COMPLICATIONS POTENTIELLES DE LA VERTÉBROPLASTIE

COMPLICATIONS POTENTIELLES DE LA
VERTÉBROPLASTIE PERCUTANÉE :
COMMENT LES PRÉVENIR ?
T MOSER (1), X BUY (1), F IRANI (1), CH TOK (1),
J JEANTROUX (1), P BRUNNER (2), A GANGI (1)
(1) Strasbourg - France, (2) Monaco - Monaco
COMPLICATIONS POTENTIELLES DE LA VERTÉBROPLASTIE
COMMENT LES PRÉVENIR ?
•
•
De nombreux « incidents » ou complications peuvent
compromettre le succès de la vertébroplastie
Nous classons ces complications selon l’étape de la
procédure en cause
1.
2.
3.
4.
•
Sélection et conditionnement des patients
Ponction vertébrale
Injection du ciment
Complications retardées
Nous détaillons les méthodes permettant d’éviter leur
survenue et d’atténuer leurs conséquences
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
• Les indications de la vertébroplastie concernent les fractures stables
(Magerl A1) d’origine ostéoporotique ou traumatique, les métastases
ostéolytiques ou mixtes et les hémangiomes évolutifs
• Seules les lésions symptomatiques sont traitées
• La vertébroplastie est contre-indiquée (ou nécessite d’être combinée
à une ostéosynthèse ou une technique d’ablation ou de
décompression) en cas de fractures instables (Magerl A2, A3, B et
C), de sténose canalaire sévère et de souffrance neurologique
• Entre ces deux extrêmes, il est possible de définir des patients à
risque et des vertèbres à risque chez qui la vertébroplastie est
réalisable avec des précautions particulières
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
PATIENTS À RISQUE
• Ce sont les patients dont l’état est susceptible de
compliquer la vertébroplastie (pathologie à risque de
décompensation, troubles de la coagulation, infection
aigue, défaut de coopération, déformation, obésité…)
• De nombreux critères entrent en compte pour choisir la
technique anesthésique (générale ou sédation)
–
–
–
–
–
terrain (âge, comorbidité)
capacité à rester en procubitus
durée de la procédure
hospitalisation ou ambulatoire
environnement humain et technique
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
PATIENTS À RISQUE : recommandations
• Connaissance du dossier médical du patient
• Prise en charge générale de la maladie causale
(ostéoporose, cancer)
• Évaluation pré anesthésique
• Discussion multidisciplinaire
• Pour une équipe entraînée, la majorité des procédures
sont réalisées sous sédation
• Environnement anesthésique de type bloc opératoire
durant la vertébroplastie
• Surveillance adéquate
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
VERTÈBRES À RISQUE
• Localisations multiples (>4) : durée, toxicité du ciment
• Localisations hautes (C2-T5) : difficultés de ponction
• Vertèbres hypervascularisées : fuite vasculaire
– métastases (rein, thyroïde), hémangiome
– état préfracturaire
• Vertèbres lytiques, fractures comminutives, collapsus
complet, fragment instable : fuite canalaire et
paravertébrale, déplacement secondaire
• Vertèbres denses : injection impossible, fuite
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
VERTÈBRES À RISQUE : recommandations
• Évaluation radiologique complète précédant le geste
– Le scanner permet d’apprécier la structure osseuse (ostéolyse,
sclérose)
– L’IRM permet d’évaluer le caractère récent (œdème médullaire)
ou ancien (remplacement graisseux) des lésions. Pour cela, elle
doit être récente (< 1 mois) !
• Ne pas débuter son expérience avec des patients ou des
vertèbres à risque !
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
VERTÈBRES À RISQUE : recommandations
T1
T2
STIR
T1 gado FS
T1 gado FS
Patiente de 70 ans présentant un fracture ostéoporotique récente de L1 en IRM
L’œdème médullaire témoigne du caractère récent de la fracture
En pratique les séquences T1 et STIR sont nécessaire et suffisantes pour l’IRM préthérapeutique
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
VERTÈBRES À RISQUE : recommandations
Patiente de 68 adressée pour vertébroplastie d’une fracture ostéoporotique de L4.
L’IRM pré-thérapeutique montre une accentuation du signal graisseux du corps
vertébral témoignant du caractère ancien. Nous ne réalisons pas de vertébroplastie
dans ce cas car les chances de succès sont beaucoup plus faibles.
La cicatrisation vertébrale peut s’accompagner d’une importante sclérose
compliquant la mise en place du trocart et empêchant l’injection de ciment.
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
VERTÈBRES À RISQUE : recommandations
Patiente de 76 ans adressée pour
vertébroplastie d’une fracture ostéoporotique
récente de T12.
L’IRM pré-thérapeutique montre qu’il existe
un œdème vertébral en l’absence de
tassement (pré-tassement) de T7 bien
corrélé à une nouvelle topographie
douloureuse.
Ces pré-tassements sont généralement
richement vascularisés et le risque de fuite
veineuse est majoré.
Les deux niveaux sont traités avec succès.
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
VERTÈBRES À RISQUE : recommandations
Patiente de 73 ans traitée par vertébroplastie pour une fracture
ostéoporotique de L2.
Le signal hypointense T1 et T2 du corps vertébral pourrait faire
récuser la vertébroplastie mais les radiographies montrent
l’image gazeuse d’une pseudarthrose.
Le remplissage de la cavité par le ciment apporte un excellent
soulagement des douleurs.
1. SÉLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
VERTÈBRES À RISQUE : recommandations
Patient de 57 ans traitée par vertébroplastie
pour une fracture ostéoporotique de L1 avec
collapsus sévère.
Le collapsus sévère et le fragment postérosupérieur rendent la vertébroplastie délicate,
néanmoins la présence d’un vide intrasomatique rend possible l’injection prudente de
ciment.
Excellent résultat.
2. PONCTION VERTÉBRALE
ERREURS BALISTIQUES
• Une mauvaise technique de ponction est source de
complications
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–
–
–
–
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Pneumothorax
Blessure nerveuse
Hématome péri vertébral
Fracture costale ou pédiculaire
Perforation des plateaux vertébraux
Perforation de la corticale vertébrale antérolatérale
Positionnement imparfait ne permettant pas l’injection
satisfaisante du ciment ou augmentant le risque de fuite
2. PONCTION VERTÉBRALE
ERREURS BALISTIQUES
Patient de 72 ans traité par vertébroplastie pour une fracture ostéoporotique
de L1 : le trocart de vertébroplastie a fracturé la corticale médiale du pédicule
Il existe un risque de radiculalgie, d’hématome épidural et de fuite intracanalaire de ciment
Ce patient est resté asymptomatique
2. PONCTION VERTÉBRALE
ERREURS BALISTIQUES : recommandations
• Abord unilatéral oblique plus rapide et limite les risques
• Technique rigoureuse de ponction
– Abord transpédiculaire lombaire
– Abord intercostotransversaire thoracique
• Navigation facile avec un trocart biseauté
• En cas d’échec et de nouvelle ponction controlatérale,
laisser le trocart en place pour éviter une fuite de ciment
le long du trajet
2. PONCTION VERTÉBRALE
ERREURS BALISTIQUES : recommandations
• Abord intercostotransversaire thoracique
– Oblique 35°, viser entre les deux anneaux
Placé entre le processus transverse (anneau postérieur) et la côte (anneau antérieur), le
trocart est guidé en toute sécurité jusqu’au mur postérieur. Sous guidage fluoroscopique
latéral, le trajet est poursuivi jusque au milieu du tiers antérieur du corps vertébral.
2. PONCTION VERTÉBRALE
ERREURS BALISTIQUES : recommandations
• Abord transpédiculaire lombaire
– Face 0°, viser dans l’anneau
Le trocart est guidé obliquement pour entrer dans le pédicule sur son versant latéral et
en sortir sur son versant médial. Cette approche nécessite la confrontation du guidage
de face et de profil pour bien gérer l’obliquité et éviter de perforer la corticale médiale du
pédicule. Le trajet est poursuivi jusque au milieu du tiers antérieur du corps vertébral.
3. INJECTION DU CIMENT
TOXICITÉ
• Il existe des effets systémiques de l’injection de ciment :
hypertension artérielle pulmonaire, baisse du débit
cardiaque et hypotension artérielle périphérique
• Ces effets sont dose-dépendant et semblent liés à la
toxicité du monomère acrylique et aux embolies de
moelle osseuse provoquées par l’injection du ciment
dans la cavité médullaire plutôt qu’à un phénomène
d ’hypersensibilité
• Leur prévention repose sur une limitation du nombre de
niveaux traités (maximum 5, soit environ 25 ml de
ciment) et un monitorage tensionnel
3. INJECTION DU CIMENT
TOXICITÉ
Patiente de 78 ans présentant des fractures ostéoporotiques multiples.
La vertébroplastie est réalisée sous anesthésie générale pour traiter 5 niveaux au
cours de la même session. Soulagement des douleurs.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES
• Fuites vasculaires
– Veineuse périvertébrale azygos cave pulmonaire cérébrale (foramen ovale perméable)
– Veineuse basivertébrale veines épidurales et foraminales
– Artérielle rétrograde
• Fuites non vasculaires
–
–
–
–
Intra-canalaire (lyse du mur postérieur)
Discale (brèche des plateaux vertébraux)
Péri-vertébrale (brèche du mur antérolatéral)
Sur le trajet (retrait de l’aiguille non purgée)
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES VEINEUSES
Ce cas de vertébroplastie provenant d’un pays d’Afrique illustre de
manière dramatique la distribution des fuites veineuses périvertébrales
(par le biais de veines perforantes) et épidurales (par le biais de la veine
basivertébrale). Ce patient présentait également des emboles
pulmonaires.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES VEINEUSES
Fuites veineuses épidurale lors de vertébroplasties (2 patients différents).
Notez le remplissage du tiers postérieur du corps vertébral qui n’est pas nécessaire
pour restaurer un soutien mécanique et augmente dangereusement le risque de fuite
veineuse épidurale.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES VEINEUSES
L4
L3
Vertébroplastie L4 compliquée d’une fuite intra-canalaire désastreuse à l’origine d’un
syndrome de la queue de cheval.
L’injection excessive de ciment a provoqué le remplissage progressif des veines
épidurales antérieures et foraminales sur 3 niveaux vertébraux. Une telle complication
est inacceptable et nécessite une prise en charge chirurgicale en urgence.
Cas transmis d’un pays d’Asie.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES VEINEUSES
Fuites veineuse paravertébrale lors d’une vertébroplastie. Notez que ces fuites sont
invisibles en fluoroscopie de profil tant qu’elles ne s’étendent pas en hauteur
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES VEINEUSES
Patiente de 78 ans traitée pour des factures ostéoporotiques de L1, L2, L3, L4
par vertébroplastie compliquée d’embolie pulmonaire asymptomatique. Lors de l’injection
de la vertèbre L1 (pré tassement hypervascularisé) avec une seringue de 1 ml contenant
du ciment fluide, l’opérateur a noté l’opacification furtive d’une veine paravertébrale
antérieure. Le scanner de contrôle démontre de petits emboles de ciment.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES VEINEUSES
Patiente de 47 ans traitée pour une fracture traumatique de T12 par vertébroplastie
compliquée d’embolie pulmonaire. Le passage de ciment dans une veine périvertébrale n’a pas été reconnu et l’injection a été poursuivie permettant à un cordon
continu de ciment de rejoindre la veine azygos, la veine cave supérieur, les cavité
cardiaques droites (présence de ciment dans l’atrium droit) et finalement les artères
pulmonaires. La patiente est restée asymptomatique et a été surveillée sous couvert
d’une anticoagulation efficace.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES PÉRI-VERTÉBRALES
Patiente de 56 ans traité par arthrodèse et vertébroplastie chirurgicale pour une
fracture traumatique de L4 : large fuite paravertébrale de ciment par le trait de fracture.
Bien qu’impressionnantes, ces larges fuites paravertébrale sont généralement bien
tolérées. Elles peuvent être évitées en injectant un ciment pâteux et en suspendant
l’injection le temps d’obtenir un colmatage de la brèche.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES : recommandations
• Utiliser un ciment radio opaque
• Injecter le ciment à l’état de pâte dentifrice
• Contrôler la distribution avec une excellente fluoroscopie
de profil
• Injection contrôlée (dispositif à vis permettant d’annuler
instantanément de la pression)
• Limiter le remplissage aux tiers vertébraux antérieur et
moyen
• Scanner de contrôle systématique pour documenter la
répartition du ciment
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES : recommandations
Vertébroplastie de L4 pour une métastase limitée. Ce cas illustre le fait qu’il suffit d’un
faible volume de ciment distribué au bon endroit pour obtenir un effet antalgique sans
risque de complication.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES : recommandations
• La fuite de ciment au contact des structures nerveuses
provoque deux types d’effets :
– effet mécanique, très souvent asymptomatique, mais pouvant
parfois justifier une décompression chirurgicale
– effet thermique lors de la polymérisation du ciment pouvant
détruire une partie des fibres nerveuses. Cet effet peut être limité
en introduisant immédiatement une aiguille fine au contact de la
fuite pour réaliser un « cooling » (instillation de sérum réfrigéré)
• Des radiculagies chroniques en rapport avec une fuite
foraminale peuvent être traitées par infiltrations locales
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES
Patiente présentant une radiculalgie en rapport avec une fuite foraminale.
Une infiltration du foramen par des dérivés corticoïdes est réalisée.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES DISCALES
Fuite discale lors d’une vertébroplastie thoracique.
Ces fuites sont fréquentes en cas de brèche des plateaux vertébraux. Elles sont
prévisibles par l’analyse de l’IRM ou des reformations scanner sagittales. Quand elles
surviennent, l’injection est suspendue pour permettre le colmatage de la brèche. Ces
fuites sont généralement sans conséquences, mais leur responsabilité dans la
survenue de fractures secondaires adjacentes est discutée.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES SUR LE TRAJET
• Prévention
– Toujours tenter de purger le trocart en mettant en place le
mandrin
– À défaut, tourner le trocart sur le lui-même et effectuer de petits
mouvements de va-et-vient pour séparer le ciment contenu dans
le trocart de celui contenu dans la vertèbre, le laisser durcir dans
l’aiguille et ne retirer le trocart qu’après avoir vérifié l’absence de
traînée de ciment
• Traitement
– Se garder de fragmenter la tige, la laisser durcir pour l’extraire
– Technique coaxiale : enfiler la tige de ciment dans un trocart de
gros calibre et l’extraire après avoir cassé sa base
– Technique du burin : casser la base de la tige en la percutant
avec le trocart et attraper l’extrémité superficielle avec une pince
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES SUR LE TRAJET
Fuite de ciment sur le trajet de ponction.
Il s’agit d’une des premières vertébroplasties réalisées à Strasbourg (notez l’approche
vertébrale).
Le retrait du trocart sans remettre le mandrin a laissé en place une tige de ciment à
l’origine de douleurs à l’appui (le patient ne pouvait se coucher sur le côté droit).
L’extraction de la tige a été réalisé le lendemain selon une technique coaxiale.
3. INJECTION DU CIMENT
FUITES SUR LE TRAJET
Fuite de ciment sur le trajet de ponction d’une vertébroplastie L5.
Extraction immédiate par technique coaxiale.
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
• Migration du ciment – instabilité vertébrale
• Infection
• Fractures ostéoporotiques secondaires
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
MIGRATION DU CIMENT – INSTABILITÉ
• Importance du bilan pré-thérapeutique
– Reconnaissance des lésions instables
– Combinaison radio-chirurgicale : ostéosynthèse postérieure
complémentaire
– Essayer d’ancrer le ciment dans les différents fragments
vertébraux
– Restituer un appui solide dans les tiers antérieur et moyen du
corps vertébral
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
INSTABILITÉ – MIGRATION DU CIMENT
Vertébroplastie L1 compliquée d’une compression médullaire lors de la mise en
charge. La pseudarthrose du corps vertébral a été remplie de ciment mais les lésions
du mur postérieur ont été méconnues à l’origine d’une instabilité résiduelle.
Ce cas souligne l’importance du bilan pré-thérapeutique. La reconnaissance du
caractère instable de la fracture aurait indiqué une ostéosynthèse complémentaire et
un remplissage plus important de la cavité pour mettre en décharge le mur postérieur.
Cas transmis d’un pays d’Asie.
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
INSTABILITÉ – MIGRATION DU CIMENT
Vertébroplastie T9 chez une patiente de 78 ans. Le bilan initial montre que la fracture
de T9 avec pseudarthrose comporte une atteinte de l’arc postérieur et donc un
caractère instable. La vertébroplastie est néanmoins réalisée après avis chirurgical en
remplissant au maximum la cavité de pseudarthrose pour restaurer un appui antérieur.
La patiente est soulagée de ses douleurs.
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
INSTABILITÉ – MIGRATION DU CIMENT
Patiente de 53 ans traitée pour une fracture séparation de L2 par vissage percutané
comme alternative à la vertébroplastie.
La configuration de ces fractures rend la vertébroplastie délicate avec souvent
absence de solidarisation des fragments et larges fuites discales.
Le vissage transpédiculaire guidé par l’imagerie permet l’immobilisation de ces
fractures.
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
INFECTION
• Vertébroplastie contre-indiquée en cas de foyer
infectieux (ciment = implant)
• Asepsie stricte
• Antibioprophylaxie systématique
• Intérêt potentiel des ciments contenant des antibiotiques
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
INFECTION
+ 3 mois
Patiente de 58 ans traitée par vertébroplastie pour des fractures T10, T11, T12.
Trois mois après la procédure, altération de l’état général, syndrome inflammatoire,
douleurs rachidiennes et paraparésie. Biopsie de T11 : tuberculose vertébrale.
On suppose que la vertébroplastie a réactivé une infection tuberculeuse latente.
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
FRACTURES OSTÉOPOROTIQUES SECONDAIRES
• Incidence équivalente à celle d’une population
d’ostéoporose fracturaire traitée médicalement : 20%
dans l’année
• Causalité discutée sauf localisations particulières :
vertèbres sandwich dont la consolidation préventive peut
être licite
• Prévention par bisphosphonates
4. COMPLICATIONS RETARDÉES
FRACTURES OSTÉOPOROTIQUES SECONDAIRES
Patient de 60 ans traité par
corticothérapie au long cours
pour un asthme sévère.
Une première vertébroplastie
réalisée pour des
tassements récents de T5,
T7, T11 procure un
soulagement des douleurs.
Deux mois plus tard, une
nouvelle crise douloureuse
en rapport avec des fracture
de L1, L2 justifie une
deuxième vertébroplastie.
+ 2 mois
Ne méconnaissez pas les complications
potentielles de la vertébroplastie !
1. SÉLECTION ET
CONDITIONNEMENT
DES PATIENTS :
•patients à risque
•vertèbres à risque
3. INJECTION DU
CIMENT
•toxicité
•fuites de ciment
2. PONCTION
VERTÉBRALE :
•erreurs balistiques
4. COMPLICATIONS
RETARDÉES
•fractures secondaires
•infection
Chaque étape doit être respectée sous peine de voir toute la procédure compromise
Avec un peu de pratique,
vous deviendrez un véritable …
… de la vertébroplastie !