Troubles du sommeil

1
Prévenir et traiter les symptômes
psychologiques et comportementaux
RéADem 2015
Laurence LEMAUVAIS
Neuropsychologue
Référente pour la démence
2
1. DÉFINITIONS
3
Les symptômes psychologiques et
comportementaux
= « les signes et les symptômes
des troubles de la perception,
du contenu de la pensée,
de l’humeur ou
du comportement,
observés avec une grande fréquence
chez les patients déments»
(Association Pychogeriatrique Internationale)
4
Distinctions floues entre cognition, pensée, humeur et
comportement
Cognition = l’ensemble des fonctions par
lesquelles l’individu perçoit les informations
de son environnement et les utilise pour
interagir avec lui.
Comportement = l’ensemble des
réactions, observables objectivement,
d’un organisme qui agit en réponse
à une stimulation venue de son milieu
intérieur ou de son milieu extérieur .
5
2. CLASSIFICATIONS
6
Troubles comportementaux
•
Troubles du comportement moteur
• Agitation
• Agressivité
• Instabilité psychomotrice
• Stéréotypies et compulsions
Troubles psychiatriques
•
Troubles affectifs - de l’humeur
• Dépression
• Anxiété
• Exaltation de l’humeur
Troubles émotionnels et troubles
de la motivation
• Perturbations
émotionnelles
• Apathie
• Conduites régressives
•
•
Troubles des conduites élémentaires
• Trouble du comportement
alimentaire
• Trouble du comportement
sexuel
• Trouble du rythme veillesommeil
•
Symptômes psychotiques
• Délire
• Hallucinations
• Troubles de l’identification
7
Troubles positifs
Troubles négatifs
= dérangeants pour
l’environnement humain et
matériel
= passent souvent inaperçus ou
peuvent être relativement bien
tolérés par l'entourage.
8
5 groupes de symptômes :
Agressivité
Apathie
résistance agressive,
agressivité verbale ou physique
repli sur soi, absence de motivation,
perte d’intérêt
Psychose
Dépression
hallucinations, délire, mésidentification
tristesse, pleurs, sentiment d’impuissance,
faible estime de soi, anxiété,
culpabilité)
Agitation
marcher sans but, faire les 100 pas, être agité
refaire sans cesse les mêmes gestes, se vêtir/se dévêtir,
souffrir de troubles du sommeil
Peter. Mc Cracken, M.D., FRCPC, Léon Kagan, M.D. et Jasneet Parmar, MBBS
3. DIFFICULTÉS
10

De nombreux symptômes

De nombreuses significations

De nombreuses situations en fonction
 Du lieu de vie
 Des aidants
 Du stade de la maladie

Sur le plan médicamenteux
4. IMPORTANCE DE CONNAÎTRE LES
SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES ET
COMPORTEMENTAUX
12
1. Ils sont très fréquents :


Présence dès le début de la maladie et jusqu’au stades les
plus sévères
Souvent associés les uns aux autres.
13
2. Retentissement

Sur la personne : diminution de son autonomie et de son
aptitude à la vie quotidienne

Sur la famille : fardeau le plus lourd, ils sont « à bout »
donc, institutionnalisation
14
3. Impact

Par rapport à la personne : diminue sa qualité de vie
SCPD

Par rapport aux autres résidents : interactions
perturbantes
15
 par rapport à la qualité de la prise
en charge, qui peut être altérée en cas
de comportements difficiles à gérer ou
mal connus, ce qui peut aboutir à des
situations de maltraitance ou de
négligence
Par rapport à la survenue d’autres complications de la
démence : troubles nutritionnels, traumatismes physiques et
chutes.
16
4. Rôle des référents pour la démence dans
l’évaluation et la connaissance de ces symptômes
pour une meilleure prise en soin.
17
5. LES SYMPTÔMES
PSYCHOLOGIQUES ET
COMPORTEMENTAUX EN DÉTAILS
18
Agitation
L’agitation du sujet dément est une activité verbale,
vocale ou motrice inappropriée par sa fréquence ou par
sa survenue inadaptée au contexte social.
Déambulation
Les comportements de déambulation inadaptée
(wandering) sont parfois assimilés à de l’agitation.
Il peut s’agir de vérification,
poursuite incessante,
activité répétitive ou excessive,
déambulation sans but apparent ou
dans un but inapproprié,
déambulation nocturne,
errance,
nécessité d’être reconduit au domicile.
Ils concerneraient plus souvent des hommes peu âgés, ayant un
déficit cognitif important, et ayant également des troubles du
sommeil.
L’opposition
L’opposition correspond au refus, de la part du patient,
des soins, de s’alimenter, d’assurer son hygiène, de
respecter les règles sociales, de coopérer.
Elle est parfois interprétée à tort comme de l’agressivité
ou un désir de nuire, mais elle peut avoir des raisons très
variées.
Comportements vocaux
Les cris ou les comportements vocaux inadaptés
(hurlements, plaintes vocales, demandes répétitives,
etc.) sont des verbalisations compréhensibles ou non,
fortement perturbantes pour l’entourage et tout
particulièrement en institution. Ils sont le plus souvent
l’expression d’une détresse psychologique, d’un
inconfort, de demandes d’attention, et sont plus
fréquents en cas de démence sévère avec un haut degré
de dépendance.
Désinhibition
La désinhibition correspond à un comportement impulsif
et inapproprié par rapport aux normes sociales ou
familiales au moment où ce comportement est observé.
Ceci peut se manifester par une tendance à la
distraction, à l’instabilité des émotions, à des
comportements inadaptés ou sans retenue : errance,
attitudes sexuelles incongrues, comportement
impudique ou envahissant, agressivité envers soi-même
ou autrui.
Troubles du sommeil

Fragmentation du rythme du sommeil.
Hyperactivités (parfois seulement à des horaires
précis).

L’agitation
survient fréquemment après 16 heures: c’est
le phénomène du « coucher de soleil » (sundown
syndrome).
Troubles des conduites
alimentaires
L’hyperphagie : ingestion de quantité excessive
d’aliments est fréquente.
Dans certains cas une prise d’aliments, le plus souvent
sucrés, entre les repas (grignotage).

Hyperoralité : le patient porte à la bouche des objets
non comestibles.

Troubles des
conduites sexuelles
Ces troubles seraient fréquents et particulièrement la
réduction de la libido et de l’activité sexuelle.
Le patient peut manquer de décence, ce qui traduit
généralement une désinhibition.
Hyperémotivité –
réaction catastrophe
= forte tendance à pleurer, plus fréquemment, plus
facilement, ou de façon plus intense, dans des
circonstances précipitantes comme des pensées
attristantes (famille, maladie, …), des expressions de
sympathie, l’arrivée ou le départ d’une proche, la
présence d’un étranger, l’incapacité à réaliser une tâche,
regarder des évènements tristes à la télévision, …
Anxiété
Contexte dépressif
• Perplexité face à un monde déformé
• Crainte de l’échec (peut provoquer une aptitude de repli sur
soi)
• Peut provoquer des départs soudains, une déambulation
• Recherche du conjoint, des parents =>déambulation
• Angoisse d’abandon (agrippement)
• Attaques de panique
• Recherche de repères
•
28
29
Manifestations
dépressives
La tristesse de l’humeur peut s’observer à différents stades
de démence.
Au début elle serait réactionnelle à la conscience de la perte
cognitive.
Avec l’évolution, elle serait l’expression d’ un
dysfonctionnement neurobiologique peu modulé par
l’environnement.
30
Contrairement à ce qui est observé dans la
dépression, la tristesse est de courte durée dans
une journée.
Ces moments de tristesse peuvent être
réactionnels à la prise de conscience fugace du
déclin cognitif, en particulier lors de mise en
échec.
Les idées suicidaires ne sont pas habituelles.
31
Apathie
= Manque de motivation qui ne peut être attribué à un
trouble de conscience, à un déficit intellectuel ou à un
choc émotionnel (Marine et al.).
3 composantes:
1) une diminution de l’initiation motrice,
2) une diminution de l’initiation cognitive
3) une diminution du ressenti affectif.
Troubles de
l’identification
Burns et al. les classent en 4 types:
1) Le phénomène du fantôme: c’est la conviction erronée de la
présence passée, présente ou future d’une personne
éventuellement décédée. Il ne s’agit pas d’une
hallucination, car le patient n’a pas de perception directe de
cette présence.
2) Le trouble de la reconnaissance de sa propre image dans le
miroir.
3) Le trouble de l’identification d’ une personne.
4) La conviction que les personnes observées sur l’écran de
télévision sont dans la pièce et peuvent entendre ses
propres propos.
34
Idées délirantes
Les idées délirantes sont des perceptions ou des
jugements erronés de la réalité par le sujet.
Les thèmes les plus fréquents sont le vol, le préjudice, la
non-identification du domicile ou d’un membre très
proche de la famille, l’infidélité du conjoint, l’abandon,
la jalousie. Le sentiment d’être abandonné, rejeté, est
fréquent en institution.
Le délire peut être en relation avec des hallucinations
sensorielles. Le caractère délirant du symptôme est lié
au fait que le patient a la conviction que ces éléments
irréels qu’il rapporte sont vrais.
Hallucinations - illusions
Hallucinations : perceptions sensorielles sans objet réel
Illusions : déformations ou des interprétations de
perceptions réelles.
L’ensemble des modalités sensorielles peut être affecté.
Agressivité
= souvent décrit comme LE symptôme
comportemental dérangeant.
= dans les rapports infirmiers :
« agressif +++ »
= reprend beaucoup des symptômes précités
37
• Plus verbale que physique
• Rechercher un syndrome confusionnel, un élément
somatique délirant ou hallucinatoire
• Souvent déclenché par l’incompréhension du monde
extérieur : opposition agressive, mode défensif
• Opposition aux soins, refus de se lever, de se laver, …
• Agressivité : plutôt réactionnelle qu’intentionnelle
• Difficulté de comprendre et de se faire comprendre.
38
6. LIENS AVEC LES TROUBLES
COGNITIFS
39
 Les processus contrôlés et automatiques
Automatiques
+
Contrôlés
+
+
+
 Les fonctions exécutives (ou frontales)
= capacité à s’adapter à la nouveauté
 Les fonctions attentionnelles
= capacité à rester éveiller au monde qui m’entoure
 Les troubles de l’orientation temporo-spatiale
 Les troubles de la reconnaissance
 Incapacités d’expression et de compréhension verbale
40
 Capacités à résister aux
interférences externes
 Capacités de résister aux
interférence internes
Troubles comportementaux liés aux lésions cérébrales
41
Troubles comportementaux liés aux lésions
cérébrales
•
•
•
•
•
Aboulie – hyperactivité
Comportements irrévérencieux
Incapacité d’assumer ses responsabilités
Persévérations, stéréotypies
Anosognosie
Troubles émotionnels liés aux lésions cérébrales
•
•
•
•
Humeur changeante
Surexcitation – apathie
Plus d’émotions et parfois hyperactivité émotionnelle
Agressivité, irritabilité, intolérance aux frustrations.
42
7.CAUSES DES COMPORTEMENTS
PSYCHOLOGIQUES ET
COMPORTEMENTAUX
43
1. Connaître la personne, et connaître sa personnalité
antérieure, son mode de vie antérieure, sa biographie.
2. Description du comportement
3. Identification des causes possibles
44
 Envahissement territorial
Atteinte à l’estime de soi
 Douleur
Inconfort
Non
réponse à un besoin
Perte
du mot
Facteurs cognitifs
51
 Facteurs relationnels
L’attitude des aidants et des
professionnels face aux troubles
débutants peut jouer un rôle
précipitant, réducteur
ou aggravant des troubles.
Il peut s’agir de l’attitude des
soignants et des aidants, de leur degré
d’information et de formation, de leur capacité
d’empathie et d’anticipation des besoins du
patient, d’adaptation à ses symptômes.
C’est en particulier dans les moments d’interactions
plus étroites entre le patient et les personnes
aidantes que des tensions apparaissent et qu’elles
peuvent favoriser des attitudes relationnelles
inadaptées de part et d’autre
52
 Facteurs d’environnement
Les modifications de lieu de vie et de l’environnement
nécessitent une adaptation du patient qui est plus difficile
lorsqu’il a des déficits cognitifs.
53
 Déficits sensoriels
54
Résumé des causes à rechercher
1.
Somatique, organique :
•
•
•
•
2.
Psychiatrique :
•
•
•
•
•
•
3.
•
•
5.
Délire de préjudice
État maniaque
Dépression
Solitude
Insécurité
Angoisses
Environnemental
•
4.
Etat confusionnel
Douleurs
Inconfort
Médicament
Changement de situation (maison de repos, hospitalisation)
Changement de prise en charge, de soignantes
Entourage (et leur compréhension)
Personnalité antérieure
Déficits sensoriels (auditifs et visuels par exemple)
8. EVALUATIONS DES
COMPORTEMENTS PSYCHOLOGIQUES
ET COMPORTEMENTAUX
56
1. Grille d’observation
Cette grille d’observation est à utiliser si:
un comportement se présente fréquemment et est
difficilement compréhensible
• à partir du moment où il est considéré comme
dérangeant ? (pour qui ?)
• à partir du moment où une intervention est jugée
nécessaire
•
57
5 questions à se poser (Hall et Gredner, 1999)
↓
- Pour le soignant, que signifie le comportement du patient ?
- Qui était présent quand le comportement s’est manifesté ?
- A quel endroit le comportement a eu lieu ?
- A quel moment le comportement a-t-il pris place ?
- Quelles ont été les conséquences du comportement ?
•
58
Philippe LANDREVILLE, François ROUSSEAU, Jean VÉNIZA et Philippe VOYER
Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence
59
2. LE NPI
Inventaire Neuropsychiatrique
Évalue la présence, la fréquence et la sévérité des troubles
du comportement
Explore 10 domaines comportementaux :
1. Idées délirantes
2. Euphorie
3. Hallucinations
4. Apathie
5. Agitation
6. Désinhibition / Impulsivité
7. Dysphorie / Dépression
8. Irritablilité
9. Anxiété
10. Comportements moteurs aberrants
2 domaines neurovégétatifs peuvent être pris en compte :
Sommeil et Appétit
Intérêts de l’évaluation des
troubles du comportement

Objectivation des troubles du comportement

Un meilleur suivi
Mesure de l’impact d’un traitement qu’il soit ou non
médicamenteux

NPI-ES
Adapté aux patients déments placés en institution
 Adapté aux équipes soignantes (questions reformulées)
 Basé sur les réponses obtenues de l’équipe soignante
 Intégrer le retentissement sur l’équipe soignante et les
autres résidents
 Élaborer un projet de vie et un projet de soins adaptés
pour un patient donné
 Échanger et communiquer sur des données objectivées
avec l’équipe soignante et la famille

Les questions de selection
C. Agitation / Agressivité
“Y-a-t’il des périodes pendant lesquelles le patient / la
patiente refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens
lʼaider ? Est-il difficile de lʼamener à faire ce quʼon lui
demande ?”
Réponse de lʼaccompagnant
NON
OUI
Les questions complémentaires
1- Le patient/la patiente est-il/elle agacé(e) par les
personnes qui essayent de sʼoccuper de lui/dʼelle ou
sʼoppose t-il/elle à certaines activités comme prendre un
bain ou changer de vêtements ?
2- Le patient/la patiente est-il/elle buté(e), exige-t-il/
elle que tout soit fait à sa manière ?
3- Le patient/la patiente est-il/elle peu coopératif(ve) et
refuse-t-il/elle lʼaide quʼon lui apporte ?
Fréquence
“Maintenant je voudrais savoir avec quelle fréquence se
produisent ces choses »
1.Quelquefois: moins dʼune fois par semaine
2.Assez souvent: environ une fois par semaine
3.Fréquemment: plusieurs fois par semaine mais pas
tous les jours
4.Très fréquemment: une fois ou plus par jour
Gravité
« Maintenant je voudrais connaître le degré de gravité
de ces comportements »
1.Léger
2. Moyen
3. Important
Retentissement sur la charge de
travail des équipes
0. Pas du tout
1. Perturbation minimum: presque aucun changement dans les activités de routine. (1
point)
2. Légèrement: quelques changements dans les activités de routine mais peu de
modifications dans la gestion du temps de travail. (2 points)
3. Modérément: désorganise les activités de routine et nécessite des modifications
dans la gestion du temps de travail. (3 points)
4. Assez sévèrement: désorganise, affecte l’équipe soignante et les autres patients,
représente une infraction majeure dans la gestion du temps de travail. (4 points)
5. Très sévèrement ou extrêmement: très désorganisant, source d’angoisse majeure
pour l’équipe soignante et les autres patients, prend du temps habituellement
consacré aux autres patients ou à d’autres activités. (5 points)
Seuls les scores « Fréquence*Gravité » sont pris en compte
dans le NPI.
9. QUELS TRAITEMENTS ?
68
Traitement non-médicamenteux
Tolérance vis-à-vis des symptômes quand c’est possible
• Savoir respecter une symptomatologie hallucinatoire ou délirante
si elle est bien supportée par le patient
• Ne pas surprendre la personne
• Environnement stable et ambiance sereine, structuration de la
journée, rituelle
• Eclairage suffisant
• Respecter le rythme de chacun
• Parler doucement en évitant l’infantilisation
• Prévoir une activité physique diurne et des possibilités de
déambulation
• Eviter les longues siestes
• Eviter le café du soir et l’alcool
• Soutien aux aidants
•
69
Médicaments
La réponse n’est pas systématiquement médicamenteuse
mais pistes :
• Voir si substances pouvant être confusiogènes
• Inhibiteurs de la cholinestérase
• Anti-dépresseurs
• Anxiolitiques =>prudence
• Hypnotiques => prudence
• Neuroleptiques => prudence
•
70
10. CONCLUSIONS
71
Rechercher le sens et décoder repose sur l’observation et
l’analyse de ce qui se passe « ici et maintenant »
• Ce qui se passe « ici et maintenant » apparait dans le
contexte d’une maladie neurodégénérative mais il peut
s’expliquer par des facteurs du contexte externe
environnement physique et social, de la santé physique ou de
l’histoire individuelle
•
72
Parmi les nombreux défis qu’ont à relever les référents pour la démence :
favoriser l’autonomie
fonctionnelle de la personne
Objectifs
face aux
SCPD
favoriser la qualité de vie de la
personne
Diminuer le stress et la détresse
des aidants
(famille ou personnel soignant)
Augmenter leur capacité de
« composer avec » et de
prendre soin de la personne.
73
Pour terminer…
On a souvent tendance à privilégier le « sens » qui va dans
notre sens.
•
Nos actions et nos réactions vis-à-vis de la personne atteinte
de la maladie d’Alzheimer ont aussi un sens.
•
74
Références: pour aller plus loin…
•
•
•
•
Alzheimer : Le guide des aidants. Alzheimer Europe
Soins aux personnes démentes en Belgique Résultats et
recommandations de l’étude Qualidem. M. Ylieff,
J.DeLepeleire, F.Buntinx,(eds)
Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Alistair Burns,
Brian Lawlor, Sarah Craig
La maladie d’Alzheimer comportement et humeur.
Christian Derouesné, Jacques Selmès
Ligue Alzheimer ASBL
A.I.D.E. près de chez vous
La recherche scientifique
Numéro d’appel gratuit: 0800/15 225
L’entretien individuel
Groupe des battants
Les groupes d’entraide/ lieux de parole
Les Alzheimer cafés
Les publications de la Ligue Alzheimer (périodique – livresfiches pratiques)
L’(in)formation pour les familles (Cercle des Aidants)
Les formations (cf catalogue de Formation et à la demande)
Réseau Ville-Amie-Démence - Proxidem
Colloque annuel Huy 24 avril 2014
Cycles de conférences
Cercle de réflexions éthique et scientifiques
76
Ligue Alzheimer ASBL
Montagne Sainte-Walburge, 4 bis
4000 Liège
(siège social et bureau central)
Tél.: 04/229 58 10
Fax : 04/225 86 93
N° compte : 360-1159634-05
e-mail : [email protected]
Sites Internet :
www.alzheimer.be
www.ville-amie-demence.be
Blog vidéo : alzheimercafe.be
N° d’appel national gratuit :
Centre Info et Action Démences Wallonie
Clinique du Pèrî :
Montagne Sainte Walburge, 4 bis
4000 Liège
Tél. : 04/225 87 93
Fax : 04/225 86 93
e-mail : [email protected]
Centre Info-DEMences Bruxelles
Bureau midi :
Rue Brogniez, 46
1070 Bruxelles
Tél.: 02/510 61 88
Fax : 02/510 61 92
e-mail : [email protected]
0800/15 225
(à partir de tout poste fixe en Belgique)
77
LEMAUVAIS Laurence
Neuropsychologue
Référente pour la démence
CARD Liège
(Coordinatrice de l'Antenne des
Référents pour la Démence de Liège)
[email protected]
0479/81.44.88
MRS "Résidence La Passerinette"
Rue des deux tilleuls, 69
4630 Soumagne
04/377.43.92
78