diabète - Centre Hospitalier de Falaise

Rapport d’évaluation quadriennale d’un programme d’ETP
A. Le programme et l’identification du coordonnateur et de l’équipe
Date d’autorisation du programme : 04.01.2011
Date du rapport d’évaluation quadriennale : Janvier 2015
Intitulé du programme : Éducation thérapeutique du patient atteint de maladies
cardiovasculaires
Identification du coordonnateur : Dr J F.ROUSSEAU Cardiologue : Centre Hospitalier de
Falaise - Boulevard des Bercagnes – BP 59 - 14700 Falaise.
jeanfrancois.rousseau@ ch-falaise.fr
Composition de l’équipe au moment de l’évaluation quadriennale, y compris les
patients intervenants :
Médecin coordonnateur : Dr J F.ROUSSEAU cardiologue, DU « épreuves d’effort et
réadaptation des cardiaques » 2002
Cadre coordonnateur : L. SOBECKI Cadre supérieur de santé (DU de chargé de projets en
éducation pour la santé avec module ETP) en 2008-2010.
Infirmière : K. MONTAILLE formation ETP / ERET en 2014
Diététicienne : N. BASSET formation IPCEM : « pour le développement de l’ETP » en 2009
Secrétaire : F. ROUSSEL
Description succincte du programme : population concernée, objectifs
Le Centre Hospitalier de Falaise propose une éducation thérapeutique aux patients
présentant une ou plusieurs maladies cardiovasculaires.
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Prise en charge du patient sous anticoagulant (AVK , et nouveaux AVK)
Prise en charge du patient souffrant d’hypertension artérielle
Prise en charge du patient souffrant d’insuffisance cardiaque
Prise en charge du patient souffrant d’athérosclérose
Tous ces programmes sont adressés aux patients de l’adolescence à la fin de vie
Objectifs :
Prise en charge du patient sous anticoagulant :
Rendre le patient acteur de sa prise en charge
Evaluer, améliorer et renforcer les connaissances du patient ou de l’entourage
Limiter les risques iatrogéniques
Diminuer les accidents de surdosage /sous dosage
Diminuer le pourcentage de ré-hospitalisations
Prise en charge du patient souffrant d’hypertension artérielle
Rendre le patient acteur de sa prise en charge
Limiter les risques iatrogéniques
Prévenir les complications liées à l’HTA
Prise en charge du patient souffrant d’insuffisance cardiaque
Rendre le patient acteur de sa prise en charge
Diminuer les complications liées à l’insuffisance cardiaque
Limiter les risques iatrogéniques
Avoir une meilleure qualité de vie
Prise en charge du patient souffrant d’athérosclérose
Rendre le patient acteur de sa prise en charge
Evaluer et améliorer les connaissances du patient
Limiter les risques d’accidents ischémiques
Diminuer le pourcentage de ré-hospitalisations
Les ateliers proposés sont à la fois individuels et/ou collectifs.
B. Déroulement de l’évaluation quadriennale
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Juin 2014 : les différents protagonistes de l’ETP du centre hospitalier de Falaise sont
informés de l’évaluation quadriennale par Mr SOBECKI, cadre supérieur de santé
coordonnateur de l’ETP.
Octobre 2014 : distribution des documents concernant l’évaluation quadriennale et lecture de
ceux-ci .Analyse de la demande et programmation d’une rencontre afin de recenser les
éléments de preuve et les bilans d’activités réalisés.
Décembre 2014 : échange entre Mme LEBORGNE, responsable des services financiers en
charge du suivi des dossiers d’éducation thérapeutique, Mme JOSSEAUME, infirmière
référente territoriale en éducation pour la santé du centre hospitalier de Falaise et Mr
SOBECKI, cadre supérieur de santé.
Réunions informelles avec les différents membres de l’éducation thérapeutique sur le suivi
de l’activité, les difficultés rencontrées (recrutement, collaboration avec l’ERET : Espace
Régional en Education Thérapeutique, utilisation des nouveaux documents de l’ERET, pistes
d’amélioration, formation).
Tous les ans un bilan d’activité est réalisé avec le coordonnateur des programmes ETP, le
Dr ROUSSEAU et le personnel paramédical. Cela permet de partager nos évaluations,
notre ressenti et de déterminer des axes d’améliorations.
C. Analyse des effets du programme d’ETP et conclusions
•
La mise en œuvre du programme d’ETP a-t-elle abouti aux changements
attendus chez les bénéficiaires ?
Les effets favorables :
Les patients et l’entourage affirment que l’ETP leur permet d’acquérir des connaissances,
de prendre conscience de leur maladie.
L’ETP accompagne les patients à modifier leurs habitudes de vie, notamment du point de
vue diététique, activité physique et observance du traitement.
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Les patients affirment avoir acquis des connaissances et des compétences grâce à l’ETP
individuelle et collective proposée. Beaucoup moins d’angoisse ressentie,
Les réunions d’équipe ont permis de réévaluer les outils et les méthodes d’intervention lors
des ateliers individuels et collectifs.
L’ETP individuelle permet d’approfondir les attentes et l’apprentissage au rythme du patient
et de l’entourage.
Les médecins traitants affirment que l’ETP permet à leurs patients de mieux comprendre leur
pathologie et constatent une amélioration de leur qualité de vie.
Ce qui explique les effets favorables :
Propositions d’accompagnement quand le patient le souhaite par le biais de consultations de
suivi et/ou par un suivi téléphonique.
La valorisation et l’encouragement des patients face aux résultats obtenus les motivent
c'est-à-dire :
Suivi diététique (intervention de personnel qualifié)
Perte de poids
Reprise d’une activité physique pour certains
Diminution de la tension artérielle
Les effets défavorables et ce qui les explique
Les ateliers collectifs ne sont
pas toujours appréciés (peur du jugement, sentiment de
culpabilité pour les personnes obèses, difficultés à s’exprimer ou prendre la parole dans un
groupe…), donc peu de participants.
Il existe des patients qui ne veulent pas changer leurs habitudes de vie (observance d’un
régime alimentaire : sans graisse, sans sel), ignorent leur maladie ou qui malgré les efforts
consentis n’arrivent pas à obtenir des résultats escomptés (déséquilibre de l’INR, chiffres
tensionnels élevés…).
•
La mise en œuvre du programme d’ ETP a-t-elle eu des conséquences sur le
fonctionnement de l’équipe ?
Les effets favorables et ce qui les explique
4
L’ETP a permis de construire une dynamique individuelle et collective.
L’esprit d’équipe est présent et important.
-
Au niveau individuel, chaque soignant est sensibilisé aux formations en lien avec
l’ETP et les maladies cardio-vasculaires
-
Implications pluridisciplinaires pour l’animation des ateliers ERET.
L’ETP améliore positivement la relation avec les bénéficiaires.
Les patients mettent en avant les compétences des professionnels, l’écoute active, la
compréhension de leurs difficultés, la possibilité de s’exprimer, le ressenti de leur existence
et leur prise en charge dans toutes leurs dimensions.
Les effets défavorables et ce qui les explique :
Tous les patients ne modifient pas ou n’arrivent pas à modifier leurs habitudes de vie.
En effet, certains patients disent avoir des difficultés à changer leur mode de vie ou à le
poursuivre dans le temps.
Quelques patients n’adhèrent pas du tout aux recommandations, préfèrent arrêter
l’éducation ou alors ne donne pas de suite aux rendez-vous programmés.
•
La mise en œuvre globale du programme d’ ETP a-t-elle permis son
intégration dans l’offre de soins locale ?
La présence de médecins spécialisés (cardiologue) et de professionnels formés permet de
répondre totalement à la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique et de
pérenniser l’offre.
Prise en charge rapide suite à la demande des médecins traitants pour un patient présentant
un problème majeur (découverte d’une HTA, déséquilibre de sa coagulation…).
L’équipe a su mettre en avant les offres d’éducation thérapeutique via la communication
avec la presse, la diffusion d’affiches au sein des cabinets médicaux et dans l’établissement.
Intervention de l’équipe d’ETP à un EPU (Enseignement Post-Universitaire) à l’IFSI de
Falaise pour présenter l’ETP et les ateliers proposés (35 personnes présentes : médecins
hospitaliers et libéraux, pharmaciens, podologues, kinésithérapeutes, diététiciennes,
soignants paramédicaux).
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Le recrutement des patients se fait soit au détour d’une hospitalisation, soit par l’envoi des
médecins traitants. L’offre locale s’étend au delà de notre département.
Les effets favorables et ce qui les explique
La formation du personnel permet une mise à jour des connaissances et d’être personne
ressource pour les patients et les médecins :
éducation thérapeutique du patient suite à un AVC
Education thérapeutique BPCO/IRC
Journées européennes de la société de cardiologie (tous les ans depuis 2011)
Education thérapeutique du patient : formation de base : ERET
Travail en lien avec l’infirmière de tabacologie et la diététicienne.
Adaptabilité et disponibilité de l’équipe
Création de nouveaux outils adaptés à la population concernée
Réunions d’informations destinées au personnel soignant :
−
diaporama sur les AVK créé par l’IDE et validé par le cardiologue,
−
conseils diététiques en lien avec les traitements anticoagulants.
Afin de faire connaître notre activité au public, l’équipe d’éducation thérapeutique (diabète,
maladies cardiovasculaires et asthme) a organisé deux journées consacrées aux maladies
chroniques (22/06/2011 et 19/06/2013) au Forum de Falaise. Ce fût l'occasion de maintenir
le lien réseau ville hôpital.
Les effets défavorables et ce qui les explique
−
présence d'une Infirmière à temps partiel (60%)
− difficultés d’assurer parfois l’ETP sur la période estivale.
Les limites du recrutement des patients
en intra-hospitalier : les médecins et le personnel soignant n’ont pas toujours le
réflexe d’appeler l’infirmière d’éducation thérapeutique lorsque cela est nécessaire
Conclusion de l’analyse des effets du programme
Maintenir la dynamique de l’équipe
Maintenir une éducation thérapeutique centrée sur le patient
Poursuivre notre activité transversale
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La mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique a permis aux patients
d’améliorer leur qualité de vie (ils prennent soin d'eux), de diminuer les ré-hospitalisations .
Une reconnaissance des bienfaits de l’éducation thérapeutique par la médecine de ville, le
nombre de patients adressés par les médecins traitants est en constante augmentation.
L’éducation thérapeutique permet à la population d’être prise en charge à proximité de leur
domicile.
D. Analyse des évolutions du programme d’ETP et conclusions
•
Comment a évolué la mise en œuvre du programme grâce aux
évaluations annuelles ?
Améliorations apportées à la qualité de la mise en œuvre du programme
Ateliers animés parfois en binôme avec la diététicienne et l’infirmière et intégration
éventuelle des patients issus de l’ETP diabète présentant des problèmes cardiaques.
Création de nouveaux outils (outils utilisés pour les personnes étrangères, ou patients
illettrés)
Concernant l’atelier AVK, il a été réalisé un audit auprès des soignants afin d’améliorer la
prise en charge médicale et diététique des patients
L’équipe d’éducation thérapeutique a su être réactive aux différents supports : utilisation de
codes couleurs, agrandissements, outils en langue étrangère (pour des patients étrangers)
afin de faciliter l’apprentissage de tous les patients, quel que soit leur âge, leur niveau de
compréhension, leur « handicap » : vue, ouïe, expression ….
Suite à la mise sur le marché des nouveaux anticoagulants oraux, l’équipe a modifié son
programme pour certains patients.
Un diaporama a été réalisé et présenté aux différents services sur un temps de
transmissions (15mn)
création d’un outil à l’intention des personnels responsables de la prise en charge des
repas
Création d’un lien informatique entre le laboratoire et l’IDE d’éducation pour signalement
de tout INR supérieur à 5
Ces patients ainsi repérés ont fait l’objet d’une proposition d’éducation thérapeutique
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Mise en place de groupe homogène (âge, niveau de compréhension…)
Inclusion souhaitée des familles, de l’entourage proche du patient (prévention à plus
grande échelle).
Maintien du suivi à domicile : appel téléphonique à distance de l’éducation pour évaluer
le besoin ou non de complément d’éducation.
En 2013, arrêt des ateliers couleur santé, et convention signée entre l’ERET et le CH de
Falaise.
La mise en place des ateliers ERET a été longue à se mettre en place (pour débuter un
atelier l’ERET souhaite avoir 7 à 8 patients). Devant notre difficulté à recruter ce nombre
de patients, nous avons demandé à l’ERET si nous pouvions commencer avec moins de
patients.
Une fois le recrutement fait , c’est par le biais de l’ERET que les patients sont convoqués
malheureusement il est arrivé par 2 fois que l’ERET oublie de les convoquer.
•
Comment ont évolué les indicateurs relatifs au fonctionnement ,à la mise en
œuvre à la coordination ?
Tendance des indicateurs et raisons de l’évolution positive, négative , stable des
résultats.
•
Comment a évolué la structuration du programme ?
L’équipe :
Celle-ci est composée : d’un médecin cardiologue, d’une infirmière d’une diététicienne et
d’une secrétaire et du coordinateur.
En mai 2014 l’infirmière est partie en retraite , avant son départ elle a accompagné sa
remplaçante dans sa nouvelle fonction.
Medecin coordinateur : Dr J.F ROUSSEAU , Cardiologue 0.2 ETP ; DU « épreuves d’effort et
réadaptation des cardiaques »2002
Infirmière : S. PRODHOMME : formation IPCEM : pour le développement de l’éducation
thérapeutique du patient » 2009 augmentation de sa quotité de travail de 0.4 à 0.6 ETP
(départ en retraite en mai 2014)
Infirmière : K MONTAILLE : formation ERET 2014 (nouvelle IDE). Prise de fonction en
septembre 2014
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Diététicienne : N. BASSET : 0.1ETP : formation IPCEM : pour le développement de
l’éducation thérapeutique du patient » 2009
Secrétaire : FROUSSEL 0.2 ETP
Intervention ponctuelle si nécessaire de l’infirmière de tabacologie, la psychologue.
Les indicateurs :
Prise en charge globale des patients présentant une maladie cardiovasculaire en
ambulatoire
Nombre total de
patients
Nombre d’offre
initiale
Nombre offre
suivi
Nombre d’arrêt
2011
2012
2013
2014
406
310
236
140
202
49.75%
240
77%
188
79%
83
59.28%.
75
18.4%
70
22.5%
79
33.4%
53
37.8%
15
17
15
12
3.6%
5.48%
6.3.%
8.5%
En 2013 on constate une diminution du nombre de patients, cela s’explique par le départ
d’un cardiologue du CH de Falaise .
Sur la période estivale de 2013, L’IDE n’a pu proposer de l’éducation (appelée en renfort sur
un autre service) .
La diminution du nombre de patients continue en 2014 : départ en retraite de l’IDE en mai .
le temps de former une autre infirmière en ETP (formation ERET) explique également cette
diminution de patients pris en charge pour éducation .
Comme déjà préciser la mise en place des ateliers ERET a freiné notre recrutement.
En 2014 sur une période de 4 mois (de mai à septembre) il n’y a pas eu d’ETP.
Concernant l’analyse des arrêts :
Plusieurs causes ont été observées
Refus catégorique du patient ou de l’entourage
Le décès du patient
Impossibilité de venir (personnes âgées)
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Pas donné de suite
La demande d’éducation thérapeutique émane à 70% des cardiologues, des services de
soins et les médecins traitants.
Les raisons principales sont :
Traitement AVK : embolie pulmonaire, AC/FA, phlébite infarctus, nouveau traitement
anticoagulant, sur/ sous-dosage.
Maladies cardiaques : pour mise sous traitement, hospitalisation itérative , accident
iatrogénique, non observance du traitement ou des recommandations d’hygiène de
vie.
6 séances sont organisés en 3 après-midi d’une durée de 3h en éducation collective il y a
possibilité de faire cette éducation en individuelle.
Un test dévaluation des connaissances de la maladie est réalisé au début de la
séance.
Il est évoqué le vécu de la maladie, les facteurs de risques cardio-vasculaires, la
diététique, l’activité physique, le traitement et les signes d’alerte vigilance/ autosurveillance.
Des mises en situation se font lors de ces séances, l’équipe a travaillé sur des outils
(diaporama, carnet de suivi, planches anatomiques…) accessibles et compréhensibles par
tous (patients mal voyant, les patients étrangers, …).
Un dépliant est remis à chaque participant avec les dates des ateliers, les coordonnées de
l’équipe, ainsi qu’un carnet d’informations et de suivi.
Les ateliers sont animés par l’infirmière seule ou en binôme avec la diététicienne.
Analyse de la qualité de la coordination
Nombre de
courriers
2011
2012
2013
2014
388
290
270
162
Les courriers ont été envoyés à la fin des ateliers, nous devons faire un effort pour prévenir
le médecin traitant dès l’inclusion des patients
Cela fera partie de nos axes d’amélioration.
La coordination avec le médecin traitant se fait également par voie téléphonique.
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Conformité au programme défini au départ ou écarts.
Le programme d’ETP concernant la prise en charge des maladies cardiovasculaires s’est
déroulé conformément aux objectifs initialement définis en respectant le cahier des charges.
La convention signée entre l’ERET et le CH de Falaise en 2013 a eu du mal à se mettre en
application notamment pour la programmation des ateliers collectifs.
Aujourd’hui les programmes d’ETP s’inscrivent souvent dans la globalité des ateliers
ACCES / ETP sauf pour les patients qui souhaitent un projet d’éducation individuel.
Conclusion de l’analyse des évolutions du programme
Adaptation de l’équipe aux recommandations de l’HAS, à la population accueillie , à l'emploi
du temps des patients qui travaillent, aux nouvelles médications.
Certains patients ayant participé aux ateliers collectifs aimeraient refaire un bilan des
connaissances à distance et bénéficier d’un éventuel réajustement (réflexion à venir sur
l’élaboration d’un atelier plus spécifique).
Actions à poursuivre, améliorations et changements à prévoir relatifs au programme
et à sa mise en œuvre
Reconduction des ateliers
Développer la communication avec l’ERET.
Favoriser les échanges avec d’autres structures hospitalières.
Développer le réseau ville/ hôpital (pour certains ateliers)
Poursuivre l’éducation individuelle (au lit du patient et/ou en consultation externe)
Poursuivre les missions d’enseignements (IFSI, IFAS) et projet de formation au personnel
soignant (2015).
E. Décision prise pour l’avenir du programme
•
Argumentaire expliquant la décision pour l’avenir du programme et les actions
qui accompagnent cette décision dans l’ordre de priorisation de l’équipe.
-
Pérenniser l’éducation thérapeutique pour l’ensemble des thématiques cardiaques
retenues
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-
Poursuivre la volonté et le besoin de créer du lien avec les partenaires de prévention
en menant des actions de sensibilisation. L’équipe d’ETP doit poursuivre une
démarche perpétuelle de formation et de mise à jour (technique de communication,
journées européennes de cardiologie).
-
Créer une vraie plate forme d’éducation thérapeutique (locaux ETP avec un
secrétariat unique)
-
Créer des questionnaires de satisfaction pour les médecins traitants
-
Créer des questionnaires d’évaluation à distance (6 mois, 1 an) pour les patients.
-
Développer des liens avec le centre hospitalier d'Argentan (création d’équipe mobile
ETP ?)
-
Faire des réunions d’équipe trimestrielles.
F. Modalités de mise à disposition du rapport d’évaluation quadriennale aux
bénéficiaires et aux professionnels de santé du parcours
Le présent rapport sera consultable par les bénéficiaires, les médecins traitants et autres
professionnels de santé sur le site de l’établissement. L’information sera communiquée par
voie de presse.
Le service informatique se charge de le mettre en ligne d’ici juin 2015.
L’ensemble du personnel pourra également le consulter via intranet (PORTAIL).
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