Modèle de dossier d`admission dans sa version minimun

DOSSIER ADMISSION COUVEUSE
Nom du projet :
ETAT CIVIL
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
E-mail :
Nationalité :
Si vous avez un titre de séjour, date de validité :
Célibataire
Autre (précisez) :
Nombre d’enfants :
dont à charge :
Avez-vous le permis de conduire ?
Avez-vous un moyen de locomotion ?
Vous êtes :
Salarié
Demandeur d’emploi
Autre
Précisez :
Vous êtes bénéficiaire :
Droits ARE
Précisez votre numéro de demandeur d’emploi :
Droits jusqu’au :
Montant de l’indemnisation :
du RSA
Précisez votre numéro d’allocataire RSA :
de l’ASS
Précisez votre numéro demandeur d’emploi :
Reconnaissance handicapé ou travailleur handicapé
Oui
Non
JOINDRE UN CV DETAILLE en format Word
Couveuse d’entreprises PES 45 – 18 avenue de la Bolière – BP 86522 - 45065 Orléans Cedex 2
N°SIRET : 399.385.236.00043
DESCRIPTION SUCCINTE DU PROJET D’ENTREPRISE
Secteur d'activité :
Artis
Profession libérale
Date de réalisation prévue :
Lieu de réalisation du projet :
Quelles sont les contraintes liées à l’activité ?
(Professions réglementées, détention d’un diplôme, passage d’un examen, normes d’hygiène et de sécurité ...)
Prix des biens ou services vendus
:
Zone de chalandise :
Mode de distribution (vente directe, par grossiste, agents, VPC, internet…) :
Couveuse d’entreprises PES 45 – 18 avenue de la Bolière – BP 86522 - 45065 Orléans Cedex 2
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Si vos ventes se font via Internet, détaillez (lien vers le site, paiement en ligne….)
Les fournisseurs :
Nom
Localisation
Produits proposés
Prix négociés
Conditions de règlement
Délais de livraison
Les concurrents sur la zone de chalandise :
Nom
Localisation
Produits et/ou services
proposés
Prix pratiqués
Notoriété
Points forts par rapport à la concurrence
:
Points faibles par rapport à la concurrence :
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CHIFFRE D’AFFAIRES PREVISIONNEL EN COUVEUSE
Le chiffre d’affaires total en couveuse ne peut dépasser 15 000 € sur la totalité du parcours en
couveuse
CA prévu par mois
Mois 1
Mois 2
Mois 3
Mois 4
Mois 5
Mois 6
Produit ou service 1 :
Produit ou service 2 :
Produit ou service 3 :
Total
Précision sur les modes de calcul de mon chiffre d’affaires
Détaillez notamment les clients en attente ou vos premiers contacts
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MOYENS NECESSAIRES POUR L'ACTIVITE EN COUVEUSE
Remplir de manière détaillée
Matériels
Prix
Déjà acquis
A acheter
A louer
Comment allez-vous financer ces investissements absolument nécessaires à votre activité ?
COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL EN COUVEUSE
Prestations de services / ventes de marchandises
Total des produits
Achats de matières premières
Autres matières et fournitures
Petits matériels
Déplacements
Fournitures administratives (encres, papiers, stylos…)
Hébergement site internet
Entretiens et réparations (locaux, matériel)
Assurances (locaux, voiture)
Frais de documentation
Publicité
Frais de téléphone, fax, portable et Internet
Total des charges
Résultat en couveuse
Couveuse d’entreprises PES 45 – 18 avenue de la Bolière – BP 86522 - 45065 Orléans Cedex 2
N°SIRET : 399.385.236.00043
CONCLUSION
Quels services, j’attends du passage en couveuse ?
Qu'est-ce qui motive ma volonté d'intégrer la couveuse d'entreprises ?
Quelles sont les trois principales actions que je compte mener au service de l'avancement de
mon projet durant les trois prochains mois?
Documents à fournir obligatoirement à l’entrée en couveuse :
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Photocopie carte d’identité ou titre de séjour,
Photocopie de la carte vitale
Photocopie carte de demandeur d’emploi
Photocopie dernière attestation CAF (uniquement pour les bénéficiaires du RSA)
Photocopies des diplômes
Photocopie permis de conduire,
Photocopie carte grise du véhicule,
Extrait de casier judiciaire B3 (pour les entrepreneurs souhaitant réaliser des prestations
avec des clients mineurs, disponible gratuitement sur internet sur cjn.justice.gouv.fr)
Couveuse d’entreprises PES 45 – 18 avenue de la Bolière – BP 86522 - 45065 Orléans Cedex 2
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