IEC, ARA II - IFSI

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC), Antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II (ARA-II), Diurétiques
Pr T. SIMON
Service de Pharmacologie
UPMC-Site Saint Antoine
[email protected]
IEC, ARA II : Plan
• Physiopathologie du SRAA
• Médicaments agissant sur le SRAA
• Indications et effets indésirables des IEC
• Indications et effets indésirables des antagonistes
du récepteur (AT1) de l’angiotensine II
Système rénine angiotensinealdostérone
(SRAA)
SRAA :
Régulation de la pression artérielle via des enzymes et
récepteurs que l’on peut bloquer (Enzyme de conversion ,
récepteur à l’angiotensine II)
Rein :
Modulation de la PA par la sécrétion de la rénine
Médicaments :
IEC, Antagonistes du récepteur à l’angiotensine II,
antialdostérone
Schéma du SRAA
Schéma du SRAA
•
•
•
•
Angiotensinogen
Glycoprotéine
Synthétisée par le
foie
Libéré dans le
plasma
Se transforme en
angiotensine I grâce
à la rénine
Schéma du SRAA
•
Rénine
Enzyme
•
Synthétisée par le rein
(appareil juxtaglomérulaire),
•
Libérée dans le plasma
•
Transforme
l’angiotensinogène en
angiotensine I
Schéma du SRAA
•
•
Angiotensine I
Protéine (décapeptide inactif)
Se transforme dans l'endothélium
vasculaire en angiotensine II par
l'enzyme de conversion
Schéma du SRAA
Enzyme de conversion
•
Présente : Endothélium
vasculaire (vx pulmonaires
++++, endocarde, cerveau) et
plasma
•
Deux rôles :
1.
2.
Transforme
angiotensine I en
angiotensine II
Inactive la bradykinine
–(qui est un puissant
VasoDilatateur
Artériel)
Schéma du SRAA
Angiotensine II
Artères :Vaso-constriction++:
Résistances périphériques
Cœur : HTA, hypertrophie
ventriculaire
Système Nerveux : Stimulation
sympathique
Cerveau : Stimule la soif
Rein :
Vasoconstriction
Augmente la réabsorption du Na
Inhibe la sécrétion de la rénine
Stimule la sécrétion d’aldostérone
Schéma du SRAA
Médicaments bloqueurs du
SRAA
Angiotensinogène
Kininogène
Antagoniste b _+ Rénine
+ Kallicréine
Bloqueur de
la rénine
Bradykinine
Angiotensine I
+ Enzyme de conversion +
IEC
Angiotensine II
Antagoniste
de R AT1
-
inactive
+
Sécrétion d’Aldostérone
Angiotensine III
Antagoniste de R de
l’Aldostérone (spirinolactone)
Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion : IEC
Spécialités
Captopril (LOPRIL )
Cilazapril
Quinapril (ACUITEL )
Trandolapril (ODRIK )
Fosinopril (FOZITEC)
Enalapril
(RENITEC )
Lisinopril (ZESTRIL )
Périndopril
(COVERSYL )
Ramipril
Bénazépril
(CIBACENE)
(TRIATEC )
(JUSTOR)
Antagonistes compétitifs de l’EC
Antagonistes de l’Ang II
Spécialités
Losartan (COZAAR )
Irbésartan
Valsartan
Candesartan
Antagonistes sélectif du récepteur AT1
IEC : Indications
1. Hypertension artérielle (tous)
2. Insuffisance cardiaque (captopril, enalapril,
cilazapril, périndopril, quinalapril) : Réduction
de la mortalité ++++
3. Post infarctus du myocarde (captopril,
zestril, ramipril)
4. Néphropathie diabétique (captopril)
Antagonistes de l’Ang II :
Indications
HYPERTENSION ARTERIELLE
Insuffisance cardiaque
IEC, ARA II :
INTERACTIONS
Associations déconseillées :
Sels de potassium et diurétiques épargneurs potassiques
(amiloride, canrénoate de potassium, spironolactone, triamtérène ) :
Risque d'hyperkaliémie
Ne pas associer hyperK+ et IEC, sauf si hypokaliémie.
Lithium :
Risque d'augmentation de la lithémie
Si IEC indispensable :
surveillance stricte de la lithémie
adaptation de la posologie
IEC : INTERACTIONS
Associations nécessitant des précautions d’emploi :
Hypoglycémiants (insuline et sulfamides ) :
Risque d'hypoglycémie
(explication proposée: Amélioration de la tolérance au glucose avec IEC)
AINS  3g/j :
Risque majoré IR aiguë (âgé et/ou déshydraté) par baisse
de la Filtration Glomérulaire
Risque de limitation des effets VasoD de la bradykinine.
Neuroleptiques : potentialisation du risque d'hypotension orthostatique
IEC : Effets indésirables
Effet
Facteurs favorisants
Précautions
IR fonctionnelle
Sténose de l’art Rénale
Posologie ajustée
(clairance créat)
Surveillance K,créat)
Hyperkaliémie
Insuffisance Rénale
Antialdostérone
Ionogrammes (Na +)
Chute de la PA
TT diurétique
Surveillance PA
(début de syncope)
Autres tt vasodilatateur
Régime désodé strict
Toux sèche (non destruction de la bradykinine)
3-9 % cas
ARA II : Effets indésirables
Effet
Facteurs favorisants
Précautions
IR fonctionnelle
Sténose de l’art Rénale
Posologie ajustée
(clairance créat)
Surveillance (créat)
Diurétique
Hyperkaliémie
Insuffisance Rénale
Antialdostérone
Ionogrammes (K, Na)
Chute de la PA
TT diurétique
Surveillance PA
(HypoTA orthos.)
Autres tt vasodilatateur
Diurétiques
Pr T. SIMON
Service de Pharmacologie
UPMC-Site Saint Antoine
[email protected]
Plan
• Introduction
• Mécanisme d’action des diurétiques
• Principaux effets secondaires
• Modalités de surveillance
Diurétiques: Introduction
• Médicaments parmi les plus prescrits
• Nombreuses indications (cardiologie,
néphrologie, ..)
• Médicaments à manier avec précaution
– ex : personnes âgés (déshydratation iatrogénique ++)
Diurétiques
DCEM 1
Diurétiques : Introduction
• Augmentent l’élimination urinaire de sodium
(natriurétiques) :
– en agissant à différents niveaux de la surface luminale
(pôle urinaire) des cellules du tubule rénal.
• Conséquence :
– Diminuent la surcharge sodique
– Entraînent une perte d’eau
– Augmentation de la diurèse (volume des urines)
• Utilisé dans le traitement de HTA et Insuffisance
cardiaque.
Diurétiques : Classification
• Surtout 3 classes à connaitre
• Selon site d’action au niveau du tubule rénal
de l’inhibition de la réabsorption du sodium:
– Diurétiques de l’anse de Henlé : Inhibition au niveau
de la branche ascendante de l’anse de Henlé : ex :
Furosémide (Lasilix*)
– Thiazides et apparentés : Inhibition au niveau du
tube contourné distal : ex : l’hydrochlorothiazide
– Diurétiques épargneurs potassiques : Inhibition au
niveau du tube contourné distal et du tube collecteur
(diurétiques distaux). Certains sont des inhibiteurs
compétitifs de l’aldostérone.
Sites d’action des diuretiques
Diuretiques de l’anse
Diurétiques de l’anse
Partie ascendante de l’anse de Henlé
furosémide
interstitium
Cellule principale
Inhibition du
co-transport
Na+, K+, ClRéabsorption
Na+, du K+,
Mg2+
lumière
Na+
K+
2Cl-
Na+
K+
2Cl-
du
Ca2+,
ATP
3 Na+
2 K+
K+
Cl -
K+
Mg2+, Ca2+
+
+
+
+
-
Diurétiques de l’anse : Indications
• Insuffisance cardiaque (chronique, OAP)
• Hypertension artérielle
• Insuffisance rénale
• Œdèmes
• Hypercalcémie
• Hyperkaliémie
Diurétiques de l’anse
• Furosémide (Lasilix®)
– Effet diurétique dès 20ème minute
– Forme injectable : effet en 2-3 minutes
– Posologie 20 à 80 mg/jour
– Durée ≈ 3 heures
– Métabolisme rénal
• Bumétanide (Burinex®)
– Métabolisme hépatique
Effets indésirables
En rapport avec la perte hydrosodée
– Hypovolémie,
– Hypotension orthostatique
– Déshydratation extra-cellulaire,
– Insuffisance rénale fonctionnelle.
Précaution chez sujets à risques (âgés,..)
Effets indésirables
HYPOKALIÉMIE
ECG : onde T plates, onde U
Risque : Troubles du rythme cardiaque –
(torsade de pointes)
Hypomagnésémie
Hyperuricémie
Effets indésirables
• Ototoxicité :
– Proportionnelle à la dose
– En cas d’insuffisance rénale
– Association (antibiotiques aminosides ++)
• Réactions d’hypersensibilité :
– croisée avec autres sulfamides
(thiazidiques, antibiotiques…)
Les Thiazidiques
Thiazidiques
Tube contourné distal
thiazidique
Inhibition du
cotransport NaCl
Réabsorption Ca
augmentée
Hydrochlorothyazide
(Esidrex®)
Cicletanine (Tenstaten®)
lumière
interstitium
Cellule principale
Na+
Na+
Cl-
Cl-
ATP
2 K+
ATP
Ca2+
3 Na+
Ca2+
R parathormone
Thiazidiques
• Action prolongée ≈ 12 heures
• Hydrochlorothiazide (Esidrex ®)
• Indapamide (Fludex ®)
Thiazidiques : Effets indésirables
• Déplétion hydrosodée
• Hypokaliémie
• Diminution de la tolérance aux glucides
• Hyperuricémie
• Allergie
Thiasidiques : Indications
• Hypertension artérielle
• Insuffisance cardiaque
• PAS d’effet dans insuffisance rénale.
Diurétiques Epargneurs du potassium
Diurétiques Distaux :
Epargneurs potassiques
L’aldostérone stimule la réabsorption de Na et la sécrétion de K+
et H+
• Anti-aldostérone spironolactone(Aldactone®)
Stéroïde empêchant la migration du récepteur à l’aldostérone.
Antagonise effets de l’aldostérone: Epargne de potassium.
• Effet direct sur le tube collecteur : amiloride
(Modamide®)
Diurétiques Distaux :
épargneurs potassiques
• Effet natriurétique peu important
• Risque d’hyperkaliémie en cas
d’insuffisance rénale
• Troubles endocriniens :
Gynécomastie, impuissance avec stéroïdes
Interaction avec Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (hyperkaliémie)
Association de diurétiques
• Pour réduire risque d’hypokaliémie:
– Thiazidiques et diurétiques distaux
– Diurétiques de l’anse et anti-aldostérone
• Pour augmenter l’efficacité
– Indiqué ds oedèmes réfractaires
– Thiazidiques et diurétiques de l’anse
NE JAMAIS ASSOCIER DEUX
MOLECULES DE LA MEME CLASSE
Surveillance des diurétiques
Critères Efficacité
• Normalisation de la PA,
• Perte de poids,
• Augmentation de la diurèse,
• Disparition des œdèmes,
• Disparition des signes cliniques d’HTA (rares),
• Biologie (avant ttt, après début tt, puis régulièrement) :
Ionogramme (Kaliémie, natrémie), uricémie, créatinine
Surveillance des diurétiques
Dépister les effets secondaires :
• Signes de déshydratation :
soif, sècheresse de la bouche, hypotension, pli cutané
• Signes d’Hyponatrémie : asthénie, crampes,
étourdissements
• Signes d’ hypokaliémie : rien de spécifique, sinon les
palpitations (trop tard )
• Signes d’hyperkalièmie : anxièté, crampes, vomissement,
Dans ces deux cas (hypoK, hyperK) : arrêter le tt, faire une
ECG et un iono
Diurétiques : Conseils au patient
Si possible prendre le tt le matin pour éviter les levers brutaux nocturnes
Toujours surveiller le poids dans les même conditions
Prévenir médecin en cas de diarrhée, voyage, canicule….
Consommation de sel
Si ajout de potassium nécessaire, choisir les bons aliments (bananes, raisins,..)
Visites régulières avec ECG
Règles hygiéno-diététiques :
exercice physique régulier,
arrêt tabac,
régime alimentaire équilibré
Conclusions
• Attention à l’association régime désodé
strict + diurétique
• Attention à la kaliémie