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le Dr F. Beygui
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L’éplérénone, un pilier solide du traitement
de l’insuffisance cardiaque pauci-symptomatique :
étude EMPHASIS-HF
L’étude randomisée, multicentrique, contre placebo et en aveugle EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And survival Study In Heart Failure) s’est intéressée au
bénéfice du blocage des récepteurs de l’aldostérone par l’inhibiteur spécifique éplérénone,
dans le contexte de l’insuffisance cardiaque pauci-symptomatique.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : insuffisance cardiaque avec une classe fonctionnelle NYHA II, âge supérieur ou égal à 55 ans, fraction d’éjection ventriculaire gauche
(FEVG) inférieure à 30 % ou comprise entre 30 et 35 % avec une durée de QRS supérieure
à 130, traitement optimal avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion et/ou un antagoniste
des récepteurs de l’angiotensine et un bêtabloquant, et enfin, une hospitalisation pour un
événement cardio-vasculaire dans les 6 mois précédant la randomisation ou bien un taux
de BNP ou de NT-proBNP élevé.
Les principaux critères d’exclusion étaient les classes NYHA III ou IV, une kaliémie supérieure
à 5 mmol/l et une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn/1,73 m2. Le critère principal d’évaluation était le décès de cause cardiovasculaire ou une première hospitalisation
pour insuffisance cardiaque.
Au total, 2 737 patients ont été inclus dans l’étude, dont 1 364 dans le groupe éplérénone
et 1 373 dans le groupe placebo. Le groupe actif était traité avec 25 mg d’éplérénone par
jour pendant 4 semaines puis 50 mg par jour. L’étude a été prématurément interrompue
après un suivi médian de 21 mois (le suivi initialement prévu était de 48 mois), en raison
de la surmortalité observée dans le groupe placebo.
Le traitement par éplérénone a été associé à une réduction du critère principal d’évaluation (HR : 0,63 ; IC95 : 0,54-0,74), à une diminution des taux de mortalité toutes causes
(HR : 0,76 ; IC95 : 0,62-0,93) et de cause cardiovasculaire (HR : 0,77 ; IC95 : 0,62-0,96), ainsi
qu’à une réduction des taux d’hospitalisation toutes causes (HR : 0,78 ; IC95 : 0,69-0,89) et
pour insuffisance cardiaque (HR : 0,61 ; IC95 : 0,50-0,75). Ces résultats étaient retrouvés de
façon consistante dans les 20 sous-groupes préspécifiés.
La tolérance du traitement actif était particulièrement bonne, avec un taux d’interruption
de traitement dû aux événements indésirables inférieur à celui du groupe placebo (13,8 %
versus 16,2 % ; p = 0,07), un taux d’hyperkaliémie supérieur à celui du groupe placebo
(8,0 % versus 3,7 % ; p < 0,001) et un taux d’hypokaliémie inférieur à celui du groupe
placebo (1,2 % versus 2,2 % ; p = 0,05).
Farzin Beygui, institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
Commentaire
Après l’étude RALES (Randomized ALdactone
Evaluation Study), qui comparait spironolactone
versus placebo dans l’insuffisance cardiaque de
classe III ou IV et qui a été prématurément interrompue en raison de la surmortalité dans le groupe
placebo, et l’étude EPHESUS (Eplerenone Post-acute
myocardial infarction Heart failure Efficacy and
SUrvival Study), qui s’intéressait à l’insuffisance
cardiaque consécutive à l’infarctus du myocarde
et qui montrait une réduction de la mortalité avec
l’éplérénone versus placebo, l’étude EMPHASIS-HF
étend l’indication des inhibiteurs des récepteurs
de l’aldostérone aux insuffisances cardiaques chroniques pauci-symptomatiques dans une population
traitée de façon optimale. De façon plus générale,
EMPHASIS-HF souligne, encore une fois, la place
centrale et longtemps oubliée de l’aldostérone dans
la physiopathologie cardio-vasculaire et justifie les
quelque 120 études en cours utilisant les inhibiteurs des récepteurs des minéralocorticoïdes et les
nouveaux inhibiteurs de l’aldostérone synthase.
Référence bibliographique
Zannad F, McMurray JJ, Krum H et al. Eplerenone in patients
with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med
2011;364:11-21.
La surveillance de la kaliémie à l’origine de la bonne
tolérance de la spironolactone
La littérature médicale disponible et les études en cours laissent supposer une utilisation
très étendue des inhibiteurs des récepteurs de l’aldostérone. La question soulevée dans
cette étude écossaise est la sécurité rénale et ionique de l’utilisation de la spironolactone.
Cette étude de population suivie entre 1994 et 2007 a évalué la relation entre les taux de
prescription de spironolactone d’une part et les taux d’hospitalisation pour hyperkaliémie et
les mesures de la créatininémie et de la kaliémie d’autre part, avant et après la publication
de l’étude RALES, qui mettait en évidence le bénéfice de la spironolactone en plus des inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans l’insuffisance cardiaque au stade fictionnel III ou IV
de la classification NYHA. L’étude est issue de la base de données MEMO, qui comprend
400 000 sujets écossais issus de la région de Tayside.
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L’analyse des prescriptions montre une multiplication par un facteur 2 à 3 des taux de prescription de spironolactone, de dosage de kaliémie et de créatininémie après la publication de
RALES en 1999. Parmi les patients traités par inhibiteur de l’enzyme de conversion, 19,8 %,
70,1 % et 61,3 % étaient traités par soldactone de potassium respectivement au début de
l’année 1999, à la fin de l’année 2001 et en 2007 (p < 0,001). Malgré cette augmentation
majeure de l’utilisation de la spironolactone, les taux d’hyperkaliémie supérieurs à 6 mmol/l
non seulement n’ont pas augmenté, mais ont au contraire diminué (9,9 %, 6,9 % et 2,9 %
respectivement ; p < 0,001), tandis que les taux d’hyperkaliémie modérée (5-6 mmol/l)
augmentaient durant les mêmes périodes.
Les taux de créatininémie en général ont augmenté avec le temps, sans que cela soit statistiquement corrélé avec l’utilisation de la spironolactone.
Le nombre d’hospitalisations pour hyperkaliémie était extrêmement faible quelle que soit
la période analysée (3 cas dans les 4 premiers mois de 1995, 2 cas dans les 4 derniers mois
de 2001 et 3 cas pendant l’année 2007).
F.B.
Commentaire
Cette étude de population montre la bonne tolérance des inhibiteurs des récepteurs de l’aldostérone en général et dans l’insuffisance cardiaque
en particulier. Elle souligne notamment la relation
entre cette bonne tolérance et la surveillance optimale des patients traités, qui permet de détecter
les hyperkaliémies modérées et d’éviter ainsi les
hyperkaliémies sévères.
Référence bibliographique
Wei L, Struthers AD, Fahey T, Watson AD, Macdonald TM.
Spironolactone use and renal toxicity: population based
longitudinal analysis. BMJ 2010;340:c1768.
RASILEZ HCT 150 mg/12,5 mg, 300 mg/12,5 mg, 300 mg/25 mg comprimé pelliculé (aliskiren/hydrochlorothiazide). Comprimés pelliculés boîte de 30 et de 56 comprimés. Indications thérapeutiques :Traitement de l’hypertension artérielle essentielle
chez les adultes. Rasilez HCT est indiqué chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren ou l’hydrochlorothiazide en monothérapie. Rasilez HCT est indiqué en traitement de substitution chez les patients dont
la pression artérielle est suffisamment contrôlée par l’aliskiren et l’hydrochlorothiazide co-administrés à la même dose que dans l’association. Poso. et mode d’adm. : Dose recommandée : 1 cp/j avec un repas léger. Ne pas prendre avec du jus de
pamplemousse. CTJ : 0,62 € (150 mg/12,5 mg) ; 0,82 € (300 mg/12,5 mg et 300 mg/25 mg). Si la PA n’est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren ou l’hydrochlorothiazide (HCTZ) en monothérapie : faire une titration de la dose individuelle de
chacun des 2 composants avant de passer à l’assoc. fixe. Le passage direct de la monothérapie à l’association fixe peut être envisagé s’il est cliniquement justifié. Rasilez HCT 150 mg /12,5 mg peut être administré chez les patients dont la pression
artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren 150 mg ou l’hydrochlorothiazide 12,5 mg en monothérapie. Si la PA reste non contrôlée après 2-4 semaines de traitement, la dose peut-être augmentée jusqu’à un maximum de 300/25 mg par
jour de Rasilez HCT. Individualiser la poso. et adapter en fonction de la réponse cliniq. du patient. Poso. En traitement de substitution : Patients traités par aliskiren et HCTZ en comprimés séparés : prendre un comprimé de RasilezHCT contenant les
mêmes doses des composants. Aucun ajustement de la dose initiale n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale(IR) légère à modérée. Rasilez HCT est contre-indiq. Chez les patients présentant une IR sévère (débit de filtration
glomérulaire (DFG) < 30 ml/min/1,73 m2). Prudence si altération de la fonction hépat. Pas d’ajustement de la dose initiale si insuffisance hépatique (IH) légère à modérée. Contre-indiqué si IH sévère. Pas d’ajustement de la dose initiale chez les patients
âgés. Ne pas utiliser Rasilez HCT chez l’enfant et les adolescents < 18 ans. Contre-indications : - Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients ou à d’autres dérivés sulfamidés. - Antécédents d’angiœdèmes avec l’aliskiren. - Second
et troisième trimestres de grossesse, allaitement (cf. Grossesse et allaitement). - Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min/1,73 m2). - Hypokaliémie réfractaire, hypercalcémie. - Insuffisance hépatique sévère. - L’utilisation concomitante d’aliskiren
est contre-indiquée avec la ciclosporine et l’itraconazole, deux inhibiteurs hautement puissants de la glycoprotéine-P (gp-P), ainsi qu’avec d’autres inhibiteurs puissants de la gp-P (quinidine, vérapamil) (cf. Interactions avec d’autres médicaments et
autres formes d’interactions). Mises en garde spéciales et précautions d’emploi : Précaution chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (IC). (Données limitées).En cas de survenue d’un angiœdème, arrêter rapidement Rasilez HCT et
mettre en place un traitement approprié ainsi qu’une surveillance jusqu’à disparition complète et durable des signes et symptômes. Adm.d’adrénaline en cas d’atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx. Prendre des mesures afin de libérer les voies
aériennes du patient. Si hypotension symptomatiq. chez les patients présentant une déplétion volémiq. et/ou sodée, due à un traitement diurétiq. intensif, à un régime hyposodé, à des diarrhées ou à des vomissements. Corriger ces anomalies avant
l’adm. de Rasilez HCT. Contrôler régulièrement les taux d’électrolytes sériq. Risq. de déséquilibre hydriq. ou électrolytiq. Risque d’hypokaliémie plus élevée chez les patients présentant une cirrhose hépat., une diurèse importante, si apport oral
d’électrolytes inadéquat et si traitement concomitant avec des corticoïdes ou l’hormone adrénocorticotrope (ACTH). Risque d’hyperkaliémie, les facteurs de risq.: une IR et/ou card. et un diabète. Contrôler le taux sériq. de K+ chez les patients à risq.
Prudence si co-adm. avec des diurétiq. épargneurs de K+, des suppléments potassiq. ou des substituts de sel contenant du K+. Une hypercalcémie marquée peut être le signe d’une hyperparathyroïdie masquée. Les diurétiq. thiazidiq. doivent être arrêtés
avant d’explorer la fonction parathyroïdienne. Les diurétiq. thiazidiq. augmentent l’excrétion urinaire de Mg 2+, ce qui peut provoquer une hypomagnésémie. Si IR, contrôler régulièrement les taux sériq. de K+, de créat. et d’acide uriq. Prudence si IR
légère à modérée (DFG ≥ 30 ml/min/1,73 m2 mais < 60 ml/min/1,73 m2). Précautions en présence de conditions prédisposant à une dysfonction rénale telles qu’une hypovolémie, à une maladie cardiaq., à une maladie hépatiq. ou à une maladie rénale.
Si survenue de signe d’IR, l’aliskiren doit être arrêté. Prudence si IH ou une hépatopathie évolutive, car risque de coma hépatiq. Précautions si l’aliskiren est adm. avec des inhibiteurs modérés de la gp-P tels que le kétoconazole. Prudence particulière
si rétrécissement aortiq. ou mitral ou une cardiomyopathie hypertrophiq. obstructive. Précaution car risque d’IR, y compris d’IR sévère, augmenté si déjà une sténose de l’artère rénale. En cas de survenue d’IR, arrêter le traitement. Adapter la poso de
l’insuline ou des hypoglycémiants oraux chez les patients diabétiq. A ce jour, pas de donnée cliniq. pour évaluer la tolérance de Rasilez HCT chez les patients diabétiq. Risque d’élévations des taux de cholestérol et de triglycérides. Risque d’hyperuricémie
ou de crise de goutte. En cas de diarrhée sévère et persistante, arrêter Rasilez HCT. Une diminution excessive de la PA si cardiopathie ischémiq. ou une maladie CV ischémiq. peut provoquer un IDM ou un AVC. Risque de réactions d’hypersensibilité à
l’HCTZ peuvent survenir chez les patients ayant ou non des antécédents d’allergie ou d’asthme. Risque d’exacerbation ou d’activation d’un lupus érythémateux disséminé. Contre-indiq.: si intolérance au galact., un déficit en lactase de Lapp ou un
syndrome de malabsorpt. du gluc. et du galact. et si allergie au blé autre que la maladie cœliaq. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’effet hypokaliémiant de l’HCTZ risque d’être potentialisé par d’autres
médic. associés à une déplétion potassiq. et à une hypokaliémie. Risque d’interactions avec les subst. pouvant augmenter les taux sériques de K+. Contrôler de façon adéquate la kaliémie chez les patients à risq. et régulièrement si adm. avec des médic.
qui sont influencés par des perturbations de la kaliémie. Risque de majoration de l’effet si co-adm. avec d’autres agents antihypertenseurs. Intéractions avec les inducteurs et inhibiteurs de la gp-P, avec l’atorvastatine (80 mg), le furosémide, les AINS.
Ne pas prendre avec du jus de pamplemousse. Les repas à haute teneur en graisse réduisent l’absorp. de l’aliskiren. Les produits ci-dessous peuvent interagir avec les diurétiq. thiazidiq. en cas d’adm. concomitante avec: Li2+, alcool, antidiabétiq. (agents
oraux et insulines), résines de cholestyramine et colestipol,glucosides digitaliq., AINS, amines pressives (par ex : noradrénaline), médic. antigoutteux, sels de Ca2+, dérivés du curare (par ex : tubocurarine), bêta-bloquants, diazoxide, agents anticholinergiq.,
amantadine, cytotoxiq. (par ex : cyclophosphamide, méthotrexate). Fécondité, grossesse et allaitement : Rasilez HCT ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, en cas de projet de grossesse ou pendant l’allaitement. En cas de grossesse envisagée,
effectuer le passage à un autre traitement alternatif. Arrêtez le traitement en cas détection d’une grossesse. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Risque de sensations vertigineuses ou une somnolence. Effets
indésirables : La diarrhée est l’effet ind. dose-dépendant pour l’aliskiren le plus fréq. Légères diminutions de l’hémoglobine et de l’hématocrite. Surveillance régulière des électrolytes et de la fonction rénale est préconisée chez les patients présentant
un diabète, une néphropathie, ou une IC. Lié à l’aliskiren : fréq. (≥ 1/100, < 1/10) : diarrhée ; peu fréq. (≥ 1/1 000, < 1/100) : rash cutané. Rares (≥ 1/10 000) : angiœdèmes. Au cours de la commercialisation, risq altérations de la fonction rénale et
d’insuffisance rénale aiguë chez les patients à risq. Des œdèmes périphériques ont également été rapportés(fréquence indéterminée). Lié à l’HCTZ à fréq.indéterminée : Anémie aplasiq., hypoplasie médullaire, neutropénie/agranulocytose, anémie hémolytiq.,
leucopénie, thrombopénie. Dépression, troubles du sommeil. Nervosité, sensations d’ébriété, vertiges, paresthésies, étourdissements. Vision trouble transitoire, xanthopsie. Arythmies cardiaques. Hypotension orthostatiq. Détresse respiratoire (incluant
pneumonie et œdème pulmonaire). Pancréatite, anorexie, diarrhée, constipation, irritation gastriq., sialite, perte d’appétit. Ictère (ictère cholestatiq. intrahépatiq). Réactions anaphylactiq., syndrome de Lyell, angéite nécrosante (vascularite, vascularite
cutanée), réactions cutanées à type de lupus érythémateux, réactivation d’un lupus érythémateux cutané, réactions de photosensibilité, rash cutané, urticaire. Faiblesse, spasmes musculaires. Néphrite interstitielle, dysfonction rénale. Fièvre. Déséquilibre
électrolytiq.,dont hypokaliémie et hyponatrémie, hyperuricémie, glycosurie, hyperglycémie, élévations du cholestérol et des triglycérides. Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmaco. : Associations d’un inhibiteur de la rénine (aliskiren) avec
un diurétiq. HCTZ. code ATC : C09XA52 - Liste I - Rasilez HCT 150 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/013 (2009, révisée 3.11.2010) ; CIP : 34009 392 151 6 7 – boîte de 30. Prix : 20,57 €. Remb. Séc. soc. à 65 %. Agréé Collect. Rasilez HCT 150 mg/
12,5 mg : EU/1/08/491/015 (2009, révisée 3.11.2010) ; CIP : 34009 574 537 7 0 – boîte de 56 x 1. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/053 (2009, révisée 3.11.2010) ; CIP : 34009 392 153 9 6 – boîte de 30. Prix : 24,67 €.
Remb. Séc. soc. à 65 %. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/055 (2009, révisée 3.11.2010) ; CIP : 34009 574 542 0 3 – boîte de 56 x 1. Agréé Collect. Rasilez HCT 150 mg/25 mg ne sera pas commercialisé en France. TITULAIRE DE
L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Novartis Europharm Limited Royaume-Uni - Représentant local : Novartis Pharma S.A.S 2 et 4, rue Lionel Terray 92500 Rueil-Malmaison - Tél : 01.55.47.60.00 - Information et Communication Médicales :
Tél : 01.55.47.66.00 - [email protected] - FMI090-5 - "Pour une information complète, consulter le texte intégral du RCP, soit sur le site internet de l'Afssaps si disponible, soit sur demande auprès du laboratoire."
8 | La Lettre du Cardiologue • n° 443 - mars 2011
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Ablation endocavitaire du septum
interventriculaire par radiofréquence
comme alternative à l’alcoolisation septale
dans les cardiomyopathies obstructives
Il s’agit d’une étude de faisabilité et de sécurité menée sur 19 patients atteints de cardiomyopathie obstructive résistante au traitement médical ou à l’alcoolisation septale.
Après cartographie endocavitaire, 14 à 40 impacts de radiofréquence ont été appliqués au
septum interventriculaire par voie ventriculaire droite ou gauche, le plus loin possible du
faisceau de His, sur une zone d’environ 2 cm2. Le succès de la procédure était défini par
une réduction du gradient intraventriculaire de plus de 50 %.
Trois jours après l’application de 30 impulsions en moyenne, les gradients intraventriculaires
de repos et d’effort étaient réduits de 62 % (39,8 ± 29,0 mmHg versus 77,7 ± 30,0 mmHg ;
p < 0,001) et 60 % (89,1 ± 42,0 mmHg versus 157,5 ± 37,0 mmHg ; p < 0,001) respectivement. À 6 mois, ces mêmes gradients étaient encore plus bas (26,5 ± 22,0 mmHg et
64,2 ± 44,0 mmHg respectivement) et on notait une amélioration significative du statut fonctionnel (p < 0,05) [classe fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) : 1,6 versus
3,0 ; distance de marche en 6 minutes : 471,0 mètres versus 412,9 mètres en moyenne].
À la fin de l’hospitalisation, seuls 4 patients avec des gradients supérieurs à 50 mmHg ont été
traités médicalement. La procédure s’est compliquée de 4 cas de blocs auriculo-ventriculaires
qui ont nécessité l’implantation d’un stimulateur, et d’un cas de tamponnade cardiaque.
F.B.
Commentaire
Cette étude préliminaire montre la faisabilité
d’une nouvelle méthode de réduction septale,
avec un taux de complication acceptable pour un
niveau d’expérience encore faible. Cette méthode
pourrait être actuellement proposée dans les cas
d’échec ou d’impossibilité d’alcoolisation septale
et/ou de myectomie chirurgicale, uniquement
chez le patient symptomatique, et elle devrait
être validée par des études plus larges avant que
ses indications ne soient étendues.
Référence bibliographique
Lawrenz T, Borchert B, Leuner C et al. Endocardial radiofrequency ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy acute results and 6 months’ follow-up in 19 patients.
J Am Coll Cardiol 2011;57:572-6.
La fin du pontage artériel radial ?
Cette étude randomisée multicentrique menée de 2003 à 2009 a comparé les taux de
perméabilité angiographique 1 an après pontage veineux saphène et pontage artériel radial.
Les 733 patients de l’étude, tous candidats à un pontage aorto-coronaire, ont été randomisés
en 2 groupes : pontage artériel radial et pontage veineux saphène.
L’artère mammaire gauche étant préférable pour ponter l’artère interventriculaire antérieure,
les ponts saphènes et radiaux étaient utilisés dans respectivement 59 % et 55 % des cas
pour vasculariser l’artère circonflexe, et dans respectivement 27 % et 31 % des cas pour
vasculariser l’artère coronaire droite. Dans le groupe pontage artériel radial, 91 % des
patients ont pu recevoir le greffon, versus 99 % dans le groupe pontage veineux saphène
(p < 0,001). Le prélèvement était endoscopique pour 5 % des patients du groupe radial
versus 20 % dans le groupe saphène (p < 0,001). La durée de l’opération était de 5,1 heures
dans le groupe radial versus 4,6 heures dans le groupe saphène (p < 0,001) ; la durée de
circulation extracorporelle était de 1,8 heure dans le groupe radial versus 1,7 heure dans
le groupe saphène (p = 0,03) et la durée d’hospitalisation en soins intensifs était de 3 jours
dans le groupe radial versus 2 jours dans le groupe saphène (p < 0,001). Les complications
hémorragiques étaient plus fréquentes dans le groupe saphène (3,3 % versus 0,8 % dans le
groupe radial ; p = 0,03), mais la mortalité opératoire était comparable dans les 2 groupes
(0,5 % versus 0,8 %).
Les taux de perméabilité des greffons radiaux et saphènes étaient comparables à 1 semaine
(99 % versus 97 %) et à 1 an (89 % versus 89 %), de même que les taux de mortalité,
d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral à 1 semaine (2 %, 1 % et 2 %
respectivement dans les 2 groupes).
L’analyse de sous-groupes montre des résultats consistants, quel que soit le groupe défini
par l’artère pontée et son diamètre, le type de chirurgie – à cœur battant ou non –, ou la
présence ou non du tabagisme. La seule interaction significative concernait le diabète, dont
la présence favorise plutôt le pontage saphène.
F.B.
10 | La Lettre du Cardiologue • n° 443 - mars 2011
Commentaire
Cette étude ne montre aucun bénéfice supplémentaire du pontage radial par rapport au pontage
saphène en termes de perméabilité à 1 an ou de
complications postopératoires. Les suites opératoires semblent être un peu plus compliquées en
postopératoire. Néanmoins, la vraie question est
la perméabilité à long terme. Un suivi à 5 ans est
prévu et attendu, même si d’autres approches plus
“modernes”, telles que les doubles mammaires
séparés ou en Y, prendront peut-être le relai avant
la publication des résultats à long terme.
Référence bibliographique
Goldman S, Sethi GK, Holman W et al. Radial artery grafts
vs saphenous vein grafts in coronary artery bypass surgery:
a randomized trial. JAMA 2011;305:167-74.