Séquelles fonctionnelles après colectomie et résection antérieure

Séquelles fonctionnelles
après colectomie et résection antérieure
du rectum
; Arnaud Alves
(u) Service de chirurgie digestive, avenue de la côte de Nacre, CHU, 14000 Caen
E-mail : [email protected]
Introduction
Objectifs pédagogiques
– Reconnaître et comprendre les
conséquences fonctionnelles des
résections coliques ou rectale haute
– Connaître les outils pour évaluer la
qualité de vie des patients après
chirurgie colorectale
– Connaître leur prise en charge
Après résection colo-rectale, des
séquelles fonctionnelles digestives et/
ou génito-urinaires peuvent apparaître. Il est indispensable de connaître
leurs facteurs de risque afin de pouvoir
au mieux les prévenir, mais également
de les reconnaître et de les quantifier,
afin de les prendre en charge. De nombreux outils ont été développés, mais
très peu sont validés. Nous aborderons
successivement les séquelles fonctionnelles après colectomie, puis résection
antérieure du rectum en différenciant
les résultats des fonctions digestives et
génito-urinaires.
Séquelles fonctionnelles
après colectomie
Les résections coliques segmentaires
(CS) sont le plus souvent réalisées pour
cancer du côlon et la diverticulite sigmoïdienne compliquée. La colectomie subtotale avec anastomose iléosigmoïdienne (CST + IS) ou totale avec
anastomose iléo-rectale (CTT + AIR),
sont indiquées dans le traitement
chirurgical des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, de la
polypose adénomateuse familiale et
du cancer du côlon.
Résultats fonctionnels digestifs
après colectomie
En fonction de la longueur restante de
côlon, le résultat fonctionnel digestif
est différent comme le suggère l’étude
rétrospective de You et al. [1], ayant
évalué 233 patients, 145 après une
résection colique segmentaire, 42 une
colectomie subtotale avec anastomose
iléo-sigmoïdienne et 56 une CTT + AIR.
Avec un délai de suivi (4,4 à 6,5 mois)
similaire entre les groupes, l’étendue
de la colectomie (CTT + AIR versus
CST + AIS versus résections coliques
segmentaires) était significativement
associée à une augmentation du
nombre de selles diurnes (4 vs 3 vs 2 %)
et nocturnes (1 vs 1 vs 0 %), à l’utilisation de ralentisseurs du transit (19,6 vs
2,4 vs 0 %). Il n’y avait pas de différence
significative en termes d’impériosité,
d’épisode de fuite anale, ni de port de
protection. Il y avait significativement
plus d’épisode d’incontinence diurne
par semaine après CTT + AIR versus
résection colique segmentaire (531,5
vs 16,6) et plus d’excoriation périnéale
(18,5 vs 6,9 %). Après avoir ajusté les
résultats en fonction de l’âge, du sexe,
de la procédure et de l’intervalle d’évaluation, la polyexonération était liée
à l’étendue de la colectomie, à l’âge
jeune et au délai précoce d’évaluation.
Les patients ayant une anastomose à
moins de 20 cm de la marge anale
avaient le moins bon résultat fonctionnel [1]. Dans la maladie de Crohn
colique, l’intervention habituellement
réalisée est une CTT avec AIR [2].
Le nombre de selles médian est 4
à 5 par jour, mais 25 % ont plus de
5 selles par jour [2]. Andersson et al. ont
comparé les résultats fonctionnels chez
43 patients avec une atteinte colique
équivalente : 31 avec une CS et 12 avec
une CTT + AIR. L’extension de la colectomie engendrait plus d’incontinence
et de souillures et un nombre significativement plus élevé de selles
(1,8 +/– 3 vs 4,9 +/– 4,6). Le nombre de
segments coliques réséqués était un
facteur indépendant de polyexonération [3]. Concernant le taux de récidive
clinique après résection colique segmentaire, il était en réalité tout à fait
comparable dans une méta-analyse, à
celui rapporté après CTT + AIR (31-66 %
vs 53-67 % à 10 ans) [4]. Le bénéfice
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SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
POST’U (2016)
fonctionnel de la résection colique segmentaire par rapport à la CTT + AIR a
également été rapporté dans le syndrome de Lynch [5].
En cas de colectomie étendue, la préservation d’une partie du sigmoïde et
de la charnière recto-sigmoïdienne
semble améliorer les résultats fonctionnels [1]. C’est ce que suggèrent
2 études récentes françaises [6, 7]. Dans
le travail de Manceau et al., le nombre
moyen de selles diurnes, nocturnes et
par 24 h était respectivement de 3 ± 1,
0 ± 1 et 3 ± 2, chez 50 patients (d’âge
moyen 67 +/– 15 ans) avec un suivi
moyen de 67 ± 36 mois [6]. Trois quarts
des patients avaient moins de 4 selles
par jour. La moyenne de selles par 24 h
était significativement réduite en cas
de conservation d’une longueur de sigmoïde supérieure à 15 cm (2,3 ± 2,2 vs
2,8 ± 1,5). Dans l’étude de Duclos et al.,
le nombre moyen de selles total et
nocturne était respectivement de
3,6 ± 2,4, 0,5 ± 0,9 chez 133 patients
(98 avec CST + AIS et 35 CTT + AIR) avec
un suivi médian de 77 mois [7]. Des
épisodes d’incontinence aux gaz, aux
selles liquides et solides étaient rapportés respectivement chez 28 (21 %),
26 (20 %) et 0 patients ; 41 % utilisant
des ralentisseurs du transit et 11 % des
garnitures. Comparativement aux AIS,
l’AIR augmentait significativement
la polyexonération (4,3 +/– 2,9 vs
3,3 +/– 2,2 selles/j), les évacuations nocturnes (40 vs 20 %). En analyse multivariée, la réalisation d’une AIR et
la maladie inflammatoire chronique
de l’intestin étaient les 2 facteurs
de risque de polyexonération ; le
type d’anastomose n’influençant ni
l’impériosité, ni l’existence d’une
incontinence [7].
En résumé, les séquelles fonctionnelles
digestives sont plus fréquemment
observées après colectomie étendue et
dans les maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin [1, 5-7]. La
conservation de la charnière rectosigmoïdienne et d’une longueur du
sigmoïde, sous réserve d’impératifs
carcinologiques et vasculaires, permet
de diminuer les séquelles fonctionnelles digestifs.
Prise en charge des séquelles
digestives après colectomie
En cas de mauvais résultat fonctionnel
digestif immédiat, il faut avant tout
éliminer une complication liée à la
procédure chirurgicale comme une
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sténose anastomotique colorectale
secondaire ou non à un sepsis intraabdominal. En cas de sténose anastomotique, une ou plusieurs séances
de dilatation endoscopique peuvent
permettre d’améliorer le résultat
fonctionnel. Après colectomie gauche
prophylactique pour diverticulite
sigmoïdienne, Ambrosetti et al. ont
observé dans leur série prospective
de 68 patients, une sténose symptomatique chez 32 % [8]. Parmi ces
22 patients, 12 ont été traités avec
succès par dilatation endoscopique
sans complication. En cas d’échec, une
reprise chirurgicale peut être envisagée. En cas de dégradation de la fonction digestive, il faut évoquer une récidive de la maladie. Ainsi, une étude
rétrospective bi-centrique française,
portant sur 144 patients opérés d’une
maladie de Crohn colique, a montré
qu’une conservation d’une AIR fonctionnelle était possible dans plus de
85 % des cas, malgré un taux de récidive clinique après CTT + AIR très élevé
(58 % et 83 %), respectivement à 5 et
10 ans [9]. L’intérêt d’un traitement
médical permet dans ce cas de conserver l’AIR et d’améliorer la fonction
anorectale. En cas d’échec, une proctectomie complémentaire sera envisagée.
Tout récemment l’intérêt des probiotiques en cas de séquelles digestifs a
été évalué après résection colorectale
chez 124 patients (82 côlon et 42 rectum). Parmi les 63 patients utilisant
des probiotiques, 63,5 % des patients
rapportaient une amélioration de leur
symptomatologie, en particulier après
colectomie droite et exérèse rectale
[10]. Dans le groupe colectomie droite,
l’utilisation de probiotique améliorait
significativement la polyexonération
(2,4 +/– 1,5 vs 2,8 +/– 1,9) et les troubles
de l’évacuation (33,3 vs 66,7 %). Dans
le groupe colectomie gauche, l’utilisation de probiotiques améliorait
significativement la polyexonération
(1,4 +/– 1 vs 1,9 +/– 1,3). Toutefois, ces
résultats sont à nuancer car seulement
18 patients dans le groupe colectomie
droite et 23 patients dans le groupe
colectomie gauche ont été évalués [10].
En résumé, un mauvais résultat fonctionnel digestif qu’il soit précoce et/ou
tardif doit faire éliminer non seulement une complication chirurgicale et/
ou une récidive de la maladie initiale
nécessitant une prise en charge spécifique. Dans les autres situations,
l’intérêt des probiotiques mérite
d’autres évaluations prospectives, voire
randomisée.
Résultats fonctionnels génitourinaires après colectomie
En fonction de la technique de colectomie (carcinologique ou non), des
séquelles génito-urinaires peuvent en
théorie apparaître liés à l’atteinte du
système nerveux autonome (SNA).
L’innervation autonome du pelvis
assure la fonction des organes génitourinaires [11]. Le système sympathique
permet l’éjaculation chez l’homme
et la lubrification vaginale chez la
femme ; le parasympathique permet
l’érection et la miction. Le sympathique
lombaire pré-vertébral (T11, T12, L1)
émerge devant l’aorte abdominale
entre l’origine de l’artère mésentérique
inférieure et la bifurcation aortique
pour constituer le plexus hypogastrique supérieur. Il se divise ensuite en
regard du promontoire en 2 nerfs hypogastriques droit et gauche. Leur trajet
est parallèle à celui des uretères, plutôt
en dedans. Ils cheminent au contact du
fascia recti et relient le plexus hypogastrique supérieur au plexus pelvien
latéral. Une ligature de l’artère mésentérique inférieure lors d’une colectomie gauche carcinologique, trop près
de l’aorte peut léser le plexus hypogastrique supérieur. Peu de données
sont actuellement connues concernant
les séquelles génito-urinaires après
colectomie sans dissection du pelvis.
Les études prospectives ayant évalué
spécifiquement les fonctions génitourinaires après colectomie gauche
prophylactique pour diverticulite sigmoïdienne n’ont pas mis en évidence
de séquelles [8, 12-13].
Séquelles fonctionnelles
après résection antérieure
du rectum
Introduction
L’exérèse du rectum est indiquée principalement en cas de cancer du rectum,
mais peut être réalisée dans les maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin, dans la polypose adénomateuse familiale. Dans les indications
non carcinologiques, la dissection se
fait au contact du tube digestif sans
curage ganglionnaire permettant de
préserver au maximum l’innervation
pelvienne autonome. La prise en
charge du cancer du rectum a bénéficié
d’avancées thérapeutiques majeures
au cours des 2 dernières décennies
Résultats fonctionnels digestifs
après résection antérieure
du rectum
Le « syndrome de résection antérieure
du rectum » inclue cliniquement une
augmentation du nombre de selles
diurne et/ou nocturne (polyexonération par 24 h), un fractionnement des
selles (c’est-à-dire l’émission répétée de
plusieurs selles en quelques heures,
imposant parfois au patient d’aller à la
selle 4 à 5 fois en une à deux heures de
temps), des troubles de la continence
avec fuites de gaz ou souillures minimes,
pouvant aller jusqu’à une incontinence
aux selles très invalidante et une impériosité, c’est-à-dire l’impossibilité de se
retenir plus de quinze minutes quand
survient la sensation de besoin [14].
Il correspond sur le plan pathogénique
à 3 composantes :
– Une diminution de la pression anale
de repos (en fait variable selon les
études), due au traumatisme direct
du sphincter interne secondaire soit
à l’introduction par l’anus de la pince
mécanique utilisée pour l’anastomose, soit lors d’une mucosectomie
appuyée lors de la réalisation d’une
ACA, ou lors d’une RIS avec résection
subtotale ou totale du sphincter
interne. Mais l’atteinte du sphincter
interne peut être d’origine neurologique par lésion ou étirement lors de
la proctectomie.
– Une disparition du réflexe recto-anal
inhibiteur (en fait là aussi parfois
présent dans certaines études et en
tout cas non corrélé au résultat fonctionnel), témoignant d’un trouble de
la sensibilité rectale.
– Une réduction de la compliance
et de la capacité rectale due à la
proctectomie et qui se manifeste
par une diminution constante du
volume maximum tolérable et de
la compliance.
Quels sont les résultats
fonctionnels d’une proctectomie
et comment évoluent-ils ?
Dans la revue la plus récente de la
littérature [15], 29 publications ont
été retenues ; le nombre de patients
variant de 31 à 362 dont l’âge était
compris entre 53 et 70 ans. L’étude portait spécifiquement sur le rectum souspéritonéal dans 16 publications.
Si la fréquence des selles en préopératoire varie de 1,2 à 2,4 par jour, il existe
une polyexonération en postopératoire. La fréquence des selles est significativement plus élevée qu’en préopératoire : de 3,5 à 5 fois plus élevée à
4 mois ; de 2,4 à 6,5 fois plus fréquente
à 6 mois. Ce résultat a tendance à
s’améliorer jusqu’à la fin de la première année ou la fréquence varie de
1,8 à 5 fois. À 2 ans le résultat se stabilise autour de 2 à 3,3 fois, puis à 4 ans,
il est 2 fois plus fréquent et à 5 ans
entre 2 à 4 fois plus fréquent. Toutefois,
au-delà de 2 ans, 4 à 73 % rapportent
une polyexonération, conduisant à
l’utilisation fréquente de ralentisseurs
du transit. À l’inverse, la constipation
est moins fréquemment rapportée
variant de 5 % à 1 an, à 18-36 % à 2 ans.
Entre 2 et 64 % des patients inclus
déclarent utiliser des médicaments
contre la constipation entre 3 mois et
4 ans [15].
L’incontinence fécale est très élevée en
postopératoire immédiat. Ainsi l’incontinence aux gaz, aux selles liquides
et/ou aux selles solides est respectivement à 3 mois de 26 %, de 16 à 55 % et
de 12 à 22 % respectivement. À 6 mois,
elle est de 19 %, de 16 à 71 % et de 12 à
48 % respectivement. À 1 an, les chiffres
sont de 12 %, de 9 à 72 % et de 5 à 50 %.
Au-delà d’un an, près de 55 % des
patients rapportent des épisodes d’incontinence aux selles liquides et 26 %
aux solides. À 4 ans les chiffres sont
respectivement de 32 % et 15 %. Toutefois, aucune étude longitudinale n’a
évalué l’incontinence anale au-delà
d’un an. La prévalence du port de protection et d’excoriations périnéales est
respectivement de 3 à 77 % et de 5 à
51 % [15].
L’impériosité et les troubles de la discrimination handicapent très fréquemment les patients. Au moment du
diagnostic de tumeur rectale, 8 à 59 %
souffrent d’impériosité. La prévalence
de l’impériosité a tendance à diminuer
avec le temps. Si elle est proche de 82 %
à 2 semaines, elle est comprise entre
25 et 77 % à 4 mois, entre 17 et 67 %
à 6 mois et entre 8 et 76 % à 1 an.
Toutefois, aucune étude longitudinale
n’a été réalisée au-delà de 2 ans. Dans
les études de cohorte, l’impériosité est
observée dans 8 % à 3 ans, entre 40 et
46 % à 4 ans et entre 16 et 38 % à 5 ans.
Les troubles de la discrimination gazselles sont également fréquents de 11
à 67 % la première année, de 17 à 20 %
à 2 ans, 21 % à 3 ans, entre 14 et 32 % à
4 ans [15].
La fragmentation et les troubles de
l’évacuation sont fréquemment rapportées : entre 10 et 92 % à 3 mois,
entre 28 et 75 % à 6 mois, entre 13 et
93 % à un an, entre 28 et 58 % à 2 ans,
entre 29 et 74 % à 4 ans et 63 % à 5 ans.
Pour l’évacuation incomplète les
chiffres diffèrent : entre 36 et 83 % à
3 mois, entre 33 et 78 % à 6 mois, entre
47
SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
grâce à un meilleur bilan d’imagerie
(écho-endoscopie endo-rectale, imagerie par résonance magnétique), permettant de proposer, pour les tumeurs
localement évoluées sous-péritonéales,
un traitement néoadjuvant radiothérapie (RTT), puis radiochimiothérapie
(RCT) et enfin l’amélioration de la technique d’exérèse carcinologique du rectum (exérèse partielle ou totale extrafasciale du mésorectum) (EPM, ETM).
L’évolution des techniques chirurgicales et une meilleure connaissance
de l’histoire naturelle du cancer du
rectum sous-péritonéal ont permis de
repousser les limites de la conservation
sphinctérienne tout en améliorant le
pronostic carcinologique [13]. Ainsi,
il est actuellement admis que la marge
distale suffisante sous le pôle inférieur
de la tumeur est de 1 cm. Les techniques de rétablissement de la continuité varient en fonction de la hauteur
de la lésion par rapport au sphincter
anal. Une tumeur du haut rectum siégeant en pratique au-delà de 10 cm
imposera une résection rectale antérieure associée à une EPM jusqu’à 5 cm
sous le pôle inférieur de la lésion et
une anastomose colorectale [13]. Une
tumeur du moyen rectum sera traitée
par résection antérieure du rectum
associée à une ETM suivie d’une anastomose colorectale basse ou d’une
anastomose colo-anale (ACA).L’envahissement de l’appareil sphinctérien et/
ou l’impossibilité d’obtenir une marge
distale de 1 cm nécessite une amputation abdomino-périnéale avec colostomie définitive [13]. Toutefois, certaines
équipes expérimentées ont proposé
dans certaines tumeurs du très bas
rectum avec ou sans atteinte limitée
du sphincter interne sans atteinte
du sphincter externe une alternative
à l’amputation : la résection intersphinctérienne (RIS). Pour les patients,
il s’agit d’une avancée capitale car
leur préoccupation principale lors de
l’annonce du diagnostic de cancer
du rectum est la conservation sphinctérienne ou la colostomie définitive.
Parallèlement aux résultats carcinologiques, le résultat fonctionnel doit
cependant être pris en compte par le
praticien en charge du suivi du patient.
7 et 75 % à un an, entre 21 et 53 % à
2 ans et entre 25 et 30 % à 4 ans [15].
En résumé, les séquelles digestives sont
les plus sévères et les plus fréquentes
au cours des 4 premiers mois, se stabilisant ensuite entre 1 et 2 ans. Toutefois,
ces résultats sont relativement imprécis, en raison de l’hétérogénéité des
outils d’évaluation, ce que soulignait la
revue de la littérature de Scheer et al.
[16], où 65 % des études avaient utilisé
soit des nouveaux scores soit des scores
non validés. Depuis 2012, on dispose
d’un score de résection rectale antérieure validé [17], mesurant l’impact
sur la qualité de vie des séquelles
digestives. Dans cette étude cohorte
danoise, le score a été développé
chez 483 patients puis validé chez
478 patients, tous ayant eu une proctectomie de 2001 à 2007. Au total,
961 patients ont été inclus, 405 femmes
et 556 hommes, d’âge moyen de 69 ans
et après un suivi moyen de 56 mois.
Ce score incluait 5 items (l’incontinence aux gaz, l’incontinence aux
selles liquides, la fréquence des selles,
la fragmentation et l’impériosité), et
évaluait leur impact respectif sur la
qualité de vie (jamais, très peu, souvent
ou tout le temps). Il n’existait aucun
syndrome de résection antérieure
du rectum en cas de score compris
entre 0 et 20 ; il était léger en cas de
score compris entre 21 et 29 et sévère
entre 30 et 42 [17]. Utilisant ce score,
Bregendahl et al. ont évalué les résultats fonctionnels digestifs chez
938 patients danois ayant eu proctectomie avec conservation sphinctérienne ; un traitement néo-adjuvant
ayant été réalisé chez 20 % d’entre eux
(RTT ou RCT pour moitié d’entre eux).
Avec un suivi médian de 54 mois, un
syndrome de résection antérieure du
rectum était observé chez 64 % des
patients, léger dans 23 % et sévère dans
41 % des patients [18]. La sévérité était
significativement corrélée à la réalisation d’un traitement néo-adjuvant (RR :
2,48), à l’ETM versus EPM (RR : 2,31), à
la survenue d’une fistule anastomotique (RR : 2,06), au sexe féminin (RR :
1,35) et à l’âge jeune des patients
(< 64 ans) (RR :1,90).En revanche aucune
association significative n’était observée entre le type de montage (réservoir
ou non). Selon que les patients aient ou
non un traitement néoadjuvant, une
exérèse totale (ETM) ou partielle (EPM)
du mésorectum, les auteurs observaient que le nombre de selles supérieur à 4 par jour était de 57 % dans le
groupe RTT + ETM, 43 % dans le groupe
48
ETM et 26 % le groupe EPM. Un épisode
d’incontinence au moins une fois par
semaine aux gaz, aux selles liquides et
aux selles solides était respectivement
de 67 %, 24 % et 17 % dans le groupe
RTT + ETM, 57 %, 10 % et 6 % dans le
groupe ETM seule et 43 %, 5 % et 3 %
dans le groupe EPM seule. Un épisode
d’impériosité par semaine était dans
les 3 groupes de 43 %, 28 %, et 15 % respectivement ; la fragmentation de
56 %, 43 % et 23 % respectivement [18].
Ce score a été utilisé par Chen et al. [19]
qui ont rapporté les résultats à long
terme de l’essai néerlandais chez
242 patients (d’âge médian 75 ans)
avec un suivi médian de 14,6 ans. Un
syndrome de résection rectale était
observé dans 68 % des cas (léger dans
22 % et sévère dans 46 %). Les 2 facteurs de risque indépendants de score
sévère étaient la RTT (risque multiplié
par 3) et l’âge ≤ 75 ans au moment du
suivi (risque multiplié par 2,4). Selon
Ziv et al., ce syndrome de résection
antérieure du rectum est probablement d’origine multifactorielle [20].
Influence de la RTT
Selon une revue récente de la littérature [21], ayant inclus 18 études
(2 essais randomisés, 7 études prospectives et 9 études rétrospectives,
soit 1 739 patients), la RTT augmentait
significativement le risque d’incontinence fécale avec un risque relatif
de 1,67 sans qu’il existe de corrélation
significative entre la polyexonération
et la RTT. Parmi les 4 études avec évaluation manométrique, la RTT était
significativement associée à une plus
faible pression moyenne et maximale
de contraction et à une diminution de
la pression de repos [21]. Le traitement
néo-adjuvant aurait également un
impact négatif, y compris en cas
d’EPM. C’est ce que démontre le travail
original de Bondeven et al. [22], qui
ont corrélé chez 125 patients, la longueur du rectum restant par IRM et les
résultats de la fonction ano-rectale à
un an. Utilisant le score danois, un
syndrome sévère de résection antérieure du rectum était observé dans
38 % des cas. En l’absence de RTT, la
conservation d’un moignon rectal
inférieur à 4cm augmentait significativement la prévalence de la forme
sévère (10 % vs 46 %, p < 0,0001).
À l’inverse, quelle que soit la longueur
du rectum restant, la RTT restait un
facteur de risque indépendant de la
forme sévère [22].
Influence de la réalisation
d’un réservoir colique
Lorsque le moignon rectal restant est
inférieur à 4 cm, il est recommandé
de réaliser un réservoir colique en J
de 5 à 6 cm [23]. On dispose actuellement d’une méta-analyse récente [24]
comparant les différents types de
reconstruction après ACA sur la fonction anorectale, n’ayant inclus que les
essais randomisés avec un suivi minimum de 6 mois. Trois périodes arbitraires précoce (< 8 mois), intermédiaire
(entre 8 et 18 mois) et tardive (> 18 mois)
étaient utilisées. Le critère principal de
jugement était le nombre de selles par
jour ; les critères secondaires incluant
l’incontinence aux gaz, aux selles
liquides et solides ; l’impériosité ; la
sensation incomplète d’évacuation et
l’utilisation régulière de ralentisseurs
du transit [24]. Au total, 21 essais randomisés incluant 1 636 patients ont été
retenus. La majorité des patients avait
été opérée par laparotomie ; 11,4 % des
ACA étaient manuelles ; la distance
de la tumeur à la marge anale était
de 6,8 cm. La moyenne d’âge était de
60 ans et seulement 38 % étaient des
femmes. Le nombre de patients traités
par RTT était identique dans chaque
groupe. La confection d’un réservoir en
J de 5 à 6 cm par rapport à une ACA
directe améliorait significativement le
résultat fonctionnel précocement :
diminution de la polyexonération
et des troubles de l’évacuation. En
revanche l’incontinence, l’impériosité
et l’utilisation des ralentisseurs du
transit n’étaient pas statistiquement
différents. Entre 8 et 18 mois, le réservoir en J diminuait significativement
le nombre de selles et l’utilisation de
ralentisseurs du transit mais n’avait
aucun effet significatif sur l’incontinence l’impériosité et les troubles de
l’évacuation. Cette méta-analyse a également montré que les résultats fonctionnels étaient comparables entre le
réservoir colique en J, la confection
d’une anastomose latéro-terminale ou
la coloplastie transverse. Quel que soit
le montage réalisé, cette méta-analyse
rapporte qu’il n’existe aucune différence significative en termes de morbimortalité, de fistule et sténose anastomotique. En revanche, les données sont
actuellement insuffisantes pour
conclure à la supériorité de l’anastomose latéro-terminale et/ou la coloplastie transverse par rapport à l’anastomose directe. Au-delà de 1 an, il est
difficile de conclure à la supériorité
Quel résultat fonctionnel
après RIS ?
On dispose depuis 2012 [25], d’une
revue de la littérature ayant inclus
8 études soit 727 patients, évaluant les
résultats fonctionnels, avec différents
scores utilisés. Le nombre moyen de
selles était de 2,7 par 24 heures ; 51,2 %
(35,4-67,1 %) rapportaient une continence parfaite ; 29,1 % (15,3-43 %) des
fuites de selles et 23,8 % (16,7-30,9 %)
une incontinence au gaz. Les auteurs
observaient une impériosité et l’utilisation de ralentisseurs du transit
dans respectivement 18,6 % et 18,4 %.
Récemment l’équipe bordelaise a rapporté leurs résultats fonctionnels chez
plus de 100 patients consécutifs ayant
eu une RIS [26]. Près de la moitié des
patients rapportaient des fuites ; 75 %
une fragmentation ; 25 % des difficultés d’évacuation. En terme de continence,près d’un malade sur 2 rapportait
une continence correcte (14 % totalement continent et 36 % incontinence
aux gaz seulement) ; une incontinence
fécale étant observée chez l’autre
moitié, légère chez 39 % et sévère chez
11 %. Les 2 seuls facteurs de risques
de bons résultats fonctionnels concernaient la hauteur de la tumeur (plus de
1 cm de la ligne pectinée) et la hauteur
de l’anastomose (2 cm au-dessus de la
marge anale), ces caractéristiques ne
nécessitant qu’une résection partielle
du sphincter interne. Quoi qu’il en soit
l’amélioration de ces résultats fonctionnels de la RIS est meilleure après
confection d’un réservoir en J qu’une
anastomose directe [23].
Influence de la fistule
anastomotique
Depuis les dernières recommandations
pour la pratique clinique [23], l’étude
récente d’Ashburn et al. [27], ayant
inclus 864 patients dont 52 avec une
fistule anastomotique, a rapporté à un
an que la survenue d’une fistule anastomotique augmentait significativement le nombre de selles diurnes
(4,9 vs 2,8 %), nocturne (1,8 vs 1,2 %),
d’épisode d’incontinence aux selles
solides (2,6 vs 2,0 %) et de l’utilisation
de protection (2,7 vs 1,8 %). Mongin
et al. [28] ont rapporté dans leur étude
cas-témoin chez 63 patients que la
fistule anastomotique n’avait pas
d’influence significative sur la poly-
exonération, la fragmentation et la
discrimination, ni sur le score d’incontinence selon Wexner (8,9 vs 11,6 % ns).
En revanche l’utilisation de protection
était significativement plus fréquente
en cas de fistule anastomotique
(2,9 +/– 2 vs 1,93 +/– 2 %). En analyse
multivariée, seule la réalisation d’une
RIS était un facteur de risque d’altération de la fonction anorectale. En
résumé, le syndrome de résection antérieure du rectum est très fréquent en
postopératoire immédiat. Il s’améliore
significativement avec le temps et se
stabilise à 2 ans. Le développement
d’un score validé a permis récemment
d’illustrer la prévalence de syndrome
autour de 60 % des patients au-delà
de 2 ans, sévère chez près d’un malade
sur 3. Ce score est d’autant plus sévère
que le patient a eu un traitement néoadjuvante (RTT ou RCT), une ETM
(moins de 4 cm de rectum restant), une
RIS, l’absence de confection d’un réservoir colique et des troubles de la fonction anorectale pré-opératoire. Si la
confection d’un réservoir quel qu’il soit
(en J, anastomose latéro-terminale ou
coloplastie transverse) améliore le
résultat en cas de rectum restant (inférieur à 4 cm), l’impact d’une fistule
anastomotique est controversé.
Comment prendre en charge
les séquelles digestives
après résection antérieure
du rectum ?
Solutions chirurgicales
En cas de mauvais résultat fonctionnel
digestif, après résection antérieure du
rectum, il faut savoir patienter, puisque
les résultats s’améliorent avec le temps.
Toutefois, il est indispensable d’éliminer au préalable un diaphragme ou
une sténose anastomotique, plus souvent observés après anastomose mécanique qu’après anastomose manuelle ;
la réalisation systématique d’un toucher rectal permettant facilement
d’effondrer un diaphragme se constituant. En cas d’échec et de sténose
courte, une intervention d’Arnous peut
être proposée [29]. La stratégie thérapeutique est plus délicate en cas de
sténose anastomotique compliquée
d’une fistule anastomotique. Dans certains cas, certaines équipes expérimentées proposent de réaliser une réfection de l’ACA, intervention délicate,
morbide [30-32]. Dans l’expérience
récente de 3 équipes françaises, à propos de 33, 50, et 66 patients, la mortalité était nulle et la morbidité variait
de 26 à 55 %. La confection d’une
nouvelle ACA fut impossible chez
5 patients. Selon les séries, 80 à 100 %
des patients ont pu avoir une fermeture de leur stomie et la fonction
anorectale a été évaluée. Selon les
études, 70 % des patients avaient
moins de 3 selles par jour [31], le score
de Wexner médian était de 8 (28 %
ayant une continence parfaite et 60 %
une fragmentation [32] et le nombre
médian de selles était de 3 [30]. Ces
excellents résultats illustrent l’expertise des centres. À distance, la dégradation de la fonction anorectale doit faire
recherche une récidive locale de la
maladie.
Quel traitement médical en cas
de séquelles digestives ?
Dans l’incontinence comme dans la
dyschésie, la base du traitement médical repose sur l’obtention de la vacuité
du réservoir en jouant sur le transit et
sur les lavements évacuateurs. En cas
de diarrhées, les ralentisseurs du transit sont utiles. Si le transit est régulier,
la consistance des selles correcte, on
favorise des évacuations régulières par
des suppos évacuateurs ou des lavements à l’eau dont l’utilisation doit être
quotidienne. L’irrigation colique rétrograde matinale peut permettre d’obtenir une meilleure vacuité du réservoir
éventuel et du côlon d’amont qu’après
lavement évacuateur simple. Dans
une étude prospective réalisée chez
14 malades souffrant du syndrome de
résection antérieure du rectum plus
de 9 mois après la chirurgie, les irrigations coliques trans-anales pratiquées
toutes les 24 à 72 heures amélioraient
significativement le score de Wexner
(5 vs 17) et la qualité de vie [33]. Les
principaux inconvénients de cette
technique sont sa lourdeur et son
caractère chronophage qui nécessite
une réelle motivation des patients.
Dans une série de 30 malades ayant
des troubles de l’évacuation après
résection antérieure du rectum la
durée nécessaire à la réalisation de
l’irrigation rétrograde était de 44 min
[34].
Place de la réhabilitation
multimodale
Selon des études récentes, la fragmentation et l’impériosité seraient les
49
SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
d’un montage de l’un par rapport à
l’autre [24].
symptômes qui handicapent le plus
les patients [15]. Il n’existe pas à l’heure
actuelle de traitement spécifique du
syndrome de résection antérieure
du rectum, qui peut être sévère au-delà
de 2 ans chez près d’un malade sur 3.
Visser et al. [35] ont récemment rapporté les résultats d’une revue de
la littérature évaluant la place et les
résultats d’une prise en charge multimodale, basée sur des procédés aussi
divers que les méthodes et conseils
comportementaux, les exercices musculaires, le biofeedback, la stimulation
électrique (ou électrostimulation), la
rééducation proprioceptive et coordination des muscles du pelvis et la
sensibilité viscérale à la distension. Les
outils utilisés étaient proposés en fonction des résultats de la manométrie
anorectale (pression de repos, contraction volontaire maximale, perception
de la sensibilité rectale, volume maximal toléré et compliance rectale).
Parmi les 5 études retenues, 3 étudiaient précisément le traitement de
l’incontinence fécale ou du syndrome
sévère de résection rectale antérieure.
Hormis une, tous les patients avaient
été irradiés, le niveau moyen de l’anastomose étant en moyenne à moins de
5 cm de la ligne pectinée [35]. Une évaluation manométrique était utilisée
dans 3 études ; l’incontinence étant
évaluée par le score de Wexner. Dans
cette revue, 286 (89 %) des patients ont
bénéficié de ce programme ; leur âge
variant de 55 à 67 ans. Toutes les études
ont réalisé la rééducation pelvi-périnéale et 4 d’entre elles ont rajouté le
biofeedback. La durée du programme
variait de 10 à 17 semaines et pouvait
atteindre plus d’un an. Dans 4 études,
le score de Wexner était significativement amélioré par ce programme. Ce
score était significativement amélioré
lorsque le biofeedback était démarré
plus de 15 mois après la chirurgie. Tous
ces résultats avaient des répercussions
positives sur la qualité de vie (moins
de dépression et meilleure image de
marque). Dans une seule étude, l’amélioration des résultats avait une traduction manométrique : augmentation
significative de la pression maximale
de contraction et de la capacité rectale.
Au total cette revue de la littérature
démontre un effet bénéfique de la
réhabilitation multimodale améliorant
la continence et la fréquence des selles.
Tout récemment ce programme a été
testé chez 32 patients après RIS [36].
L’association d’une électrostimulation
au biofeedback était significativement
50
associée sur le plan clinique à une
diminution du nombre moyen de selles
(18,8/j vs 7,8/j, p < 0,001), de l’utilisation de ralentisseurs du transit (27/32
vs 9/32), du score moyen de Wexner
(17,7 vs 12,9 %) et sur le plan manométrique à une augmentation de la pression maximale de contraction sans
effet sur la pression de repos. Dans la
littérature, l’efficacité de cette réhabilitation serait meilleure si elle est réalisée au-delà de 18 mois. En cas de RIS,
cette étude suggère d’attendre au
moins 10 mois après la chirurgie et que
ce programme de réhabilitation dure
de 2 à 3 mois [35].
Place de la neuro-modulation
des racines sacrées
Afin d’éviter dans des situations délicates, une stomie définitive, certaines
équipes ont évaluée la neuro-modulation des racines sacrées avec des résultats encourageants. On dispose d’une
revue récente de la littérature [37],
évaluant la place et les résultats de la
neuro-modulation des racines sacrées
dans le traitement du syndrome sévère
de résection rectale antérieure. Sept
études ont été sélectionnées dont 6 prospectives, incluant au total 43 patients
avec un suivi médian de 15 mois.
L’implantation définitive a été possible
dans 79 % des cas. Parmi les 34 patients
implantés, 32 ont été améliorés soit
94 % et en intention de traiter, 74,4 %
des patients. Cette revue de la littérature suggère un effet bénéfique sur les
séquelles digestives, que ce soit le
nombre de selles nocturnes (3 à 0,5 épisodes par nuit), d’épisode d’incontinence diurne (7 à 0,5) ; une disparition
de la fragmentation, de l’impériosité et
des fuites chez 2/3 des patients, d’épisode d’incontinence fécale par semaine
(42,5 +/– 13,7 vs 13,7 +/– 7,4 %).
Solution ultime :
la stomie définitive
La réalisation d’une colostomie définitive chez les malades les plus invalides
peut être la solution thérapeutique
de dernier recours. Dans l’expérience
récente de Bordeaux, le risque de stomie définitive après conservation
sphinctérienne était de 11 % à 1 an et
de 22 % à 10 ans [38]. Les raisons principales étaient la non fermeture de
l’iléostomie, les complications septiques péri-anastomotiques, l’incontinence fécale et la récidive locale. En
revanche le type de résection rectale
(résection intersphinctérienne partielle ou totale) et le type d’anastomose
(anastomose colorectale basse, anastomose coloanale) n’influençaient pas la
prévalence de la stomie définitive [38].
Séquelles génito-urinaires
après résection antérieure
Introduction
Les troubles sexuels et urinaires après
chirurgie du cancer du rectum sont fréquents. Avec l’avènement de l’ETM, le
taux de séquelles génito-urinaires s’est
réduit [23]. Toutefois, il est difficile
dans la littérature de le chiffrer de
manière exacte en raison de l’hétérogénéité des études, de l’absence de
standardisation des séquelles et surtout du faible nombre d’études ayant
utilisés les scores spécifiques que ce
soit le score qui évalue la fonction
sexuelle chez l’homme (IIEF), celui évaluant l’activité sexuelle chez la femme
(FSFI) et le dernier évaluant la fonction
urinaire (IPSS) [11]. Néanmoins, prévenir le patient en préopératoire de la
possibilité de survenue de ces troubles
est une nécessité pour l’acceptation
par le patient et la bonne prise en
charge des troubles en postopératoires.
La connaissance de l’anatomie de l’innervation autonome du pelvis est
indispensable pour le chirurgien afin
de minimiser le risque de lésion nerveuse. Toutefois, ces séquelles sont
probablement d’origine multifactorielle comme le montre la littérature
[23].
Respect de l’innervation
autonome du pelvis
Au cours de la proctectomie carcinologique, quelle que soit la voie d’abord,
les traumatismes nerveux peuvent
survenir lors de plusieurs temps opératoires. La section de l’artère mésentérique inférieure trop proche de
l’aorte peut léser le plexus hypogastrique supérieur, dont la section
complète entrainerait 100 % d’anéjaculation. Lors de la dissection postérieure du mésorectum, les nerfs hypogastriques peuvent être lésés. En cas
de section d’un nerf hypogastrique le
risque d’anéjaculation ou d’éjaculation
rétrograde est de 50 %, il est de 100 %
en cas de section bilatérale. La dissection latérale du mésorectum peut léser
les nerfs hypogastriques sur tout leur
Résultats fonctionnels urinaires
après résection antérieure
du rectum
Ces séquelles ont été particulièrement
évaluées chez 516 femmes danoises
[40], après un suivi de 55 mois (2698 mois). La RTT préopératoire avait été
réalisée chez près d’un tiers des
patientes et 129 avaient eu une AAP,
387 une conservation sphinctérienne.
Une pollakiurie était observée chez
85 % (> 8/24h) et 41 % rapportaient
au moins une miction par nuit.
L’impériosité urinaire était rapportée
chez 77 % des femmes et 37 % rapportaient au moins un épisode d’incontinence urinaire par semaine. Dans cette
étude, la RTT péjorait significativement
les séquelles urinaires. Issu de l’essai
néerlandais randomisé, Wallner et al.
[41] rapportaient que la prévalence
pré-opératoire de l’incontinence
urinaire et des troubles de la vidange
vésicale étaient respectivement de
17 % et 22 %. À 5 ans elle était respectivement de 39,5 % et 29,3 %). Une
incontinence urinaire de novo était
observée chez un malade sur 3 et des
troubles de la vidange vésicale chez
un malade sur 4. En analyse multivariée, le sexe féminin, l’incontinence
préopératoire et l’anastomose digestive basse (< 6 cm) étaient des facteurs
de risque d’incontinence urinaire [41].
De même un trouble pré-opératoire de
la vidange vésicale était un facteur de
risque de troubles de la vidange vésicale. Une incontinence urinaire et
fécale était observée chez 14 % des
patients [40].
Résultats fonctionnels sexuels
après résection antérieure
du rectum
Parmi les 482 femmes de l’étude de
cohorte danoise, 46 % n’avaient aucune
activité sexuelle avant le traitement
[40]. Parmi les patientes sexuellement
actives, 72 % rapportaient une sécheresse vaginale, 50 % des dyspareunies
et 29 % une réduction de la souplesse
vaginale.Toutefois,77 %étaientcapables
d’avoir des rapports complets et 54 %
un orgasme. Les raisons évoquées
d’inactivité sexuelle étaient le plus souvent le manque de désir (46 %), les douleurs (35 %) et l’absence d’un partenaire (28 %). Dans cette étude, la RTT
péjorait significativement les séquelles
sexuelles. Dans l’essai randomisé
néerlandais [42], le nombre d’hommes
(81 % vs 78 %) et de femmes (53 % vs
50 %), sexuellement actifs étaient
comparables avant tout traitement. La
RTT était significativement associée
à une réduction de l’activité sexuelle
à 3 et 6 mois chez l’homme (62 % vs
75 % et 66 % vs 80 % respectivement ;
p = 0,01 et p = 0,0002) mais pas à 2 ans.
Chez la femme, la RTT diminuait significativement l’activité sexuelle à 12 et
24 mois (69 % vs 87 % et 72 % vs 90 %
respectivement). Elle augmentait significativement la gravité des séquelles
observées (érection, éjaculation, dyspareunie et sécheresse vaginale). C’était
également un facteur de risque d’apparition et/ou d’aggravation de la fonction sexuelle chez l’homme et chez
la femme, de l’apparition et/ou de
l’aggravation des troubles de l’éjaculation. Dans ces deux études [40, 41], les
séquelles digestives et génito-urinaires
étaient impliquées. La forme sévère
du syndrome de résection antérieure
du rectum engendrait significativement plus de troubles urinaires, moins
de désir sexuel, d’activité sexuelle et
de satisfaction sexuelle [40].
Ces résultats n’ont pas été observés
dans une revue récente de la littérature
[21] puisque la RTT n’altérait pas significativement ni les troubles de l’érection, ni les troubles urinaires. Toutefois,
ces résultats sont à nuancer en raison
de la faiblesse des études incluses :
parmi les 6 études randomisées, 5 proviennent du même essai néerlandais ;
10 études sur 25 ont inclus moins de
50 patients et parmi les patients irradiés, la majorité des études incluaient
moins de 20 patients.
D’autres facteurs de risque de séquelles
génito-urinaires ont été rapportés :
l’âge avancé (> 65 ans) [43] ; la stomie
définitive (facteur indépendant d’aggravation et/ou d’apparition de troubles
sexuels mais pas de troubles urinaires
[42] ; les pertes sanguines élevées (facteurs de risque d’aggravation et/ou
d’apparition de troubles de l’érection
[43] et de troubles de la vidange vésicale [41] ; la fistule anastomotique (facteur de risque de diminution de l’activité sexuelle et de l’aggravation et/ou
l’apparition de troubles de l’érection et
de l’éjaculation [43].
Influence de la voie d’abord
Ces dernières années se sont développées des techniques de chirurgie miniinvasive du rectum comme la laparoscopie et plus récemment la chirurgie
robotique. Les fonctions génito-urinaires ont été évaluées en cas de proctectomie par laparoscopie et par robot.
Dans la revue de la littérature récente
[44] comparant la laparoscopie à la
laparotomie, 7 études rétrospectives et
2 essais randomisés ont été inclus
(468 coelio vs 408 laparo). Les groupes
étaient comparables en terme d’âge
(64 vs 65 ans), de stade tumoral (32
vs 35 % T1-T2), d’envahissement
51
SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
trajet jusqu’au plexus hypogastriques
inférieurs [11, 23]. Ces séquelles génitourinaires varient en fonction du degré
de préservation du SNA selon la classification de Hojo et al. [39] : degré 1 :
préservation complète du SNA ;degré 2 :
résection du plexus hypogastrique ;
degré 3 : résection partielle du plexus
pelvien ; degré 4 : préservation de la
branche S4 uni ou bilatérale et degré 5 :
résection complète du SNA. En cas de
préservation complète, aucun trouble
urinaire n’était observé. En cas de
résection d’un nerf hypogastrique et
de conservation d’un plexus pelvien,
on observait des troubles urinaires
dans 4 % des cas. Après préservation
d’un seul plexus pelvien des troubles
urinaires étaient observés dans 4 à
11 % des cas. Les patients de degré 4
avaient une fonction vésicale efficace
grâce à une conservation de la plénitude vésicale qui était un bon signe
prédictif de reprise ultérieure de miction spontanée. Enfin, lorsque tout
le SNA était sacrifié, 31 à 58 % des
patients signalaient des troubles urinaires. Dans ce sous-groupe, près de
3 malades sur 4 quittaient l’hôpital
avec un cathéter sus-pubien. Lorsque
la préservation du SNA était complète,
l’érection et l’éjaculation étaient préservées dans 80 à 96 % des cas et dans
55 à 83 % des cas respectivement.
Lorsque les nerfs hypogastriques
étaient lésés et le plexus pelvien respecté, les chiffres étaient de 32 à 100 %
pour l’érection et de 0 à 11 % pour l’éjaculation. En cas de préservation unilatérale du nerf hypogastrique et du
plexus pelvien homolatéral l’érection
et l’éjaculation étaient préservées dans
69 à 82 % des cas et dans 25 à 47 % des
cas respectivement. En cas de préservation partielle du plexus pelvien et de
résection du nerf hypogastrique, l’érection et l’éjaculation étaient maintenues dans 18 à 85 % des cas et dans 0 %
respectivement [39]. Malgré une préservation optimale du SNA liée à l’ETM,
ces séquelles génito-urinaires sont loin
d’être négligeables, soulignant une
origine multifactorielle [11].
ganglionnaire (62 vs 60 %), de résection
antérieure (82 vs 86 %), de traitement
néoadjuvant (27 vs 22 %). Il n’existait
pas de différence significative entre les
2 groupes en termes de troubles de
l’éjaculation, de troubles de l’érection
et de dysfonction sexuelle globale
(39 % dans chaque groupe) que ce soit
chez l’homme ou chez la femme. Ces
résultats ont également été observés
dans l’essai randomisé COLOR II [45].
À 1 et 2 ans, il n’existait pas de différences significatives entre les 2 groupes
concernant l’activité sexuelle, les dysfonctions sexuelles chez l’homme et
chez la femme ainsi que les symptômes urinaires. La dégradation de
ces symptômes était majeure à la
4e semaine postopératoire et s’améliorait avec le temps.
Dans la revue récente de la littérature
[46] comparant les résultats de la proctectomie robotique à la laparoscopie
sur les fonctions génito-urinaires,
10 études ont été retenues, 7 prospectives et 3 rétrospectives, incluant
689 patients. Les scores utilisés et validés étaient l’IPSS, l’IIEF et le FSFI. Le
score IPSS était à 3 et à 12 mois en
faveur du robot et le score IIEF était à
3 et à 6 mois en faveur du robot. Bien
qu’il existe peu de données et en l’absence d’étude randomisée, cette revue
suggère que la fonction urogénitale
serait peut-être améliorée par l’utilisation du robot. En revanche pour le score
FSFI, il n’y avait pas de différence mais
seulement 49 patientes avaient pu être
incluses [46].
Comment prendre en charge
les séquelles génito-urinaires ?
Ces séquelles peuvent être prévenues
en per-opératoire comme le soulignent
Hanna et al. [47]. La stimulation peropératoire des nerfs parasympathiques
(vérifiée par l’augmentation de la rigidité pénienne) permettait la préservation du SNA chez 20/21 patients ; à
6 mois 95 % des patients avaient une
fonction sexuelle normale. Dans les
recommandations pour la pratique, la
stimulation per-opératoire électrique
des nerfs splanchniques et du plexus
pelvien dont l’efficacité était évaluée
par la mesure de la pression vésicale
avait déjà montré son efficacité [23].
Ainsi, l’analyse multivariée montrait
que le seul facteur prédictif de préservation de la fonction urinaire était la
préservation du SNA [48]. En l’absence
de préservation du SNA, le risque
52
de troubles urinaires était multiplié
par 10. En ce qui concernait le bilan
urodynamique, les résultats de la littérature sont contradictoires.La reconnaissance précoce de ces troubles est fondamentale car les fonctions continuent
à s’améliorer entre 6 et 12 mois postopératoires. La prise en charge est multifactorielle. Si la prescription orale
d’œstrogènes est contre-indiquée chez
la femme en raison du risque de cancer
de l’utérus, la prescription de gel est
conseillée. Chez l’homme deux essais
randomisés utilisant l’udenafil par
rapport à un placébo ont montré
son efficacité dans les troubles de
l’érection [49, 50]. Si dans la première
étude étaient des cancers et des non
cancers (n = 14 avec 79 % d’efficacité),
la seconde n’a inclus que des patients
opérés d’un cancer du rectum. Le critère principal de jugement était l’amélioration du score de la fonction érectile
(IIEF). Au total 73 patients ont été
inclus, 36 dans le groupe udenafil
(50 mg/j) et 37 dans le groupe placebo.
Le critère d’inclusion était une chute
de plus de 5 points du score IIEF,
12 semaines après l’opération par rapport au score pré-opératoire. Les critères d’exclusion incluaient l’absence
de dysfonction, une chirurgie sans
épargne nerveuse, des comorbidités
cardiovasculaires, neurologiques, un
cancer de prostate et un diabète déséquilibré. À la fin du traitement, le score
IIEF était significativement meilleur
dans le groupe udenafil que dans
celui du placebo (14,3 vs 10,8 %).
Douze semaines après l’arrêt du traitement le score IIEF était toujours
supérieur dans le groupe udenafil
mais la différence n’était pas significative (15,3 vs 13,2, ns). Le taux de
réponse était dans cette étude de 85 %
comparable à celui observé dans
un essai non randomisé (70 % chez
16 patients [50, 51].
L’amélioration des séquelles génitourinaires passent probablement par
une meilleure connaissance de l’innervation autonome du pelvis et de son
respect. Toutefois, d’autres facteurs
de risque comme liés au terrain
(âge, dysfonction génito-urinaire préopératoire), à la tumeur (RTT, stomie
définitive) et à l’intervention (pertes
sanguines, ETM, fistule anastomotique) augmentent et aggravent ces
séquelles. Au vu des données récentes
de la littérature, il semble que chez
un certain nombre de patients, les
séquelles digestives et génito-urinaires
soient corrélées.
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53
SYMPOSIUM
SFCD ET FMCHGE
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curative anterior resection in adults with
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6
Les Six points forts
Lors d’une colectomie, la conservation de la charnière recto­
sigmoïdienne et d’une longueur suffisante du sigmoïde, permettent de
diminuer les séquelles fonctionnelles digestives.
La colectomie totale et les maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin sont des facteurs qui augmentent les séquelles digestives.
Le « syndrome de résection antérieure du rectum » inclut sur le plan
clinique, une augmentation du nombre de selles diurne et/ou nocturne,
un fractionnement des selles, des troubles de la continence et une
impériosité.
Au­delà de 2 ans, ce syndrome est sévère chez un malade sur 3 ;
les facteurs de risque étant la radiothérapie, l’exérèse totale du
mésorectum, la réalisation d’une résection intersphinctérienne et des
troubles de la fonction anorectale préopératoire.
La réhabilitation multi­modale (électrostimulation, biofeedback)
ainsi que la neuro­modulation des racines sacrées représentent des
alternatives thérapeutiques dans la prise en charge de ce syndrome.
La radiothérapie représente un facteur de risque indépendant, chez
l’homme comme chez la femme, d’apparition et/ou d’aggravation de
séquelles sexuelles.
Questions à choix unique
Question 1
Quel est l’item ne correspondant pas au syndrome de résection antérieure
❏
❏
❏
❏
❏
A.
B.
C.
D.
E.
L’incontinence aux selles liquides
L’impériosité
Le fractionnement des selles
Le ténesme
La polyexonération
Question 2
L’incontinence urinaire post-opératoire est favorisée par tous ces facteurs sauf un
❏
❏
❏
❏
❏
A.
B.
C.
D.
E.
Exérèse totale du mésorectum
Radiothérapie néo-adjuvante
Incontinence urinaire pré-opératoire
Confection d’une anastomose colo-anale
Chirurgie robot assistée
Question 3
Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse
❏ A. La radiothérapie néo-adjuvante aggrave la sévérité des séquelles sexuelles
❏ B. La réalisation d’une résection inter-sphinctérienne aggrave les séquelles digestives
❏ C. La radiothérapie n’aggrave pas la sévérité du syndrome de résection antérieure lorsque le rectum restant mesure plus
de 4 cm.
❏ D. La conservation de la charnière rectosigmoïdienne améliore les fonctions digestives d’une colectomie étendue
❏ E. Une colostomie définitive peut être indiquée en cas de séquelles digestives invalidantes.
54