!! Les urgences pédiatriques et psychiatriques sont dotées de moyens
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spécifiques
STRUCTURES D’URGENCES
MISSIONS
!!« Accueillir en permanence toute personne qui s’y présente en
situation d’urgence ou qui lui est adressée, notamment par le
SAMU ». Article R6123-18 C. SP
"!Accueil sans discrimination,
"!24h/24h
"!365 jours par an
"!Toutes personnes en situation d’urgence y compris
psychiatrique.
!!Inscrire le dispositif dans une démarche d’amélioration
continue de la qualité des soins et dans une politique globale
de gestion des risques au sein de l’établissement de santé
"!Décret n°2009-29 du 9 janvier 2009 relatif à la création
des Conseil Régional de l’Urgence Hospitalière (avis
consultatif).
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STRUCTURES D’URGENCES :
LOCAUX
!! Salle d’accueil, préservant la confidentialité,
!! Un espace d’examens et de soins : (parfois différenciation des urgences
!! médicales et chirurgicales)
!! Une salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) (réanimation immédiate)
!! Une unité d’hospitalisation de courte durée
"! au moins 2 lits ou adaptés à l’activité,
"! adaptée à l’accueil pédiatrique ou psychiatrique selon l’activité.
!! Équipements d’imagerie médicale et d’analyse de biologie médicale (sur place
ou par convention : rapidité de transmission des résultats prévue).
!! Locaux adaptés aux handicapés, personnes vulnérables.
!! Adaptés aux modalités d’accueils des 13détenus ou des patients en garde à vue.
STRUCTURES D’URGENCES :
PERSONNELS
!!Médicaux :
"!Sous la responsabilité d’un praticien hospitalier de médecine polyvalente d’urgence de
l’activité),
"!Présence en permanence d’un médecin minimum,
"!Médecins spécialisés.
!!Paramédicaux :
"!Cadre de santé filière infirmière,
"!Équipe infirmière en nombre suffisant pour la présence d’une personne en permanence,
pouvant comprendre des puéricultrices.
"!Un/e infirmier/ère ayant une fonction d’organisation et d’accueil (IOA ex IAO).
"!Aide soignants, auxiliaires de puériculture, ASH,
"!Personnels chargés du brancardage,
"!Agents administratifs,
"!Assistant de service social.
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ROLES DE L’INFIRMIER AUX URGENCES
Polyvalence des missions dans les différents secteurs des
urgences :
!!Infirmer organisateur de l’accueil (IOA),
!!Infirmier en box,
!!Infirmier en SAUV,
!!En Unité d’hospitalisation de courte durée.
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ROLE DE L’INFIRMIER AUX URGENCES
http://www.sfmu.org/fr Référentiel de compétences, Infirmier(e) en médecine d’urgences
!!Connaissances et savoirs : Dispositions législatives et
organisation de la prise en charge aux urgences, outils
d’évaluations.
!!Compétences stratégiques/jugement clinique/ résolution
de problème : Organisation prise en charge des patients
en fonction des priorités des soins.
!! Compétences techniques : Prise en charge patient lors
d’un transport extra ou intra hospitalier, transfert
infirmier inter hospitalier.
!!Communication/information/transmissions.
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ROLE DE L’INFIRMIER ORGANISATEUR DE
L’ACCUEIL (IOA)
!!Connaissances et savoirs : étiologie, sémiologie
pathologie, réseau de soins, outils de tri pédiatrique et
adulte, protocoles, structure hospitalière.
!!Compétences stratégiques/jugement clinique/ résolution
de problème : informer, secret professionnel, installation
et surveillance des patients, discernement et objectivité,
travail en collaboration, entretien d’accueil, …..
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ROLE DE L’INFIRMIER ORGANISATEUR DE
L’ACCUEIL (IOA)
!!Compétences stratégiques/jugement clinique/
résolution de problème (suite) : repérage acte violent,
anticipation, coordination, désamorcer le stress….
!!Compétences techniques : Prise en charge des soins,
TTT sur protocoles (ex : douleur), prise en charge en
salle de soins, SAUV, procédure d’alerte (risque
contagieux)…technique du tri.
!!Communication/information/transmissions.
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Triage des patients aux urgences : Classification Clinique des
Malades aux Urgences
CCMU P
Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en
l’absence de toute pathologie somatique instable
CCMU 1
Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte
complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service
d’urgences.
!!Ex : angine, malaise vagal non symptomatique, plaie sans suture, otite…
CCMU 2
Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d’acte complémentaire
diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences
!!Ex : hypotension, entorse, plaie simple à suturer, , fracture fermée…
CCMU 3
Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s’aggraver aux urgences
ou durant l’intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.
!!Ex : Malaise mal étiqueté , angor, douleur thoracique, respiratoire ou
circulatoire, AVC, fracture ouverte…
CCMU 4
Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas
de manœuvres de réanimation immédiate.
CCMU 5
Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la
pratique immédiate de manœuvres de réanimation.
CCMU D
Patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des
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urgences.
Triage des patients aux urgences : Classification des urgences par
indice de gravité
Délai maximal dans
lequel le patient doit
être pris en charge
Classification selon la gravité
Code
noté sur
le dossier
Délai = 0
Urgence vital ou absolue
Code 1
Délai < 20 minutes
Urgence immédiate
Code 2
Délai < 1 heure
Urgence vraie
Code 3
Délai variable selon le Urgence ressentie ou urgence
flux
relevant d’une consultation.
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Code 4
Triage des patients aux urgences : Classification Infirmières des
Malades aux Urgences
Triage des patients aux
urgences 1
Classification Infirmière des Malades aux Urgences CIMU Version 2
Tri 1 : Interventions médicale
et paramédicale immédiates
Détresse vitale majeure avec pronostic vital engagé à très court terme.
- Actions centrées sur le support d’une ou des fonctions vitales.
Tri 2 : Intervention
paramédicale immédiate et
intervention médicale dans les
20 min
Atteinte patente d’un organe vital ou lésion traumatique avec pronostic vital ou fonctionnel
engagé dans les heures suivantes
- Actions centrées sur le traitement de la fonction vitale ou lésion traumatique.
Tri 3 : Intervention médicale
dans les 60 min +/- suivie par
une intervention paramédicale
Atteinte fonctionnelle ou lésionnelle susceptible de s'aggraver dans les 24 heures ou
situation médicale complexe justifiant l’utilisation de plusieurs ressources hospitalières
- Actions multiples centrées sur l’évaluation diagnostique et pronostique en complément du
traitement.
Tri 4 : Intervention médicale
dans les 120 min +/- suivie par
une intervention paramédicale
Atteinte fonctionnelle ou lésionnelle stable, mais justifiant l’utilisation d’une ressource
hospitalière en urgence
- Consultation avec acte(s) diagnostique et/ou thérapeutique limité(s)
Tri 5 : Intervention médicale
dans les 240 min
Pas d’atteinte fonctionnelle ou lésionnelle évidente justifiant l’utilisation de ressource
hospitalière
- Consultation sans acte diagnostique ou thérapeutique
Étoile [*] Action spécifique
dans les 20 min
Symptôme intense ou anomalie d’un paramètre vital justifiant une action spécifique et
rapide (complète un tri 4 ou 3)
21
Dix commandements de la Médecine
d’Urgence
1 – Assurez les fonctions vitales (« ABCs ») :
!!liberté des voies respiratoires (Airway),
!!ventilation (Breathing),
!!circulation (Circulation)
2 – Pensez à administrer glucose, vitamine B1 et naloxone.
3 – Faites souvent un test de grossesse.
4 – Pensez systématiquement au pire.
5 – N’envoyez pas de patient instable en radiologie.
22
Dix commandements de la Médecine
d’Urgence (suite)
6 – Recherchez les principaux signes de danger, par exemple : âges
extrêmes, hypotension artérielle orthostatique (hypovolémie), retour
au service d’Urgences pour un même motif, impossibilité de marcher
ou de s’alimenter.
7 – Ne croyez personne ni vous-même, ne croyez rien que vous n’ayiez
dûment constaté et gardez une place pour le doute.
8 – Tirez parti de vos erreurs et de celles des autres pour apprendre (et
non pour rivaliser).
9 – Conduisez-vous envers les autres (patients et soignants) comme
envers vos proches.
23
10 – Dans le doute, choisissez l’option
la moins risquée pour le malade.
PHARMACOLOGIE D’URGENCE
!!Médicaments agissant contre la douleur
!!Médicaments pathologies métaboliques : insuline
!!Médicaments Crase sanguine
!!Médicaments Fonction respiratoire
!!Médicaments affections neurologiques urgentes
!!Solutés de perfusion , de remplissage
!!Substances tampons et d’alcalinisation.
24
!!Médicaments d’anesthésie, analgésie, sédation
PHARMACOLOGIE D’URGENCE"
Antidotes
Produits antagonisés
Anexate
Benzodiazépines
N-acetylcystéïne
Paracétamol
Naloxone
Opioïdes
Atropine
Digitaliques, organophosphorés : pesticides, gaz de guerre
Sulfate de magnésium
Digitaliques
Anticorps antidigitalique
Digitaliques
Sulfate de protamine
Héparine
Vitamine K
Accident hémorragique aux AVK
Gluconate de Ca
Inhibiteurs calciques
Glucagon
Bêtabloquants, Insuline
Charbon
Intoxication aigue par ingestion,
Hydrocobalamine (vit B12)
25 d’incendie)
Cyanure (fumée
PHARMACOLOGIE D’URGENCE
Rôle IDE
!!Déceler signes des effets pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques des TTT.
!!Surveiller : sémiologie et complications du patient en
cours de transfusion.
!!Demander compléments d’informations auprès du
médecin en cas de doute (C SP Art .R4312-29).
!!Maîtriser techniques d’administration des TTT par voie
orale, parentérale, cutanée et percutanée.
!!Maîtriser des techniques de dilution et titration.
!!Maîtriser l’utilisation des matériels médicaux : PSE,
perfuseur accéléré, régulateur
de débit..)
26
Il est illégal d’administrer des agents
anesthésiques sur simple protocole, en
l’absence d’un médecin urgentiste pouvant
intervenir immédiatement.
27
Echelles et Scores
!!Surveillance de la sédation : échelle de sédation ou échelle de
Niveau
Réponses
Ramsay,
!!Echelle respiratoire
1
Malade anxieux, agité
2
Malade coopérant, orienté et calme
3
Malade répondant aux ordres
4
Malade endormi mais avec une réponse nette à la
stimulation de la glabelle ou à un bruit intense
5
Malade endormi mais avec une réponse faible à la
stimulation de la glabelle ou à un bruit intense
6
Pas de réponse aux stimulations nociceptives
R0
Respiration régulière et fréquence respiratoire > 10
R1
Ronflement et fréquence respiratoire > 10
R2
Respiration irrégulier, obstruction, tirage ou fréquence respiratoire < 10
R3
Pauses, apnées
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Score de Glasgow Adulte
Ouverture
des yeux
Réponse
verbale
Réponse
motrice
Spontané
4
Au bruit
3
A la douleur
2
Jamais
1
Orientée (obéit à un ordre)
5
Confuse
4
Inappropriée (mots compréhensibles, mais conversation impossible)
3
Incompréhensible (gémissements, grognements)
2
Aucune
1
A la parole
6
Orienté (à au moins deux endroits le mouvement de flexion tend à faire disparaître la
cause de la douleur)
5
Evitement (pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face
à l'agression)
4
Flexion - décortication (membre sup : réponse en flexion lente, membre inf : extension) 3
Extension décérébration (membre sup : rotation interne et hyper extension =
mouvement d'enroulement, membre inférieur : extension et flexion plantaire)
2
29
1
Rien
Score de Glasgow 2 à 5 ans
Ouverture des yeux
Réponse verbale
Réponse motrice
Spontanément
4
Aux stimuli verbaux
3
Aux stimuli douloureux
2
Aucune réponse
1
Mots appropriés, sourit, fixe et suit du regard
5
Mots inappropriés, pleure, est consolable
4
Hurle, est inconsolable
3
Gémit aux stimuli douloureux
2
Aucune réponse
1
Répond aux demandes
6
Localise la douleur
5
Se retire à la douleur
4
Flexion à la douleur (décortication)
3
Extension à la douleur (décérébration)
2
Aucune réponse
1
30
Chariot d’Urgence
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RECOMMANDATIONS (1) Conférence d’Experts
( SFAR 2004)
Ce que doit être un chariot d’urgence :
!! Chariot contenant le matériel, les médicaments et les fluides
nécessaires à la réanimation,
!! Chariot sécurisé, scellé,
!! Disponible dans tous les services ou unités,
!! Dotation minimale uniforme,
!! Agencement identique d’un service à l’autre,
!! Exclusivement dédié à la prise en charge des urgences vitales,
!! Accessible 24H/24H, (365 jours par an),
!! Localisation invariable signalée et connue de tous,
!! Traçabilité impérative : date, heure, nom, prénom, qualité et signature
de la personne ayant effectué la vérification.
32
RECOMMANDATIONS (2) Conférence d’Experts
( SFAR 2004)
Dotation minimale du chariot d’urgence
Matériel vérifié, prêt à l’emploi :
!!Défibrillateur Semi - Automatique (DSA), si possible
débrayable en mode manuel
!!Plan dur pour massage cardiaque
!!Matériel de ventilation
!!Bouteille d’oxygène à manodétendeur intégré
!!Matériel d’aspiration
!!Médicaments d’urgence
!!Matériel pour abords veineux et injections
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SYSTEMES DE RANGEMENT
Système ABCDEF Américain = rangement par fonction
Airway : liberté VAS (voies aériennes supérieures)
Breathing :ventilation
Circulation : Circulation
Drugs : drogues
ECG
Fibrillation : défibrillation
Système par couleur (utilisé en SMUR)
Bleu = ventilation
Rouge = circulation
Jaune ou blanc = divers 34
VERIFICATIONS ET MAINTENANCE
!!Des procédures de maintenance préventive et curative de
ces matériels sont écrites.
!!Après chaque utilisation , la vérification de la conformité du
chariot se fait à l’aide d’une check-list, attestée par la mise
en place d’un scellé autocassable.
!!Une vérification périodique de la dotation et des
péremptions des médicaments est réalisée par les IDE sous
responsabilité du CS.
!!La traçabilité de la maintenance et des vérifications est
consignée dans un registre.
35
36
COMPOSITION du CHARIOT
!!Tiroir n° 1 : Les drogues (injectables)
!!Tiroir n°2 : Nécessaire pour poser un abord veineux
Cathéters, Perfuseurs, Prolongateurs, Garrots,
Désinfectants : Bétadines®, alcool, sérum physiologique.
Compresses, Tegaderm®, sparadrap, stristrip.
Matériel et tubes pour prélèvements sanguins, Seringues, robinets, rampes
!!Tiroir n°3 : Nécessaire pour intubation :
Laryngoscopes (monté avec piles), Lames pour laryngoscopes (acier et plastiques)
xylocaïne gel, spray, Pince de Magill, Mandrin semi-rigide, rigide.
Canules de Guedel, Sondes O2, sondes d'aspiration
piles de rechange, sparadrap, seringues, lunettes de protection
!!Tiroir n° 4 : Les solutés : Bionolyte G5%, Glucosé, Voluven, Ringer lactate, NaCl
!!Tiroir n° 5 : Divers : BAVU, Masques, filtres, Aspiration montée entièrement, Manomètre
pour vide,
Manomètre à oxygène,
!!Dessus : Boite à gants, SHA, pied à sérum, DSA,
!!Côtés : BOPC, emplacement poubelle jaune, tablette rétractable,
!!Derrière : Planche pour massage cardiaque.
37
LE SERVICE DE
REANIMATION
38
Le service de réanimation
!!(SFAR 2009) La réanimation est un lieu de vie :
!!vie mise en jeu pour les patients en raison des maladies
graves ou des accidents qui justifient leur admission,
!!vie sauvée grâce aux techniques qui permettent de
suppléer aux fonctions défaillantes,
!!vie qui peut y débuter pour les nouveaux-nés,
!!vie qui peut s’y terminer, malgré les efforts de tous et
les progrès techniques.
39
Le service de réanimation
Le service prend en charge 24/24 grâce à une équipe
pluridisciplinaire :
!!l’assistance respiratoire artificielle,
!!la surveillance cardio-vasculaire automatisée,
!!le traitement des défaillances viscérales,
!!le rein artificiel,
!!les échographies et les examens endoscopiques.
40
Le service de réanimation
!!La réanimation est aussi une agression.
!!pour les patients qui doivent y subir l’application des
techniques de suppléance lourdes,
!!pour les familles et les proches, soumis à la disparition
possible d’un être cher, confrontés à un milieu
hospitalier et technique choquant dans lequel l’humanité
peut paraître absente ou négligée,
!!pour tous les personnels soignants.
41
Le patient de réanimation
!!Présente des atteintes graves, multiviscérales,
!!A un état de santé susceptible de se dégrader rapidement
engageant le pronostic vital,
!!Est vulnérable, dépendant et souvent dans l’incapacité de
communiquer.
42
Barrières au mieux être du patient de
réanimation
!!Le bruit : il est responsable de troubles du sommeil, il induit un
stress continu chez les patients en raison de son caractère répétitif,
brutal et imprévisible.
!!La lumière : a un impact sur le cycle nycthéméral du patient.
!!Le manque de sommeil : il est induit par la maladie, les soins, les
traitements, le bruit, la lumière, la douleur, la ventilation
mécanique, l’inconfort du lit et l’anxiété.
!!La douleur : elle génère un stress, la moitié des patients de
réanimation en souffrent. Les causes : drains, sondes, aspirations
endotrachéales, ponctions artérielles ou veineuses, mobilisations,
douleurs post opératoires…
43
Barrières au mieux être du patient de
réanimation
!!Les autres sources : présence de tuyaux, soif, faim, froid,
dyspnée, nudité... L'inconfort est majoré par le manque
d'explications données au patient, la contention physique.
!!L'organisation des soins, la disponibilité du personnel et
l'architecture peuvent être des obstacles à la prise en compte des
besoins du patient, notamment au respect de son intimité.
!!La restriction de l'accès des proches est décrite comme une source
d'anxiété.
44
45
46
47
La ventilation artificielle
Pour les patients présentant :
!!une insuffisance respiratoire aigüe, un état de choc, un
coma, un arrêt cardio-respiratoire ou une insuffisance
respiratoire chronique décompensée.
Pour les patients nécessitant :
!!Un geste médical demandant le contrôle de la ventilation.
48
La ventilation artificielle
(suite)
!!La ventilation artificielle ou mécanique a pour but de
maintenir ou de restaurer l’hématose en cas d’incapacité
ventilatoire totale ou partielle pendant une durée variable.
!!Elle est un moyen mécanique qui va assurer la ventilation
d'un malade incapable de subvenir seul à ses besoins en
mélange gazeux (air + oxygène).
49
La ventilation artificielle (fin)
!!Elle permet de diminuer le travail des muscles
respiratoires.
!!Elle permet un transfert gazeux entre :
"!L’appareil thoraco-respiratoire et
"!Le respirateur.
!!Elle est dite « invasive » après intubation ou
trachéotomie.
!!Elle est dite « non invasive » car utilise un masque facial.
50
Le ventilateur ou respirateur
!!Il est un dispositif médical, il assure la suppléance de la
ventilation défaillante du patient.
Il comprend :
!!Une unité pneumatique,
!!Une interface électronique,
!!Un écran de visualisation des réglages et des alarmes,
!!Un circuit patient (tuyau).
51
Le respirateur
52
Le ventilateur ou respirateur
Il permet d’administrer :
!!Un débit de gaz appelé volume minute,
!!Vol minute = FR x Vt (volume courant),
!!Il permet l’apport d’un mélange d’air et O2 que le
médecin peut modifier. Cette concentration en O2 est
appelée fraction inspirée en O2 ou FiO2,
!!Il assure grâce à la Pression Expiratoire Positive ou PEP
le maintien des alvéoles ouvertes.
53
Ventilations : spontanée/mécanique
Ventilation spontanée
Ventilation mécanique
!! l’air inspiré est filtré, réchauffé
et humidifié par les fosses
nasales,
!! l’air inspiré est filtré, réchauffé
et humidifié par filtre antibactérien,
!! inspiration : phénomène actif,
!! insufflation : imposée selon
vol et/ou pression,
!! expiration : phénomène passif,
!! expiration : totale ou limitée,
!! l’expansion pulmonaire est liée
à la dépression régnant dans
l’espace pleural,
!! l’expansion pulmonaire est
provoquée par une
augmentation de la pression
pulmonaire,
!! Pression négative.
54
!! Pression positive.
Les alarmes du respirateur
Elles sont réglées et vérifiées par l’IDE.
!!Elles permettent de sécuriser la ventilation du patient.
!!Quelles sont-elles?
"!Alarme de fréquence minimale : elle garantit une
fréquence minimale de sécurité si le patient présente une
apnée,
"!Alarmes de pression : administrer un volume dans les
voies aériennes génère une pression que le respirateur va
mesurer,
"!Alarme de volume : elle informe d’une ventilation minute
basse.
55
Le filtre anti-bactérien
!!Il se met entre la sonde d’intubation et les tuyaux du
respirateur.
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Les modes de ventilation
!!Ils sont prescrits et réglés par le médecin.
!!Ils sont vérifiés par l’IDE.
!!Deux grands modes de ventilation en fonction de
l’autonomie du patient :
"!Mode de ventilation contrôlé : destiné aux patients dont les
efforts ventilatoires sont insuffisants ex: VC,
"!Mode de ventilation assistée : destiné aux patients qui
peuvent déclencher des cycles respiratoires spontanés ex:
VAC, VACI, VSAI…
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La sonde d’intubation
!!Le patient est relié au respirateur grâce à la sonde
d’intubation.
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La sonde d’intubation
!!Permet la ventilation artificielle invasive.
!!Assure un abord direct et étanche de la trachée.
!!Est une sonde semi-rigide introduite par la bouche (voie orotrachéale) ou par le nez (voie naso-trachéale).
!!Isole les voies aériennes.
!!Facilite la ventilation et l'aspiration des sécrétions trachéobronchiques.
!!Est munie d’un ballonnet trachéale sauf en pédiatrie.
!!Elle comprend des repères numériques.
!!Comporte une ligne radio-opaque.
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La sonde d’intubation
!!Est fixée grâce à un système d’attache ou de cordon,
!!Est posée par le médecin assisté par l’IDE.
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La trachéotomie
!!Elle est l'ouverture de la face antérieure de la trachée,
dont la lumière est reliée à l’extérieur par une canule de
trachéotomie permettant d'assurer une respiration en
excluant les voies aériennes supérieures.
!!Elle est réalisée au bloc opératoire ou en chambre par un
médecin assisté par l’IDE.
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Indications
Transitoire :
!!Ventilation artificielle prolongée,
!!Difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde
d'intubation),
!!Obstacle laryngé,
!!Intubation impossible,
!!Troubles de déglutition avec inhalation,
!!Encombrement avec toux inefficace.
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Indications
Définitive
!!Insuffisance respiratoire chronique évoluée,
!! Anomalies définitives centrales ou périphériques du
carrefour oropharyngé,
!! Maladies neurologiques dégénératives,
!!Myopathies évoluées,
!!Laryngectomie.
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La canule de trachéotomie
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Changement de canule
!! En hospitalisation, la canule peut être changée plusieurs
fois durant le séjour du patient, la fréquence dépend du
protocole du service.
!!Elle est changée par l’IDE, en présence d’un médecin
dans le service.
!!Il est un acte anxiogène pour le patient.
!!Il nécessite une installation du patient.
!!Il nécessite la préparation d’un matériel spécifique à
proximité du patient.
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Ventilation et Sédation
!!La sédation est pratiquée par l’administration de
benzodiazépines, barbituriques, provoquant une narcose
et de morphiniques provoquant une analgésie.
!!La sédation permet :
"!La tolérance à la sonde d’intubation,
"!La tolérance à la ventilation contrôlée,
"!L’adaptation à la ventilation mécanique,
"!D’éviter tout stress au patient,
"!De le protéger le contre un hyper métabolisme et une
hausse de la consommation en 02.
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!! L’analgésie assure le confort du patient lors des soins.
!! L’analgésie joue un rôle de protection cérébrale pour les
patients en neurochirurgie.
!! L’analgésie limite les insomnies, les cauchemars et les
hallucinations.
!! Exemple d’analgésie : Morphine®, Fentanyl®, Sufentanil®,
!! Exemple d’hypnotiques : Midazolam®, Propofol®,
!! Ces traitements s’administrent en IV.
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Surveillance IDE d’un patient intubé
ou trachéotomisé/ventilé
Pour lutter contre les risques infectieux :
!! Les mesures standard d’hygiène hospitalière,
!! Soins de bouche au minimun toutes les 4h,
!! Patient ! assis pour limiter le RGO,
!! SNG en aspiration si non alimenté,
!! Changement quotidien des fixations de la sonde d’intubation ou de
trachéotomie,
!! Changement de filtre quotidiennement,
!! L’aspiration oro ou naso trachéale atraumatique en stérile dès que
nécessaire et vérifier l’aspect, quantité,
!! Vérification de la pression du ballonnet,
!! Envisager des changements de position,
!! Garantir une analgésie efficace. 70
Surveillance IDE d’un patient
intubé ou trachéotomisé/ventilé
Pour lutter contre le risque d’auto-extubation ou de
décanulation du patient :
!!Vérifier la fixation et la bonne position de la sonde,
!!Vérifier la pression de gonflage du ballonnet,
!!Vérifier l’adaptation de la sédation (échelle),
!!Expliquer si réveil le rôle de la sonde,
!!Raser les patients hommes avec précaution,
!!Sur prescription et si agitation : contention.
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Surveillance IDE d’un patient intubé
ou trachéotomisé/ventilé
Pour lutter contre la non adaptation du patient au
ventilateur
!!Vérifier l’absence de dyspnée ou de lutte,
!!Absence d’asymétrie thoracique,
!!Surveillance des paramètres de ventilation et les alarmes,
!!Mesurer la SaO2,
!!Objectiver l’absence de sueurs, de cyanose,
!!Dépister les barotraumatismes et les complications
hémodynamiques.
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Extubation
!!Est un acte médical assisté par l’IDE.
!!Est un acte très anxiogène pour le patient.
!!Le patient extubé est surveillé par l’IDE.
"!Risques de desaturation :
#!Surveillance SaO2, FR, coloration, GDS, conscience, débit
O2.
"!Risque d’encombrement bronchique :
#!Kiné respiratoire après extubation.
"!Risque d’échec à l’extubation :
#!Matériel d’intubation vérifié et à proximité du patient.
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Ventilation Non Invasive (VNI)
!!Elle permet de délivrer une assistance ventilatoire sans
utiliser une sonde d’intubation ou une canule de
trachéotomie,
!!Elle utilise un masque facial.
Indications :
!!Elle peut être un traitement préventif de la
décompensation respiratoire.
!!Elle peut être un moyen d'éviter une ventilation
invasive.
!!Elle peut être utilisée en post opératoire en relais d’une
ventilation invasive.
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Surveillances IDE d’un patient sous
VNI
Risque de fuites :
!!Ajustement de la fixation du masque.
Risque d’inefficacité :
!!Surveillance étroite de FR, coloration et absence de
cyanose.
Risques de nécrose des narines et d’ulcération cutanée :
!!Protection cutanée,
!!Changement de masque.
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Le cathéter veineux central
!! Est un dispositif médical,
!! Est posé par le médecin au lit du patient ou au bloc
opératoire, aidé par l’IDE,
!! Est placé dans une veine centrale ou veine profonde,
!! Son extrémité distale se situe au niveau de la veine cave
supérieure ou inférieure,
!! Un même cathéter peut avoir plusieurs voies de perfusion,
!! Sa perméabilité est surveillée par l’IDE,
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!! Le pansement est réalisé et surveillé par l’IDE.
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Les veines profondes ou
veines centrales
!!La veine jugulaire interne : risque d’hématome à la pose
du cathéter, est située à proximité de la bouche et expose
à des sécrétions oro-pharyngées.
!!La veine sous-clavière : risques de pneumothorax et
d’hémorragie à la pose, confortable pour le patient.
!!La veine fémorale : risque d’hématome à la pose, simple
d’accès mais possible contamination.
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Les veines profondes
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Le cathéter veineux central
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Indications de la pose d’un cathéter central
!!L’absence de voie périphérique,
!!La nécessité d’administrer des médicaments par voie
parentérale,
!!La nécessité d’une voie de remplissage,
!!La nutrition parentérale de longue durée,
!!La mesure de paramètres hémodynamiques ex : PVC,
!!L’utilisation de traitements veino-toxiques,
!!L’administration simultanée de plusieurs traitements.
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Surveillance IDE d’un patient porteur
d’un cathéter veineux central
!!Cette surveillance s’effectue de la pose à l’ablation du
cathéter par l’IDE.
!!A la pose du cathéter :
"!Installe et informe le patient,
"!Assure la préparation cutanée avant la pose,
"!Respect de l’asepsie : habillage chirurgical de l’opérateur et sert
le médecin durant tout le soin,
"!Anticipe les complications possibles liées à l’insertion du
cathéter,
"!Vérifie la bonne position du cathéter, ne jamais rien injecter
avant cette vérification,
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"!Traçabilité du soin.
Surveillance IDE d’un patient porteur d’un
cathéter veineux central
Au long court
Face aux risques infectieux :
!!Réfection du pansement selon protocole du service (48h à
72h) et dès que non occlusif,
!!Technique du pansement stérile,
!!Surveillance de l’aspect du point de ponction,
!!Préparation des thérapeutiques avec asepsie,
!!Manipulation du cathéter avec asepsie,
!!Surveillance de signes généraux.
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Surveillance IDE d’un patient porteur d’un
cathéter veineux central
!!Face aux risques d’occlusion du cathéter :
!!Vérification du débit de la perfusion,
!!Voie(s) perfusée(s) en continue avec utilisation des PSE,
!!Selon protocole du service vérification du reflux (sauf si
catécholamines),
!!Maintenir jambe allongée si cathéter dans la veine fémorale.
!!Face aux risques de mobilisation du cathéter :
!!Vérification de la bonne fixation de ses sutures,
!!Expliquer au patient de ne pas le toucher,
!!Contrôle RP car cathéter radio opaque.
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Surveillance IDE d’un patient porteur d’un
cathéter veineux central
A l’ablation du cathéter :
!!Informer et installer le patient.
!!Prévoir matériel nécessaire pour :
"!Retirer des points de suture,
"!Assurer une désinfection du point de ponction,
"!Faire un pansement compressif après le retrait du
cathéter,
"!Assurer la mise en culture de l’extrémité du cathéter si
prescription.
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Les catécholamines
!!L’Adrénaline®
!!La Noradrénaline®
!!La Dopamine®
!!La Dobutamine ®
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Particularité des
catécholamines
!!Elles sont vitales pour le patient en défaillance.
!!Elles s’administrent en perfusion continue sur PSE car
leur demi-vie d’élimination est courte.
!!Elles nécessitent un relais.
!!Elles ne peuvent pas être administrées en bolus (sauf
adrénaline) car les conséquences seraient de la poussée
hypertensive à l’arrêt cardio-circulatoire par fibrillation
ventriculaire.
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La Pression Veineuse Centrale
!!Elle est un paramètre mesurée par l’IDE.
!!Elle est le reflet de la pression qui règne à l’intérieur de
l’oreille droite et des gros troncs veineux intrathoraciques.
!!Elle donne ainsi une indication sur la volémie du
patient.
!!La valeur normale est comprise entre 3 à 8 cm H2O.
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CATHETER ARTERIEL
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Pose d’un cathéter artériel
!! Mise en place prolongée d'un cathéter dans une artère.
!! Acte médical, assisté par IDE.
Les abords artériels
Artère radiale
Artère fémorale (situations d’urgence)
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Indications
!!Monitorer en continu la pression artérielle (appelée
également pression sanglante ou pression invasive).
!!Effectuer des prélèvements de sang artériel sans
ponction répétée de l'artère.
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Législation
Code de la santé publique Livre III Titre I articles relatifs aux actes
professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier :
!! Article 4311-7 : « l'infirmier est habilité à pratiquer les actes
suivants soit en application d'une prescription qui, sauf urgence,
est écrite, qualitative, datée et signée, soit en application d'un
protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté
et signé par le médecin : Prélèvements de sang par ponction
artérielle pour gazométrie »
!!
Article 4311-10 : « L'infirmier participe à la mise en œuvre par
le médecin à l'application des techniques suivantes : Prise et
recueil de pression hémodynamique faisant appel à des
techniques à caractère vulnérant autres que celles visées à
l'article 6 »
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Le dispositif
!!Le cathéter artériel introduit dans l’artère du patient est
relié à l’extérieur à une tête de pression.
!!La tête de pression est reliée électriquement au scope.
!!La courbe de la PA du patient ainsi que sa valeur
s’affichent en continue sur le scope.
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MATERIEL POUR
LA POSE
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Surveillance IDE d’un patient porteur d’un
cathéter artériel
!! A la pose du cathéter artériel :
!!Installation du patient : main en hyper-extension ou cuisse en
abduction + rotation externe selon localisation du cathéter,
!!Prévention de la douleur (sauf urgence),
!!Assure la préparation cutanée avant la pose,
!!Respect de l’asepsie : habillage chirurgical de l’opérateur et sert
le médecin durant tout le soin,
!!Installe le matériel pour mesure de la pression artérielle.
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Surveillance IDE d’un patient porteur d’un
cathéter artériel
!!Au long court :
!!Face au risque d’occlusion :
!!Assurer la perméabilité du système par des purges
répétées.
!!Vérifier que le système n’est pas coudé.
!!Surveiller l’allure de la courbe de la PA.
!!Si cathéter artériel localisé dans l’artère fémorale,
maintenir la jambe allongée.
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Surveillance IDE d’un patient porteur d’un
cathéter artériel
!!Face au risque infectieux :
"!Toute manipulation du cathéter doit se faire stérilement,
"!Pansement occlusif fait tous les 48h à 72h (selon protocole),
"!Surveillance état clinique du patient.
!!Face au risque hémorragique :
"!Vérifier la non désadaptation du cathéter,
"!Vérifier les points de suture qui maintiennent le cathéter en
place.
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Surveillance IDE d’un patient porteur d’un
cathéter artériel
!!Face au risque d’ischémie :
"!Vérifier la qualité de la vascularisation du membre (chaleur
et couleur).
"!Vérifier l’absence localement d’hématome (compression).
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Surveillance IDE d’un patient porteur d’un
cathéter artériel
A l’ablation du cathéter artériel
!!Informer et installer le patient.
!!Prévoir matériel nécessaire pour :
"! Retirer des points de suture.
"! Assurer une désinfection du point de ponction.
"! Si trouble de l’hémostase prévoir une compression manuelle de 5
à 10 minutes après le retrait du cathéter.
"! Faire un pansement compressif.
"! Assurer la mise en culture de l’extrémité du cathéter si
prescription.
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