aspects epidemiologiques, cliniques et pronostiques de l`infarctus

Article original
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET
PRONOSTIQUES DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE
A L’INSTITUT DE CARDIOLOGIE D’ABIDJAN DE
1999 A 2006.
RESUME
La prévalence des infarctus du myocarde, naguère très
faible, est en pleine croissance en Afrique subsaharienne.
L’objectif de cette étude était de déterminer les caractéristiques
ADOUBI KASSI ANICET
épidémiologiques, cliniques et pronostiques de cette affection
ADOH ADOH MICHEL
chez les patients noirs africains admis à l’Institut de
KONIN CHRISTOPHE
NDJESSAN JEAN-JACQUES cardiologie d’Abidjan. Nous avons analysé les dossiers des
NGUETTA ROLAND
patients hospitalisés entre Janvier 1999 et Décembre 2006.
Cent quarante-cinq dossiers ont été retenus (âge : 52,7 ± 11
ans, 124 patients (85,5%) de sexe masculin). Les facteurs de
risque coronariens les plus fréquents étaient l’hypertension
artérielle (50,3%), le tabac (43,4%) et l’hypercholestérolémie
Service
(21,4%). Le délai moyen d’admission était de 66 ± 112 heures
Institut de Cardiologie
avec cependant 44,1% des patients avant la 12ème heure. Les
d’Abidjan
patients ST + (ECG avec sus-décalage de ST) constituaient
BP V206 Abidjan 06
84,8% des cas. Le territoire antérieur était le plus souvent
intéressé (71,7%). La durée moyenne de séjour était de 16,2
± 7,4 jours. L’évolution a été émaillée de complications dans
45,5% cas, essentiellement des complications hémodynamiques
Correspondance
(44,8%) et rythmiques (22,1%). Treize patients (9% des cas)
Dr ADOUBI Kassi Anicet
sont décédés en cours d’hospitalisation.
06 BP 524 Abidjan 06
L’infarctus du myocarde du noir africain paraît être une
E-mail: anicetadoubi@
forme particulièrement sévère. Il importe alors d’insister sur
yahoo.fr
la prévention et la revascularisation.
Auteurs
Mots-clés : Infarctus du myocarde, épidémiologie,
électrocardiogramme, complication, décès, noir africain.
SUMMARY
THE EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND PROGNOSTIC
FEATURES OF MYOCARDIAL INFARCTION AT INSTITUT DE
CARDIOLOGIE D’ABIDJAN FROM 1999 TO 2006
Very low in the past decades, the rate of the myocardial infarction
(IM) is raising among black people from sub-Saharan Africa. This is
the reason why we decided to determine epidemiological, clinical and
prognostic feature of black African patients registered in our hospital
(Institut de Cardiologie d’Abidjan (ICA)).
Method : We analyzed in a retrospective study, clinical files of intensive
care unit in-patients from January 1999 to December 2006. These patients
did not receive any reperfusion therapy.
Cah. Santé Publique, Vol. 9, n°1- 2010
© EDUCI 2010
Result : One hundred and forty five clinical files were accepted (age : 52.7 ±11 years, 124 males (85.5%)).
The most common coronary risk factors were hypertension (50.3%), smoking (43.4%), hypercholesterolemia
(21.4%) and diabetes (18.6%). The mean of risk factors per patient was 1.3. Mean delay between symptom
onset and hospital arrival was 66 ± 112 hours but 44.1% arrived before the 12th hour. Patient with STsegment elevation at EKG was 88.8% and a Q wave of necrosis was in 89% of case. Anterior IM was
the most common type of IM (71,7%). 45.5 % of patients has complicated hospital course. Complications
were in the most part hemodynamic (44.8%) and rhythmic (22.1%). The mean length of stay in hospital
was 16.2 ± 7.4 days. Thirteen patients (9% of cases) died during hospitalization.
Conclusion : Black African myocardial infarction seems to be a particulary severe form one. So, it is
important to organize primary prevention and to get therapeutic of revascularization if we consider the
patients ‘delay of admission and the number of complications we could avoid.
Key Words : myocardial infarction, epidemiology, electrocardiogram, complication, prognosis,
death, black African
INTRODUCTION
L’infarctus du myocarde (IDM) représente une cause majeure de morbidité et de
mortalité dans le monde, en particulier dans les pays occidentaux. S’il est vrai que
l’incidence de cette affection est en baisse depuis ces 20 dernières années dans les
pays sus cités, il n’en est pas de même en Afrique subsaharienne, zone en transition
épidémiologique, où l’incidence des maladies non transmissibles est en pleine croissance
(Goldberg RJ a, 1999 ; Akinboboye O, 2003). En effet, selon Gillum RF, l’acculturation
avancée, l’urbanisation, la consommation de tabac, la consommation excessive de sel
et d’acides gras saturés qui caractérisent la nouvelle société africaine sont à la base de
l’augmentation de la fréquence de ces maladies cardiovasculaires (Gillum RF, 2001).
Parmi ces maladies cardiovasculaires, nous nous sommes donc intéressés aux
caractéristiques que présente l’IDM dans notre contrée, ceci à partir des données
épidémiologiques, cliniques et évolutives des patients noirs africains hospitalisés à
l’Institut de Cardiologie d’Abidjan.
PATIENTS ET MÉTHODES
Nous avons réalisé une analyse rétrospective de dossiers de patients hospitalisés pour
IDM de Janvier 1999 à Décembre 2006 à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan.
Tous les patients ont été hospitalisés en unités de soins intensifs avec comme diagnostic
principal l’IDM à la phase aigue et respectaient les critères suivants :
- IDM défini selon les critères du consensus des experts de l’ESC/ACCF/AHA/
WHF (Thygesen K, 2007) : toute détection d’élévation et/ou de baisse des marqueurs
biochimiques de l’infarctus (de préférence la troponine) avec au moins une valeur au
dessus du 99ème percentile de la valeur limite associée à des signes évidents d’ischémie
myocardique qui sont au moins l’un de ces signes : symptômes d’ischémie (la douleur),
modifications électrocardiographiques témoins d’une nouvelle ischémie, développement
d’une onde Q pathologique, ou perte de la viabilité myocardique à l’imagerie ;
- Sujets de race noire.
Nous avons exclus de notre étude les patients aux dossiers incomplets, les patients
revascularisés.
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RÉSULTATS
Sur 163 patients admis pour IDM, 145 dossiers de patients remplissaient les critères
de sélection. Deux patients avaient été revascularisés par thrombolyse, 2 patients avaient
des dossiers incomplets et 14 patients étaient de race caucasienne ou arabo-berbère.
Il s’agissait de patients âgés en moyenne de 52,7 ± 11,2 ans (extrême 28 ans et 82
ans) avec 24,1% de moins de 45 ans. La prédominance masculine était forte avec un
sex ratio de 6 hommes pour une femme.
Les facteurs de risque coronariens majeurs modifiables étaient dominés
par l’hypertension artérielle (50,3% des patients), suivis du tabac (43,4%), de
l’hypercholestérolémie (21,4%) et du diabète (18,6%). Le nombre moyen de facteurs de
risque modifiables étaient de 1,3 ± 0,9 par patients et celui de tous les facteurs de risque
(sexe, âge, hérédité compris) de 3,1 ± 1,4 par patients. Il faut souligner que 19,3% des
patients étaient sans aucun facteur de risque majeur.
Tableau I : Données épidémiologiques concernant les 145 patients atteints d’IDM
Données Epidémiologiques
Nombre de cas (%)
N= 145 (100)
Age (ans)
52,7±11,2
Age < 45 ans
35 (24,1)
Sexe Masculin
Facteurs de risque
124 (85,5)
Hypertension artérielle
73 (50,3)
Tabac
63 (43,4)
Hypercholestérolémie
31 (21,4)
Diabète
27 (18,6)
Obésité
15(10,3)
Le maître symptôme, la douleur, était présent chez 144 patients (97,5%).
Le délai d’admission (début des symptômes – arrivée à l’hôpital) était en moyenne de 66
± 112 heures avec une médiane de 18 heures. Vingt pour cent de patients étaient arrivés
avant les 6 heures et 44,1% dans les 12 heures suivant le début de la douleur (figure 1).
Du point de vue électrocardiographique, un sus-décalage de ST était observé chez
123 patients (84,8%). Cent quatorze ont évolué vers un IDM avec onde Q et neuf vers un
IDM sans onde Q. Vingt-deux patients (15,2%) avaient, par contre, une absence de susdécalage de ST à l’admission mais quinze patients ont développé une onde Q. Au total, 89%
des patients avaient une onde Q de nécrose à L’ECG. Par ailleurs, le territoire antérieur
était le plus souvent intéressé (71,7% des cas) et les infarctus circonférentiels
représentaient 17,5% des cas.
ADOUBI KASSI ANICET & al. : Infractus du myocarde à Abidjan
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Tableau II : Données cliniques concernant les 145 patients atteints d’IDM
Nombre de cas (%)
Données Cliniques
N= 145
Signes fonctionnels
Douleurs thoraciques
141 (97,3)
Délai d’admission
Délai moyen (heures)
66 ± 112
Arrivée avant la 6
30 (20,1)
ème
Arrivée avant la 12
Heure
ème
Heure
64 (44,1)
Electrocardiogramme
Sus décalage ST
123 (84,8)
IDM avec onde Q
114 (78,6)
IDM sans onde Q
9 (6,2)
Absence de sus décalage ST
22 (15,2)
IDM avec onde Q
15 (10,3)
IDM sans onde Q
7 (4,8)
Territoire
antérieur
(71,7)
Non antérieur
(28,3)
Circonférentiel (antérieur + inférieur)
(16,4)
Des complications ont été observées dans 45,6% des cas. Les complications
hémodynamiques étaient les plus fréquentes (41,2%), surtout le stade 2 de Killip (90%)
(figure 2). La durée moyenne de séjour était de 16,2 ± 7,4 jours. Treize patients (9%) sont
décédés en cours d’hospitalisation.
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Tableau III : Données évolutives concernant les 145 patients atteints d’IDM
Données Evolutives
Complications
Hémodynamiques
*Killip 2
Killip 3
Killip 4
Rythmiques
Mécaniques
Péricardiques
Thrombo-embolique
Durée de séjour
Durée moyenne de séjour (jours)
Nombre de cas (%)
N= 145
60(41,2)
54 (37,2)
4 (2,8)
2 (1,4)
32 (22)
4 (2,8)
4 (2,8)
3 (2,1)
16,2 ± 7,4
*La classification de Killip apprécie la sévérité de la complication hémodynamique. Plus le Killip
est élevé, plus l’atteinte est sévère.
COMMENTAIRES
Quoiqu’il existe des similitudes avec tous les IDM dans le monde, cette étude confirme
l’assertion selon laquelle l’IDM du noir africain présente des particularités. Ceci se voit
à plusieurs niveaux :
Données épidémiologiques
Du point de vue épidémiologique, l’IDM prédomine chez le sujet de sexe masculin.
Cette donnée est confirmée par tous les registres mondiaux et les travaux sur ce sujet en
Afrique. Cependant, le sex ratio est plus faible en Europe et aux Etats-Unis où on retrouve
25 à 37% de femmes (Myerson, 2009 ; Rogers J,2008 ; Di Chiaraa A, 2003 ;Danchin
N,1997) alors que l’on en comptabilise que 14% à 20% dans les données africaines
(Sacca-Vehounkpé,2005 ; Nguetta R, 2003 ; Seck M, 2007 ; Konin C, 2008).
L’IDM survient chez des patients relativement plus jeunes chez le noir africain avec un
âge moyen de 58 ans à Dakar (Seck M , 2007), 55 ans au Burkina (Nébié LV, 2005) et 56
ans à Abidjan (Nguetta R, 2003 ; Konin C, 2008). Dans le registre national américain l’âge
moyen des patients est 64 ans (Rogers, 2008) et dans celui de BLITZ en Italie, il est de 67
ans (Di Chiaraa, 2003). Dans l’étude InterHeart, étude mondiale s’intéressant aux facteurs
de risque impliqués dans la survenue de l’IDM, on voit que les Africains font leur premier
infarctus en moyenne 3,8 ans plus tôt que dans les autres continents (Steyn K, 2005).
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Nous constatons que les facteurs de risques sont présents et sont souvent multiples
dans notre population. Ces faits sont confirmés par Nébié L . et al. Au Burkina (Nébié
LV, 2005) et Thiam M. et al à Dakar (Thiam M, 2007) mais avec des distributions un peu
différentes des facteurs de risques. Dans l’étude InterHeart, globalement, les facteurs de
risque classiques ont bien été retrouvés associés aux accidents ischémiques. En Afrique,
le tabagisme, le diabète, l’hypertension, l’obésité abdominale et le rapport ApoB/ApoA1
contribuent au risque pour près de 90% des cas (Steyn K, 2005). Il faut signaler que
c’est la prévention primaire de ces facteurs de risque qui est à l’origine de la baisse de
l’incidence des IDM dans les pays occidentaux.
Données cliniques
Il faut souligner aussi que les délais d’admission apparaissent trop longs dans nos
contrées. SecK el al. à Dakar trouvent un délai de 29 heures 28 min avec 19% de patients
qui arrivent avant la 6ème heure suivant la douleur (Seck M, 2007) et Nébié L., 82 heures,
(Nébié LC, 2005) alors qu’en France le délai d’admission est de 5,2 heures (Belle L, 2005).
Dans le registre GRACE des Etats-Unis, 40% des patients sont vus dans les 2 heures
suivant la douleur (Goldberg RJ b, 2002). Ce retard au diagnostic limite les indications
de la thrombolyse et surtout aggrave le pronostic de nos patients car on sait que dans
cette affection, «le temps, c’est du muscle».
Les formes électrocardiographiques les plus souvent rencontrées sont celles avec
onde Q dans une proportion de 68 à 90% (Goldberg, 2002 ; Myerson, 2009 ; N’guetta,
2003) alors que la tendance en Occident est dans l’accroissement des formes sans sus
décalage de ST et donc des formes sans onde Q (Rogers J, 2008 ; Cambou JP, 2009)
qui sont moins graves. La localisation antérieure, forme la plus grave, mais aussi qui
bénéficie le plus du traitement par revascularisation (FTT, 1994), est la forme le plus
souvent rencontrée dans les séries africaines (58 à 84%). Les données européennes et
nord américaines actuelles retrouvent une prévalence moins importante de cette forme
électrocardiographique (30 à 41%) (Di Chiaraa A, 2003 ; Belle L, 2005).
Evolution
Les complications, qui confirment la gravité de cette affection, sont retrouvées chez
près de la moitié de nos patients ; et elles sont surtout hémodynamiques (41%). Ces
proportions sont équivalentes et parfois plus importantes chez la plupart des auteurs
africains (Sacca-Vehounkpé, 2005 ; N’guetta R, 2003 ; Seck M, 2007). Dans les pays
développés, les complications sont moins fréquentes, dans l’ordre de 30% (Myerson M,
2009 ; Danchin N ; 1999 ; Belle L, 2003). Cette moindre proportion de complications peut
s’expliquer d’abord par le fait que les IDM sont moins graves dans ces pays pour toutes
les raisons sus indiquées mais aussi par le fait qu’une partie des IDM est reperfusée à la
phase aigue. Ces données traduisent aussi la mortalité hospitalière à 5 jours qui est de
l’ordre de 6 à 7% dans ces pays (Myerson M, 2009 ; Di Chiaraa, 2003 ; Danchin N ; 1999 ;
Belle L, 2003). Cette mortalité, qui est constamment en baisse depuis les années 90, est
encore moins élevée selon des données plus récentes (Rogers J, 2008) alors qu’elle est de
13 à 20% en Afrique subsahérienne (Sacca-Vehounkpé, 2005 ; Nguetta R, 2003 ; Seck
M, 2007 ; Nébié LV, 2005). Dans notre travail, le taux de 9% pourrait s’expliquer par le
fait que tous nos patients sont pris en charge en unité de soins intensifs contrairement
aux pratiques dans les autres pays africains.
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LIMITES
Le nombre de patients admis pour infarctus du myocarde sur une aussi grande
période semble faible comparativement aux données occidentales. C’est aussi le cas de
la plupart de travaux effectués en Afrique subsahérienne. Si la faible prévalence des
maladies coronariennes en Afrique explique en partie ce constat, on peut aussi ajouter
qu’une grande partie de patients atteints de cette affection ne sont pas diagnostiqués ou
n’arrivent pas à l’hôpital (Akinboboye O, 2007).
Ce travail a exclu les sujets revascularisés. Il faut souligner que nous l’avons fait
ainsi parce que le pronostic de ces patients est meilleur. De plus, il en existait très peu
pendant la période d’étude.
Concernant, les moyens diagnostiques nous ne sommes pas intéressés à la coronarographie.
Elle, aussi, a été réalisée chez très peu de patients pendant cette période.
CONCLUSION
Quoiqu’en progression, l’IDM du noir africain semble garder les caractères qui lui
sont propres: sujets jeunes, présence des facteurs de risque communs, délais d’arrivée
tardifs, prédominance des formes avec sus décalage de ST, territoire antérieur à
l’électrocardiogramme. Elle s’accompagne fréquemment de complications. Elle se présente
donc comme une forme sévère d’IDM.
Cependant, trois raisons d’être optimiste se dégagent de cette présentation:
- la mortalité relativement faible en unité de soins intensifs cardiologiques
- l’arrivée dans les délais de la revascularisation primaire d’une grande partie de ces
patients qui devraient motiver le développement des ces méthodes et l’amélioration de
la sensibilisation sur ce fléau.
- la présence de facteurs de risque modifiables qui, pris en charge en population
générale, pourraient freiner la progression de cette affection.
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