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Les Hôpitaux
Universitaires
de STRASBOURG
Radiologie Interventionnelle en
Pathologie Rachidienne Traumatique
X Buy, J Garnon, O Abdelli, JP Steib, A Gangi
Hopitaux Universitaires de Strasbourg
Objectifs Pédagogiques
• Connaître les principes de la vertébroplastie et de la
cyphoplastie
• Connaître leurs indications respectives
• Connaître
î lles indications
d
d
des traitements combinés
b é
radio-chirurgicaux
• Connaître les derniers développements matériels
Introduction
• Au cours des 15 dernières années, la prise en charge des
traumatismes du rachis a été fortement modifiée par l’introduction
de la vertébroplastie.
• La vertébroplastie constitue actuellement un pilier majeur du
traitement des fractures vertébrales du sujet ostéoporotique.
ostéoporotique
• Grâce aux améliorations techniques et au développement de
systèmes d’expansion intravertébrale (cyphoplastie), la
vertébroplastie a vu ses indications s’étendre à certaines fractures
traumatiques du sujet jeune.
• Dans certaines fractures rachidiennes complexes, la vertébroplastie
peut être combinée à la chirurgie pour remplacer une approche
chirurgicale antérieure invasive.
1) Traitement Percutané de
Fractures Rachidiennes
Ostéoporotiques par Vertébroplastie
Vertébroplastie - Ostéoporose
• Estimation: 1,4 million de fractures ostéoporotiques par an dans le
monde.
• 1/3 de ces fractures s’accompagne d’une prise en charge médicale.
• De nombreuses fractures demeurent pauci-symptomatiques.
• Si le repos au lit et les antalgiques ont longtemps constitué la base
du traitement des fractures symptomatiques, la vertébroplastie
permet de rapidement stabiliser la vertèbre et contrôler les
douleurs.
• 25% des femmes de plus de 50 ans ont des déformations
rachidiennes.
• Les fractures ostéoporotiques sont sous-diagnostiquées et sous
traitées (Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582).
Controverse
•
Août 2009, NEJM:
« la vertébroplastie n’apporte pas de bénéfice par
rapport au placébo ». MAIS ces études ne
respectent pas les critères d’inclusion reconnus
par les équipes entraînées. Elles prouvent
seulement que la vertébroplastie est équivalente
au placébo dans les non-indications !
•
Août 2010, The Lancet:
La plus large série prospective randomisée.
Démontre l’efficacité de la vertébroplastie
sur les fractures ostéoporotiques aiguës.
Cette étude confirme la supériorité de la
vertébroplastie par rapport au traitement
conservateur.
Ostéoporose
• Absence de marqueur fiable pour prédire la consolidation
vertébrale rapide ou au contraire le collapsus vertébral lent
et la pseudarthrose.
• Pas de consensus sur le délai idéal pour réaliser une
vertébroplastie; cependant la plupart des équipes
considèrent qu’un délai de 4 semaines est raisonnable avant
de proposer ce traitement.
– Ce délai doit être adapté en fonction des comorbidités, des risques
d’un décubitus prolongé.
– Les fractures thoraciques nécessitent un traitement plus rapide car
elles induisent une restriction du volume pulmonaire par bascule en
cyphose.
Sélection des Patients (1)
• Examen clinique +++
– Douleur rachidienne aiguë ou subaiguë
– Mécanique, en charge
– Réveillée par la percussion des épineuses +/
+/-
• Corrélation clinique / imagerie indispensable
Sélection des Patients (2)
• Quel bilan d’imagerie ?
–
–
–
–
–
Radio conventionnelle
TDM
IRM
Scintigraphie
Densitométrie
• Objectifs +++:
– Confirmer le caractère récent ou évolutif de la fracture
– Préciser le nombre de niveaux vertébraux concernés
• Radiographie standard et TDM:
– donnent des informations morphologiques
– Peuvent montrer du gaz intravertébral en cas d’ostéonécrose (KümmelVerneuil)
• IRM avec séquence T2-STIR:
– Examen de référence +++ dans le bilan pré-vertébroplastie
– Très sensible pour détecter un œdème intraspongieux dans les vertèbres
pathologiques,
p
gq ,q
qu’elles soient déformées ou p
préfracturaires
– Donne des informations morphologiques et fonctionnelles
– Corrélation avec l’examen clinique +++
• Scintigraphie:
– peut être utile, couplée à la TDM, lorsque l’IRM est contre-indiquée
• Densitométrie:
– N’intervient pas dans la décision de vertébroplastie, mais s’intègre dans la
prise en charge globale de la maladie ostéoporotique
TDM
IRM
T1
T2 STIR
L’IRM est l’examen clé pour planifier une vertébroplastie.
Elle confirme le caractère récent ou évolutif de la fracture par la mise en
évidence d’œdème intraspongieux.
T1
T2
STIR
T1 gado FS
Fracture récente
Oedème vertébral
Indication de vertébroplastie si symptomatique
Fracture ancienne
Remplacement graisseux
Pas d’indication de vertébroplastie
T1
STIR
T1
T2
Les ostéonécroses vertébrales
(syndrome de Kümmel-Verneuil) constituent une
entité à part. Elles évoluent vers un collapsus
vertébral lent. L’IRM montre typiquement une
bande de nécrose en hypersignal T2 très intense le
long du plateau vertébral supérieur (cleft gazeux et
liquidien), mais la nécrose peut s’étendre à
l’ensemble du corps vertébral.
• Dans le cas d’ostéonécroses
vertébrales, la vertébroplastie
reste indiquée même plusieurs
mois après le traumatisme car
la vertèbre n’est pas consolidée.
• Le simple positionnement en
hyperextension permet souvent
« d’ouvrir la vertèbre ».
• Les ostéonécroses
requièrent de plus gros
volumes de ciment car la
cavité nécrotique doit être
remplie en totalité.
En charge
Hyperextension
Vertebra Plana
Les vertebra plana restent une indication de vertébroplastie en cas de
douleurs persistantes avec IRM positive
Technique de vertébroplastie
• Anesthésie:
– sédation ++
– Générale si multiples niveaux
• Guidage:
g
– fluoroscopie ++
– Fluoroscopie et TDM si complexe
• Ciments:
– PMMA ++
– Phosphocalciques encore à l’étude
Approche lombaire
Transpédiculaire oblique par abord unilatéral
Le pédicule est traversé de
manière oblique puis le trocart
est avancé dans le tiers
antérieur du corps vertébral sur
la ligne médiane
Approche thoracique
Intercosto-pédiculaire par abord unilatéral
Sur une vue scopique à 35° du
plan sagittal, le trocart est inséré
entre le pédicule et la tête de
cote, proche du plateau supérieur
pour éviter le foramen. Le trocart
est ensuite avancé dans le tiers
antérieur de la vertèbre, sur la
ligne médiane.
Lors de vertébroplasties multi-étagées, le volume
global de ciment ne doit pas dépasser 20 ml pour
limiter les risques de déplacement médullaire.
(vidéo)
Approche sacrée
Posterieur directe pour les ailerons sacrés
La combinaison TDM+fluoroscopie offre un maximum de sécurité
pour les sacroplasties car la visualisation des trous sacrés est
insuffisante en fluoroscopie seule.
Approche sacrée
Transiliaque pour le corps de S1
Dans ce cas de fracture par insuffisance osseuse du sacrum,
les fractures classiques des 2 ailerons sacrés sont associées
à une fracture verticale du corps de S1. Cette dernière est
traitée par voie transiliaque.
Complications
• Complication symptomatiques rares +++
• Infection
• Fuites de ciment:
– Disque: peut théoriquement fragiliser le
plateau vertébral adjacent
– Veines: risque d’embolie pulmonaire
– Epidural: risque de névralgie,
névralgie
essentiellement par lésion thermique lors
de la polymérisation (intérêt de la
technique de cooling foraminal si repérage
précoce de la fuite)
• Fragment mobile:
– peut être déstabilisé vers le canal lors de
l’injection de ciment. Les fragments instables
constituent normalement un contreindication à la vertébroplastie percutanée.
Courtoisie Dr. Brunner
Nouvelles Fractures – Controverse ?
•
Selon certains auteurs, l’injection de ciment augmente les contraintes sur les
vertèbres adjacentes: d’où un risque de nouvelles fractures adjacentes
(Fribourg D and al. Spine 2004).
•
L’injection de ciment augmente faiblement la pression intradiscale, mais
cette dernière reste inférieure aux conditions d’avant fracture.
•
En fait, les nouvelles fractures sont la conséquence de la progression de
l’ostéoporose et non le résultat direct de l’intervention
– Anathakrishnan D. Clin Biomech 2005.
– Villarraga ML. J Spinal Disord Tech. 2005.
•
20% des femmes présentant une fracture vertébrale récente referont une
fracture dans l’année, quel que soit le traitement (Lindsay, 2000)
Nouvelles Fractures…
•
Les vertèbres situées entre deux
vertèbres fracturées sont à très haut
risque de fracture à court terme (effet
« casse-noisette »). précoce.
• Les nouvelles fractures peuvent
survenir aussi bien au contact
qu’à distance d’anciennes
vertébroplasties
•
Exemple de vertébroplastie L4 avec fuite discale
supérieure. Nouvelle fracture au niveau du
plateau supérieur de L3, sans contact direct avec
la fuite de ciment
• En pratique, pas de marqueur fiable
pour prédire la date et le siège des
prochaines fractures
J15 post vertébro
Ostéoporose - En Résumé
• La vertébroplastie a prouvé sa supériorité par rapport au
traitement conservateur dans la prise en charge des fractures
vertébrales ostéoporotiques aiguës.
• La sélection précise des patients basée sur la confrontation
clinico-radiologique est indispensable pour une
vertébroplastie efficace.
• La prise en charge de fond de l’ostéoporose est indispensable
avec réévaluation rapide des patients en cas de nouvelles
douleurs.
2) Traitement Percutané des
Fractures Traumatiques du Sujet
Jeune par Cyphoplastie
Indications
• Certaines fractures vertébrales du sujet jeune peuvent être
traitées par vertébroplastie percutanée.
• Ce sont les types A1 et certains A3 de la classification de
Magerl
A1
A2
A3
C. Kauff
Contre indications et non indications
*
INSTABILITÉ
(lésion du segment mobile rachidien)
FRACTURE ANCIENNE
(absence d’œdème médullaire)
COMPRESSION MÉDULLAIRE
(burst fracture et hématome)
Cyphoplastie des fractures
vertébrales traumatiques
- Journées Françaises de
Radiologie 2006
Fractures A1
A1
A2
A3
C. Kauff
Problématique
• La densité osseuse élevée du sujet jeune rend la
vertébroplastie conventionnelle difficile voire impossible car
la résistance lors de l’injection de ciment est trop élevée.
• La récupération de la statique rachidienne est primordiale
chez les sujets jeunes actifs avec une longue espérance de vie.
• Dans ce cas, la création préalable d’une cavité intravertébrale
par système d’expansion intravertébral facilite l’injection de
ciment. Ces systèmes comprennent:
– Ballons de kyphoplastie
– Pinces de distraction intravertébrale
– Stents vertébraux
Objectifs de la cyphoplastie
• Soulagement des douleurs
• Stabilisation du foyer fracturaire
• Correction de la cyphose
• Limitation de la perte de hauteur ultérieure
• Ablation rapide du corset plâtré
Conditionnement des patients
• Urgence thérapeutique
– Meilleur résultat si cyphoplastie précoce !
– Délai < 7 j
• Réduction et immobilisation par corset
– Fenêtrage du corset avant cyphoplastie
Cyphoplastie des fractures
vertébrales traumatiques
- Journées Françaises de
Radiologie 2006
a) Kyphoplastie à Ballonnets
Courtoisie Medtronic-Kyphon
•
•
•
Deux ballons sont positionnés dans le corps vertébral, à proximité du trait
de fracture. Leur gonflage progressif crée une cavité intravertébrale.
La restauration de hauteur vertébrale chez le sujet jeune ne peut être
espérée que si le traitement est précoce (<7 jours post –trauma)
Cette restauration est souvent limitée, d’autant plus que la vertèbre se
recollabe partiellement juste après retrait des ballons
ballons.
b) Pince de distraction intravertébrale
•
•
•
•
Ce type de pince est utilisé de manière coaxiale à travers un trocart de 10
gauge.
En ouvrant la pince dans diverses directions, une cavité intravertébrale est
créée autour de l’extrémité du trocart (vidéo).
Ceci facilite l’injection de ciment lorsque la densité osseuse est élevée.
Cette technique n’a pas pour but de restaurer une quelconque hauteur
vertébrale.
Courtoisie Optimed
Pince de distraction…
• Fracture traumatique de T4 chez un patient de 27 ans.
• Du fait du niveau traité et du délai post-traumatique
supérieur à 10 jours, l’utilisation de ballons de cyphoplastie
ou de stents n’est pas possible.
• Pour faciliter la vertébroplastie,
vertébroplastie une cavité intravertébrale est
créée à l’aide d’un pince de distraction.
c) Stents Vertébraux
• Cette technique est une variante de la
kyphoplastie à ballonnets.
• Les stents sont déployés dans le corps vertébral
fracturé, puis après retrait des ballons, ils sont
fi é d
fixés
dans lla vertèbre
tèb par injection
i j ti d
de ciment.
i
t
• Leur force en expansion est supérieure à celle
des ballons seuls.
• Leur positionnement requiert une grande
précision.
• Dans notre expérience, la restauration de la
hauteur vertébrale semble plus constante
qu’avec la kyphoplastie à ballonnets.
Courtoisie Synthes
•
•
•
•
Patient de 28 ans présentant une fracture A1 de la vertèbre L1.
Traitement par stents vertébraux à J4 post trauma.
Noter la position précise des stents pour éviter toute effraction corticale.
Noter aussi la bonne réduction de la fracture du plateau vertébral supérieur.
(vidéos))
Stents Vertébraux + Pince…
• Patient de 30 ans présentant une double fracture A1 de la charnière
thoraco-lombaire:
• Enfoncement du plateau supérieur de L1 traité par stents
• En T12, vertébroplastie facilitée par pince de distraction
L1
T12
Très bonne réduction en L1
Excellent résultat fonctionnel
Fractures A2
A1
A2
A3
C. Kauff
• Les fractures A2 ou fractures-séparation s’accompagnent d’un trait
de refend coronal.
• Du fait de l’incarcération fréquente de matériel discal dans le trait de
fracture, le risque de pseudarthrose est élevé.
• Le traitement de référence reste donc chirurgical lorsque la
séparation est importante.
• Le vissage percutané peut être envisagé dans les cas de séparation
minime.
3) Traitement des Fractures Rachidiennes
Complexes par Techniques Combinées
Radio Chirurgicales
Radio-Chirurgicales
Combinaison Radio-Chirurgie
• Ces associations thérapeutiques peuvent s’envisager en un ou
deux temps.
– L’arthrodèse chirurgicale postérieure assure la stabilité transversale
– La cimentoplastie assure la consolidation de la colonne antérieure et
remplace de manière mini-invasive une approche chirurgicale
antérieure
• Indications:
– Certaines fractures A3 graves (burst)
– Arthrodèse mini-invasive (sextant) + vertébroplastie
– Fracture sous matériel d’arthrodèse
Fractures A3
A1
A2
A3
C. Kauff
•
•
•
Les fractures A3 graves relèvent de la chirurgie.
Dans certains cas, le temps chirurgical antérieur peut être remplacé par
une vertébroplastie ou une cyphoplastie.
L’exemple ci-dessous montre le traitement d’une patiente de 31 ans par
technique radio-chirurgicale combinée en un temps avec injection de
ciment phosphocalcique.
M10
Sextant
•
•
Dans une optique toujours plus mini-invasive, des systèmes d’arthrodèse
par incision cutanée miniaturisée ont été développés (Sextant).
Leur utilisation peut être couplée à une vertébroplastie ou une
cyphoplastie si la consolidation du segment antérieur rachidien est
requise.
Ostéoporose
Fracture sous matériel
•
Dans le cadre de fractures survenant au sein d’un segment rachidien déjà
ostéosynthésé, la vertébroplastie permet de consolider le corps vertébral,
de diminuer les contraintes sur les tiges postérieures et d’éviter une
reprise du matériel.
• Les approches sur les niveaux crochetés ou vissés peuvent être
délicates.
• La ponction doit s’effectuer juste en dehors et au dessus de la vis
pour rester à distance du foramen.
• Suite du cas précédent: ostéoporose sévère avec déstabilisation de plusieurs
vis sur ancienne scoliose ostéosynthésée.
• Vertébroplastie 13 niveaux en deux sessions.
• Excellent résultat fonctionnel avec reprise de la marche à J1 (2 ans de recul).
Conclusion
•
La vertébroplastie a prouvé son efficacité dans le traitement des fractures
ostéoporotiques aiguës (vertos 2).
•
Certaines fractures vertébrales du sujet jeune peuvent bénéficier des
techniques de cyphoplastie à condition d’intervenir précocément (maximum
J7 post trauma)
trauma).
•
Les techniques combinées radio-chirurgicales sont en plein essor: en
complément d’une arthrodèse postérieure, la consolidation du segment
rachidien antérieur par cimentoplastie évite l’approche chirurgicale
antérieure.