électrocardiogramme
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Electrocardiogramme Kimberg Patrick 4.4S2 Promotion Hamilton 2016 Définition • E.C.G électrocardiogramme • Un électrocardiogramme (ECG) est un test qui étudie le fonctionnement du cœur en mesurant son activité électrique. • Il correspondant à la dépolarisation et la repolarisation du myocarde Cadre législatif • Application de l’examen sur prescription: • « L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur » , • ECG est du rôle collaborant et sur prescription sauf en cas d’urgence.( 2004/802 du 27 Juillet 2004) • Interprétation de l’ECG (lecture du graphique) est un rôle médical. Indications • • • • • En cas de douleur thoracique. Etablir un diagnostic. En cas d'urgence. Lors d'un bilan préopératoire. Surveillance cardiaque. Rappel anatomo-physiologique • Le myocarde possède une activité contractile automatique propre (c'est-à-dire qu'il n'y a pas besoin de stimulation nerveuse pour déclencher une activité). • « régulée » par les systèmes nerveux sympathique et parasympathique. Le système nerveux intrinsèque Tissu nodal • fibres myocardiques modifiées, riches en sarcoplasme et en glycogène. • 4 différents éléments où se succède l'excitation électrique cardiaque • Le nœud de Keith et Flack situé dans la paroi de l'oreillette : systole auriculaire. • Le noyau d'Aschoff-Tawara situé dans la cloison inter-auriculaire. • Le faisceau de Hiss situé dans la cloison inter-ventriculaire. • Le réseau de Purkinje situé dans la paroi des ventricules : systole ventriculaire. le nœud sinusal ou sino auriculaire Nœud de Keith & flack • structure de 10mm de diamètre dans l'oreillette droite, là où s'abouche la veine cave supérieure • 100c/mn le nœud atriau-ventriculaire ou nœud auriculo-ventriculaire Nœud d'Aschoff-Tawara • nommé Nœud d'Aschoff-Tawara, structure de 5mm de diamètre à la partie postérieure de la cloison inter auriculaire, à proximité de la valve tricuspide, travaille en ralentissant l'onde de dépolarisation du noud sinusal. • 40/50c/mn Le faisceau atrio-ventriculaire faisceau de HISS • nommé faisceau de HISS, structure se situant dans la cloison inter ventriculaire et se divisant en branche droite et gauche. • 30/40 c/mn réseau de Purkinje • Le, structure qui chemine sur la face interne des deux ventricules. Le noeud sinusal, « pace maker » biologique • une stimulation à la fréquence de 70 à 100 par minute ; • un flux va se propager fidèlement dans toute la masse cardiaque par le biais du nœud de Tawara et le réseau de Purkinje, • ces « pace makers » secondaires peuvent prendre le relais en cas de « défaillance » du nœud sinusal, sachant que leur rythme propre est inférieur à celui du nœud sinusal. Le système nerveux extrinsèque nerveux végétatif A l’état normal, il n’intervient en fait que pour modifier l’action cardiaque et pour l’adapter à l’action générale de l’organisme. Le système nerveux végétatif comprend 2 éléments : • le système parasympathique • le système sympathique. Le système parasympathique C’est le système qui permet de freiner le cœur : c’est un système cardio-modérateur. Il a une double action donc soit il peut ralentir la fréquence cardiaque soit il va permettre de ralentir la conduction auriculo-ventriculaire et ce grâce à une substance chimique un neurotransmetteur : l’acétylcholine. Le système sympathique C’est le système qui permet d'accélérer le cœur : c’est un système cardio-accélérateur. Il a un système de neurotransmetteur : la noradrénaline. Le coeur tout seul ne peut rien faire si le cerveau n’intervient pas donc il a besoin du cerveau pour fonctionner. Conséquence des stimuli électrique • • • • • dépolarisation du noud sinusal onde d'excitation vitesse de 1m/s OD OG lui succédant après 3 à 4/100 de secondes • contraction des oreillettes Conséquence des stimuli électrique (suite) • onde de dépolarisation arrive à la partie inférieure du septum • Excitation de l’étage ventriculaire par l’excitation du nœud AV et F de HISS • purkinje pour atteindre l'endocarde et les régions périendocardiques des parois ventriculaires à la vitesse de 0,37m/seconde. • Contraction des ventricules • « onde » = impulsion électrique • battement cardiaque • contracter le muscle cardiaque afin qu’il expulse le sang du cœur. • Un ECG mesure et enregistre l’activité électrique qui traverse le cœur • (impulsion électrique ) But de l’examen…. • déterminer si l’activité électrique ainsi observée est normale ou irrégulière Rappel ou précision • L'électrocardiogramme est le tracé papier de l'activité électrique dans le cœur. • L'électrocardiographe est l'appareil permettant de faire un électrocardiogramme. • L'électrocardioscope, ou scope, est un appareil affichant le tracé sur un écran. L'électrocardioscope L'électrocardiogramme MATERIEL QUI ENREGISTRE L'électrocardiogramme • Il s'agit d'appareils portatifs ou montés sur chariot dont l'impression sur papier se fait via un stylet chauffant sur papier à révélation thermique ou par jet d'encre sur papier ordinaire. • L'enregistrement est réalisable sur une, trois ou six pistes selon les types d'appareils. L'électrocardiogramme • L’appareil qui va enregistrer le voltage est réglé à 1mV/ 1 cm • Papier thermosensible millimétré à un déroulement de 25mm/s • Le papier est millimétré avec un quadrillage renforcé tous les 5 mm ; • un petit carré de 1 mm représente 0,04 sec quand la vitesse de déroulement du papier est de 25 mm/secondes L'électrocardiogramme Câbles et électrodes CABLE ELECTRODES • ELECTRODES A PINCES ET A VENTOUSE • ELECTRODE ADHESIVE ENREGISTREMENT PAR ELECTRODES • L'ECG permet l'exploration de l'activité électrique du coeur dans un plan frontal et dans un plan horizontal dérivations : • standards • périphériques • bipolaires, • unipolaires périphériques • unipolaires précordiales. enregistrement dérivations primitives d'Einthoven • D1 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet droit et le poignet gauche • D2 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet droit et la jambe gauche • D3 enregistre les différences de potentiel électrique entre le poignet gauche et la jambe gauche triangle d'Einthoven Les dérivations unipolaires des membres • aVL (left) pour l'avant bras gauche • aVR (right) pour l'avant bras droit • aVF (foot) pour la jambe gauche Les dérivations unipolaires précordiales • V1 dans le 4ième espace intercostal au bord droit du sternum • V2 dans le 4ième espace intercostal au bord gauche du sternum • V3 à mi-chemin entre V2 et V4 • V4 dans le 5ième espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire Sur une ligne horizontale déterminée par V4 se trouvent • • • • V5 sur la ligne axillaire antérieure gauche V6 sur la ligne axillaire moyenne gauche V7 sur la ligne axillaire postérieure gauche V8 sur la ligne scapulaire gauche (pointe de l'omoplate) • V9 sur la ligne inter-scapulo-vertébrale gauche Placer les électrodes : dérivations standards : recueillies grâce aux électrodes posées sur les quatre membres selon le code couleur : rouge : bras ou épaule droit. noir : jambe ou aine droit jaune : bras ou épaule gauche. vert : jambe ou aine gauche. dérivations précordiales : recueillies grâce aux électrodes posées sur le thorax selon une position précise : V1 (rouge) : 4e espace intercostal droit, au bord du sternum. V2 (jaune) : 4e espace intercostal gauche, au bord du sternum. V3 (vert): entre V2 et V4. V4 (brun) : 5e espace intercostal gauche, sur la ligne médioclaviculaire. V5 (noir) : entre V4 et V6. V6 (mauve) : 5e espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire moyenne, à hauteur de V4. Lecture électrocardiographique L'onde P • Dépolarisation des oreillettes (systole auriculaire = contraction des oreillettes) : onde de dépolarisation s'étendant du noeud sinusal à travers les oreillettes : traduit l'activité du nœud de Keith et Flack. • Habituellement de 0.08 à 0.1 seconde. L'espace PR ou espace PQ • Temps de conduction auriculoventriculaire. • Habituellement entre 0,12 et 0,20 seconde. Le complexe QRS • Dépolarisation des ventricules (systole ventriculaire = contraction des ventricules) : • Normalement entre 0.06 et 0.1 seconde. • Cette durée très courte indique que la dépolarisation ventriculaire apparaît normalement très rapidement. • Si la durée du complexe QRS est prolongée (plus d'un dixième de seconde) alors la conduction est altérée à l'intérieur des ventricules. • Repolarisation des oreillettes (diastole auriculaire = relâchement des oreillettes) : se produit pendant la dépolarisation ventriculaire. • Pas d'onde visible puisque comme l'onde de repolarisation des oreillettes est relativement faible en amplitude, elle est masquée par le complexe QRS généré par les ventricules. Le segment ST • Temps de repolarisation complète des ventricules L'onde T • Repolarisation des ventricules (diastole ventriculaire = relâchement des ventricules). • Plus longue en durée que la dépolarisation (la vitesse de conduction de l'onde de repolarisation est plus faible que celle de l'onde de dépolarisation). Technique du soin Installation du patient • Expliquer le soin • Rassurer le patient (examen indolore, nécessité d’être décontracté) • Patient torse nu en DD • Immobilité stricte technique • Etalonnage et calibrage • Electrode ou gel • Contact des électrodes Durée du soin • Laisser le patient 15 minutes au calme avant l’examen vigilances • Essuyer le patient • Observation du patient et intervenir en cas de douleur ou de malaise ECG ANORMAL Les troubles supraventriculaires Fibrillation auriculaire • dépolarisation anarchique des cellules auriculaires, avec pour conséquence la transmission au noeud atrio-ventriculaire d'ondes de dépolarisation de manière désordonnée, et ce jusqu'à 500 par minute. Arythmie complète • les stimuli qui traversent le noeud auriculoventriculaire le font de façon totalement irrégulière, entraînant une dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) tout aussi anarchique, mais à une fréquence moindre par rapport aux oreillettes : 40 à plus de 200 par minute. Arythmie complète par fibrillation auriculaire • c'est une désorganisation du courant électrique dans les oreillettes • d'absence d'activité mécanique des oreillettes et l'absence d'onde P (pas de dépolarisation des oreillettes : systole auriculaire). • La disparition du rythme sinusal normal est remplacé par des contractions rapides (survenant environ 400 à 600 fois par minute). • Ces contractions auriculaires sont inefficaces et provoquent des contractions irrégulières et généralement rapides des ventricules AC/FA L'arythmie sinusale • L'arythmie sinusale correspond à un tracé irrégulier à fréquence "oscillante", donnant l'impression d'accélérer et de ralentir. Son origine est sinusale. La tachycardie sinusale • La tachycardie sinusale est un trouble du rythme supraventriculaire dû à une augmentation de la fréquence de décharge du noeud de Keith & Flack. Le flutter auriculaire Le flutter auriculaire est une tachycardie auriculaire régulière, entre 200 et 350 par minute, avec une conduction auriculoventriculaire. • Fréquence de l'onde P à 200 - 350 par minute. • Conduction de type 2/1, 3/1 ou 4/1 (4/1 = une onde P sur 4 conduit, d'où un rythme ventriculaire à 75 par minute). • Tracé en "dents de scie". FLUTER Les extrasystoles supraventriculaires L'extrasystole supraventriculaire est une stimulation prématurée cardiaque par rapport au rythme de base prématurée. Selon son origine, elle est dite auriculaire (oreillettes) ou jonctionnelles (noeud atrio-ventriculaire). • Extrasystoles auriculaires : Ondes P avant chaque complexe QRS, différentes des ondes P du tracé de base. Complexe QRS prématuré. • Extrasystoles jonctionnelles : Onde P absente le plus souvent ou après le complexe QRS. Complexe QRS prématuré. Les troubles ventriculaires La fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire est une activité électrique anarchique et complètement désorganisée des ventricules : • Tracé désorganisé à complexes QRS élargis. • Fréquence cardiaque impossible à déterminer. • En général, patient en arrêt cardiorespiratoire. La tachycardie ventriculaire • La tachycardie ventriculaire est un état d'excitation anormal des ventricules entraînant l'émission en continue ou par intermittence de salves d'extrasystoles ventriculaires, à une fréquence élevée (supérieure à 120/minute). La torsade de pointe • La torsade de pointe est une forme particulière de tachycardie ventriculaire, due à un trouble de la repolarisation ventriculaire : • Fréquence entre 200 et 250 environ. • Amplitude variable. • QT allongé (repolarisation retardée). • Polarité variable: les complexes QRS pointent alternativement vers le haut et vers le bas. L'extrasystole ventriculaire : ESV • L'extrasystole ventriculaire (ESV) est la contraction prématurée des ventricules : • Complexe QRS prématuré, élargit et non précédé d'une onde P.
