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Comorbidités et troubles bipolaires
J.-P. KAHN (1)
Il est clairement établi maintenant, que la maladie
maniaco-dépressive, ou Trouble Bipolaire (TBP) s’accompagne d’une importante co-morbidité. On sait depuis les
grandes études épidémiologiques ECA (Epidemiological
Catchment Area Study) et NCS (National Comorbidity
Survey) que les troubles de l’humeur, les troubles anxieux
et l’abus de substances sont très largement co-morbides
les uns des autres. De même, l’abus de substances, les
troubles anxieux et les troubles des conduites alimentaires
(TCA) sont souvent associés à des antécédents familiaux
de troubles de l’humeur et peuvent répondre favorablement à des traitements antidépresseurs ou thymorégulateurs. Cependant, les études comparant la co-morbidité
psychiatrique des épisodes dépressifs majeurs (EDM) et
des troubles bipolaires (TBP) montrent en général des
taux plus élevés de ces affections dans la maladie bipolaire que dans la dépression majeure. De plus, l’incidence
de troubles anxieux et d’abus de substances et, à un moindre degré des TCA est significativement plus élevée chez
les personnes souffrant de maladie bipolaire que dans la
population générale.
Une étude récente du réseau collaboratif de la Stanley
Foundation, publiée en 2001, a examiné, aux États-Unis,
la co-morbidité des pathologies survenant au cours de la
maladie bipolaire, chez des patients ambulatoires. Celleci révèle que 65 % des patients présenteront au moins une
autre affection psychiatrique, 42 % deux affections et
24 % trois affections au cours de leur vie. Dans cette
même étude, 33 % des patients présentaient une affection
concourante actuelle, 13 % deux affections et 6 % trois
affections co-morbides simultanées (12). Les pathologies
les plus fréquemment retrouvées sont : les troubles
anxieux (42 % dans leur ensemble), l’abus de substances
(42 % dans leur ensemble), en particulier l’alcool (33 %),
la marijuana (16 %), l’abus de cocaïne et de stimulants
(9 %) et les sédatifs (8 %) ; enfin, les troubles des conduites alimentaires (6 %), en particulier la boulimie. La co-
morbidité dans le TBP ne différait pas sensiblement entre
les formes bipolaire I et bipolaire II. Dans d’autres études,
conduites auprès de patients hospitalisés cette fois, on
retrouve globalement les mêmes résultats (3, 9).
LES TROUBLES ANXIEUX
Le Trouble Panique
Le Trouble Panique (TP) est particulièrement fréquent
chez les patients souffrant d’un TBP, puisque sa prévalence sur la vie entière est, dans la plupart des travaux,
d’au moins 20 %, alors qu’elle est moitié moindre (10 %)
chez les patients unipolaires et n’est que de 0,8 % chez
les sujets contrôles (5, 10). À l’inverse, 13 à 23 % des
patients présentant un TP souffrent d’un TBP. Par ailleurs,
les patients bipolaires souffrant d’un trouble panique comorbide présentent un tableau clinique plus sévère, ont
plus d’antécédents d’épisodes dépressifs, nécessitent
plus de temps pour atteindre la rémission clinique et ont
une réponse moins favorable au traitement ; en un mot,
ils sont plus difficiles à traiter (5, 9). Enfin, une étude
récente, portant sur plus de 8 000 personnes, âgées de
15 à 24 ans suggère que la co-occurrence d’un TBP avec
des attaques de panique ou un TP s’accompagne d’un age
d’entrée plus précoce dans la maladie bipolaire et d’une
symptomatologie anxieuse plus sévère (7).
Alors que l’association entre TP et TBP est clairement
établie chez l’adulte, elle reste moins bien étayée chez
l’enfant et l’adolescent. Selon certaines études, conduites
en population générale, des collégiens présentant une
quelconque forme de trouble anxieux ont 7 fois plus de
risques que les collégiens indemnes de troubles anxieux,
de développer précocement un TBP à l’âge adulte. De
tous les troubles psychiatriques, c’est le Trouble Panique
qui présente le risque co-morbide le plus élevé avec le
(1) Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Service de Psychiatrie et Psychologie Clinique, CHU de Nancy (Hôpital Jeanne-d’Arc),
BP 303, 54201 Toul cedex, France.
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TBP : 19 %, alors qu’il est de 5,4 % pour les autres troubles anxieux et de 7,1 % pour les autres pathologies non
anxieuses, respectivement (2).
Il est donc important de connaître la fréquence de cette
association co-morbide, et de rechercher d’éventuels
antécédents familiaux ou personnels bipolaires, chez des
enfants ou des adolescents chez lesquels on a identifié
un trouble panique, pour éviter en particulier le risque
d’induire une (hypo)manie, lors de l’instauration d’un traitement antidépresseur pour traiter le trouble panique.
Le Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC)
Il semble que le TOC survienne de façon également
plus importante chez des patients souffrant de maladie
bipolaire qu’en population générale, même lorsque ceuxci sont en période euthymique (4, 12). La co-occurence
d’un TOC, au cours d’un TBP est plus fréquente dans le
trouble bipolaire de type II, chez l’homme et semble corrélée à un nombre plus élevé de tentatives de suicide. Le
TOC est d’ailleurs plus fréquemment observé au cours
des épisodes dépressifs que maniaques. Chez l’enfant,
en revanche, le TOC surviendrait de façon équivalente
dans les formes BP I et BP II. Une enquête, conduite en
France auprès de personnes souffrant de TOC, adhérentes ou non de l’AFTOC, retrouve une co-morbidité de 11 %
à 15 % avec le TBP, avec une prédominance de la forme
BP II. Les traitements antidépresseurs étant également
largement prescrits dans le TOC, plus de 30 % des répondants signalaient avoir présenté un épisode hypomaniaque ou maniaque sous traitement antidépresseur (8), ce
qui impose une surveillance clinique attentive.
Les autres troubles anxieux
Ils sont moins bien documentés, dans leurs relations à
la maladie bipolaire, à l’exception de la Phobie Sociale
peut être, mais l’importance des comorbidités des troubles
anxieux et de l’humeur avec les conduites addictives, rendent celles-ci plus difficiles à étudier (12).
ABUS ET DÉPENDANCE AUX SUBSTANCES
ET À L’ALCOOL
La consommation et l’abus de substances, au cours de
la maladie bipolaire est sans doute l’une des comorbidités
les plus préoccupantes, en particulier pour ce qui est de
l’alcoolo-dépendance. Celle-ci était d’ailleurs déjà signalée et décrite par Kraepelin, en 1921. Les études ECA et
NCS évaluent la prévalence sur la vie entière de l’abus
ou de la dépendance respectivement, à l’alcool et pour les
différentes drogues à plus de 60 % et 40 %, chez les
patients atteints d’un trouble bipolaire.
Parmi toutes les substances, l’alcool est le plus utilisé,
avec des prévalences sur la vie entière de 46,2 % et
39,2 % respectivement pour les patients bipolaires I et
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bipolaires II, soit trois à quatre fois plus élevées qu’en
population générale. Dans le cas du trouble bipolaire II,
l’abus d’alcool seul est même significativement plus
important que dans le trouble bipolaire I, puisqu’il est présent dans 28 % des cas et que dans 12 % des cas il est
associé à l’abus de substances illicites (11, 15). Dans la
grande étude naturaliste de Zurich, les patients bipolaires
II présentent, par rapport aux sujets contrôles, des consommations significativement supérieures de tabac
(48,7 % vs 33,9 %), d’alcool (23,1 % vs 7,6 %) et de cannabis (19,7 % vs 7,8 %) (1). Ainsi, rien que par les chiffres
de prévalences, cette comorbidité représente un problème considérable de santé publique. Un point important
mérite par ailleurs d’être signalé, eu égard à l’importance
de l’alcoolisme chez les patients bipolaires. C’est ainsi que
les femmes atteintes de TBP ont beaucoup plus de risques
que les hommes, comparativement à la population générale, de présenter une surconsommation d’alcool. Ces
données devraient conduire à rechercher systématiquement un trouble bipolaire chez une femme présentant un
abus ou une dépendance à l’alcool (6). La plupart des travaux récents observent, dans le cas de la comorbidité
avec un abus d’alcool, un nombre accru d’hospitalisations
des patients, essentiellement pour les épisodes de manie,
des taux plus élevés de manie dysphorique, de cycles rapides, de suicides, de non-adhésion aux traitements. Par
ailleurs, il en résulte une utilisation et un recours plus
important au système de soins en général et une moindre
réponse aux traitements, marquée par un temps plus long
pour la rémission clinique. Les patients bipolaires présentant une addiction guérissent moins vite d’un premier épisode maniaque et le tableau est alors souvent marqué par
une labilité émotionnelle accrue et des troubles du comportement à type d’impulsivité et de violences.
Les relations entre l’alcoolisme et la bipolarité restent
évidemment discutées quant à savoir si l’alcoolisme est
secondaire aux troubles bipolaires ou s’il s’agit d’une
comorbidité partageant des facteurs étiologiques éventuellement communs. Les deux hypothèses s’appuient sur
des arguments cliniques et neurobiologiques pertinents.
Par contre, d’un point de vue thérapeutique, l’existence
de cette comorbidité alcoolique et bipolaire a d’importantes implications et il est important de proposer une prise
en charge intégrative du point de vue diagnostique et thérapeutique et permettant d’obtenir un sevrage et une abstinence dans un premier temps, avant de réévaluer la
symptomatologie thymique, après une période d’une quinzaine de jours, puis de débuter les traitements thymorégulateurs (14).
TROUBLES BIPOLAIRES
ET TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES
L’association de la dépression avec les troubles des
conduites alimentaires (TCA), anorexie mentale (AM),
boulimie (B) essentiellement, mais aussi les compulsions
alimentaires du trouble frénésie alimentaire (ou « Binge
Eating Disorder » : BED) est rapportée dans la littérature
depuis longtemps. Plusieurs travaux actuels semblent
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cependant indiquer une fréquence relativement élevée de
l’association comorbide entre certains TCA, la boulimie en
particulier, le BED et le trouble bipolaire, la comorbidité
concernant essentiellement la boulimie et le trouble bipolaire de type II. Dans l’étude de McElroy et al. déjà citée,
les TCA représentent 6 % (prévalence sur la vie entière),
la boulimie intervenant pour 4 % et l’anorexie pour 2 %
respectivement (12). La comorbidité du BED et de la maladie bipolaire n’a encore été que peu étudiée mais la prévalence du Binge Eating Disorder semble 7 à 8 fois supérieure dans le trouble bipolaire à celle observée en population générale. Il est intéressant de noter que le BED
précède souvent dans sa survenue le trouble bipolaire.
Ces comportements pourraient être en rapport avec une
automodulation de l’humeur, les compulsions alimentaires agissant comme un mécanisme compensateur par
l’intermédiaire de l’action des hydrates de carbone sur le
système sérotoninergique.
Ce sont des études familiales qui témoignent également du lien entre TCA et troubles de l’humeur. Celles-ci
ont montré une prévalence significativement supérieure
du trouble des conduites alimentaires chez les apparentés
de patients souffrants d’anorexie mentale, ce qui pourrait
suggérer une composante familiale des troubles des conduites alimentaires. Par ailleurs, des taux plus élevés de
troubles bipolaires ont été décrits chez les parents de premier degré de patients souffrant de TCA. Les troubles de
l’humeur et les troubles des conduites alimentaires étant
tous deux des groupes d’affections hétérogènes et multidimensionnelles, les facteurs de risque qui les relient doivent encore être précisés dans des études conduites sur
des populations clairement définies.
BIPOLARITÉ ET COMORBIDITÉS SOMATIQUES
Le cours évolutif de la maladie bipolaire peut également
s’accompagner du développement comorbide d’un certain nombre d’affections somatiques, au premier rang desquelles l’obésité, le diabète, les maladies cardio-vasculaires, les endocrinopathies et la maladie migraineuse.
Surpoids et obésité
Une récente méta-analyse conduite par McElroy et al.
(2004), concernant les travaux effectués entre 1966 et
2003 montre que les patients souffrant de maladie bipolaire ont une prévalence plus élevée que la population
générale de surpoids (44 % vs 25 %), d’obésité (20 % vs
13 %) et que, inversement, les personnes obèses sous
traitement amaigrissant présentent une prévalence de
troubles de l’humeur comprise entre 8 et 60 %. Selon les
estimations de McElroy et al., le surpoids (indice de masse
corporelle compris entre 25 et 29,9 kg/m2) touche 58 %
des patients souffrant de maladie bipolaire (13).
Différentes hypothèses ont été évoquées, concernant
l’implication des médicaments thymorégulateurs. Les
médicaments antipsychotiques en particulier ont été plus
Comorbidités et troubles bipolaires
particulièrement incriminés, encore que des traitements
prophylactiques classiques par le lithium puissent également occasionner des gains de poids pouvant conduire
à une obésité. La prise de poids, dose dépendante, survient en général dans les deux premières années de traitement, plus fréquemment chez les femmes que chez les
hommes et chez les personnes déjà en surpoids au début
du traitement. La prise de poids est importante à considérer car elle est l’une des causes les plus fréquentes
d’arrêt du traitement, surtout dans le traitement à long
terme. En outre, le surpoids est lui-même corrélé à de
nombreux risques (diabète non insulino-réquérant,
affections cardio-vasculaires, rhumatismales, hypertriglycéridémie, HTA…) et il est donc important d’adopter
des attitudes préventives ou rapidement correctives chez
les patients bipolaires à risque de surpoids. L’ajustement
le plus adéquat des doses de médicaments et les conseils diététiques sont utiles, surtout en début de traitement. La surveillance du poids doit devenir un geste de
routine.
Diabète et affections endocriniennes
Certaines études conduites chez les patients bipolaires
hospitalisés estiment la prévalence du diabète de type II
chez les patients souffrant de troubles bipolaires à près
de 10 %, alors qu’elle n’est que de 3 à 4 % dans la population générale. Cette comorbidité plus élevée du diabète
de type II chez les patients souffrant de troubles bipolaires
TBP a évidemment également des répercussions sur
l’évolution de la maladie bipolaire : chronicité plus importante, plus grande fréquence des cycles rapides, durées
d’hospitalisations prolongées (16). Les liens possibles
entre ces deux groupes d’affections pourraient être le traitement, le mode de vie, les altérations de transduction du
signal et une probable corrélation génétique, tous facteurs
qui méritent d’être plus amplement documentés.
En ce qui concerne les affections endocriniennes, des
épisodes maniaques ou dépressifs récurrents ont été
décrits depuis longtemps dans certaines pathologies,
hyperthyroïdie en particulier. Ils régressent habituellement sous traitement, mais des rechutes surviennent à
l’arrêt de celui-ci. Quelques cas de troubles bipolaires à
début tardif, attribués à l’hyperthyroïdisme ont été décrits
et soulèvent la question de l’existence préalable d’oscillations thymiques infracliniques amplifiées par les hormones thyroïdiennes. En outre, des anomalies thyroïdiennes
sont décrites au cours des lithothérapies chez les patients
bipolaires : leur fréquence est estimée entre 5 et 35 % des
sujets traités. Ces troubles thyroïdiens justifient le dosage
annuel de la TSH ultrasensible chez les personnes traitées par le lithium. Des troubles typiques de type accès
maniaque ou dépressif ont également été décrits au cours
des syndromes de Cushing, de la maladie d’Addison et
des dysfonctionnements parathyroïdiens. Ces comorbidités justifient une exploration endocrinienne chez toute personne présentant des troubles de l’humeur, surtout lorsque ceux-ci débutent à un âge tardif, chez les sujets sans
antécédents familiaux de bipolarité.
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Les maladies cardio-vasculaires
Les liens entre le diabète et les maladies cardio-vasculaires sont connus et bien documentés. Parmi les facteurs
de comorbidité et de mortalité des personnes en surpoids
ou obèses figurent l’hypertension artérielle, les maladies
coronariennes, l’insuffisance cardiaque congestive et circulatoire périphérique. Le fait que les patients bipolaires
présentent un risque plus important de surpoids, d’obésité
et de diabète de type II que la population générale explique
que les personnes souffrant de troubles bipolaires sont
des sujets à sur-risque, susceptibles de développer des
maladies de l’appareil cardiocirculatoire. En outre il convient de rappeler le risque d’allongement pathologique de
l’intervalle QT pouvant se compliquer de torsade de
pointe, lié à l’emploi de certains antipsychotiques de nouvelle génération. Il convient donc de dépister les facteurs
de risque d’un allongement significatif du QT chez tout
patient devant recevoir un traitement antipsychotique,
avant son instauration.
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À retenir :
1. Rechercher systématiquement chez les patients
bipolaires, en période euthymique l’existence d’antécédents ou de troubles comorbides, en particulier des troubles anxieux, des troubles addictifs et des troubles des conduites alimentaires.
2. Les troubles bipolaires surviennent de façon fréquemment comorbide à l’abus ou/et à la dépendance à l’alcool.
Le risque est sensiblement plus important pour les femmes,
ce qui doit faire rechercher une bipolarité chez les femmes
présentant un abus ou une dépendance à l’alcool.
3. La survenue d’une comorbidité au cours d’un trouble bipolaire modifie l’expression symptomatique de la
maladie et affecte de façon péjorative son évolution, le pronostic et la réponse thérapeutique du trouble bipolaire. Elle
doit donc être reconnue et traitée en tant que telle.
4. Le sur-risque élevé d’obésité, de diabète de type II et
d’affections cardio-vasculaires qui en résulte impose un
dépistage systématique des pathologies somatiques
chez ces patients et une surveillance contrôlée des traitements psychotropes prescrits.
CONSÉQUENCES DE LA COMORBIDITÉ
SUR L’ÉVOLUTION DU TROUBLE BIPOLAIRE
La survenue d’une comorbidité psychiatrique modifie
l’expression et le cours évolutif du trouble bipolaire. Il a
été montré que les patients souffrant d’une affection
comorbide présentent les premiers symptômes affectifs
plus jeunes, entrent dans la maladie bipolaire plus précocement, présenteraient également des formes cliniques
à cycles rapides et des épisodes plus sévères au cours
de l’évolution de la maladie, des séjours plus longs à l’hôpital et des taux de rémission réduits. Ces patients ont par
ailleurs plus de difficultés et on peut le comprendre, dans
leurs activités professionnelles et leur adaptation sociale.
Par ailleurs, le nombre de pathologies somatiques comorbides aux troubles bipolaires, qui ne peut se limiter aux
pathologies décrites précédemment mérite que soient
réalisés une anamnèse et un examen clinique attentif,
dans la mesure où l’association d’une affection psychiatrique et d’une affection somatique peut occasionner un
retard de diagnostic, une péjoration du pronostic et des
difficultés de prise en charge pour les deux conditions.
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