Insuffisance cardiaque systolique: toujours mieux…

Et ailleurs…?
Insuffisance cardiaque systolique:
toujours mieux…
Le problème
L’insuffisance cardiaque (IC) reste une affection grevée d’un pro­
nostique grave et en progression constante dans le monde. Elle
s’accompagne d’une activation des récepteurs aux minéralo­
corticoïdes par l’aldostérone et par le cortisol qui en péjorent
l’évolution. L’éplérénone est un antagoniste sélectif des récep­
teurs des minéralocorticoïdes (MC) dépourvu des effets secon­
daires de la spironolactone, la gynécomastie notamment. Cette
étude examine l’effet de l’administration d’éplérénone des pa­
tients atteints d’IC modérée (NYHA II).
La méthode
2737 patients âgés de >55 ans avec une fraction d’éjection du
VG de <30% (moyenne 26%) ont été recrutés dans 278 centres
de 29 pays. 1364 ont reçu de l’éplérénone, 25 mg/jour puis
50 mg/j si la kaliémie restait au­dessous de 5, et 1373 un placebo
en plus du traitement classique de l’IC (IEC, ARA, diurétiques et
b­bloquants). L’issue primaire était un composite de mort cardio­
vasculaire ou une hospitalisation pour IC. L’étude a été arrêtée
après une durée médiane de 21 mois, la différence préspécifiée
entre les deux groupes ayant été atteinte.
Les résultats
18,3% des patients du groupe éplérénone et 29,9% du groupe
placebo ont atteint l’issue primaire (p <0,001). 10,8 et 13,5%
resp. sont décédés (p <0,01 pour le RR). La kaliémie >5,5 est
survenue chez 11,8% des patients sous éplérénone contre 7,2%
sous placebo (p <0,001). Le nombre de patients à traiter pour
éviter l’issue primaire était de 19, un excellent chiffre.
Les problèmes
(1) L’hyperkaliémie reste une menace pour les patients recevant
un antagoniste des récepteurs aux MC mais, d’autre part, l’ad­
ministration d’éplérénone permet d’éviter des kaliémies <4,
associées aux décès notamment par troubles du rythme. (2)
L’étude a été financée par le fabriquant d’éplérénone. (3) Le prix
de l’éplérénone est élevé: CHF 361 pour 100 cp de 25 mg contre
CHF 51 pour 100 cp de spironolactone générique 50 mg.
D iabète: le mieux est-il l’ennemi du bien?
Un
«commentaire» du JAMA s’insurge contre la tendance de
rendre les paramètres de surveillance du diabète toujours plus
stricts: glycémie, HbA1c, pression artérielle et LDL­cholestérol.
Par exemple, l’étude ACCORD a été terminée prématurément,
car les décès ont été plus nombreux dans le groupe traité
«intensivement». Soigner les chiffres et pas les patients est
dangereux…
JAMA. 2011;305:709. / AdT
D iabète et dépression: une route à deux sens?
Peu d’études ont été consacrées à la relation entre diabète
et dépression notamment pour savoir dans quelle direction va
l’association: diabète qui cause la dépression ou dépression
favorisant le diabète. Pour répondre à cette question, 65 381
femmes ont été suivies pendant 10 ans. 2844 sujets ont déve­
loppé un diabète. Clairement, plus le score dépressif (Mental
Health Index) était élevé plus le risque de développer un diabète
était grand en particulier chez les malades utilisant des anti­
dépresseurs (RR 1,25). Chez les patients déjà diabétiques, le RR
de manifester une dépression pendant le suivi était de 1,25.
Il apparaît ainsi que la relation est bidirectionnelle. On connaît
aussi par ailleurs l’augmentation du risque cardio­vasculaire
chez les dépressifs. Reste à trouver le mécanisme: les gènes
(bien sûr…).
Arch Int Med. 2010;170:1884–91. / AdT
D eux médicaments d’emblée valent mieux qu’un.
Des études brèves ont montré que la combinaison de deux
antihypertenseurs comparés à un seul améliore le contrôle de
la tension. Cette étude examine la rapidité de la normalisation
de la TA (<140/90) en comparant trois groupes: aliskiren 150 mg
(inhibiteur de la rénine) + placebo (315 patients), amlodipine
5 mg + placebo (315 patients), aliskiren + amlodipine (617 pa­
tients). Déjà après 8 semaines, le groupe combiné a montré une
nette supériorité comparé aux groupes traité en monothérapie.
En chiffres arrondis, le groupe combiné pour la pression systo­
lique est passé de 161 mm Hg à 140, le groupe aliskiren de 161
à 149,6 et le groupe amlodipine de 161 à 141,7. Mieux vaut
débuter un traitement combiné d’emblée qu’une monothérapie.
Nul doute que l’industrie va produire les comprimés adéquats!
Lancet. 2011;377:312–20. / AdT
Commentaire
Cette étude confirme, avec un niveau élevé de certitude, les
études antérieures sur l’utilisation des antagonistes des récep­
teurs des MC. L’inhibition de la fibrose du myocarde, de la fi­
brose périvasculaire et du remodelage sont les mécanismes
d’action évoqués pour expliquer l’action bénéfique. Vu le prix de
l’éplérénone, son administration devra être réservée aux pa­
tients ne supportant la spironolactone (gynécomastie et perte de
la libido essentiellement), mais cette classe de médicaments doit
faire partie du traitement de tout malade souffrant d’IC en res­
pectant bien sûr les contre­indications.
New Engl J Med. 2011;364:11–21. / AdT
Auteur dans ce numéro: Antoine de Torrenté (AdT)
Forum Med Suisse 2011;11(20):364
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