Les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents
publicité
4.07 – Les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents : Aperçu d'une prise en charge interdisciplinaire. 2e Congrès biennal du C.Q.J.D.C. Présenté par Caroline Berthiaume, Clinique d’intervention troubles anxieux (CITA), Montréal; Geneviève Racicot, Clinique d’intervention troubles anxieux (CITA), Montréal. Présenté Vendredi 31 octobre 2008 11h00 - 12h15, Les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents: Aperçu d’une prise en charge interdisciplinaire Caroline Berthiaume, Ph.D. Psychologue et Coordonnatrice clinique Geneviève Racicot, M.Sc. Psychoéducatrice Clinique d’Intervention-Troubles Anxieux, HRDP Introduction Domaine d’étude relativement récent Troubles peu connus du large public Forme la plus commune de détresse psychologique chez les jeunes Prévalence générale: 6% à 20% (au Québec=15%) Anxiété normale vs pathologique Peur: Réaction normale face à un danger réel Anxiété: Émotion normale face à une menace perçue (subjective) Devient pathologique lorsque: - Excessive - Détresse - Durée - Difficile à contrôler - Évitement ** lorsque les symptômes interfèrent avec le fonctionnement quotidien ** 1 COMPORTEMENTS SENSATIONS PHYSIQUES PENSÉES 7 Troubles anxieux Phobie spécifique Trouble d’anxiété de séparation (TAS) Phobie sociale Trouble d’anxiété généralisée (TAG) Trouble panique avec ou sans agoraphobie (TPA) Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) État de stress post-traumatique (ÉSPT) (Phobie scolaire) Phobie spécifique Peur intense, excessive et persistante à l’égard d’un objet ou d’une situation spécifique Les plus fréquentes phobies spécifiques: noirceur, animaux, hauteurs, tonnerre et éclairs, vomir, etc. Sensations physiques: les plus fréquentes Pensées: impression d’être en danger, anticipation à l’idée d’entrer en contact avec l’objet de peur Comportements: évitement ou affrontement avec grande détresse Dérange le fonctionnement quotidien 2 Indices à observer L’enfant a-t-il des réactions excessives devant un objet ou une situation spécifique (+ intense que les autres de son âge)? Essaie-t-il d’éviter à tout prix d’être en contact avec cet objet? Jusqu’à quel point cette peur dérange-t-elle sa vie? l’empêche de faire des choses? Trouble d’anxiété de séparation Peur excessive et inappropriée d’être séparé d’avec une ou des figures d’attachement: - Détresse dans les situations de séparation ou à l’anticipation de… Sensations physiques: les plus fréquentes Pensées: crainte qu’un malheur ne lui arrive ou qu’un malheur arrive à une figure d’attachement et qu’ils doivent se séparer Comportements: évitement ou affrontement avec grande détresse Dérange le fonctionnement quotidien Indices à observer L’enfant réagit-il ainsi à la séparation: pleure, s’agrippe à l’adulte, refuse de discuter, crie, fait des crises de colère, supplie ses parents de ne pas le quitter, se plaint de symptômes physiques (maux de tête, nausée...), se sauve, etc. Est-ce qu’il appelle souvent ses parents lorsqu’il n’est pas avec eux ? Va-t-il dormir chez ses amis ? Comment réagit-il si ses parents arrivent en retard ? Accepte-t-il de se faire garder ? Si oui, par qui ? A-t-il de la difficulté à quitter ses parents ? 3 Phobie sociale Peur intense et persistante d’une ou plusieurs situations sociales ou de performance où l’enfant est exposé à l’observation d’autrui Sensations physiques: les plus fréquentes + plaintes somatiques Pensées: Peur d’agir de façon embarrassante ou humiliante devant les autres et d’être jugé négativement Comportements: évitement ou affrontement avec grande détresse Dérange le fonctionnement quotidien Indices à observer L’enfant évite-t-il le contact avec les autres? Est-il très embarrassé lorsqu’on lui demande de parler en classe? De faire des exposés? De lire à voix haute? Refuse-t-il de participer à certaines situations sociales? Remarquez s’il évite ou doit faire un effort considérable pour faire face aux situations les plus évitées. Trouble d’anxiété généralisée Caractérisé par la présence chronique d’inquiétudes excessives et incontrôlables Sensations physiques: Maux de ventre, problèmes de sommeil, irritabilité, agitation, difficultés de concentration, tension musculaire Pensées: tourbillon d’inquiétudes concernant la performance, la famille, les relations sociales, la santé, les problèmes dans le monde, les situations nouvelles ou incertaines Comportements: évitement ou affrontement avec grande détresse Dérange le fonctionnement quotidien 4 Indices à observer L’enfant semble-t-il être toujours inquiet de quelque chose? Est-ce que l’enfant rapporte un ensemble de pensées, d’images et de doutes qui s’enchaînent? Est-ce que l’enfant verbalise des inquiétudes portant sur des conséquences potentiellement négatives? Cherche-t-il constamment à se faire rassurer? Semble-t-il rassuré? Pose-t-il souvent les mêmes questions ? Trouble panique avec agoraphobie Présence de fréquentes attaques de panique et surtout, craintes des conséquences liées à ces attaques Sensations physiques = Attaque de panique (AP) AP: Période de peur intense qui se manifeste par une variété de symptômes physiques: tremblement, palpitations cardiaques, étourdissement, difficulté à respirer, sueurs… Pensées: Crainte persistante d’avoir d’autres AP et préoccupations à propos des conséquences de l’attaque (peur de mourir, de perdre le contrôle, de devenir, de s’évanouir, etc.) Comportements = Agoraphobie Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper ou dans lesquelles il pourrait ne pas trouver de secours en cas d’AP Dérange le fonctionnement quotidien Indices à observer L’enfant a-t-il déjà vécu une AP? A-t-il peur d’avoir quelque chose de grave? Y a-t-il des endroits qu’il évite parce qu’il a peur d’être soudainement pris d’un malaise et de ne pas avoir d’aide? À la question: qu’est-ce qui te fais peur? la réponse doit être liée aux symptômes physiques et leurs conséquences et non pas à une situation ou à un objet spécifique 5 Trouble obsessionnel-compulsif Caractérisé par la présence d’obsessions et de compulsions difficiles à contrôler Sensations physiques: voir les plus fréquentes Pensées = Obsessions pensées, images ou impulsions intrusives, récurrentes et persistantes que l’enfant ne désire pas avoir en tête Comportements = Compulsions comportements répétitifs ou actes mentaux que l’enfant ressent comme un besoin urgent d'accomplir, selon des règles inflexibles, afin de chasser la pensée obsédante et l’anxiété Dérange le fonctionnement quotidien Indices à observer L’enfant fait-il des gestes ou des actions de façon répétée et/ou ritualisée? L’enfant devient-il très anxieux lorsqu’on l’empêche d’exécuter ces actions? État de stress post-traumatique A: Exposition à un événement jugé traumatisant… lors duquel sa vie ou celle de quelqu’un d’autre a été en danger ou encore lors duquel son intégrité physique ou celle de quelqu’un d’autre a été menacée B: Reviviscence de l’événement flashbacks de l’événement, cauchemars, avoir l’impression que l’incident est en train de se produire de nouveau, etc. C: Évitement des stimuli associé au traumatisme et émoussement de la réactivité générale éviter les conversations, les personnes et les endroits qui rappellent ce qui est arrivé, difficulté à exprimer tout type d’émotion, avoir l’impression que l’avenir est « bouché », etc. D: Activation neurovégétative difficulté de concentration, problèmes de sommeil, hypervigilance, réaction exagérée de sursaut, etc. Dérange le fonctionnement quotidien 6 Indices à observer Le comportement de l’enfant a-t-il subitement changé? L’enfant a-t-il vécu un événement difficile dernièrement? Répète-t-il cet événement à travers des jeux ou des dessins? Refuse-t-il de parler de ce qui est arrivé ? A-t-il des difficultés de concentration depuis que l’événement est arrivé (ou autres symptômes d’activation neurovégétative)? Phobie scolaire Plainte à propos de l’école, résistance à fréquenter l’école allant jusqu’à un refus total d’aller à l’école ou à y rester Pas dans DSM-IV Ce terme ne nous informe en rien sur ce que l’enfant craint On doit donc parler d’un « REFUS SCOLAIRE » qui lui, est associé à un trouble anxieux Paramètres d’intervention (JAACAP, février 2007) Traitements psychologiques 4) Privilégier une approche thérapeutique multimodale. 5) La sévérité des symptômes et le degré d’interférence devraient être pris en considération lors de l’élaboration du plan d’intervention. 6) La psychothérapie devrait toujours faire partie du traitement des troubles anxieux. 7 Thérapie cognitive-comportementale Devrait être privilégiée en premier lieu Possède les appuis empiriques les plus nombreux Stratégies reconnues efficaces: - Psychoéducation (faire de l’éducation…) Techniques de gestion de l’anxiété Restructuration cognitive Stratégies par exposition Prévention de la rechute Importance de tenir compte du modèle théorique spécifique à chacun des troubles anxieux Faire de l’éducation Expliquer, en des termes concrets, les facteurs qui déclenchent et maintiennent l’anxiété - Reprendre ce qui a été identifié lors de l’analyse fonctionnelle du comportement - Faire ressortir le rôle de l’évitement et des pratiques parentales Expliquer ce que l’on connaît du TA et des traitements reconnus efficaces - Surtout les critères diagnostiques et les biais cognitifs les plus fréquents Expliquer les composantes de l’anxiété et donner un aperçu des moyens pour les gérer Stratégies pour gérer les sensations physiques 1) Identifier les réactions physiologiques associées à l’anxiété 2) Démystifier les sensations physiques liées à l’anxiété 3) Techniques de gestion de l’anxiété - Respirations abdominales - Relaxation musculaire - Autres activités relaxantes 8 Stratégies pour gérer les pensées catastrophiques 1) Identifier les pensées catastrophiques (PC) - Grilles d’auto-observations - Qu’as-tu peur qu’il arrive? Quel est le pire qui puisse arriver? 2) Confronter ces pensées à la réalité - Poser des questions: y a-t-il d’autres possibilités? As-tu tendance à exagérer? Et si le pire arrivait, que pourrais-tu faire? 3) Utiliser des pensées aidantes (PA) pour se rassurer - Attention à la pensée positive - On recherche des pensées réalistes ** Résolution de problèmes Stratégies pour gérer les comportements 1) Identifier les comportements d’évitement - Grilles d’auto-observations - Expliquer le rationnel de l’évitement et de l’exposition 2) Élaborer une hiérarchie d’exposition - Importance de la collaboration des parents 3) Faire des exercices d’exposition graduée - Importance de renforcer chacun des efforts - Valorisation des progrès Psychoéducation Rôles auprès du jeune 1) Psychoéducation en individuel ou en groupe 2) Généralisation des stratégies dans le milieu de vie - Établissement d’objectifs réalistes - Élaboration des étapes d’exposition - Observation et évaluation continue Rôles auprès des collaborateurs 9 Interventions familiales Selon le JAACAP (2007)… Privilégier interventions auprès des parents de façon concomitante à celles auprès du jeune Miser sur les stratégies suivantes: - Enseigner le processus de résolution de problèmes - Réduire l’anxiété parentale - Amener le parent à renforcer son enfant lorsqu’il opte pour des stratégies d’adaptation efficaces Utiliser une approche psychodynamique - surtout lorsque les parents ont de la difficulté à appliquer les stratégies compte tenu d’événements traumatiques du passé Paramètres d’intervention (JAACAP, février 2007) Traitements pharmacologiques 7) Privilégier les ISRS en premier lieu. 8) Médications autres que les ISRS peuvent être utilisées. 9) Considérer la présence des comorbidités. - troubles de l’humeur, TDAH, abus des substances… Dernière recommandation de l’AACAP 10) Faire le lien avec les collaborateurs externes, en particulier avec l’école. Défis liés au travail en équipe interdisciplinaire Chaque intervenant connaît les troubles anxieux et est au fait des données probantes Ouverture aux points de vue des autres Discussions d’équipe statutaires et régulières Capacité de remise en question Connaissance de ce que l’autre intervenant fait 10 Pour référer un enfant… S’il y a soupçon d’un trouble anxieux : 1) 2) 3) 4) En parler avec les parents et l’enfant Solliciter un professionnel de l’école (pour compléter l’évaluation) Considérer les ressources disponibles dans le quartier S’il y a présence d’un trouble anxieux complexe (qui dérange énormément le fonctionnement quotidien): - Référence à la Clinique d’Intervention-Troubles Anxieux (CITA) de l’Hôpital Rivière-des-Prairies - Référence médicale nécessaire - Les parents téléphonent au Guichet Unique de Pédopsychiatrie (GUP): 514-323-3GUP 11
