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publicité
33053_836_842.qxp 27.3.2008 8:53 Page 1 pratique Bypass gastrique : prise en charge des complications et désagréments alimentaires Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 836-42 V. Di Vetta A. Kraytem V. Giusti Véronique Di Vetta et Dr Vittorio Giusti Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme CHUV, 1011 Lausanne [email protected] [email protected] Dr Amira Kraytem FMH Endocrinologie/diabétologie Ch. du Midi 8, 1260 Nyon [email protected] Gastric bypass : management of complications and food tolerance Bariatric surgery is the only treatment inducing effective weight loss on the long term. The success of such an intervention is possible by carefully selecting and educating the candidates. Good understanding of the bariatric surgery implications allows the patients to modify their eating habits and thus decrease complications and food intolerance. Therefore patient education requires a multidisciplinary approach which implies the follow-up of a dietician on the long term. Mastication, speed of food ingestion, avoidance of carbonated beverages as well as the obligation to drink at frequent and regular intervals are the most difficult aspects to be taught to the patients. 836 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 La chirurgie bariatrique est le seul traitement qui permette une perte pondérale significative sur le long terme mais le succès d’une telle intervention repose avant tout dans une sélection et une préparation attentive du patient. Une bonne connaissance des implications de l’opération permet de favoriser un changement de comportement alimentaire et par là aussi de diminuer les complications et les désagréments alimentaires. L’éducation du patient n’a de sens que si elle s’inscrit dans une prise en charge pluridisciplinaire, comprenant également un suivi diététique, planifié sur le long terme. La mastication, la vitesse d’ingestion des aliments, le fait de renoncer aux boissons gazeuses et de devoir boire régulièrement entre les repas, sont les éléments les plus difficiles à mettre en place pour le patient. INTRODUCTION Le bypass gastrique est actuellement considéré comme le gold standard des interventions bariatriques. Il s’agit d’une opération de type mixte, qui combine la restriction alimentaire, provoquée par la réduction du volume gastrique (15 ml) et la malabsorption liée au court-circuit de 100-150 cm de l’intestin grêle proximal.1,2 L’intolérance alimentaire suite au montage opératoire est une complication que nous observons toujours plus souvent, en raison de l’augmentation du nombre d’interventions effectuées quelques fois trop rapidement, sans formation préalable du patient.3 La sélection, l’éducation et le suivi des patients candidats à la gastroplastie, nécessitent une approche et une équipe multidisciplinaire (endocrinologues, diététiciennes, psychologues, chirurgiens) dans le but de diminuer non seulement le risque préopératoire et les complications métaboliques, mais aussi d’améliorer la tolérance alimentaire et la qualité de vie postopératoire.4 L’objectif de cet article est d’analyser les inconvénients observés plus fréquemment après le bypass gastrique et de suggérer des conseils diététiques et comportementaux afin de les amoindrir, voire de les éviter. COMPLICATIONS ET DÉSAGRÉMENTS ALIMENTAIRES APRÈS BYPASS GASTRIQUE L’intervention entraîne une modification importante de la physiologie digestive (réservoir gastrique supprimé, asynergie entre le bol alimentaire et les sécrétions biliopancréatiques, phénomènes de malabsorption) dont les conséquences peuvent perturber le quotidien des patients opérés. De plus, un comportement alimentaire non adapté peut être à l’origine d’autres complications non fonctionnelles (tableau 1). Les carences et complications nutritionnelles ont déjà été traitées dans un article précédent.5 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 0 33053_836_842.qxp 27.3.2008 8:53 Page 2 Tableau 1. Complications et désagréments alimentaires après bypass gastrique Complications Inconvénients suite au bypass Causes Propositions de traitements • Reflux gastro-œsophagien non acide – Rythme alimentaire – Positionnement lors du repas – Repas tardif – Conseils diététiques spécifiques – Posture après le repas – Revoir les horaires des repas • Dumping syndrome – Rythme alimentaire – Qualité alimentaire – Conseils diététiques spécifiques – Acarbose • Diarrhées – Malabsorption – Exclusion du duodénum et jéjunum proximal – Asynergie entre bol alimentaire et sécrétions biliopancréatiques – Intolérance aux produits laitiers (alactasie) – Conseils diététiques spécifiques – Identification de l’origine des diarrhées – Alimentation sans lactose • Dénutrition protéique • Carences nutritionnelles – Par manque d’apports – Exclusion du duodénum et jéjunum proximal – – – – – – – – Suivi diététique et médical Bilan sanguin Identification des apports Conseils diététiques spécifiques Compliance médicamenteuse Supplémentations Liquides nutritifs hyperprotéinés Alimentation entérale • Déshydratation – Boissons insuffisantes – Oubli – Diarrhées importantes – – – – Enseignement Planification des boissons Conseils diététiques spécifiques Perfusions • Vomissements • Intolérance alimentaire – – – – – – – – – Mastication insuffisante Bouchées trop grandes Vitesse trop rapide Temps entre les bouchées insuffisant Boissons pendant les repas Hydratation insuffisante, nausées Sténose Stress, énervement Blocages psychologiques dus à la restriction alimentaire permanente – Mauvais état dentaire – Habitudes alimentaires à réévaluer – Enseignement à la mastication, aux petites bouchées, à la durée des repas – Explication du fonctionnement du bypass et du volume de la petite poche – Exercices d’auto-observations – Identification des aliments sources de difficultés – Conseils diététiques spécifiques – Dilatation(s) – Prise en charge psychologique et/ou médicamenteuse – Dentiste • Reprise pondérale – Alimentation de type liquide (yaourts, glaces, fromages, soupe…) – Pas de présence de repas – Absence de rythme alimentaire – Grignotages, compulsions – Suivi médical – Dépister et traiter les troubles du comportement alimentaire – Conseils diététiques et comportementaux spécifiques – Suivi psychologique Déshydratation La déshydratation peut être la conséquence de pertes hydriques importantes (diarrhées, vomissements) mais est bien souvent la conséquence d’une hydratation insuffisante. Les patients opérés doivent boire un minimum de deux litres par jour entre les repas afin de compenser la quantité hydrique normalement contenue dans les aliments. En effet, le risque de déshydratation est grand, d’une part parce qu’il n’est pas aisé de boire aussi souvent et d’autre part, parce que certains patients oublient tout simplement de s’hydrater. Au vu de la taille de la néopoche gastrique, de grandes gorgées sont impossibles. Nous leur conseillons de planifier et de quantifier le liquide bu ou de faire appel à leur entourage pour y penser. Vomissement – intolérances alimentaires Dans la majorité des cas, le vomissement est la conséquence d’une mastication insuffisante, de bouchées trop grandes, d’un apport alimentaire trop important ou d’une prise alimentaire trop rapide. Il est clair qu’une source de stress ou un état dépressif ne va pas favoriser des com- 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 portements adéquats. Certains aliments sont plus difficiles à mastiquer, comme les aliments fibreux (asperges, poireau) ou les aliments filandreux (viande avec fibres musculaires coriaces). Les aliments déjà mous naturellement (pâtes, pain, riz) ont tendance à être trop vite avalés ou en bouchées trop grandes. Les vomissements peuvent aussi être le signe d’une sténose pouvant apparaître jusqu’à trois mois après l’intervention. Le vomissement ne doit jamais être considéré comme une fatalité mais bien comme un symptôme de non-compliance ou d’une complication.6 Reflux gastro-œsophagien Cet inconvénient peut être amélioré par la position postprandiale du patient. Le patient devrait éviter de se coucher juste après le repas ou avancer l’heure du repas du soir par exemple. Avec la perte de poids engendrée par le bypass, la pression intra-abdominale diminuera et le reflux également. Transit perturbé Les diarrhées dues à la maldigestion sont inévitables et Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 837 27.3.2008 8:53 Page 3 s’atténuent dans le mois qui suit l’intervention. Comme l’intestin grêle proximal, où sont localisées les cellules produisant la lactase a été court-circuité, une alimentation exempte de lactose peut parfois être nécessaire (exclusion du lait et de ses dérivés, sauf le fromage à pâte dure). Les apports en protéines et calcium en seront affectés ; un suivi diététique individualisé est alors recommandé. Un apport hydrique insuffisant et la diminution drastique des quantités absorbées accompagnés d’une quasi absence de fibres alimentaires ralentissent le transit, pouvant provoquer une constipation. Cours d’information préopératoire Présence de troubles du comportement alimentaire Cours comportement préopératoire Absence de troubles du comportement alimentaire Thérapie cognitivo-comportementale Evaluation psychologique Dumping syndrome L’altération de la digestion et de l’absorption des hydrates de carbone peut contribuer au dumping syndrome dont les manifestations précoces disparaissent généralement après dix-huit mois.7 Des conseils diététiques comme suivre une alimentation pauvre en sucres simples (saccharose, fructose: boissons sucrées, jus de fruits, sorbet) et utiliser un édulcorant peuvent diminuer les symptômes. Investigations : Gastroscopie, échographie, oxymétrie, ergométrie… p 12 mois 33053_836_842.qxp Cours d’alimentation préopératoire Chirurgien Préhospitalisation Reprise pondérale Le comportement alimentaire du patient peut compromettre les résultats à long terme du bypass gastrique. En effet, consommer tout au long de la journée des aliments liquides par manque de connaissances, par commodité ou par grignotages réguliers, augmente l’apport énergétique de manière non négligeable, souvent à l’insu du patient (1 litre de jus de fruits ~ 460 kcal, 100g de fromage à tartiner ~ 560 kcal, 250 g de pâte de chocolat ~ 1400 kcal, 1 litre de glace ~ 1700 kcal). Par l’absence de repas et de structure temporelle, la sensation de faim reste persistante et la sensation de satiété inexistante. Le dépistage des troubles du comportement alimentaire (grignotages compulsifs, hyperphagie boulimique) est donc un préalable indispensable afin de les traiter si possible et de redéfinir des objectifs pondéraux plus réalistes.8 Dans tous les cas, les patients doivent être informés de l’influence de leur comportement sur la réussite opératoire. Nous leur apprenons à s’auto-observer et à demander de l’aide lors d’une reprise pondérale. PRÉPARATION DIÉTÉTIQUE PRÉOPÉRATOIRE L’information et l’éducation des patients candidats à l’opération sont fondamentales afin de prévenir ou réduire les désagréments alimentaires imposés par le montage gastrique du bypass (figure 1). Déjà lors du cours d’information préopératoire, le patient est amené à comprendre les changements qu’il devra effectuer dans son quotidien. Il s’agit d’une sensibilisation aux volumes et quantités alimentaires, à la prise de boissons, à la rapidité de la prise des aliments et à la mastication. (figure 2). Des démonstrations pratiques sont organisées à l’aide d’un entonnoir, un sablier, des verres gradués, des gobelets, des bouteilles, des aliments factices, des assiettes de différentes grandeurs, des couverts. Il est à relever que 10% des patients renoncent à l’intervention car ils ne se sentent pas prêts ou capables de modifier leurs habitudes alimentaires.9 838 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 Bypass gastrique Figure 1. Période préopératoire pour un patient candidat à la chirurgie de l’obésité La préparation du patient prévoit l’évaluation et la prise en charge des troubles du comportement alimentaire ainsi que trois cours spécifiques comprenant sensibilisation, information et formation. Pour le patient confirmant son intérêt pour le bypass, deux autres cours sont proposés dont l’objectif est de le préparer activement et pratiquement sur le plan alimentaire et aussi sur le plan comportemental (distinction entre l’envie et la faim) (tableau 2). En effet, l’opération ne se réduit pas à un geste opératoire, il s’agit d’une démarche impliquant des modifications importantes sur les habitudes alimentaires, la quantité et la qualité des aliments ; cela à vie (tableau 3). Durant quatre semaines après l’opération, l’alimentation doit être mixée (lisse, sans morceau) afin de minimiser les dommages digestifs (lâchage des sutures). Après un mois, la réintroduction des aliments solides peut être envisagée selon la tolérance du patient. Il n’y a pas de régime ni de plan alimentaire prescrit. Ce sont la compliance du patient et sa participation active qui vont être déterminantes pour la tolérance alimentaire. Boissons Il est fortement conseillé de ne pas boire et manger en même temps. Les boissons seront prises à distance des repas (environ 20-30 minutes avant ou après). La quantité de liquide devrait s’élever à un minimum de deux litres par jour, tout au long de la journée, dont un maximum de 0,5 litre/jour de boissons caloriques (lait, sirops, vin, jus de fruits). Les boissons gazeuses sont fortement déconseillées par le sentiment de réplétion qu’elles procurent, le reflux gastro-œsophagien et leur apport calorique non négligeables. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 0 33053_836_842.qxp 27.3.2008 8:53 Page 4 Table des matières COURS «Information préopératoire» 1. Avantages/inconvénients 2. Volume/quantité 3. Boissons/liquides 4. Exemple de repas avant et après l’opération 5. Vitesse 6. Mastication 7. Réflexions 8. Hospitalisation 9. Alimentation à l’hôpital 10. Alimentation mixée 11. Et ensuite ? Brochure 2 Implications alimentaires p. 4 p. 5 p. 7 p. 9 p. 11 p. 12 p. 13 p. 14 p. 15 p. 16 p. 17 Policlinique Médicale Universitaire Rue du Bugnon 44, 1011 LAUSANNE WWW.polimed.ch Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Rue du Bugnon 46, 1011 LAUSANNE WWW.hospvd.ch Consultation d’obésité et des troubles du comportement alimentaire Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Figure 2. Implications pratiques de la restriction alimentaire imposée par le bypass gastrique Elles sont discutées avec le patient et son entourage lors de la deuxième séance du cours «Information préopératoire». Les potentiels désagréments alimentaires et des propositions pour y faire face sont évoqués. Quantité La contenance de la poche gastrique est d’environ deux cuillères à soupe. Les bouchées seront l’équivalent d’un quart de cuillère à café. Le patient est déstabilisé par les toutes petites quantités absorbées les premiers mois sans ressentir la faim. Il sera encore perturbé par l’augmentation régulière des quantités : de quelques cuillères à une assiette type «plat du jour» (sans entrée, ni boisson ni dessert), cela sur douze mois. Des repères visuels lui seront donnés par les diététiciennes à l’aide d’assiettes d’aliments factices. Les repas de fête sont pris avec plus de facilité, car ils sont consommés généralement dans une atmosphère détendue et sur une durée plus longue. Rythme alimentaire Habituellement, il est recommandé de consommer deuxtrois repas par jour, le dessert étant reporté en collation. Ces prises alimentaires devront être présentes même en l’absence de sensation de faim et d’appétit pour éviter un apport alimentaire inadéquat. Cependant, le patient veil- Tableau 2. Objectifs et thèmes des cours diététiques préopératoires L’information, l’éducation et la préparation diététique et comportementale sont abordées à plusieurs reprises avant l’opération. L’accent est mis sur les expérimentations et le quotidien du patient. 840 Cours «Alimentation préopératoire» Séance 2 du cours «Information préopératoire» Cours «Comportement alimentaire préopératoire» • 2 heures p 10-12 mois avant l’intervention • 4 séances de 2 heures p 6-10 mois avant l’intervention • 3 séances de 2 heures p 2 mois avant l’intervention Objectifs • Se sensibiliser aux implications alimentaires • Comprendre les implications pratiques • Echanger des expériences avec des personnes également concernées Objectifs • Appréhender les implications pratiques (famille, travail, restaurant) • Découvrir les mécanismes de la prise alimentaire • Développer une prise de conscience face au grignotage, gestion de la restriction alimentaire • Se sensibiliser aux aspects psychologiques liés à la perte pondérale • Echanger des expériences avec des personnes également concernées Objectifs • Prévenir les désagréments possibles • Appréhender les situations difficiles au quotidien • Evaluer les éléments déjà mis en pratique • Intégrer de nouvelles habitudes alimentaires • Se préparer à l’hospitalisation • Recevoir des conseils concernant l’alimentation postopératoire mixée • Echanger des expériences avec des personnes également concernées Thèmes discutés • Volume • Boissons • Quantités • Vitesse • Mastication Thèmes discutés • Influence du comportement alimentaire • Faim/envie/satiété • Repas/collation/grignotage • Rythmes alimentaires : boissons, repas • Organisation au quotidien Thèmes discutés • Evaluation des acquis • Planification des changements au quotidien • Exercices de mastication • Dégustations • Durée des repas • Hospitalisation, médicaments • Alimentation mixée (conseils, aliments, recettes) • Apport en protéines Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 0 33053_836_842.qxp 27.3.2008 8:53 Page 5 Tableau 3. Modifications comportementales après bypass • Ne pas boire et manger en même temps • Boire en dehors des repas (minimum deux litres par jour) régulièrement • Privilégier les boissons non/peu caloriques • Ne pas boire de boissons gazeuses • Prendre 2-3 repas par jour • Consommer le dessert du repas au moment de la collation • Diminuer fortement la quantité et le volume alimentaire • Mastiquer efficacement • Ingérer de toutes petites bouchées/gorgées • Augmenter le temps des repas à environ 30 minutes • Arrêter de manger aux premières sensations de rassasiement • Sélectionner des aliments de valeur nutritionnelle élevée • Repérer les aliments difficiles à l’ingestion • Etre attentif à son comportement alimentaire • Etre compliant (suivi et compléments nutritionnels) Le patient doit s’adapter sa vie durant aux nouvelles situations induites par la néopoche gastrique. Il est demandé à ces patients des modifications profondes de leurs conceptions, comportements et attitudes, que seul un suivi ciblé et adapté peut favoriser. lera à ne pas s’alimenter toutes les heures, comportement imitant le grignotage. Comportement à table : mastication et vitesse Nous insistons beaucoup pour que les conditions du repas soient réunies : manger à table, avec assiette et couverts dans un endroit prévu à cet effet, sans effectuer une autre activité. Il est recommandé au patient de mastiquer le nombre de fois nécessaire pour rendre l’aliment quasiment liquide. Pour ce faire une dentition en bon état et de petites bouchées sont recommandées. Ainsi, la durée du repas va nettement s’allonger (environ trente minutes). Qualité et variété Plus le patient diversifie ses apports alimentaires moins il se sentira frustré et plus son comportement alimentaire tendra à être régulier. Le patient est formé à sélectionner des aliments de valeur nutritionnelle élevée (riche en protéines). En fonction des situations, des conseils spécifiques sont dispensés. Les aliments «plaisir» sont intégrés et l’assaisonnement (épices) suivra les tolérances et goûts de chacun. Une période de six mois à douze mois peut être nécessaire à l’adaptation du patient, période pendant laquelle la variété et la qualité alimentaire augmenteront. SUIVI DIÉTÉTIQUE POSTOPÉRATOIRE Lors de l’hospitalisation, deux entretiens diététiques sont prévus et un entretien téléphonique est organisé dix jours après le retour à domicile. Un cours postopératoire est proposé deux-trois mois après l’intervention. Les thèmes sont identiques aux cours préopératoires mais développés avec le vécu et les expériences nouvelles du patient fraîchement opéré (figure 3). L’objectif est surtout d’aider le patient à identifier les aliments difficiles à l’ingestion, à trouver des stratégies pour les consommer ou les remplacer (figure 4). Les thématiques de l’organisation au travail ainsi qu’au restaurant intéressent particulièrement les patients. Le médecin spécialiste de l’obésité et/ou le chirurgien évalue la nécessité d’un suivi diététique individuel pour les situations problématiques. CONCLUSION Le bypass gastrique implique des changements importants sur le plan alimentaire auxquels les patients ne sont pas forcément prêts ou n’envisagent même pas. La prépa- COURS «Postopératoire» Table des matières 1. Bilan actuel 2. Tolérance alimentaire 3. Volume/quantité 4. Boissons/liquides 5. Vitesse 6. Mastication 7. Satiété 8. Vomissements 9. Transit 10. Faim/envie 11. Restaurant 12. Entourage 13. Situations problématiques Brochure 4 Vécu sur les implications pratiques de l’opération p. 4 p. 5 p. 6 p. 7 p. 8 p. 8 p. 9 p. 10 p. 12 p. 13 p. 14 p. 15 p. 16 Policlinique Médicale Universitaire Rue du Bugnon 44, 1011 LAUSANNE WWW.polimed.ch Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Rue du Bugnon 46, 1011 LAUSANNE WWW.hospvd.ch Consultation d’obésité et des troubles du comportement alimentaire Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Figure 3. Suivi diététique postopératoire Il permet au patient de s’adapter plus facilement et plus rapidement. Les situations difficiles sont repérées. 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 841 33053_836_842.qxp 27.3.2008 8:53 Page 6 8.Vomissements 13. Situations problématiques 9.Transit Constipation Causes Propositions de solutions Réflexions sur les derniers 15 jours… Fréquence ? A quelle(s) occasion(s) ? Diarrhées Causes Propositions de solutions Cause(s) ? Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Figure 4. Exemples de documents utilisés pour le patient Les complications et les désagréments les plus fréquents sont discutés déjà deux à trois mois après l’intervention. Des solutions pratiques et adaptées sont proposées. ration diététique préopératoire constitue donc une étape fondamentale du parcours qui conduit à l’intervention. En effet, l’objectif de la chirurgie bariatrique n’est pas seulement d’obtenir une perte pondérale significative, mais également d’offrir une bonne qualité de vie au patient. Nous pouvons considérer l’opération comme une réussite, lorsque le patient trouve l’équilibre entre poids, prise alimentaire et état psychologique. L’anticipation des situations à risque et des complications potentielles ainsi que l’identification des solutions possibles sont indispensables pour obtenir un résultat positif sur le long terme et faire en sorte que la chirurgie bariatrique soit un succès. Implications pratiques > Les patients opérés d’un bypass gastrique vivent souvent des complications et des désagréments alimentaires > Afin de diminuer les inconvénients liés au bypass gastrique des modifications importantes des habitudes alimentaires s’imposent la vie durant > La préparation diététique préopératoire et le suivi après l’intervention sont indispensables pour le succès de l’opération > Les troubles du comportement alimentaire du patient ne sont pas traités par l’acte chirurgical.Une sensibilisation et un traitement adéquat sont prioritaires Bibliographie 1 ** Bult MJ, van Dalen T, Muller AF. Surgical treatment of obesity. Eur J Endocrinol 2008;158:135-45. 2 Schneider BE, Mun EC. Surgical management of morbid obesity. 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Obes Surg 2004;14:1241-6. * à lire ** à lire absolument Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 2 avril 2008 0
