Avis du clinicien sur le vieillissement de la thyroïde.

Avis du clinicien sur le vieillissement de la thyroïde
Avis du clinicien sur le vieillissement de la thyroïde.
Service d’Endocrinologie Diabétologie Maladies Métaboliques
CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Philippe Thieblot
Résumé
Le vieillissement de la thyroïde s’accompagne de modifications de la structure et de la
fonction thyroïdienne.
Mais le plus souvent l’équilibre est obtenu et la TSH reste dans les valeurs de référence.
De nombreuses études ont été faites pour déterminer la fréquence des dysthyroïdies chez
la personne âgée.
Les chiffres sont très variables et doivent être interprétés avec prudence en raison de
l’hétérogénéité des populations étudiées souvent des sujets malades et de la variation dans l’apport iodé.
L’hypothyroïdie est souvent plus fréquemment rencontrée que l’hyperthyroïdie mais surtout en raison de la grande fréquence des formes infracliniques de l’hypothyroïdie.
Les formes patentes de dysthyroïdie sont souvent de présentation atypique chez la personne âgée.
Les formes infracliniques présentent une difficulté de prise en charge particulièrement
l’hyperthyroïdie.
Les goitres plurinodulaires sont fréquents mais souvent peu évolutifs.
Le cancer thyroïdien doit être dépisté tôt en raison d’un plus mauvais pronostic chez la
personne âgée.
Thyroïde / Maladie thyroïdienne / Age
Correspondance : Philippe Thieblot
Service d’Endocrinologie Diabétologie Maladies Métaboliques - CHU Gabriel Montpied – BP 69 – 63003 Clermont-Ferrand Cedex
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Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
Ph. Thieblot
!Avec l’âge la structure thyroïdienne
se modifie.
L’échographie thyroïdienne témoigne
pour le clinicien de ce vieillissement
en objectivant la fréquence des dystrophies multi-nodulaires de la thyroïde après 65 ans [1,2,3], confirmant
des données autopsiques en les sousestimant [4].
Les perturbations de l’auto-immunité
thyroïdienne sont fréquentes.
La physiologie thyroïdienne est elle
aussi modifiée dans la plupart des
études.
Les maladies de la thyroïde augmentent en fréquence mais il n’y a pas de
corrélation nette avec les modifications morphologiques et fonctionnelles liées à l’âge [5].
La prédominance féminine persiste
[3].
De plus, les différents signes des
maladies thyroïdiennes prennent souvent un aspect particulier.
Nous allons voir en détail ces différents points.
LES MODIFICATIONS DE
STRUCTURE ET DE FONCTIONS
DE LA THYROÏDE AVEC L’ÂGE
L’examen histologique [3,5]
!Il met en évidence une dilatation
des follicules, l’apparition de kystes
colloïdes, la présence de micro-follicules et d’infiltrats lympho-plasmocytaires et de fibrose
tion sanguine reste le plus souvent
dans les valeurs de référence.
- Diminution de l’activité 5’ désiodase
mais conservation d’une production
satisfaisante de T3 chez la personne
âgée non malade.
- Diminution de la concentration nucléaire de T3 par diminution des récepteurs et de leur affinité.
Mais il faut tenir compte de la population étudiée, beaucoup de sujets
âgés ayant des maladies ou des médications pouvant altérer la fonction
thyroïdienne [1,3,5]. Il faut tenir également compte de l’apport iodé de
la région étudiée.
De toute façon la TSH, le paramètre le
plus fiable d’appréciation de la fonction thyroïdienne, reste le plus souvent dans les valeurs de référence [2].
Les processus auto-immuns
sont accentués avec l’âge
dans certaines études
!Mais il n’y a pas toujours de lien
entre le taux des anticorps et la présence de dysthyroidie patente [2,3,6].
De plus des études plus précises
mettent en évidence une différence
entre sujets âgés non malades, notamment des centenaires chez qui le taux
des anticorps anti-thyroïdiens est plus
faible par rapport à des sujets âgés
malades hospitalisés ou des sujets
plus jeunes [6], ainsi l’étude de
Magri F [7] montre la présence d’anticorps anti-thyroïdiens chez 4,16% de
centenaires contre 10,4% de sujets
âgés de plus de 65 ans et 13,5% de
sujets plus jeunes.
LES DYSTHYROÏDIES
DU SUJET ÂGÉ
De nombreuses fonctions de la
thyroïde sont modifiées [2,3,5]
Epidémiologie
- Diminution de la clairance rénale de
l’iode.
- Diminution de la clairance thyroïdienne.
- Diminution modérée de la production de thyroxine, mais la concentra-
!L’estimation de la fréquence des
dysthyroïdies est variable d’une
étude à l’autre en raison de l’hétérogénéité des populations étudiées [8].
Une des constatations la plus fréquente est le grand nombre de for-
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mes frustes aussi bien pour l’hyper
que pour l’hypothyroïdie [1,8].
Les différentes études :
1) Etude Française
- Steinmetz et al. [9] rapportent les résultats d’une étude multicentrique
réalisée dans 11 centres de santé où
4403 femmes entre 45 et 70 ans ont
été examinées, 2235 de 55 à 70 ans et
469 de 65 à 70 ans. Un dosage de TSH
a été pratiqué.
La médiane de TSH est non modifiée
par l’âge.
Les maladies thyroïdiennes mises en
évidence dans la tranche d’âge
65-70 ans sont : hyperthyroïdie
(TSH < 0,3 mUI/L) 1,8%,TSH > 4 : 4%.
- Etude en Limousin, Teissier et col.
[10] : 102 patients hospitalisés âgés de
plus de 65 ans, avec un âge moyen
de 81,7 ± 7,3 années (65 à 101 ans),
3,9% d’hypothyroïdie, 3% d’hyperthyroïdie. Aucun cas masculin.
Mise en évidence d’anomalies morphologiques, goitres ou nodules dans
31,4% des cas avec une grande prédominance féminine.
2) A l’étr
ang
er
l’étrang
anger
- L’étude WICKHAM : 7,5% de femmes
ont une hypothyroïdie infraclinique
[9] pour 17,5% d’hypothyroidie patente chez la femme, 3,5% chez
l’homme [2].
- ROSSES Study [11] : 1544 femmes
adultes dont 544 > 50 ans : hypothyroïdie patente 8,6%, hypothyroïdie
infraclinique 0,9% (double des chiffres du reste de l’Irlande), hyperthyroïdie patente 1,8%, hyperthyroïdie
infraclinique 3,2%.
- Flynn RWV et col. [12] ont recherché rétrospectivement le nombre de
personnes traitées pour dysthyroïdie
dans la région du TAYSIDE en Ecosse.
Les résultats sont les suivants : incidence pour 1000 personnes par an
. Hyperthyroïdie : hommes - 60 à 69
ans : 0,27, 70 à 79 ans: 0,29, au dessus
de 80 ans : 0,45
. femmes - 60 à 69 ans : 1,12, 70-79 ans :
1,29, au dessus de 80 : 1,05.
L’incidence de l’hypothyroïdie est
de :
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- hommes – 60 à 69 ans : 1,78, 70 à 79
ans : 2,69, plus de 80 : 4,85
- femmes – 60 à 69 ans : 9,06, 70 à 79
ans : 8,84, au delà de 80 ans : 4,98
En comparaison, l’incidence de l’hyperthyroïdie est identique à la
WICKHAM Survey, inférieure à une
étude danoise citée par les auteurs.
Pour l’hypothyroïdie, l’incidence est
plus forte que dans la WICKHAM
Survey et dans l’étude danoise.
La différence en apport iodé pourrait
être une explication, les zones avec
un bon apport iodé ont plus d’hypothyroïdie que les zones de faible apport iodé qui ont plutôt plus d’hyperthyroïdie.
- Etude de FRAMINGAM [2] : 4,4% de
TSH > 10 mUI/L.
Ainsi dans la majorité des études l’hypothyroïdie prédomine sur l’hyperthyroïdie mais surtout en raison de
la
fréquence
des
formes
infracliniques de l’hypothyroïdie.
PATHOLOGIES
Les formes patentes
!Elles se présentent souvent de manière atypique [1,2,3,5,8,13].
L’h
yper
th
yr
oïdie
’hyper
yperth
thyr
yroïdie
Des troubles confusionnels, de l’anorexie avec altération de l’état général,
une apathie paradoxale, des troubles
du rythme, sont plus souvent l’occasion de découvrir une hyperthyroïdie que chez un sujet plus jeune.
L’h
ypoth
yr
oïdie
’hypoth
ypothyr
yroïdie
On enregistre plutôt moins de plaintes chez le sujet âgé hypothyroïdien
alors que les signes sont présents [8],
mais ces signes sont peu spécifiques
comme la fatigue, la prise de poids,
la constipation, la frilosité, l’altération
des phanères, la surdité.
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Les formes frustes ou
infracliniques [1,2,3,5,8,13]
!Elles sont définies par un taux normal de T4 et de T3 et un taux anormal
de TSH.
Elles soulèvent de nombreux problèmes, particulièrement de prise en
charge thérapeutique.
L’h
yper
th
yr
oïdie infr
ac
linique
’hyper
yperth
thyr
yroïdie
infrac
aclinique
Elle est définie par une T4 libre et une
T3 libre normales,une TSH inférieure
à 0,1 mUI/L.
L’hyperthyroïdie infraclinique est liée
à une plus grande mortalité chez les
personnes âgées malades [14].
Le risque majeur est l’apparition d’un
trouble du rythme cardiaque qui est
multiplié par 3 [3,5,8].
Une discrète augmentation de l’épaisseur du ventricule gauche a été mise
en évidence.
La possibilité d’un retentissement sur
la densité osseuse est très discutée
et varie d’une étude à l’autre. Par contre, il n’y a aucun argument pour une
augmentation du taux de fractures [8].
Le risque de passage à une
hyperthyroïdie patente a été peu évalué mais le risque est grand, de 6 à
30% sur 2 à 4 ans [8]. Mais la TSH peut
aussi se normaliser [8].
Les causes des hyperthyroïdies sont
les mêmes que chez les sujets plus
jeunes mais dans des proportions
différentes.
L’adénome toxique et surtout le goitre plurinodulaire toxique sont :
- soit plus fréquents que la maladie
de Basedow [2,5],
- soit la fréquence du goitre
plurinodulaire est augmentée par rapport à la maladie de Basedow qui
prédomine largement chez le sujet
jeune [8].
A noter l’augmentation de fréquence
des hyperthyroïdies avec surcharge
iodée particulièrement liée à des
médicaments comme la Cordarone
surtout chez l’homme.
Le traitement de l’hyperthyroïdie
infraclinique est basé sur les mêmes
traitements que l’hyperthyroïdie patente : anti-thyroïdiens de synthèse,
chirurgie, iode 131.
A l’âge de ces patients l’iode 131 est
souvent la première thérapeutique
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proposée, la chirurgie étant à réserver à des cas particuliers.
Chez les personnes très âgées refusant tout traitement radical, un traitement par de petites doses
d’antithyroïdien de synthèse au long
cours peut être envisagé.
ypoth
yr
oïdie infr
ac
linique
L’h
’hypoth
ypothyr
yroïdie
infrac
aclinique
Elle est définie par une T4 libre et une
T3 libre normales et une TSH supérieure à 4,5 mUI/L.
La nécessité d’un éventuel traitement
dépend des conséquences éventuellement délétères de cette situation
clinico-biologique.
Les avis sont divergents.
Mais un certain nombre d’études
mettent en évidence les données suivantes :
- Risque de passage vers une hypothyroïdie patente, surtout chez les
patients ayant une positivité des anticorps antithyroperoxydases [8].
- Présence de facteurs de risque
cardiovasculaire.
- Elévation du taux du LDL cholestérol
- Elévation du taux de l’homocysteinémie.
- Dysfonction endothéliale accentuée.
- Mais les chiffres de ces modifications sont souvent modestes.
- Enfin risque de dépression, perte de
mémoire, polyneuropathie
Les causes des hypothyroïdies chez
le sujet âgé sont les mêmes que chez
le sujet plus jeune. La thyroïdite chronique auto-immune de Hashimoto est
largement prédominante [1,2,5].
Puis viennent les causes médicamenteuses : iode, lithium, interféron plus
rarement.
Un traitement peut être envisagé dans
les circonstances suivantes :
- TSH > 10 mUI/L
- Présence d’anticorps antithyroperoxydases
- Présence d’un goitre
- Des signes cliniques à minima
comme une fatigue.
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Le traitement est institué progressivement en évitant une surcharge thérapeutique qui serait particulièrement
délétère à cet âge, avec une surveillance clinique, biologique et
électrocardiographique renforcée.
Un dosage de TSH est nécessaire,
éventuellement une cytoponction, le
plus souvent une surveillance est
mise en route.
Les cancers sont classiquement plus
agressifs avec l’âge pour les cancers
différenciés [15] mais le traitement
substitutif et freinateur après le diagnostic de cancer ne peut pas toujours être adapté au mieux car une
TSH très basse peut être contre-indiquée en raison d’une maladie
cardiovasculaire [1].
Une diminution des doses optimales
thérapeutiques est souvent mise en
évidence chez le sujet âgé mais ceci
n’est pas constant et nécessite une
adaptation individuelle.
Si aucun traitement n’est mis en route,
un dosage de TSH est pratiqué à 6 ou
12 mois [3].
A noter le redoutable mais rare cancer anaplasique qui ne survient que
chez les personnes âgées.
Les pathologies nodulaires et
cancers de la thyroïde chez le
sujet âgé [1,5]
Les lymphomes sont un peu moins
rares que chez les sujets plus jeunes.
!La découverte d’un goitre pluri-nodulaire est fréquente chez le sujet
âgé.
Par contre, pour les cancers différenciés, les nodules ou les goitres, leur
récidive, après chirurgie, n’est pas supérieure [16].
Il s’agit souvent d’un goitre anciennement présent et peu évolutif car
l’apparition de nouveaux nodules est
moins fréquente avec l’âge [5]
EN CONCLUSION
Avec l’âge, la morphologie, la fonction thyroïdienne se modifie.
Il n’y a souvent pas de corrélation
entre les modifications et l’apparition
des maladies thyroïdiennes.
La fréquence des maladies thyroïdiennes après 65 ans est très diversement appréciée en fonction des populations observées et des lieux
d’observation.
Les données qui ressortent le plus
souvent sont :
- l’atypie des présentations cliniques
des maladies thyroïdiennes
- la fréquence des formes
infracliniques.
Le traitement des maladies thyroïdiennes après 65 ans doit donc être
individualisé et réservé aux patients
ayant des risques importants liés à ces
maladies thyroïdiennes [13].
Clinical advice on thyroid ageing
Structural and functional thyroid modifications are observed with ageing.
But an equilibrium is more often reached and TSH is maintained within its normal limits.
Many studies have been performed to determine the frequency of thyroid diseases in the
elderly.
Figures are variable and must be interpreted with caution on account of population
heterogeneity and variations in iodine supply.
Hypothyroidism is more frequent than hyperthyroidism mostly because hypothyroidism
generally remains sub-clinical.
Thyroid disease is often clinically atypical.
Multinodular goiter are very frequent but slowly progressive in elderly.
Thyroid cancer must be diagnosed early because its prognosis becomes worse with ageing.
Thyroid / Thyroid diseases / Ageing
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