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UE 6 – Sémiologie générale NATIVEL Date : 19/09/16 Promo : 2016/2017 Plage horaire : 14h-16h Enseignant : NATIVEL Ronéistes : Leruste Philomène Cébélieu Claire Prise en charge de la douleur thoracique et de la dyspnée I. II. Vocabulaire Thorax : rappels anatomiques 1. Le contenant : la cage thoracique 2. Le contenu III. Douleurs thoraciques 1. Douleurs pariétales 2. Douleurs intra-thoraciques A. Douleurs d’origine vasculaire B. Douleurs d’origines cardiaques C. Douleurs d’origine pleuro-pulmonaires D. Douleurs d’origine digestive IV. Dyspnée 1. Caractéristiques de la dyspnée 2. Evaluation du retentissement 3. Orientation étiologique A. Dyspnée inspiratoire (cornage) B. Dyspnée expiratoire C. Dyspnée aux 2 temps La sémiologie est l’étude des signes. 3 types différents : - fonctionnels - cliniques - paracliniques Exemple : quand je tousse, que j’ai de la fièvre et quand j’expire je fais du bruit. Signe fonctionnel : je tousse. Signe général : j’ai de la fièvre. Signes cliniques : le médecin entend des bruits quand j’expire. Quand je fais une radio, j’ai une pneumopathie, c’est du paraclinique. La sémiologie est 80% du diagnostic. Il y les signes fonctionnels (= les symptômes) et les signes cliniques. On les réunit en syndrome. Exemple : Le vieux monsieur qui tremble : syndrome Parkinsonien. Le signe fonctionnel : le patient se plaint de son tremblement. Signes physiques : Vous l’examinez, vous voyez son bras qui fait des roues dentées et le patient marche à petits pas. On part des signes présentés par le patient, on les réunit tous en symptômes puis en syndrome puis à partir du syndrome on essaie de produire un diagnostic, des hypothèses diagnostiques. Le syndrome Parkinsonien peut apparaitre avec la maladie de Parkinson mais aussi pour d’autres maladies. Après on a des idées d’examens complémentaires et des idées de traitements. Malheureusement dans la vie, les signes sont pas tous dans toutes les maladies. Deux grands types de signes : signes cliniques et signes paracliniques. Les signes cliniques comportent les signes physiques (auscultables), généraux et fonctionnels (subjectifs : les symptômes). Exemple : Si infection pulmonaire : le signe clinique peut être la toux et signe physique le foyer. Le signe général est inaudible sur l’enregistrement. Le signe paraclinique sera à nouveau un foyer observable sur la radio. Les signes cliniques sont ensuite confirmés par l’examen paraclinique : la biologie et l’imagerie. Ce cours traite de la douleur thoracique (un des symptômes les plus fréquents que l’on pourra rencontrer dans notre activité quotidienne) et de la dyspnée (idem). De nombreuses pathologies y sont associées. I. Vocabulaire Dyspnée : sensation de respiration anormale, gène respiratoire subjective, au sens large (terme générique). Tachypnée : augmentation de la fréquence respiratoire, rapide et superficielle (> 20 cycles/min). Remarque : A ne pas confondre avec « polypnée » : augmentation de la fréquence respiratoire, mais avec une respiration plus superficielle. Bradypnée : diminution de la fréquence respiratoire (< 10 cycles/min) Orthopnée : dyspnée n’intervenant qu’en position couchée. On parlera de dyspnée en position dorsale. Insuffisant cardiaque qui ne supporte pas la position couchée et qui met des coussins pour se maintenir assis. Ischémie : manque d’oxygénation d’un tissu. REVERSIBLE A CE STADE. La nécrose représente le stade ultime de l’ischémie, elle est irréversible, contrairement à l’ischémie, puisqu’il y a mort cellulaire. Métabolisme anaérobie. Exemple : Angine de poitrine : Les coronaires qui irriguent le cœur peuvent être obstrués par des dépôts graisseux, causant un rétrécissement de la lumière de ceux-ci, le cœur à l’effort va donc manquer d’oxygène. Dans cet exemple, la nécrose correspond à l’obstruction totale du vaisseau. Infarctus : souffrance tissulaire suite à l’obstruction des vaisseaux. Stade ultime de l’ischémie, nécrose tissulaire. IRREVERSIBLE. Exemple : Infarctus du myocarde, AVC, infarctus rénal, etc. Tous les organes peuvent s’infarcire. Irréversible Embolie : obstruction vasculaire lorsqu’un embole (dépôt graisseux, caillot, dépôt tissulaire) va migrer d’un endroit à un autre et se loger dans un vaisseau de petite taille. Exemple : Embolie pulmonaire (le plus fréquent) : l’embolie va souvent se décrocher des membres inférieurs et remonter par la circulation veineuse pour se loger dans les petites divisions de l’artère pulmonaire. Etiologie : cause, origine. Exemple : l’étiologie de la tuberculose est bactérienne. II. Thorax : rappels anatomiques On parle de contenant et de contenu. 1. Le contenant : la cage thoracique En forme de section de cône, la cage thoracique est limitée : - En haut : par les clavicules (et les premières côtes) - En arrière : par le rachis thoracique (ou rachis dorsal) - En avant : par les 12 paires de côtes et le sternum - En bas : par le diaphragme (et des viscères) Remarque : La jonction entre les côtes et le sternum est formée de cartilage chondrosternal. A RETENIR : Le diaphragme étant mobile, il peut y avoir dans le thorax des organes abdominaux. Quand vous expirez le diaphragme monte et donc les organes abdominaux remontent également. Dans certains traumatismes thoraciques, on peut donc avoir une lésion d’organes abdominaux. Par exemple, si on se prend un coup de couteau au niveau de la dixième côte, il est possible que cela provoque une lésion hépatique. 2. Le contenu - Les poumons et ses deux séreuses que sont les plèvres (viscérale, au contact du poumon, et pariétale). Position plus latérale. Les poumons ne sont pas les plus importants dans le thorax. - Le médiastin : zone qui contient le cœur, des gros vaisseaux (veines caves supérieures et inférieures, artère pulmonaire depuis le ventricule droit, aorte depuis le ventricule gauche), la trachée et l’œsophage (organe digestif qui se trouve dans le thorax indépendamment des mouvements respiratoires) - Le diaphragme (limite inférieure) - Certains éléments abdominaux : foie, rate, estomac et côlon. Il est important des les examiner lors d’une exploration thoracique. (+++) Question d’examen : Es ce qu’un traumatisme abdominal peut donner une lésion thoracique ? Vrai, parce que dans le thorax il y a des organes abdominaux. Dans la sémiologie thoracique, il y a énormément d’organes qui peuvent être à l’origine de douleurs et de manifestations pathologiques. Donc c’est très difficile de devoir cibler un organe précis. Il faut absolument interroger le patient, bien réfléchir et analyser de façon sémiologique très fine pour avoir un diagnostic. III. Douleurs thoraciques A RETENIR : La clé c’est l’analyse sémiologique. Les douleurs thoraciques sont des motifs de consultations extrêmement fréquents, que ce soit en médecine générale ou en médecine spécialisée et elles présentent des étiologies nombreuses, très variées, de la chose la plus bénigne à la chose la plus grave. Il est donc très important (comme pour n’importe quel type de douleur) d’être en mesure de les caractériser. La caractérisation de la douleur est valable pour les douleurs thoraciques mais aussi pour n’importe quelle autre douleur (thoracique ou non). Une douleur traumatique du membre inférieur s’analyse de la même façon qu’une douleur thoracique spontanée. Elles nécessitent une analyse sémiologique extrêmement fine. (+++) Contenant et contenu peuvent être à l’origine de douleurs. Les douleurs thoraciques sont séparées en deux types : ➢ Les douleurs pariétales, qui concernent le contenant : le thorax, les côtes, le sternum, les muscles, ou encore la peau. ➢ Les douleurs intra-thoraciques, qui concernent le contenu : les organes cardio-vasculaires, digestifs (œsophage) et pleuro-pulmonaires. A RETENIR : Il existe énormément de pathologies pouvant induire ces douleurs, très nombreuses étiologies, mais il faut en retenir 5 en priorité, ce sont les diagnostics de gravité : - L’infarctus du myocarde - L’embolie pulmonaire - La péricardite / tamponnade (très grave) - Le pneumothorax - La dissection aortique Il faut toujours éliminer ces 5 causes en cas de douleurs thoraciques. On doit se demander si le patient n’a pas une de ces 5 maladies, s’il ne les a pas, cela laisse plus de temps pour réfléchir. Causes ici qui peuvent donc être cardiaques, vasculaires et pulmonaires. ➔ Elles peuvent quasiment toutes conduire à la mort. Devant une douleur thoracique, il faut donc essayer en priorité d’éliminer ces 5 hypothèses. A RETENIR : Avant de décrire ces pathologies, il faut être capable de caractériser les douleurs, que ce soit pour des douleurs thoraciques ou pour n’importe quel autre type de douleur. Les principaux critères sont : - Date de début (voire l’heure si la douleur est très aiguë, aiguë ou chronique) : savoir s’il s’agit d’une douleur chronique (exemple : syndrome de Tietze) ou aiguë (exemple : infarctus) ; et la durée - Siège de la douleur : peut déjà orienter le diagnostic vers un organe précis. - Type de douleur (constrictive, brûlure, pique, serrage…) Mode d’installation : progressif ou brutal Intensité de la douleur Irradiations vers d’autres zones corporelles. Exemple : pour l’infarctus, mâchoire, épaules et cervicales. - Facteurs aggravants et/ou calmants (efforts, mouvements, palpation) - Durée - Signes d’accompagnement (gène respiratoire, vomissements) 1. Douleurs pariétales Cela reste un diagnostique d’élimination. Ce sont les moins dangereuses, elles posent moins de problèmes que les douleurs intra-thoraciques. Elles peuvent être aiguës (exemple : fracture des côtes) ou chroniques (exemple : syndrome de Tietze, fréquente chez les jeunes). Leur siège est très variable : chondrosternal, basi-thoracique, latéro-thoracique, péri-scapulaire et ce sont des douleurs plutôt atypiques, n’évoquant pas un diagnostic d’urgence. Sensation de brûlure, de piqure… Elles seront rythmées par les mouvements respiratoires, souvent reproduites par la palpation, majorées par les mouvements contrariés, les mouvements des membres supérieurs, ou encore calmées par le repos. L’examen clinique est souvent bien pauvre. Ces signes sont plutôt rassurants, mais ces douleurs restent un diagnostic d’élimination : on pourra penser à une douleur pariétale une fois qu’on aura éliminé les 5 diagnostics de gravité thoracique. 2. Douleurs intra-thoraciques A. Douleurs d’origine vasculaire Angine de poitrine (ou Angor) L’Angor est caractérisé par des douleurs thoraciques intermittentes consécutives à une ischémie myocardique (il s’agit du stade précédant l’infarctus myocardique). Le muscle myocardique est irrigué par les artères coronaires, mais celles-ci peuvent, dans certaines circonstances (tabac, sédentarité, cholestérol) avoir du gras qui se dépose sur leurs parois, réduisant ainsi la lumière de ces vaisseaux, qui commencent à s’obstruer : c’est l’athérosclérose. Cela affecte le débit des coronaires. A l’état basal (au repos), le débit coronaire reste suffisant pour irriguer le myocarde, mais lors de l’effort au sens large du terme (sport, digestion, émotion, rapport sexuel, froid, stress, etc), la demande en O2 du myocarde augmente, mais la diminution de la lumière empêche une adaptation du débit coronaire qui devient alors insuffisant. A ce moment-là, les cellules myocardiques vont produire de l’énergie en anaérobie (métabolisme ne nécessitant pas d’O2) et vont libérer des facteurs responsables de la sensation de douleur. Ischémie réversible. Lorsque l’effort cesse, le débit redevient suffisant, donc la douleur s’arrête. Pour résumer, l’Angor est caractérisée par un déséquilibre entre le besoin et l’apport d’O2. Sémiologie : Ressemble à l’infarctus, sensation de mort imminente avec un patient qui a la main sur la poitrine, différence sur la durée. - Douleur réstrosternale en barre (typique) Survenue rapide et progressive à l’effort Intense et angoissante (sensation de mort imminente) Constrictive, oppressive (pèse, serre, brûle) Irradiation dans le cou, la mâchoire, les épaules, le/les bras, le poignet (signe du bracelet : sensation de striction dans le poignet) - Cède au repos, est reproduit pour un effort similaire (= seuil ischémique) - Durée inférieure à 5min (1-2min en général) - Trinitro-sensible : douleur soulagée par la trinitrine, substance vasodilatatrice en spray sous la langue, efficacité en moins d’une minute. Elle vasodilate la coronaire et le débit redevient suffisant, la douleur cesse. Une douleur thoracique thrinitro-sensible est très évocatrice d’une angine de poitrine. L’examen clinique est le plus souvent normal en dehors des épisodes douloureux. D’autres signes qui font penser à l’athérosclérose : souffles au niveau des vaisseaux du cou, des antécédents d’ischémie des membres inférieurs. Ce sont des signes qui peuvent faire penser que les artères sont atteintes. Exemple : L’ECG apparaît normal en dehors des crises, alors qu’il pourra être modifié percritique (pendant la douleur). D’ou la difficulté de poser un diagnostique. On peut trouver des signes d’accompagnement, puisque l’athérosclérose (ou athérome) ne touche pas que les coronaires, on peut en trouver au niveau des carotides (perceptible par des souffles au niveau du pouls). Des antécédents d’ischémie des membres inférieurs peuvent être présent. Le mieux est donc, lorsque l’on a un patient qui se plaint de ces douleurs thoraciques, est de réaliser un test à l’effort (un ECG) pour reproduire le seuil ischémique et les anomalies ischémiques. On cherche le susdécalage S-T. Infarctus de myocarde A noter : marqueur est la troponine. Il s’agit de la nécrose ischémique du myocarde, de manière irréversible. Il est provoqué par une occlusion brutale d’une artère coronaire par un thrombus (ou caillot). Il peut s’agir d’une première manifestation d’insuffisance coronarienne, ou bien le patient présentait déjà des douleurs angineuses de façon régulière, jusqu'à ce que les vaisseaux s’obstruent totalement, provoquant un infarctus (c’est le syndrome de menace). Le métabolisme en aval de cet obstacle est totalement anaérobie, ce qui va induire une ischémie puis une nécrose. L’infarctus du myocarde peut être la première manifestation de la maladie coronarienne ou c’est un patient qui a présenté plusieurs types d’angine de poitrine et qui un jour fait l’infarctus du myocarde. Sémiologie : (proche de celle de l’Angor) - Douleur rétrosternale, précordiale (sous le sein gauche), en barre - De survenue brutale - Très intense (sensation de mort imminente) - Constrictive, en étau autour de la poitrine - Survenant au repos - Irradiation dans la mâchoire, le bras gauche, l’épigastre, le poignet - Durée supérieure à 20min - Trinitro-résistante : douleur ne cède pas à la trinitrine Peut être accompagnée de douleurs aspécifiques comme nausées, vomissements… Angine de poitrine 4-5 minutes alors que l’infarctus 15-20 minutes. Mais la typologie de la douleur est la même. Comme pour l’angine de poitrine, l’examen clinique est très peu spécifique, on peut parfois avoir : - des modifications de la tension artérielle, qui peuvent être très élevées (à cause de la douleur) ou bien effondrées (à cause de la partie du myocarde nécrosée qui ne se contracte plus = signe de gravité majeure = choc cardiogénique). - Un syndrome de Dressler (dans les jours qui suivent) : réaction inflammatoire qui fait un peu remonter la température - Signes de complications immédiates : troubles du rythme (tachycardie ventriculaire pouvant causer la mort), l’insuffisance cardiaque, le souffle… Attention : Les examens cliniques ne sont pas du tout spécifique de l’infarctus du myocarde, c’est l’interrogatoire, certains signes sémiologiques et surtout l’ECG qui vont orienter le diagnostic. On a ici aussi sur le tracé ECG le sus-décalage ST ou onde de Pardee, qui est très caractéristique de l’infarctus du myocarde. Ce sus-décalage doit être sur le tracé de 2 carreaux minimum. Pas le thème du cours. 45-50 ans normalement mais 20-25 ans possible surtout à la Réunion, en lien avec le mode de vie (tabagisme, sédentarité, alimentation) et des facteurs génétiques. NE PAS RETENIR : Le traitement : Le traitement de l’infarctus va reposer sur trois principes : ➢ Un principe chimique : désobstrué, débouché avec des substances chimiques (anti plaquettaires et anti coagulants). Utilisé en premier ! ➢ Un principe interventionnel, mécanique : faire passer un cathéter dans les coronaires pour enlever le caillot (thrombolyse), ou éventuellement poser un stent pour agrandir la lumière du vaisseau. Ces interventions se font avec des tables de coronarographie, et cette intervention doit être faite dans les 90min qui suivent le début de la douleur. A la Réunion, il en existe deux, qui se trouvent uniquement dans le Nord (dans le Sud on thrombolyse, dans les quelques heures qui suivent l’infarctus…) ➢ Un dernier principe, chirurgical, lorsque le caillot est inaccessible au cathéter : pontage. Dissection aortique L’aorte est la plus grosse artère de l’organisme. Les vaisseaux sont constitués de 3 couches, de l’intérieur vers l’extérieur : l’intima (contact du sang), la média, l’adventice (plus périphérique). La dissection aortique (DAA) résulte de la déchirure longitudinale (plus ou moins étendue) de l’intima, à partir de microbrèches, disséquant l’espace entre l’intima et la média, par lequel le sang sous pression va passer. Décollement de l’intima et de la média. Il en résulte alors un « faux chenal » (ou le chenal de dissection) et un chenal physiologique (lumière originelle de l’artère). Le faux chenal peut finir par écraser le vrai chenal, on peut aboutir à la dissection de toutes les bifurcations dépendant de l’aorte. La dissection peut s’étendre à chaque bifurcation vasculaire et se propager dans les différentes branches de l’aorte (vaisseaux du cou, artères rénales, artères des membres supérieurs), toutes les bifurcations peuvent disséquer en même temps. A RETENIR : Une douleur thoracique intense suivie rapidement d’un signe neurologique déficitaire (comme une hémiplégie) est une dissection aortique jusqu’à preuve du contraire. Cette déchirure est souvent due à de l’hypertension, qui exerce une pression pariétale élevée, et qui au cours du temps abîme puis déchire l’intima. Une autre cause possible pour cette pathologie est une anomalie structurale de l’intima, pouvant causer une dissection aortique même sans hypertension. Exemple : Maladie d’Ehlers Danlos (spécifique du tissu conjonctif). Remarque : Il y a rarement de déchirure totale de l’artère, seulement une déchirure au niveau de l’intima en général. Sémiologie : - Douleur thoracique haute de type déchirure, d’emblée d’intensité maximale, très rapide - Rapidement également une hémiplégie - Souvent intrascapulaire qui irradie secondairement dans le dos, entre les omoplates dans les lombes, l’abdomen (plutôt vers le bas). Cette irradiation est due au fait que la déchirure progresse. - Peut s’accompagner de signes neurologiques (si la dissection remonte) - Pas de facteur calmant (donc trinitrine inutile, mettra le patient à 2 de tensions mais avec une douleur persistante si vous mettez des doses importantes). Ça peut être pris pour un infarctus du myocarde si c’est mal analysé mais les examens complémentaires permettent de faire la part des choses. Cause de mort fréquente à la Réunion. L’examen clinique : Signe spécifiques mais inconstants. - Asymétrie de tension (plus basse du côté de la dissection : < 40mmHg) très évocatrice. Il faut que cette différence soit au moins de 4 points. Egalement asymétrie de pouls très évocatrice. - Souffle diastolique d’insuffisance aortique : Insuffisance aortique : insuffisance de la valve aortique. La dissection peut descendre dans l’aorte distale, mais elle peut aussi remonter vers la valve aortique, la disséquer et la rendre ainsi inopérante. La valve devient insuffisante c’est-à-dire qu’en diastole, quand l’oreillette gauche remplie le ventricule gauche, la valve aortique qui est normalement fermée ne tient plus et donc elle fuit. Le risque est la rupture du faux chenal, les patients peuvent mourir brutalement d’une rupture signes neurologiques, rénaux… Si la dissection n’est pas très grande on peut remplacer la partie de l’aorte touchée sinon il faut maitriser de la tension, de la douleur. Exemple de pathologies accompagnées de souffle systolique : rétrécissement de la valve aortique (calcification par exemple). Toutes les valvulopathies en général vont donner des souffles. Parmi les différents pouls que l’on peut prendre il est à noter que à 7-8 de tension le pouls radial ne se sent plus. - Signes de complications : AVC, paraplégie, infarctus rénal, risque de rupture… B. Douleurs d’origines cardiaques Péricardite Le péricarde est la membrane séreuse entourant le cœur, comme les plèvres pour les poumons, avec deux feuillets : viscéral et pariétal. Cette séreuse peut être le siège d’inflammations : - virales (exemple : grippe) une des plus courantes, - bactériennes (exemple : tuberculose), - chroniques (exemple : lupus), - dues à des irradiations (exemple : cancer du poumon, radiothérapie) - au cours d’une maladie inflammatoire généralisée - suite à un infarctus du myocarde (exemple : syndrome de Dressler) Quand le péricarde est inflammatoire il sécrète du liquide inflammatoire, qui lui pose problème s’il devient abondant. Le péricarde étant une membrane inextensible, si le liquide inflammatoire s’accumule, ça sera au détriment des cavités cardiaques et surtout du coté droit (parois très fines dues aux basses pressions contrairement aux parois très épaisses à gauche avec la haute pression). L’épanchement péricardique s’installe de façon progressive, il y a une petite adaptation qui va permettre de tolérer pas mal de volume. Mais si l’épanchement péricardique se fait de façon très brutale, même pour un petit volume de liquide, il y aura des signes de complications. Cette inflammation peut entraîner un épanchement de volume variable dans le péricarde, normalement vide. La péricardite est une pathologie très fréquente lors de douleurs thoraciques. Celle-ci s’entend, comme un souffle. La caractéristique de ce souffle est qu’il est systolo-diastolique. Que l’on soit en systole ou en diastole on l’entend. Les feuillets du péricarde frottent entre eux ce qui fait un bruit audible. Sémiologie : - Douleur thoracique antérieure de siège médiothoracique (ou plus diffuse), parfois constrictive rétrosternale ou à type de brûlure - Irradiant parfois aux deux épaules ; ailleurs gêne sourde, intercostale ou épigastrique - Non influencée par l’effort et la trinitrine, thrinitro résistante (car ce n’est pas un problème vasculaire) - Augmentée à l’inspiration forcée, lors de la toux, lors du décubitus car le myocarde va toucher le liquide inflammatoire. C’est une douleur rythmée par les mouvements respiratoires. - Calmée par l’antéflexion (puisque le liquide inflammatoire est repoussé contre le péricarde et touche moins le myocarde) - Durée prolongée : plusieurs heures à plusieurs jours. La péricardite se traite avec des anti-inflammatoires (de l’aspirine® à 3g/jour). Il peut y avoir très peu de liquide lors d’une péricardite mais également énormément de liquide. La tolérance de ce liquide dépendra de la vitesse à laquelle ça s’installe. Dans le cadre par exemple d’un cancer pulmonaire ou progressivement il y aura un épanchement qui va se mettre en place (plusieurs semaines à plusieurs mois) il peut y avoir jusqu’à 500mL à 1 L de sang, de liquide dans le péricarde avec une bonne tolérance chez le patient. Si on mettait par exemple 200 cc d’un coup dans le péricarde on serait rapidement très mal au contraire. C’est vraiment cette rapidité d’installation de l’épanchement qui fait la tolérance. La complication de l’accumulation du liquide inflammatoire s’appelle une tamponnade. C’est l’incapacité au ventricule droit de se remplir et donc la gène au remplissage ventriculaire. Cela crée une baisse de tension rapide puisque le ventricule droit alimente le ventricule gauche alimentant l’aorte et donc la tension. Chute de tension, dyspnée, insuffisance cardiaque droite. Un patient avec une douleur thoracique et tension très basse : il faut évoquer la péricardite et la tamponnade. Si l’épanchement est rapide et abondant (jusqu’à 500mL voire plus), apparaissent les signes de « tamponnade » qui est une complication de la péricardite quelque soit son origine. C’est la compression du myocarde par du liquide plus ou moins abondant, notamment du ventricule droit qui fonctionne à basse pression, ce qui entraine un baisse de débit. L’insuffisance cardiaque droite est un signe de la tamponnade. On peut avoir comme signes : gêne au remplissage ventriculaire (tamponnade), orthopnée, choc, signes d’insuffisance cardiaque droite (OMI, reflux hépato jugulaire, turgescence jugulaire). Cliniquement, une péricardite peut s’entendre, on entend un frottement péricardique systolo-diastolique (un souffle qu’on entend à chaque moment du rythme cardiaque, en systole et en diastole). Caractéristique de la péricardite. Remarque : Pour savoir si un souffle est systolique ou diastolique, il suffit d’écouter le pouls, si le bruit se fait entendre en même temps que le pouls, le souffle est systolique, sinon il est diastolique. Il est nécessaire de prendre le pouls en même temps que l’on écoute le bruit pour déterminer si le souffle est systolique ou diastolique, sinon le bruit uniquement ne donne aucun renseignement seul… Question : Comment fait-on si le pouls est filant ? Réponse : Si le pouls est filant, par exemple avec une tension très basse, il est alors impossible de déterminer si le souffle est diastolique ou systolique avec cette méthode. Quand il y a du liquide qui se crée on entend moins bien les battements du cœur, le liquide qui s’interpose gène l’audition. Il est possible de ne plus rien entendre à l’auscultation car il y a trop de liquide donc les feuillets ne se touchent plus. On n’entend plus non plus les bruits du cœur car ils sont noyés dans le liquide. Un des premiers signes est donc une insuffisance cardiaque droite. Tout le sang est bloqué en amont de l’oreillette droite, au niveau du foie on a donc une hépatalgie. Donc une douleur cardio-thoracique avec une insuffisance cardiaque droite peut donc faire penser à une tamponnade. Elle est rapidement suivie d’une insuffisance à gauche bien évidemment. Examen clinique : La caractéristique pathognomonique, c’est-à-dire la caractéristique hyper spécifique de cette pathologie est le frottement péricardique qui est un souffle systolo-diastolique superficiel (= à la systole et à la diastole). Mais cette caractéristique est inconstante : le fait de ne pas entendre ce souffle ne veut pas dire qu’il n’y a pas de péricardite. En cas de tamponnade, le liquide autour du cœur va gêner la transmission du bruit que l’on entend au stéthoscope : bruit assourdi. C. Douleurs d’origine pleuro-pulmonaires Embolie pulmonaire : à cheval entre pulmonaire et vasculaire +++ Définitions : Oblitération brusque, totale ou partielle, du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire par un embole (le plus souvent un caillot sanguin provenant d’une phlébite). Le caillot provient le plus souvent des veines des membres inférieurs. Il est la conséquence du ralentissement circulatoire dans ces territoires (alitement, immobilisation, anesthésie…). Elle peut conduire à une nécrose du parenchyme pulmonaire en aval de ce caillot si on ne fait rien. L’alitement est un facteur de risque de phlébite et donc d’embolie pulmonaire. Donc les gens alités très longtemps sont traités avec des anticoagulants. Très fréquent aussi dans les vols long-courriers où les patients font un malaise dès la sortie de l’avion avec une douleur thoracique « syndrome de la passerelle ». Une phlébite peut s’installer en quelques heures s’il n’y a pas de contention, de mouvements. L’incidence augmente chaque année. Physiopathologie : - Obstruction d’une artère pulmonaire. Si l’embole est gros il se bloque dans le tronc de l’artère pulmonaire, s’il est plus petit il se divise et va dans les bronches droites et gauches. - Les pressions en amont, donc dans le cœur droit, vont augmenter alors que le cœur droit est habitué à travailler à basses pressions. Donc rapidement on va avoir une déperdition hémodynamique, le cœur droit n’arrive plus à maintenir des pressions aussi élevées pour alimenter le cœur gauche et il devient incompétent : c’est le choc cardiogénique. L’état hémodynamique est plus important que l’état respiratoire dans l’embolie pulmonaire. - Le caillot empêche l’échange gazeux de se faire correctement et donc on va avoir une baisse de l’oxygène : hypoxémie. - Baisse de la capnie, hypocapnie : les gens vont essayer de respirer plus vit pour compenser l’hypoxémie. L’hypoxie correspond au manque d’oxygène. L’évaluation de la qualité d’oxygénation des tissus est possible grâce au saturomètre (indique la saturation de l’hémoglobine en oxygène). L’hypocapnie (baisse de la concentration de dioxyde de carbone dans le sang) est dû à l’hyperventilation. A RETENIR : Une douleur thoracique avec hypoxémie et hypocapnie => très évocateur d’une embolie pulmonaire. Sémiologie : - Il peut y avoir une douleur thoracique latéralisée, prédominant à une base pulmonaire - apparition brutale (mit dans un contexte évocateur, exemple : alitement), pas toujours - augmentée à l’inspiration profonde, ou lors de la toux - Parfois dyspnée, avec tachypnée - Parfois hémoptysie (c’est le fait de cracher du sang d’origine sous-glottique) (hématémèse qui est le vomissement de sang d’origine digestive) - la Triade : dyspnée - douleur thoracique- hémoptysie est extrêmement évocatrice d’une embolie pulmonaire, mais inconstante. L’hémoptysie signe généralement la nécrose pulmonaire, elle apparaît donc au stade tardif d’une embolie pulmonaire. Examen clinique : - Polypnée (respiration rapide superficielle) pour compenser le manque d’oxygène - Tachycardie > 90bpm (90% des cas) : sert à compenser le manque d’oxygène - Présence d’un foyer pulmonaire/pleural avec des bruits de crépitement au niveau des zones nécrosées (50% des cas) - Cyanose (20% des cas, rare) - Signes de complication de l’insuffisance cardiaque droite (cœur pulmonaire aiguë ; cf cours spécifique) - Angioscanner, échographie cardiaque ou scintigraphie pulmonaire - Test de la fibrine L’embolie pulmonaire même si elle est petite n’est jamais à négliger car elle peut rapidement devenir dramatique. Pneumothorax Définition : - Irruption d’air entre les 2 feuillets de la plèvre - Dû à une brèche de la plèvre viscérale (perforation de dedans en dehors) ou pariétale (perforation de dehors en dedans). Espace virtuel normalement. - Peut être traumatique, complication d’emphysème (quand on a trop fumé et que le poumon est détruit, des bulles se forment et les bulles peuvent s’éclater et rompre la plèvre) iatrogène ou spontané. - Les deux plèvres se décollent et le poumon est écrasé au niveau des hiles pulmonaires. Gênant pour la respiration et l’hémodynamique. Physiopathologie : - Normalement le poumon adhère à la paroi thoracique par l’existence d’une pression négative entres les 2 feuillets pleuraux - L’irruption d’air entre les 2 feuillets pleuraux provoque une pression positive entraînant le décollement du poumon de la paroi et sa rétractation vers le hile - L’épanchement gazeux peut être très important et devenir suffocant - Le pneumothorax peut être complet (où le poumon est complètement écrasé) ou incomplet . On a ici un pneumothorax droit complet. Air en noir dans la radio. En effet, à la gauche du patient, on peut voir plein de petits trucs blancs qui vont du hile vers la périphérie : cela correspond à l’arbre bronchique normal. Mais dans le poumon droit on voit qu’il n’y a plus rien, il n’y a que du noir (l’air en radiologie donne cet aspect noir). Le hile est refoulé. C’est un pneumothorax complet puisqu’il va du sommet du poumon jusqu’à sa base. Ce pneumothorax n’est pas compressif puisque si vous regardez l’axe du thorax par rapport à l’axe du cœur, les deux sont encore à peu près proches. Il est compressif lorsque le cœur est dévié de l’autre côté. (Ce qu’on pourrait parfois interpréter faussement comme un pneumothorax, c’est le bord interne de la scapula). La jonction entre le moignon pulmonaire et le pneumothorax s’appelle la ligne pleurale. Question élève : Pourquoi les personnes grandes et minces sont plus sujettes au pneumothorax ? Réponse : Syndrome morphanoïde (pas tous les grands !) : pathologie des tissus conjonctifs qui prédisposent a ses pathologies (cause éthilogique) Il faut y penser quand on voit quelqu’un de grand et mince. Question : Mais en faisant un trou au niveau thoracique, l’air ne va pas entrer davantage ? Réponse : Non, car la pression à l’intérieur du poumon est supérieure à la pression extérieure. Mais il est vrai qu’en retirant l’aiguille, il faut se dépêcher de reboucher le trou. Sémiologie : - Douleur thoracique unilatérale (côté décollé ) - Un pneumothorax se fait souvent de façon brutale - Effort a bloc fermé - Bloquant l’inspiration forcée (à cause de la douleur) - Irradiant à l’épaule - Dyspnée à type de polypnée : respiration plus superficielle plus rapide - Plèvre irritative - Il entraîne des toux sèches quinteuses, exacerbant la douleur Examen clinique (Trepied de Gallard, spécifique du pneumothorax) : NB : Murmure vésiculaire : bruit normal quand on écoute un poumon avec stéthoscope (air passe). Quand pneumothorax : poumon refoulé au niveau de son hile : donc murmure vésiculaire aboli. - Palpation : diminution des vibrations vocales, voire abolition (du fait de la présence d’air dans les cavités pleurales) (Ressenti en temps normal quand on pose les mains sur le dos et qu’on dit au patient de dire « 33 » par exemple). Au niveau du côté touché : il n’y aura plus de vibrations vocales. - Percussion : tympanisme (« ça sonne encore plus creux que d’habitude : hypertympanique ») Différence avec pleurésie (épanchement liquidien) : lorsque l’on tape le son sera mat (non sonore ) - Auscultation : diminution du murmure vésiculaire voire abolition du côté lésé Hémothorax : liquide c’est du sang : donc même chose, même signe Différence fairte grâce au drain, et au contexte A RETENIR : En cas d’extrême urgence, on va faire d’abord une exsufflation : on insère une aiguille (un cathéter) au niveau du deuxième espace intercostal antérieur, légèrement en dehors de la ligne médio claviculaire, sur le bord supérieur de la côte inférieure permettant ainsi d’éviter le paquet vasculonerveux se situant au bord inférieur de la côte supérieure. Mais le traitement définitif du pneumothorax sera le drainage : on insère le drain pleural sur la ligne axillaire antérieur (ligne qui prolonge le grand pectoral), au niveau du quatrième espace intercostal : toujours sur le bord supérieur de la cote inférieure, en rasant le bord supérieur. (A RETENIR) L’exsufflation est un traitement d’attente avant le drainage, momentané. Ces signes peuvent être discrets voire absents en cas de pneumothorax incomplet peu abondant. En cas de pneumothorax traumatique : palpation d’un emphysème sous-cutané (de l’air va se mettre sous la peau). Emphysème sous cutané (important) : air sous la peau en cas de coup de couteau par exemple. L’Air peut s’accumuler sous la peau Craquement Fracture des sinus (autre exemple) : craquement de l’air sous la peau également D. Douleurs d’origine digestive Reflux gastro œsophagien RGO (fréquent) Définition : Remontée acide dans l’œsophage de liquide d’origine gastrique par incompétence du sphincter inférieur de l’œsophage. Brulure ascendante : pyrosis ( typique du RGO ). Cardia incompétent. Œsophagite : conséquence des reflux : inflammation œsophage. Sémiologie : - Douleurs rétrosternale ascendante qui vont de l’épigastre à l’œsophage (= pyrosis). Il faut bien connaître la définition de pyrosis ! - Souvent post prandiale (après le repas) Majorée par l’antéflexion À type de brûlure Pas d’irradiation Ce n’est pas une pathologie très grave, mais parfois c’est tellement intense que ça peut mimer une pathologie cardiaque, donc on conclura au reflux gastro-œsophagien qu’une fois qu’on aura éliminé de façon certaine les autres diagnostics. C’est une pathologie très fréquente passé les 30 ans et chez le nouveauné. Autres causes de douleur d’origine digestive (plus anecdotiques) : - Rupture spontanée de l’œsophage : douleurs d’une violence extrême, avec souvent état de choc (cf cours spécifique), emphysème sous cutané. (Très très rare) - Spasme œsophagien : la douleur simule une douleur angineuse, par son siège, ses irradiations et sa trinitro sensibilité. Fait penser à un infarctus du myocarde. Examen complémentaire pour faire la différence entre douleur cardiaque et œsophage. IV. Dyspnée Définition : La dyspnée est une perception anormale et désagréable de la respiration. Le patient a une sensation subjective de manquer d’air. Nombreuses façons de l’exprimer d’un patient à l’autre. Très difficilement décrit et très différemment décrit d’un sujet à l’autre. Il faut savoir comment rechercher les éléments sémiologiques. Motif hyper fréquent de consultation (très souvent, on a dyspnée et douleur thoracique associées). Au total : - Importance du langage dans la description de la dyspnée - Conséquences physiologiques et comportementales Le médecin doit : - La rechercher (quelqu’un qui fume pendant trente ans s’habitue peu à peu à mal respirer et pour lui tout va bien alors qu’il peut être dyspnéique) - L’analyser - L’interpréter - La traiter L’élément extrêmement capital pour la dyspnée c’est l’interrogatoire : moment clé On recherche les antécédents : - Age (il n’y a pas d’asthme qui débute à 80 ans) Tabagisme et autres intoxications pulmonaires Profession (pathologies spécifiques aux personnes travaillant dans l’amiante) Antécédents cardio-respiratoires (le cœur et les poumons sont deux organes qui travaillent en série, donc si le cœur fonctionne moins bien, les poumons finiront par mal marcher) - Traitements en cours (certains traitements ont des atteintes pulmonaires, notamment des fibroses pulmonaires) 1. Caractéristiques de la dyspnée Mode d’installation : - brutal (exemple : crise d’asthme) - progressif (exemple : bronchite chronique) Circonstances de survenue : - Une dyspnée qui apparaît à l’effort ou au repos, ce n’est pas la même chose. Il faut essayer de la chiffrer en comptant le nombre d’étages que le sujet peut faire, le nombre de mètres qu’il peut parcourir. - Si le patient dit être essoufflé en position décubitale (en position allongée), on aura alors une orthopnée, qu’on peut chiffrer avec le nombre d’oreillers utilisé soulageant la dyspnée. Ça sera plutôt un problème cardiaque. - L’horaire si c’est diurne ou nocturne (les dyspnées nocturnes c’est souvent d’origine inflammatoire, les dyspnées diurnes sont souvent liées à une exposition toxique) - Les facteurs environnementaux, climatiques, toxiques (exemple : la dyspnée apparaît lors des allergies liés aux pollinisations du printemps) Le rythme respiratoire : - La fréquence (tachypnée (> 20), bradypnée (< 10)) chez l’adulte, la norme est entre 12 et 20 - L’intensité, l’amplitude respiratoire (polypnée ou hyperpnée = superficielle ou profonde) - Le temps : • Dyspnée expiratoire (atteinte bronchique, exemple : asthme) • Dyspnée inspiratoire (atteinte au niveau du larynx) • Dyspnée à deux temps (expiratoire et inspiratoire) - Le rythme : • Réguliers • Notion de pauses respiratoires • Dyspnée de Küsmaul (diabétique, acide métabolique) • de Cheyne-Stockes (traumatisme cérébro-médullaire, anarchique, c’est la commande qui ne fonctionne pas (pas d’atteinte cardio-pulmonaire) : on est acide La dyspnée n’est pas forcément une pathologie pulmonaire, c’est pour ça qu’il faut faire un examen général complet. 2. Evaluation du retentissement Recherche de signes de mauvaise tolérance à bien connaître : Les signes de gravité vont intervenir sur trois organes principaux : l’organe respiratoire, l’organe cardiovasculaire, l’organe neurologique. Retentissement respiratoire : Sur le plan respiratoire, les signes de gravité sont (recherche systématique) : - mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, signe de difficulté respiratoire : ex : tirage sussternal , tirage intercostal .. ▪ Intercostaux (creux entre les côtes) ▪ Sternocléidomastoïdiens ▪ Scalènes ▪ Au repos des battements des ailes du nez ▪ Respiration abdominale - balancement thoraco –abdominal - encombrement trachéo bronchique - cyanose (signe d’hypoxie), sueurs (signe d’une hypercapnie) - fréquence respiratoire : bradypnée ou polypnée intense - saturation en O2 Retentissement hémodynamique (cardiaque ou vasculaire) : - Fréquence cardiaque : Tachycardie supérieure à 120 b/min : augmentation du rythme cardiaque pour compenser le défaut d’oxygénation - Tension artérielle : Hypertension est le reflet d’une hypercapnie - Signes de choc si la respiration se fait trop mal. Retentissement neurologique : L’hypoxie donnera rapidement un trouble de conscience qui sera majoré par l’hypercapnie. Avant le coma, il va y avoir différents stade qui vont se succéder = encéphalopathie respiratoire : - Astérixis (= flapping tremor) = mouvements de flexion – extension involontaire mise en évidence surtout au niveau du poignet et visible dans l’encéphalopathie hypercapnique. Signe d’encéphalopathie, insuffisance hépatique - Agitation et signes psychiatriques - Somnolence - Coma (et mort si rien n’est mis en place) 3. Orientation étiologique A. Dyspnée inspiratoire (cornage) - Laryngée (+++) : ▪ Enfant : corps étranger inhalé ou causes infectieuses (laryngite aiguë, épiglottite) ▪ Adulte : œdème de Quincke (dû à une allergie grave), cancer du larynx ▪ souvent dysphonie associée - Trachéale : ▪ Sténose tumorale endo ou extraluminale ▪ Granulome post intubation (cicatrice sur la trachée qui obstruera la lumière de la trachée) B. Dyspnée expiratoire - Le cas le plus typique est l’asthme : ▪ Terrain (problème de santé publique) ▪ Recrudescence nocturne ▪ Avec des bruits sibilants en expiration (l’air rentre à peu près sans problème, mais ça siffle en sortant, spécifique de l’asthme) Remarque : Bien retenir que sibilant = dyspnée expiratoire C. Dyspnée aux 2 temps - Causes cardio pulmonaires : de loin les plus fréquentes ▪ Pneumonie infectieuse ▪ OAP (œdème aigu du poumon) dû à une insuffisance cardiaque ▪ Embolie pulmonaire qui doit être évoquée devant toute dyspnée de cause non précisée. ▪ Pathologie pleurale ▪ Atélectasie complète = affaissement du poumon (pas important à retenir) ▪ Traumatisme ▪ Examens complémentaires nécessaires pour différencier les causes. Dyspnée survenant sur un poumon sain et un cœur sain : - Un trouble métabolique peut donner une dyspnée : Acidose métabolique entraînant une alcalose respiratoire compensatrice (hyperventilation) ▪ À évoquer lorsqu’aucune cause évidente n’est retrouvée (diabète, intoxication…) - Causes neurologiques ▪ Coma ▪ Paralysie respiratoire ▪ AVC - Intoxication au monoxyde de carbone - Dyspnée névrotique (reste un diagnostic d’élimination) : crise d’angoisse.
