Etude Case Management

• FORMATION CONTINUE • RECHERCHE APPLIQUÉE • OUTILS PÉDAGOGIQUES
Observatoire des compétences
Case management Coordination de parcours
de soins appliquée au secteur
de la santé et des services
aux personnes
Rapport final présenté à l’IUIL
suite à l’étude menée par Deloitte
mardi 5 février 2013
A
Le Fonds social européen
investit dans votre avenir
Case management Coordination de parcours
de soins appliquée au secteur
de la santé et des services
aux personnes
Case management : Coordination de parcours de soins appliquée
au secteur de la santé et des services aux personnes.................................................................................1
Rapport final présenté à l’IUIL
suite à l’étude menée par Deloitte
L’Observatoire des Compétences - Les Etudes thématiques.....................................................................3
L’IUIL : un institut au service du secteur de la santé publique.................................................................4
1.
Contexte du projet.......................................................................................................................................9
1.1
Cadre global du projet........................................................................................................................................... 9
1.2
Méthodologie appliquée pour mener ce projet........................................................................................10
2.
Benchmark de l’approche générale en matière de case management................................. 13
2.1Introduction.............................................................................................................................................................13
mardi 5 février 2013
2.2
Benchmark de l’approche du case management et définition retenue.........................................14
2.3
Vue d’ensemble des principes du case management............................................................................17
2.3.1 Les objectifs du case management...............................................................................................................17
2.3.3 Le case management - processus et axes d’intervention.....................................................................20
3.
Focus sur certains pays cibles en matière de case management............................................ 27
3.1
Etat des lieux dans les pays cibles pertinents............................................................................................27
3.1.1Royaume-Uni..........................................................................................................................................................28
3.1.3Autriche.....................................................................................................................................................................31
3.1.4Belgique.....................................................................................................................................................................33
3.1.6France.........................................................................................................................................................................41
3.1.7Pays-Bas....................................................................................................................................................................43
3.1.8Suisse..........................................................................................................................................................................44
3.1.9Etats-Unis ................................................................................................................................................................47
3.1.10Luxembourg.............................................................................................................................................................50
3.2
Principales initiatives en matière de case management......................................................................52
3.3
Conclusions du benchmark effectué.............................................................................................................53
4.
Ateliers de travail et entretiens avec les représentants acteurs des secteurs
de la santé et des soins visant à identifier les professions pouvant relever du
case management et leurs besoins en formation......................................................................... 57
4.1
Organisation des ateliers de travail et des entretiens............................................................................57
4.1.1 Participants aux ateliers de travail et aux entretiens.............................................................................57
4.1.2 Méthodologie et thématiques des ateliers de travail............................................................................58
4.1.3 Résultats consolidés des ateliers de travail et entretiens ....................................................................58
5.
Conclusions et recommandations suite au projet......................................................................... 63
Etapes suivantes..................................................................................................................................................... 66
ANNEXE..................................................................................................................................................................... 67
B
1
Introduction
L’Observatoire des Compétences - Les Etudes thématiques
L’Observatoire des Compétences, un projet-phare de l’IUIL, vise au moins deux finalités qui sont directement en relation avec les problèmes actuels du marché de travail luxembourgeois :
l
l
rapprocher davantage le monde de l’éducation et de la formation avec celui du travail ;
disposer d’une meilleure «labour market intelligence» permettant d’anticiper les questions relatives aux évolutions du marché du travail et d’adéquation des qualifications aux emplois.
Les dispositifs de l’Observatoire des Compétences destinés à anticiper les besoins du marché de l’emploi ainsi que leur liaison avec les systèmes éducatifs et de formation continue s’inscrivent clairement
dans la stratégie 2020 de croissance «smart, sustainable and inclusive» de l’Union Européenne.
Dans ce contexte, l’Observatoire des Compétences poursuit plusieurs objectifs opérationnels :
l
l
l
l
Identifier les compétences dont les collaborateurs des entreprises et administrations luxembourgeoises devraient disposer pour mener à bien leurs activités.
Permettre, sur base des analyses sectorielles, une implémentation rapide de formations continues
en impliquant dès le départ les acteurs du terrain et transmettre aux décideurs des formations
initiales les résultats des analyses sectorielles pour que ceux-ci puissent revoir, si nécessaire, les
curricula qui les concernent.
Donner aux décideurs et professionnels des secteurs économiques concernés des éléments tangibles, afin qu’ils puissent s’accorder sur des solutions de formation continue à mettre en œuvre,
en collaboration avec les acteurs de la formation continue.
Mener, dans un souci d’accroissement de la compétitivité économique du pays, des réflexions plus
prospectives afin d’anticiper les nouvelles compétences dont les secteurs auront besoin dans le
but notamment d’orienter les politiques éducatives et de formation initiale et continue.
La méthodologie des études thématiques :
Benchmarking
des méthodes de prospective
• Détermination du secteur à investiguer
• Etudes comparatives des approches
méthodologiques
Analyse contextuelle
• Diagnostic de la situation au
Luxembourg
• Analyse statistique des données sur la
situation luxembourgeoise, des
tendances sociétales, économiques et
de consommation
• Analyse des programmes de formation
et outils de profilage existants
Enquêtes qualitatives et
détermination de profils professionnels
prospectifs
• Réalisation d'entretiens avec les
responsables et salariés du secteur étudié
• Analyse des entretiens
• Détermination et validation de profils
de compétences prospectifs
Communication
des recommandations
• Edition et diffusion de cahiers de
recommandations fondés sur les
comptes-rendus opérationnels
des workshops
Workshops Séminaires de prospective
• Réalisation de séminaires de
prospective avec des décideurs voir
un guest speacker
• Elaboration de scénarios d'évolutions
possibles
• Positionnement des décideurs face
à ces scénarios
Rapport de synthèse
• Réalisation d'un document de synthèse
reprennant les points importants
de l'analyse et les recommandations
• Approbation de cette synthèse par les
partenaires du projet
Nombreux sont les documents, articles et propositions qui mettent en exergue la nécessité d’anticiper
les évolutions des compétences et de lier davantage les mondes de l’éducation et de la formation avec
celui du travail. Le risque majeur dans ce genre d’initiative est de se cantonner dans une approche strictement conceptuelle sans retour d’investissement directement utilisable par les acteurs de l’Education
Nationale, de l’Enseignement supérieur et de la formation continue.
Cette méthodologie se veut un point d’intersection entre pragmatisme, rigueur et recherche. Elle résulte de la volonté des partenaires d’agir pour identifier les besoins en formation pour divers secteurs,
2
3
Introduction
voire pour diverses entreprises qui veulent de leur côté identifier les besoins en formation initiale et
continue pour les futurs collaborateurs à recruter ou pour les collaborateurs actuels.
Chaque étude est présentée individuellement. Ces présentations tentent, outre les résultats obtenus de
mettre en évidence les aspects opérationnels de terrain qui en ont découlés. Ces applications peuvent
prendre la forme de recommandations ou de développement d’initiatives originales en matière de
formation initiale ou continue.
L’IUIL : un institut au service du secteur de la santé publique
L’IUIL collabore depuis de nombreuses années avec la Fédération des Hôpitaux Luxembourgeois (FHL)
et avec l'Unité de Formation et d'éducation permanente (UFEP) pour développer des formations « sur
mesure » pour le personnel cadre du secteur de la santé et du secteur d’aide et de soins.
Introduction
L’IUIL s’investit énormément dans le secteur de la santé publique et lance régulièrement des études
thématiques afin de disposer d’informations de qualité qui lui permettent de développer son offre de
formations, comme par exemple:
l
l
l
étude IUIL/ FHL « Profil socio-économique du secteur de la santé » ;
étude IUIL/ CEPROS de septembre 2005 « Le secteur de la santé à l’horizon 2020 » ;
étude IUIL/ UFEP sur les besoins en formation continue des établissements du secteur social.
La dernière étude commanditée par l’IUIL s’intéresse au « case management », définit dans ce contexte
comme « la coordination de parcours de soin appliqué au secteur de la santé et des services aux personnes ».
Le principal objectif de cette étude est de connaitre les besoins en compétences à développer dans le
cadre du case management afin de pouvoir en dériver des dispositifs de formations qui répondent aux
besoins exprimés par les professionnels du secteur de la santé et du secteur social.
Ces collaborations, qui ont débuté en 2004, se sont renforcées au cours des années et peuvent, entre
autre, se targuer d’avoir mis à la disposition des institutions luxembourgeoises des formations managériales de qualité, dont :
Cette étude a été menée par Deloitte de février à novembre 2012 auprès d’une vingtaine de personnes
(directeurs des soins, directeurs administratif et financier, Ministre de la santé, Caisse nationale de santé, Association des médecins et des médecins dentistes) du secteur de la santé et du secteur social lors
de workshops organisés par Deloitte ou lors d’interviews pour certains acteurs stratégiques des deux
secteurs.
Les formations managériales pour les cadres des hôpitaux du Grand-Duché et pour ceux du
secteur social, ces deux formations constituent les piliers de l’offre de formation « secteur santé /
social » de l’IUIL.
L’IUIL remercie l’ensemble des personnes interrogées pour leur disponibilité et la qualité de leurs réponses, l’équipe Deloitte pour son professionnalisme, les collaborateurs de l’IUIL pour leur sérieux et
leur implication.
Le succès de ces formations tient au fait que les modules ont été développés en coopération directe
avec la FHL et l'UFEP et répondent parfaitement aux besoins exprimés par les institutions des deux
secteurs.
L’IUIL vous souhaite une bonne lecture du rapport ci-dessous et se tient à votre disposition pour toute
question ou remarque.
A titre d’exemple, la formation pour les cadres de santé traite notamment:
l
du cadre légal d’une institution hospitalière ;
l
de la gestion des ressources financières et budgétaires ;
l
de l’identité et du rôle du cadre ;
l
de la gestion des ressources humaines et du développement des compétences ;
l
compréhension de la stratégie d'établissement et de la qualité des prestations.
A ce jour, six sessions (+ de 250 heures chacune) ont été organisées et ont contribué à former plus de
100 cadres des établissements des secteurs de la santé et social du pays.
La formation managériale pour les médecins coordinateurs a été initiée grâce à une collaboration
étroite entre l’IUIL, la FHL et l’Association des Médecins et des Médecins Dentistes (AMMD). Cette
formation s’inscrit parfaitement dans le paysage médical luxembourgeois et répond tout autant aux
besoins des hôpitaux, du principal syndicat de médecins et des autorités de tutelle.
L’objectif principal de cette formation est de mettre à disposition des médecins coordinateurs tous les
outils leur permettant de s’impliquer davantage dans la gestion quotidienne de leurs établissements.
Cette formation connaît un franc succès puisqu’une cinquantaine de médecins ont pris part aux 4 premières sessions. La cinquième promotion a débuté en janvier 2013 et accueille 8 médecins.
4
5
Contexte du projet
6
Contexte du projet
1.
Contexte du projet
1.1
Cadre global du projet
L’Institut Universitaire International Luxembourg (ci-après dénommé « IUIL »), rattaché au Ministère de
l’Enseignement Supérieur et de la Recherche, agit en qualité d’interface entre les mondes économique
et académique, sa mission principale étant la formation continue.
En relation étroite avec des entreprises de secteurs et de tailles différents, l’IUIL a développé des projets de recherche expérimentale et appliquée, ayant comme objectif principal de développer des méthodologies pragmatiques et transférables ainsi que des formations apportant une valeur ajoutée aux
entreprises impliquées dans les actions expérimentales.
De plus, dans le cadre de ses projets de recherche, l’IUIL s’est fixé comme objectif prioritaire d’atteindre
des résultats transférables dans la sphère socio-économique luxembourgeoise, afin de permettre aux
entreprises d’améliorer leurs performances dans la gestion de leurs activités.
Dans le cadre du projet « Observatoire des compétences », l’IUIL a souhaité réaliser plusieurs analyses
sectorielles des besoins actuels et futurs en compétences. L’un des secteurs concernés, qui constitue l’objet du présent rapport, est le « case management », que l’IUIL a qualifié dans son appel d’offre comme
la « coordination de parcours de soins appliqué au secteur de la santé et des services aux personnes ».
Au travers de ce projet, l’objectif principal et final de l’IUIL, tel que défini par l’institut lui-même, était de :
l
réaliser une étude des besoins en compétences en matière de case management ou coordination
de parcours de soins appliqué au secteur de la santé et des services aux personnes ;
afin de :
l définir et élaborer des programmes de formation continue pertinents à proposer pour les professions du secteur santé-soins-social ciblées dans le contexte du projet case management, sur base
des besoins recensés auprès des professionnels du secteur.
Le projet a été mené par Deloitte et l’IUIL selon une méthodologie approuvée conjointement par les
deux parties prenantes que nous décrivons dans la partie ci-dessous.
8
9
1.2
Méthodologie appliquée pour mener ce projet
La méthodologie utilisée par Deloitte et les étapes réalisées pour mener à bien le présent projet sont
les suivantes :
l
l
l
Organisation et tenue d’une réunion de lancement en date du 9 février 2012 entre les
membres de l’équipe projet au niveau de l’IUIL et de Deloitte afin de valider plus spécifiquement :
l Le périmètre opérationnel de la mission et ses différentes phases
l Les rôles et responsabilités des différents acteurs impliqués dans le projet et une proposition
de constitution du Comité de Pilotage
l Le choix des établissements et personnes du secteur de la santé et des soins au Luxembourg à impliquer lors des différentes phases du projet (soit en entretien individuel, soit en atelier de travail)
l Les étapes ultérieures à mettre en œuvre, dont (i) le lancement du benchmark des pratiques en
matière de case management et (ii) des entretiens/ateliers de travail avec les professionnels et
parties prenantes du domaine de la santé et des soins au Luxembourg.
Réalisation d’un benchmark des pratiques en matière de case management, qui a notamment permis, sur base des recherches effectuées et informations collectées, de proposer et s’accorder avec les membres du Comité de Pilotage sur :
l La définition consolidée du « case management » retenue dans la cadre du présent projet
(revue/validée par le Comité de Pilotage à l’issue de 2 réunions) - (cf. partie 2.2 du présent rapport)
l L’approche de case management retenue pour servir de base aux ateliers de travail /entretiens réalisés avec les parties prenantes, dont :
l Les objectifs du case management (cf. partie 2.3.1)
l Les critères de décision pour recourir à une approche de case management (cf. partie 3.3.2)
l Les 3 axes d’intervention - coordination, général et médical. (cf. partie 2.3.3)
l Le processus intégré de case management (cf. partie 2.3.3).
Organisation et tenue de :
l 2 ateliers de travail regroupant des représentants des principaux établissements de santé et
de soins au Luxembourg (cf. détail partie 4.4.1 du présent rapport), à savoir :
l Les Directeurs des soins ou leurs représentants d’une part (soit 6 personnes présentes)
l Les Directeurs administratifs ou leurs représentants d’autre part (soit 8 personnes présentes).
Ces ateliers de travail avaient pour objectif de recenser les besoins en acquisition et/ou développement
en compétences des différentes professions de santé et de soins pouvant relever et/ou s’apparenter
pour tout ou partie à une fonction de « case management ».
l
5 entretiens individuels (cf. détail partie 4.4.1 du présent rapport) avec des parties prenantes
clés / décideurs et organisations étatiques du secteur de la santé et des soins au Luxembourg,
avec un objectif similaire à celui des ateliers de travail.
L’organisation de ces ateliers de travail et entretiens individuels a nécessité un travail conséquent de
promotion et de conviction de ce projet par Deloitte auprès de ces personnes.
l
l
10
Consolidation et analyse des résultats des ateliers de travail (dont les besoins en acquisition /
développement de compétences recensés) afin de permettre à l’IUIL, si demande et/ou besoin il y
a, d’élaborer des programmes de formation pertinents en matière de case management.
Elaboration d’un rapport de synthèse consolidé et de clôture du projet.
Benchmark de l’approche générale en matière
de case management
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
2.
Benchmark de l’approche générale
en matière de case management
2.1Introduction
A l’origine, le case management est un « modèle » d’intervention (clinique et organisationnel) développé au Québec, aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne. Il propose un cadre de référence pour la prise
en charge de patients souffrant de pathologies chroniques, notamment en matière de santé mentale.
La philosophie de base de l’approche de case management vise à favoriser, pour le patient, un accompagnement global et progressif vers le rétablissement dans son cadre de vie ordinaire, en collaboration
constante avec ses proches et des intervenants et parties prenantes issus de son environnement externe.
Dans la révision en 2010 de ses standards de pratique en matière de case management, la « Case
Management Society of America » (ci-après « CMSA ») a souligné la nécessité de mettre en place un
système de santé et soins plus intégré, favorisant la multidisciplinarité, afin de :
l
faire face aux évolutions, défis et contraintes du secteur soins-santé-social ;
permettre une meilleure considération de l’état de santé et de la situation globale du patient pouvant bénéficier de services en matière de case management ; et
l
optimiser la prise en charge du patient et le parcours de soins.
l
Extrait des standards 2010 de la CMSA
“The 2010 Standards reflect many changes in the industry, which resonate with current practice
today. Some of these changes include the following:
Minimizing fragmentation in the health care system, using evidence-based guidelines in practice,
navigating transitions of care, incorporating adherence guidelines and other standardized practice tools, expanding the interdisciplinary team on planning care for individuals, and improving
patient safety.”
Source : www.cmsa.org/portals/0/pdf/memberonly/StandardsOfPractice.pdf
12
13
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
Si dans certains pays ou régions considérés comme « précurseurs », il existe un cadre règlementaire et/
ou une approche systémique en matière de case management, d’autres pays ne bénéficient pas d’un
cadre bien établi et homogène. Pour certains, le case management est à un stade élémentaire de développement, pour d’autres, des initiatives ciblées et spécifiques (nationales, locales ou au niveau d’une
organisation en particulier) ont été initiées à titre de projets pilotes, et pourront, selon les résultats
obtenus, être adaptées et transposées à plus grande échelle.
Le case management, qualifié au départ par l’IUIL dans le contexte du présent projet comme « la coordination du parcours de soins appliqué au secteur de la santé et des services aux personnes » ne fait
ainsi pas l’objet d’une définition universelle car il ne s’agit pas d’une approche systématique et similaire
d’un pays, d’une région, d’une organisation ou d’une initiative à une autre.
Aussi, une des premières activités clés à réaliser dans le cadre de cette mission a été d’établir (sur base
d’un benchmark) et de s’accorder sur une définition et une approche de case management devant
servir de base de réflexion et de discussion pour les différentes parties prenantes du projet.
2.2
Benchmark de l’approche du case management et définition retenue
Les définitions du Case Management diffèrent d’un pays, d’une organisation ou d’un cas d’application
à un autre. Parmi les définitions existantes, nous avons retenu celles reprises ci-dessous :
Extraits de définitions de case management
“Case management is a collaborative process of assessment, planning, facilitation, care coordination, evaluation, and advocacy for options and services to meet an individual’s and family’s
comprehensive health needs through communication and available resources to promote quality
cost effective outcomes”
Source: Case Management Society of America (CMSA) - http://www.cmsa.org/
“Case Management is a collaborative process which: assesses, plans, implements, co-ordinates,
monitors and evaluates the options and services required to meet an individual’s health, social
care, educational and employment needs, using communication and available resources to promote quality cost effective outcomes”.
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
“The primary goal of case management is to optimize client functioning by providing quality
services in the most efficient and effective manner to individuals with multiple complex needs”
Source: http://www.socialworkers.org/practice/standards/sw_case_mgmt.asp#def
“Le Case Management est un outil visant à offrir un plan d’intervention coordonné et continu,
adapté aux besoins du client et de son réseau naturel d’aide (famille, amis). C’est un processus axé
sur le respect, la collaboration et la concertation de tous les partenaires ; et sur l’intégration des
expertises et des contributions des professionnels, du réseau naturel d’aide et du client. Le Case
Management résulte d’un effort constant de discussion et de négociation ayant pour but d’aider
le client à cheminer et à se réapproprier un pouvoir positif dans sa vie. ”
Source : Case management : Le modèle de l’Ouest de l’île de Montréal - http://id.erudit.org/iderudit/032455ar
“Le Case Management est le processus par lequel on obtient, coordonne et assure l’utilisation,
par les usagers souffrant d’incapacités psychiatriques, des soins et des services qui les aideront à
satisfaire d’une façon à la fois efficace et efficiente leurs besoins multiples et complexes”
Source: CORRIGAN et al., “Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation: an Empirical Approach” –
Guilford Press, 200
Les similitudes dans les objectifs, les axes d’intervention et les approches utilisées ont pu être mises
en exergue par Deloitte, de manière à proposer une définition consolidée du case management sur
laquelle tous les intervenants du projet ce sont accordés.
Cette définition est la suivante :
Le case management est un processus de gestion holistique et intégré permettant d’organiser,
de coordonner et d’optimiser (i) les ressources humaines / financières/ matérielles et (ii)
les soins et les services requis par les individus et leur entourage afin de :
l satisfaire leurs besoins spécifiques en matière de santé et support psychologique et social
l améliorer la qualité de leur prise en charge
l améliorer leur qualité de vie
Il s’agit d’avoir les bonnes personnes prodiguant les bons services/soins au bon moment, au
bon endroit et au meilleur coût.
Source: Case Management Society UK (CMSUK) - http://www.cmsuk.org/
“A traditional term for all the activities which a physician or other health care professional normally performs to ensure the coordination of the medical services required by a patient. It also, when
used in connection with managed care, covers all the activities of evaluating the patient, planning
treatment, referral, and follow-up so that care is continuous and comprehensive and payment for
the care is obtained”
Source: National Library of Medicine - Medical Subject Headings “Case Management” - http://www.nlm.nih.
gov/cgi/mesh/2012/MB_cgi?mode=&term=Case+Management&field=entry
“Le case management est un processus spécifique permettant de gérer les questions complexes
relevant de l’action sociale, de la santé et des assurances. Dans un processus systématique et
coopératif, des prestations de qualité répondant aux besoins individuels sont fournies afin d’atteindre de manière efficiente les objectifs et résultats convenus. Le case management requiert
une coopération interprofessionnelle et institutionnelle. Il respecte l’autonomie des clients et évite
de gaspiller les ressources dans les systèmes du client et des services de soutien”
Source: http://www.netzwerk-cm.ch
“Case management is the process of planning, co-ordinating and reviewing the care of an individual”
Source: Hutt et al (2004)
14
15
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
L’approche de « Case Management » définie précédemment peut être illustrée par le cas suivant extrait
du document : “Le Case Management” – Document écrit par Lya Gingras, Associée d’Advimed
Sàrl (Suisse/Québec) (Infirmière consultante)
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
2.3
Les principes clés de l’approche de case management reposent sur :
l
Exemple :
Une illustration à partir d'un exemple concret permettra de mieux comprendre ce qu'est le «Case
Management».
Madame L., 70 ans, vit à domicile. Suite à une chute, elle est conduite à l'urgence de l'hôpital où
le médecin de garde diagnostique une fracture de hanche nécessitant une opération immédiate.
Dès ce moment, Mme L. est inscrite dans le cheminement clinique spécifique à la clientèle présentant cette problématique et où sont inscrits préalablement les examens, les consultations, les
traitements et autres procédures à appliquer dans cette situation. Déjà l'infirmière qui prend en
charge Madame L. connait les actes à poser et quels sont les contacts qu'elle doit prendre avec les
autres professionnels impliquer dans ce cheminement clinique. Elle explique à Madame L., et à sa
fille qui l'accompagne, les étapes subséquentes de l'épisode de soins.
Madame L. est opérée le jour même et après un séjour à la salle de réveil, elle est conduite à
l'unité d'orthopédie où le cheminement clinique est aussi appliqué pour les jours de l'opération et
les jours post-opératoires. L'infirmière de l'unité se réfère à celui-ci pour poursuivre les démarches
auprès de Madame L., sa fille, et les autres professionnels. Elle complète le recueil de données et
planifie déjà le transfert de madame selon les informations recueillies. Madame et sa fille sont
rencontrées et informées de la durée prévue du séjour, des étapes successives qui se dérouleront
en milieu hospitalier, quels résultats cliniques doivent être atteints avant que madame puisse être
transférée au centre de réadaptation avant de retourner à son domicile. Un dépliant explicatif est
remis à la cliente et sa fille concernant l'ensemble de l'épisode de soins.
Vue d’ensemble des principes du case management
l
l
l
des objectifs à atteindre ;
des cas à évaluer ;
des axes d’intervention sur lesquels travailler ;
des prestataires et/ou parties prenantes à impliquer.
2.3.1 Les objectifs du case management
Sur base des informations provenant des différents ouvrages et travaux de recherche consultés dans le
contexte du présent projet et de l’analyse consolidée que nous en avons effectuée, il ressort de manière
transversale que le case management vise 3 objectifs principaux que sont :
l
l
l
l’amélioration de la prise en charge du bénéficiaire des soins ;
l’amélioration de la satisfaction du bénéficiaire des soins ;
l’optimisation des coûts.
Objectifs
Amélioration
de la prise en charge
globale
Madame L., tout au long de son séjour, reçoit les soins planifiés et standardisés dans le cheminement clinique. Ceux-ci sont ajustés et personnalisés selon l'évolution de l'état de santé et les
besoins de madame.
Madame L. ayant atteint les résultats cliniques inscrits dans le cheminement clinique au bout
de la période prévue est transférée au centre de réadaptation où son entrée programmée a été
organisée par l'infirmière de liaison de l'établissement. Celle-ci a déjà fait parvenir au centre de
réadaptation les renseignements nécessaires pour assurer la continuité des soins et services auprès de la cliente et de ses proches. Le congé ayant été planifié à l'avance, sa fille accompagne
madame pour son entrée au centre de réadaptation. Dépendant de l'évolution de l'état de santé,
des besoins de madame et des ressources dont elle dispose dans son entourage, le retour à son
domicile, sera ou non, accompagné de soins et services alloués par le service de soins à domicile.
Conclusion
Sans prétendre être la solution à tous les problèmes, le «Case Management» lorsqu'il est mis en
place et qu'il est intégré à la culture de gestion des établissements de santé, permet d'améliorer
la coordination entre les différents partenaires du réseau de soins, d'uniformiser les pratiques et,
par une meilleure planification, de rendre prévisible autant pour le client, ses proches et les intervenants, les étapes pour une meilleure continuité dans les soins et services requis par la clientèle.
Amélioration
de la satisfaction
du bénéficiaire de soins
Optimisation des coûts
L’amélioration de la prise en charge s’opère au travers de :
l l’augmentation de l’efficacité et de l’efficience des traitements par un suivi personnalisé ;
l la prévention plus efficace en identifiant et en ciblant les personnes à risque ;
l l’optimisation du choix et du nombre des traitements.
L’amélioration de la satisfaction du bénéficiaire de soins est accomplie via :
l
l
l
une meilleure information/communication et de facto compréhension par les patients eux-mêmes
de leur propre état de santé et des mesures spécifiques à prendre dans ce contexte ;
l’implication des patients dans les décisions à prendre au niveau de leur prise en charge et leur
itinéraire de soins individuel ;
l’augmentation de la qualité de vie des patients (en préservant notamment le plus possible leur
autonomie).
L’optimisation des coûts s’effectue pour sa part grâce à :
l
16
l’optimisation du nombre et de la durée des hospitalisations et institutionnalisations en prenant
en compte les besoins spécifiques du patient sur le moyen et long terme ;
17
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
l
l
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
la réduction du recours aux services d’urgence en optimisant les activités de prise en charge et de
prévention ;
l’optimisation du nombre de traitements effectués dans une optique intégrant performance et
efficience.
Extrait : “Nécessité de définir l’objectif du CM et ses critères d’éligibilité ”
« L’objectif du CM peut comporter les aspects suivants : délai des placements en institution, réduction des hospitalisations, réduction du fardeau sur les aidants* :
En particulier, la « Case Management Society of America », par la mise en application de ses pratiques
standards en manière de case management ci-après reprises, vise à l’atteinte des 3 objectifs généraux
cités précédemment.
La prévention est l’un des aspects majeurs des modèles de CM présentés par les experts, dont
l’efficience est mesurée par la capacité d’éviter ces prises en charge et de permettre à la fois le
maintien dans l’environnement naturel de la personne (le domicile, sa communauté de vie) et la
réduction des coûts, ou tout au moins la maîtrise des coûts (ne pas dépenser plus). Les experts
ont soulignés que la définition d’une population cible est l’autre élément indispensable au bon
fonctionnement du CM.
Extrait : “ The Standards of Practice for Case Management 2010 ”
“The Standards of Practice for Case Management 2010 include topics that influence the practice
of case management in the current health care environment. Included in this revision are:
l
Addressing the total individual, inclusive of medical, psychosocial, behavioral, and spiritual needs.
l
Collaborating efforts that focus upon moving the individual to self-care whenever possible.
l
Increasing involvement of the individual and caregiver in the decision-making process.
l
Minimizing fragmentation of care within the health care delivery system.
l
Using evidence-based guidelines, as available, in the daily practice of case management.
l
l
l
l
Elle doit s’appuyer sur des critères opérationnels permettant de juger de façon objective de l’implantation du dispositif d’une part et de son impact par ailleurs. Le ciblage consiste le plus souvent
à repérer la population en risque d’hospitalisation ou de prise en charge institutionnelle lourde.
En particulier, il est nécessaire de prendre en compte le déclin cognitif, la dépendance, et l’état
neuropsychiatrique des patients. On ne peut restreindre l’éligibilité des patients à celle d’un seul
score d’outils validé et reconnu de façon scientifique pour l’évaluation comme le « Mini Mental
State Examination ».
L’âge des bénéficiaires du CM pose aussi question : si la plupart des modèles de CM existant
ciblent des populations de patients âgés de plus de 60 ans, il semble que le CM puisse être étendu
aux patients plus jeunes. En revanche, les experts ont insisté sur le fait que les modèles de CM ne
peuvent être généralisés qu’au sein des populations ciblées.
Focusing on transitions of care, which includes a complete transfer to the next care setting
provider that is effective, safe, timely, and complete.
_________________________
Improving outcomes by utilizing adherence guidelines, standardized tools, and proven processes to measure a client’s understanding and acceptance of the proposed plans, his/her
willingness to change, and his/her support to maintain health behavior change.
* : Expanding the interdisciplinary team to include clients and/or their identified support system,
health care providers, including community-based and facility based professionals (i.e., pharmacists, nurse practitioners, holistic care providers, etc.).
Expanding the case management role to collaborate within one’s practice setting to support
regulatory adherence.
l
Moving clients to optimal levels of health and well-being.
l
Improving client safety and satisfaction.
l
Improving medication reconciliation for a client through collaborative efforts with medical staff.
l
Improving adherence to the plan of care for the client, including medication adherence.
These changes advance case management credibility and complement the current trends and
changes in health care. Future case management Standards of Practice will likely reflect the existing climate of health care and build upon the evidence-based guidelines that are proven successful in the coming years.”
Source : www.cmsa.org/portals/0/pdf/memberonly/StandardsOfPractice.pdf
2.3.2 Le recours à une approche de case management - critères de décision
Pour plusieurs des experts, l’objectif de court terme des coordonnateurs est de résoudre les problèmes institutionnels
auxquels sont confrontés les patients. Le rôle des coordonnateurs est alors de défendre leurs intérêts face à une
organisation de soins très fragmentée et l’objectif principal de son action doit être centrée sur la défense des intérêts des
patients (notion« d’advocacy »). Il faut expliquer aux patients et à leur entourage quels sont les objectifs retenus pour
eux et à l’ensemble des partenaires (y compris les coordonnateurs eux-mêmes). Cependant, faire de « l’advocacy » une
notion majeure du CM n’était pas une idée partagée par tous les experts. Selon certains experts, il s’agit d’une nuance
particulière du CM, d’autres pouvant au contraire favoriser les tâches éducatives.
Source :
« Expériences internationales de « case management » : quelles leçons peut-on tirer ? » Auteur : Thomas Rapp
A cet égard, les principaux critères de décision cités par les ouvrages, articles et littératures pertinents peuvent être résumés comme suit 1:
l
l
l
l
l
l
l
l
L’âge du patient ;
L’état de santé actuel ;
L’autonomie de la personne ;
Les antécédents médicaux/de santé ;
L’environnement familial et social ;
La situation professionnelle ;
Les revenus financiers disponibles et les droits sociaux ;
La complexité de la coordination du parcours de soins, tenant compte du nombre d’intervenants
nécessaires et des compétences requises de leur part.
La décision de recourir à du case management n’est pas systématique.
Il existe en effet une étape préalable visant tout d’abord à identifier, puis à sélectionner les patients
pouvant bénéficier d’une approche de case management. Cette sélection s’opère selon des critères
«d’éligibilité» liés au niveau de complexité du cas et de facto, à ce qui est communément appelé le
niveau de risque de vulnérabilité du patient, évalué sur base d’hypothèses à la fois cliniques et sociales.
L’extrait ci-dessous illustre la nécessité de ne pas recourir systématiquement au case management et
donc de définir des critères d’éligibilité.
18
1
« Case Management – What it is and how it can best be implemented » - The King’s Fund 2011 » - Authors: Shilpa Ross, Natasha
Curry, Nick Goodwin.
19
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
2.3.3 Le case management - processus et axes d’intervention
La « Case Management Society of America » identifie 6 composantes principales du processus de case
management. Ces composantes sont décrites dans l’extrait présenté ci-dessous :
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
2.L’évaluation du cas et donc des besoins de la personne, en particulier au regard de son état de
santé, ceci, dans une perspective globale incluant la prise en considération de l’ensemble des critères mentionnés ci-avant.
3.La planification des soins consistant à organiser et programmer les actions de soins. Il s’agit en
outre d’élaborer un plan d’intervention / parcours de soins individualisé.
Extrait; “Components of the Case Management Process”
The case management process is carried out within the ethical and legal realm of a case manager’s scope of practice, using critical thinking and evidence-based knowledge. The overarching
themes in the case management process include the tasks described below. However, note that
case management is neither linear nor a one-way exercise. For example, the assessment responsibilities will occur at all points in the process, and functions such as facilitation, coordination, and
collaboration will occur throughout the client’s health care encounter.
Primary steps in the case management process include (Powell & Tahan, 2008):
1. Client identification and selection: Focuses on identifying clients who would benefit from
case management services. This step may include obtaining consent for case management
services, if appropriate.
1. Assessment and problem/opportunity identification: Begins after the completion of the
case selection and intake into case management and occurs intermittently, as needed,
throughout the case.
2. Development of the case management plan: Establishes goals of the intervention and prioritizes the client’s needs, as well as determines the type of services and resources that are
available in order to address the established goals or desired outcomes.
3. Implementation and coordination of care activities: Puts the case management plan into action.
4. Evaluation of the case management plan and follow-up: Involves the evaluation of the
client’s status and goals and the associated outcomes.
5. Termination of the case management process: Brings closure to the care and/or episode of
illness. The process focuses on discontinuing case management when the client transitions
to the highest level of function, the best possible outcome has been attained, or the needs/
desires of the client change.
Source: CMSA Standards of Practice for Case Management
Cet extrait ainsi que des travaux et analyses complémentaires, nous ont permis de définir,
d’une part, un processus de case management en 5 étapes et, d’autre part, les axes d’intervention principaux utilisés au cours de ces étapes. Ces éléments sont décrits ci-après.
2.3.3.1 Le processus de case management en 5 étapes
Les informations collectées dans les différents documents et ouvrages pertinents consultés soulignent
que le case management est un processus intégré. Nous avons retenu 5 étapes principales2 autour desquelles il s’articule :
Extrait : “Care planning”
“Personalised and integrated care planning is essentially about addressing an individual’s full
range of needs, taking into account their health, personal, social, economic, educational, mental
health, ethnic and cultural background and circumstances. It recognises that there are other issues
in addition to medical needs that can affect a person’s total health and well-being”.
Source: Department of Health, United Kingdom, 2009; http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/
Publications/PublicationsLegislation/DH_095647
4.La coordination des soins sur l’ensemble du parcours du patient entre les différents établissements / organisations et intervenants. Cette activité de coordination se trouve au cœur du processus de case management étant donné qu’elle est étroitement liée à l’efficacité de la gestion
des médicaments, du soutien aux auto-soins, du support psychosocial prodigué et du suivi et de
l’adaptation selon les besoins du patient des soins fournis.
Extrait : “Care coordination”
“Care co-ordination can reduce duplications of health care, avoid gaps and reduce health and social care service costs. The benefits to patients are multifaceted and can include improved access
to services, avoidance of unnecessary investigations and procedures, improved disease management and faster discharge from hospital”.
Source: (Sargent et al, 2007, p516); Extrait du document « Case Management – What it is and how it can best
be implemented » - The King’s Fund 2011 » - Authors: Shilpa Ross, Natasha Curry, Nick Goodwin.
5.La clôture du cas lorsque l’entièreté du plan / parcours de soins individuel élaboré en amont a
été réalisé. Cette clôture sera notamment sanctionnée par un bilan qui, outre le fait de préciser les
« résultats » obtenus dans le cadre de ce cas spécifique, contiendra également des recommandations quant à l’approche de soins à adopter par la suite avec le patient.
Au regard des différentes informations consolidées que nous avons collectées au travers du benchmark
réalisé en matière d’approche de case management, il apparaît de manière claire que les activités d’évaluation, de planification et de coordination des soins sont au cœur du processus de case management.
En particulier, les résultats consolidés de 29 études menées aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, en Italie,
en Ecosse, au Canada et à Hong-Kong sur l’efficience des services fournis en matière de case management, ont fait ressortir une implication et répartition des activités des case-managers soumis à l’étude
comme illustré par le tableau présenté page suivante.
1.La collecte d’informations permettant l’identification du cas du patient. Idéalement, cette collecte d’information aura été précédée d’une étape appelée « Case-finding » destinée à identifier,
en amont même du processus de case management, les patients à risque en termes de probabilité future d’hospitalisation ou admission aux urgences d’un hôpital. A cet effet, des outils et/ou
modèles prédictifs ont été développés (ou sont en cours de développement)3.
20
2
« Intensive Care / Case management » - Expert Briefing Paper 1. University of Manchester ; PSSRU – Authors : David Challis and Jane
Hughes (http://www.medicine.manchester.ac.uk/pssru/PSSRUInformation/ExpertBriefingIntensiveCase-CareManagement.pdf)
3
« Case Management – What it is and how it can best be implemented » - The King’s Fund 2011 » - Authors: Shilpa Ross, Natasha
Curry, Nick Goodwin.
21
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
Extrait : Case manager involvement in core tasks of case management by study (n29)
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
l
3e axe : l’axe médical qui comprend l’ensemble des activités de base de l’approche de case
management (celles relatives à l’axe général) auxquelles s’ajoutent le suivi spécifique de conditions médicales complexes.
Extrait : Medical Case Management Services
l
l
l
l
l
Source: Self-care and Case Management in Long-term Conditions; The Effective Management of Critical
Interfaces; Report for the National Institute for Health Research Service Delivery and Organisation
programme; (April 2010) – Authors : David Challis, Jane Hughes, Kathryn Berzins, Siobhan Reilly,
Jessica Abell, Karen Stewart (University of Manchester)
l
l
l
2.3.3.2 Les axes d’intervention du case management
l
La réalisation des différentes étapes du processus décrit ci-avant nécessite des interventions en matière
de case management s’articulant autour de 3 axes / types de services principaux qui peuvent être
déclinés comme suit :
l
1er axe : l’axe général, qui comprend les activités de base de l’approche de case management :
l l’évaluation des besoins du patient et de facto de son cas ;
l l’établissement d’un plan d’actions en fonction des besoins identifiés.
l
The following steps are recommended when implementing a medical management rehabilitation plan:
Coordinate activities of medical professionals, community agents, funding sources, client and
family for the goal of achieving maximum functional outcomes.
Facilitate inpatient, outpatient, and home services as well as medical evaluations and environmental modifications as needed.
Assist in securing funding for medical equipment, supplies, medications and services in a cost
effective manner.
Provide information to the client to help facilitate timely and appropriate treatment.
Guide client to self -directed care, self-advocacy and decision making to the degree possible.
Maintain a professional rapport and open communication with all members of the team so
that the care plan can be discussed objectively, problems identified and adjustments made
as needed.
Make adjustments in the care plan to promote better outcomes, if the plan is static or regressive.
Coordinate the care plan and disease course with an established critical pathway to determine variances.
Support the stability of the client and family environment
Source: “Medical Case Management Do’s and Don’ts”; http://www.michigan.gov/wca/0,4682,7-191-26929101122--,00.html
Extrait : “Basic Case Management”
Basic case management means assessing the needs, wants, strengths and preferences of individuals seeking services and supports; creating a viable plan to assist in referring to, accessing,
and utilizing needed services and supports; actively monitoring the delivery of services and their
outcomes; supporting and assisting to address unmet needs; and collaborating and coordinating
with others to ensure effectiveness and avoid duplicative services.
Source : “Creating Opportunities - Case Management Workgroup Report” March 2011. Department of
Behavioural Health and Development Services of Virginia
l
2nd axe : la coordination qui est le pilier central du processus de case management, incluant :
l l’organisation des soins/traitements/services ;
l la gestion efficace de l’ensemble des ressources (humaines, matérielles, financières) ;
l la planification et le suivi des soins/traitements /services.
Extrait :”Care Coordination”
The management and brokering of services for individuals to ensure that needs are met, covered
services are not duplicated by the care-providing organization(s), and resources are used most cost
effectively. It primarily involves gate-keeping functions, such as approving care plans and authorizing services, utilization management, providing follow-up, and promoting continuity of care.
Source : “Creating Opportunities - Case Management Workgroup Report” March 2011; Department of
Behavioural Health and Development Services of Virginia
22
23
Benchmark de l'approche générale en matière de case management
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Le schéma suivant illustre et résume le processus et les axes d’intervention du case management présentés ci-avant. Celui-ci a été réalisé sur base des informations contenues dans le document source
suivant : « Creating opportunities – Workgroup report, March 2011 » (rapport du groupe de travail établi par le « Commissioner of the Department of Behavioral Health and Development Services », USA,
www.dbhds.virginia.gov/CreatingOpportunities/CMReport.pdf)
1. Pilier central
• Organisation des soins/traitements/services
• Gestion efficace des ressources
• Planification et suivi des actions
3. Eléments de base/médical
M
é
né
Gé
• Suivi spécifique de conditions médicales
complexes
Gestion du cas selon
son niveau de complexité
l
1. Collecte d’informations
et identification du cas du patient
2. Evaluation du cas
3. Plannification des soins
4. Coordination des soins
• Gestion des médicaments
• Soutien aux auto soins
• Support psychosocial
• Suivi et adaptation des soins
5. Clôture du cas
ra
rdination
Coo
l
ca
di
Un processus intégré
• Eléments de base du Case Management
général
2. Eléments de base
•
•
•
•
Evaluation du cas et des besoins
Etablissement d'un plan d’actions
Suivi actif des actions et des traitements
Coordination avec d'autres
services/soins/traitements
2.3.4 Les prestataires de services en matière de case management
Le case management implique la coordination des soins, traitements et services fournis par des prestataires / parties prenantes officiant généralement dans 3 domaines différents :
l
l
l
24
Les soins et la santé. Ce domaine comprend plus spécifiquement les médecins, les hôpitaux, les
organisations gouvernementales, les Centres de réadaptation / Services de santé mentale, centres
d’hébergement de personnes âgées, Maisons de soins, Réseaux d’aides et de soins.
Le travail social comprenant notamment les services/organismes sociaux et les ONG.
La réintégration des patients, comprenant les assurances (suite à un accident ou une maladie
longue durée, assurance handicap ou dépendance), les organisations gouvernementales rattachées au secteur de l’emploi et de la formation professionnelle et les employeurs potentiels.
Focus sur certains pays cibles
en matière de case management
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3.
Focus sur certains pays cibles en matière de case
management
3.1
Etat des lieux dans les pays pertinents cibles
La présente partie du rapport se focalise sur les pratiques en matière de case management dans
certains pays cibles estimés comme pertinents à étudier dans le contexte du présent projet.
Elle inclut d’une part des pays limitrophes possédant des systèmes de santé relativement comparables
à celui du Luxembourg ainsi que d’autres pays nantis de systèmes de santé différents mais dont l’approche et/ou les initiatives en matière de case management permettent de compléter les données
des pays voisins et d’avoir une vision plus large de l’application du case management dans différents
environnements.
L’extrait ci-après, relatif au case management illustre de manière assez claire l’hétérogénéité de philosophie, d’approche et de structure du case management d’un pays à un autre.
Extrait : “ The solid facts - Home care in Europe” – Auteurs :Rosanna Tarricone, Agis D.Tsouros
What is case management?
“A method of fostering the coordination and integration of different services is case or care management, which aims at matching the supply and demand for people in complex situations.
The idea is to build up a network of services and resources over time and across services and to
empower the people using these services and their relatives to use them self-reliantly.
The methods used are at the level of the individual user and are therefore demand-oriented. The
aim is to maximize the benefits derived from a given quantity of resources by coordinating the
care delivery, thus avoiding loss of information and double treatment.
This instrument is used in many countries, but with different interpretations. In some countries,
such as the Netherlands, the Nordic countries and the United Kingdom, case managers might be
characterized as a mainstream service, whereas in others, such as Austria, France, Germany and
Italy, case management is mainly provided in pilot projects.
Differences concern objectives, funding and the organizational setting. For instance, in the United
Kingdom, case managers also fulfil a gatekeeping function. In some countries, such as Austria and
Germany, case managers are mainly working in projects at the interface between hospital and
community care.
Case managers should follow the situation of the care user from the initial moment the person
needs care. Thus, one-stop windows and information centres have been developed in some countries, mostly on a project basis in different organizational settings (municipalities, health care
centres and retirement centres). A key issue relates to who the case and care managers are, which
professional background they have (nursing rather than social work or even informal carers), which
kind of training they get and whether they are given the real means and competencies to manage
the processes and to act as an advocate of the service user.”
26
27
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3.1.1Royaume-Uni
Au niveau européen, le Royaume-Uni est le « pays-pionnier » qui a développé des concepts de
case management. C’est grâce à la loi du « National Health Service and Community Care Act4 » que
le concept de case management a été défini dès 1993. La société pour le case management (« Case
Management Society UK 5») est une association sans but lucratif qui vise à développer la qualité du
case management en recourant d’une part à des standards mais également en intégrant les meilleures
pratiques en la matière. L’organisation réunit des case managers et a défini les standards spécifiques du
case management pour le Royaume-Uni.
l
l
Les sujets des formations incluent entre autres :
l
l
Les objectifs de cette société sont principalement de :
l
Les formations de base introduisent les principes du case management et aident les « Community Matrons », « District Nurses » et « Senior Nurses » à développer et appliquer une approche pour comprendre
et gérer des cas complexes, surtout au niveau de la prise en charge des personnes âgées (« Long-Term
Care » - LTC). Les participants développent aussi des compétences cliniques nécessaires pour les enquêtes médicales et l’évaluation des patients.
Développer une communauté unie de case managers ;
Définir et développer un cadre professionnel pour les case managers ;
Créer et développer un réseau d’organisations actives dans le domaine du case management.
Community matron
Community matrons are highly experienced senior nurses who work
closely with patients in the community to provide, plan and organise
their care. They mainly work with those with a serious long term or
complex range of conditions.
Le case management dans le domaine médical / des soins repose notamment sur le rôle des
« Community Matrons » (en général des infirmiers)6, qui prennent en charge des patients avec de multiples maladies chroniques nécessitant de l’aide et une prise en charge adaptée au vu du nombre et de
la complexité des soins dont ils ont besoin.
The role
As well as providing nursing care, community matrons act as case
managers. tehy are a single point of contact for care, support or advice, typically for a caseload of around 50 very high intensity users.
Le schéma ci-après illustre de quelle manière, au Royaume-Uni, les patients devant bénéficier de soins
à long terme sont subdivisés en 3 catégories, selon leurs besoins. Le « Community Matron » intervient
au niveau 3, requérant une approche de case management.
Community matrons are usually deemed to be working as advanced nurse practitioners. These
highly-skilled nurses have a variety of tasks and responsibilites, including:
Extrait : “Case management competences framework for the care of people with long term
conditions” –¨ NHS Modernisation Agency & Skills for Health - (17 août 2005)
Level 3 :
High
complexity
Case
management
Level 2 :
High risk
Disease
/ Case management
Level 1 :
70 - 80% of LTC population
Self care support / Management
Le Rôle du « Community Matron » en tant que case manager (cf. extrait ci-dessous)8 « Community matron »
Les compétences cliniques, la gestion de maladies, les maladies chroniques et le cancer, la gestion
des médicaments, la gestion des transitions et la planification préalable des soins.
l
Level 3: Case management
Requires the identification of the very high
intensity users of unplanned secondary care.
Care for these patients is to be managed using
a community matron or other professional
using a case management approach, to
anticipate, co-ordinate and join up health and
social care.
l
l
l
Level 2: Disease specific case management
Involves providing people who have complex
single need or multiple conditions with
responsive, specialist services using
multidisciplinary teams and protocols and pathways,
such as the National Service Frameworks
and Quality and Outcomes Framework.
l
l
l
l
l
Level 1: Supported self care
Collaboratively helping individuals and their
carers to develop the knowledge, skills and
to care for themselves and their
condition effectively.
carrying out physical examinations
decide on and carry out treatment, including the prescribing medicines, or refer patients to
an appropriate specialist
using their expert knowledge and clinical judgement to identify the potential diagnosis and
where appropriate make a final diagnosis
use their extensive practice experience to plan and provide skilled and competent care that
meets patients' health and social care needs, involving other members of the healthcare
team as appropriate
ensure the provision of continuity of care, including follow-up visits
assess and evaluate, with patients, the effectiveness of the treatment and care provided and
make changes as needed
work independently, although often as part of a healthcare team
provide leadership
make sure that each patient's treatment and care is based on best practice.
Most posts tend to involve working with the complete age range, but some posts may be designated to work with specific client groups, such as the elderly or children.
Les objectifs des formations qui sont proposées sont de :
Le Royaume-Uni possède une grande variété d’acteurs et de programmes de formation
en matière de case management7.
l
l
4
Source : http://www.medicine.manchester.ac.uk/pssru/research/casecaremanagement/
5
Sources : http://www.cmsuk.org/ http://sincronia.cucsh.udg.mx/nhs.htm
6
Sources : http://www.northstaffordshire.nhs.uk/nsch/files/173.pdf?cps...
http://www.wlv.ac.uk/pdf/nov2009_SLillyman.pdf
7
Sources (exemples): http://www.casemanagement.co.uk/; http://www.harrisontraining.co.uk/ ; http://www.anniebarr.com/;
http://www.extension.ucr.edu/academics/certificates/case_management.html
28
l
l
8
Avoir une compréhension des principes, de l’application et de l’efficacité du case management
pour les patients nécessitant un traitement longue durée
Développer des compétences d’évaluation et de gestion dans le domaine des maladies complexes et de longue durée
Développer des capacités pédagogiques pour former les patients en auto gestion
Identifier préalablement / anticiper une aggravation de la condition afin de pouvoir adapter le
support à fournir au patient et la gestion dont il doit faire l’objet
Source : http://www.nhscareers.nhs.uk/explore-by-career/nursing/careers-in-nursing/community-matron/
29
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Au Royaume-Uni, de nombreux projets et études sont en cours de réalisation avec une emphase particulière sur le case management appliqué aux soins des personnes âgées. En effet, comme dans d’autres
pays, le case management a fortement augmenté la possibilité pour les personnes âgées de
rester à leur domicile et d’éviter aussi longtemps que possible un placement en institution.
En outre, la satisfaction du personnel traitant s’est également sensiblement améliorée avec
l’introduction de pratiques en matière de case management. Il est néanmoins opportun de
noter que les coûts engendrés par certains projets de case management ont été plus élevés
que ceux liés aux pratiques standards et traitements généralement appliqués9.
Extrait « Case management for at-risk elderly patients in the English integrated care pilots:
observational study of staff and patient experience and secondary care utilisation » http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/viewFile/850/1772
La « DGCC » certifie les case managers après que ces derniers aient suivi une formation dans les différents instituts de formation, qui sont eux-mêmes agréés / certifiés par la « DGCC »13.
L’offre de formation disponible est variée, allant de programmes complets s’étalant sur plusieurs mois (jusqu’à 15 mois) à des modules plus courts et spécifiques de quelques semaines
(3 semaines), dépendant, entre autres, du « niveau d’entrée » de l’étudiant souhaitant suivre la formation, en termes de diplôme initial, expérience professionnelle et compétences acquises. Un diplôme
universitaire ou une expérience probante préalable est cependant requis pour accéder au programme
de formation du case manager (cf. lien ci-après pour le contenu des offres de formations disponibles :
www.dgcc.de/dgcc/angebote)
La désignation de case manager est une certification mais n’est pas une qualification professionnelle/ un diplôme reconnu en tant que tel.
3.1.2Allemagne
La réforme de l’assurance dépendance en Allemagne, entrée en vigueur en 2008, avait parmi
ses objectifs prioritaires la mise en place d’une gestion par cas efficiente afin d’assurer la continuité des soins.10
Aujourd’hui en Allemagne (comme au Royaume-Uni, au Danemark et en Autriche), il existe un organisme national visant à mettre en place une approche unique et intégrée de case management. La
« DGCC » (Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management)11 vise ainsi le développement du case management dans le domaine social, de la santé, des soins, des assurances et
de l’emploi. Elle a élaboré une définition précise du case management et en a établi les standards. 12
Extrait : Définition du Case management d’après la DGCC
En outre, dans les hôpitaux allemands, les cellules de case management sont principalement constituées de personnes qui, la plupart du temps, ont une fonction de coordinateur et disposent des profils/ qualifications suivants : Krankenpfleger (infirmier diplômé) ou Dipl. Pflegewirt (correspondant à un
Bachelor ou un Master en gestion/coordination des soins).
3.1.3Autriche
Le système sanitaire et social autrichien est en cours de transformation du fait de l’importance croissante des normes de qualité et des contraintes financières qui y sont liées. Dans la même logique, le
concept et les pratiques de case management sont également en plein développement en Autriche. L’association ÖGCC « Österreichische Gesellschaft für Care & Case Management »14 regroupe
des organisations travaillant sur le case management (Croix Rouge, organisme des soins de santé etc.)
et a été créée afin de promouvoir le développement et la certification du case management en Autriche.
Ses objectifs sont principalement de :
l
l
9
Source : http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/viewFile/850/1772 – “ Case management for at-risk elderly patients in the
English; integrated care pilots: observational study of staff and patient experience and secondary care utilisation » - 24 July 2012
échanger sur les pratiques et les applications concrètes du case management ;
développer la qualité, la recherche, la formation et le conseil en matière de case management.
Le rôle du ÖGCC est très proche de celui de la DGCC (l’organisation du case management en Allemagne) et reprend ainsi également la définition du case management de cette dernière.
10 Source : « La réforme de l’assurance dépendance en Allemagne et ses répercussions sur la qualité des soins », Retraite et société,
2008/3 n° 55, p. 156-163. – disponible sur http://www.cairn.info/revue-retraite-et-societe-2008-3-page-156.htm
30
11
Source : http://www.dgcc.de/
13
Source ; http://www.dgcc.de/dgcc/zert_inst.html
12
Source : http://www.dgcc.de/dgcc/standards.html
14
Source : http://www.oegcc.at/
31
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait :“ Österreichische Gesellschaft für Care und Case Management – ÖGCC – Grundlagenpapiere“
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
l
Le projet « Netzwerk Hilfe » (aid network)16 qui est un réseau aidant prodiguant aux patients des
services médicaux et sociaux, basé sur le concept de case management, avec pour objectif principal
d’augmenter la satisfaction des patients. Ce réseau devient actif, par exemple, sur demande du patient ou du personnel hospitalier. Sa particularité réside dans sa constitution et son organisation qui
est spécifique à chaque cas et donc patient, et peut couvrir de parties prenantes très diversifiées.
3.1.4Belgique
Actuellement en Belgique, il n’y a pas d’organisation visant à mettre en place une approche de
case management à un niveau national en établissant par exemple une définition précise et des
standards à respecter. Cependant, il est de tradition, depuis le milieu des années 1990 notamment,
d’encourager les modèles de case management au travers de projets divers mais essentiels17 en
matière d’optimisation du parcours de soins du patient, comme par exemple :
l
l
l
« Case Management et soins hospitaliers pour les patients psycho-gériatriques et leur famille »
(1994-1996)
« Case Management dans les institutions hospitalières belges » (1996-1998)
Mise en place du référent hospitalier chargé de la continuité de soins (1998-1999). Le profil « RH »,
c’est-à-dire en termes de responsabilités et périmètre d’intervention du référent hospitalier est le
suivant 18:
Extrait : « Référent hospitalier pour le continuité des soins dans les hôpitaux belges : une démarche
d’aide à la décision » - Contrat avec le SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement 1er janvier 2005-30 septembre 2005. Auteurs : Prof. Dr. P. Moons (Katholieke Universiteit
Leuven), Prof. Dr. C. Gosset et N. Pasquay (Université de Liège)
l
« La fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins peut être définie comme “la
préparation de la sortie, structurée et scindée en différentes phases, et ce, dès l’admission du
patient à l’hôpital. Il s’agit d’élaborer et de proposer aux patients présentant une problématique complexe ou de longue durée ainsi qu’à leurs aidants naturels un ensemble de soins individualisé. Cette démarche se fait en interdisciplinarité et en concertation avec des intervenants
externes. L’ensemble de soins comprend des aspects cliniques, organisationnels et financiers,
et vise à une réintégration optimale du patient à son domicile. La méthode suivie dans le cadre
de ce processus de soins est coordonnée par le référent hospitalier pour la continuité des soins,
lequel en assure également le suivi”
.l Les objectifs généraux de la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins sont de
prévenir les ré-hospitalisations et les institutionnalisations des patients à haut risque en préparant, dès l’admission à l’hôpital, un retour à domicile de qualité ainsi que de favoriser de manière
globale la continuité des soins en développant des processus de collaboration interdisciplinaire
dans l’hôpital ainsi qu’entre l’hôpital et les structures de première ligne…..
l
Différents projets pilotes dans les domaines médicaux et des soins sont actuellement en cours
comme par exemple :
l
15
32
Le projet PIK qui vise l’amélioration de l’encadrement à la sortie de l’hôpital et une meilleure
coordination avec les autres fournisseurs de soins. D’autres projets en Autriche concernent
l’encadrement de patients psycho-sociaux et la réintégration dans le marché de travail de
collaborateurs âgés ayant des problèmes de santé.
16
Source : HEALTH SYSTEM WATCH / Quarterly/ 2008 /Case Management in Austria and Europe Health (INSTITUT FÜR HÖHERE
STUDIEN INSTITUTE FOR ADVANCED STUDIES - IHS HealthEcon)
17
« Case Management dans les différents systèmes d’aide nationaux pour les personnes âgées » - Rapport intégré de l’ISG
Sozialforschung und Gesellschaftspolitik GmbH dans le cadre du projet international de coopération « coordination des
prestations d’assistance complexes pour les personnes âgées : Case management dans les différents systèmes d’aide nationaux
pour les personnes âgées (Décembre 1999)
15
Source : http://www.pik.or.at
La fonction RH se décline en trois niveaux: micro-, méso- et macroscopique. De manière globale,
le niveau microscopique prend en compte les relations individuelles avec le patient. Le niveau
mésoscopique, quant à lui, cible le fonctionnement intra hospitalier favorisant la continuité des
soins au sein de l’hôpital tandis que le niveau macroscopique cerne l’ensemble des interactions
que l’hôpital entretient avec le secteur extra-muros…. »
18 « Référent hospitalier pour le continuité des soins dans les hôpitaux belges : une démarche d’aide à la décision » - Contrat avec le
SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement - 1er janvier 2005-30 septembre 2005. Auteurs : Prof. Dr.
P. Moons (Katholieke Universiteit Leuven), Prof. Dr. C. Gosset et N. Pasquay (Université de Liège)
33
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
En Belgique les grands domaines d’application du case management sont la gériatrie (notamment au
niveau des entrées et sorties de l’hôpital) et l’oncologie (coordination des soins pour des personnes
souffrant d’un cancer). Les professions relevant plus particulièrement d’une approche de case
management sont :
l
l
l
le référent hospitalier, dont le rôle principal est de prévenir la ré-hospitalisation et l’institutionnalisation des patients à haut risque (p.ex. les personnes âgées) ;
les coordinateurs de soins en oncologie (CSO), possédant un bachelor en soins infirmiers ou détenteur d’un master en sciences biomédicales, pour assurer le support des patients et leur entourage ;
les équipes de liaison gériatrique multidisciplinaires, constituées d’un infirmier, un ergothérapeute, un psychologue, un diététicien et un logopède.
En outre, la Belgique dispose également d’un réseau des itinéraires cliniques le « RIC » ou « Netwerk Klinische
Paden) lancé en 2000 et comptant, en 2011, plus de 100 organisations en Belgique et aux Pays-Bas.19
Pour reprendre la définition officielle20, un itinéraire clinique est « une intervention complexe destinée à
réaliser une prise de décision collective et à organiser un processus de soins pour un groupe de patients
bien défini durant une période de temps bien définie ».
Une autre définition de l’itinéraire clinique est « un ensemble de méthodes et d’instruments pour
mettre les membres d’une équipe pluridisciplinaire et interprofessionnelle d’accord sur les tâches à
accomplir pour une population de patients spécifique. C’est la concrétisation d’un programme de soins
dans le but de garantir une prestation de soins de qualité et efficiente» 21.
De manière générale, on distingue trois sortes d’itinéraires cliniques :
l
l
l
les itinéraires cliniques standardisés (utilisés pour un processus de soins bien prévisible au niveau
d’un groupe de patients) ;
les itinéraires cliniques spécifiques au patient (non organisés au niveau du groupe de patients,
mais bien au niveau du patient individuel) ;
le case management (qui se concentre sur les populations de patients qui ont un parcours peu
ou pas prévisible). Dans ce cas, une personne, en l’occurrence un « case manager » coordonne les
soins pour un patient spécifique.
La RIC de Belgique ou « Netwerk Klinische Pade » fournit des services tels que :
l
l
l
l
la formation des coordinateurs Itinéraires Cliniques (IC) et des experts IC (cf. extrait ci-après
concernant le contenu des formations) ;
le soutien de projets propres aux hôpitaux membres du réseau ;
des groupes de travail réfléchissant sur des problématiques transverses complexes ;
la revue et la certification «qualité » des itinéraires cliniques proposés.
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait : « le réseau itinéraires cliniques en Flandre et aux Pays-bas » (Auteurs : W. Sermeus, Y. Giebens, K. Vanhaecht, K. De Witte, M. Haspeslagh & A. Vleugels - 2002
« 1. Formation des coordinateurs IC
En fonction des besoins spécifiques des coordinateurs IC, une série de formations sont organisées,
à raison de cinq séances par an. Voici quelques exemples de demandes de formation des coordinateurs IC: intégration des chemins cliniques dans le dossier des patients, régime de responsabilité concernant Les itinéraires cliniques, intégration des soins extramuros, relation avec l’EFQM et
les indicateurs cliniques, etc.
La formation poursuit quatre objectifs:
La formation théorique et pratique des coordinateurs IC : initiation à la mise en œuvre d’itinéraires
cliniques par le biais d’études de cas, de jeux de rôles et de démonstrations. Le développement
conjoint de la stratégie de mise en œuvre : toutes les questions ne sont évidemment pas connues
d’avance et les connaissances sur Les itinéraires cliniques s’élargissent au fil de l’avancement du
projet. Le groupe des coordinateurs a ainsi convenu d’une définition de travail des chemins cliniques. Une liste de Frequent Asked Questions (FAQ) a été dressée et placée sur le web pour soutenir les coordinateurs. Le scénario pour la mise en œuvre des chemins cliniques y est commenté
en profondeur et rectifié en détail. L’échange d’expériences : les hôpitaux présentent quelques cas
à chaque réunion. Ceux-ci sont discutés in extenso. Ceci permet de définir les pièges et les facteurs
de succès. L’échange d’informations sur les groupes de travail, les instruments, les formations, …
2. Formation des experts IC
Le développement, la mise en œuvre et l’évaluation des chemins cliniques requièrent des connaissances et aptitudes spécifiques. A cet effet, le plan en 30 étapes (Vanhaecht et al., 2002, Vanhaecht & Sermeus, 2002) sert de fil conducteur. Les sujets plus spécifiques sont: mise sur pied
d’enquêtes patients, analyse de dossiers, développement de la Boussole de l’itinéraire clinique et
de tableaux de bord, analyse du coût des chemins cliniques, analyse des données, principes de la
médecine factuelle, etc. Dans certains hôpitaux, l’accompagnement concret et la mise en œuvre
de l’itinéraire clinique sont pris en charge par le coordinateur IC et le rôle du coordinateur et celui
de l’expert y sont donc combinés. Dans d’autres hôpitaux, les deux rôles sont remplis par deux
personnes différentes. Le rôle de coordinateur est alors assumé par un membre de la direction. Le
rôle de l’expert IC est attribué à un collaborateur du staff.
Pour la formation des experts IC, les initiatives suivantes sont prises:
Un cours d’introduction de trois jours aux chemins cliniques pour les accompagnateurs d’itinéraires cliniques (coordinateurs et experts) destiné aux hôpitaux qui viennent de rejoindre le Réseau. Des formations bimestrielles pour les experts (cf. coordinateurs) dans le cadre desquelles
les participants se familiarisent avec de nouvelles notions, acquièrent des aptitudes et échangent
des expériences sur le thème des chemins cliniques. Exemples: formation à la gestion de projets
de changement, recherche et évaluation de littérature EBM, utilisation d’instruments de mesure
(traitement et benchmarking), etc. »
Une autre application du case management se matérialise au travers de la fonction de « Disability
Case Manager »22, visant la réintégration et le maintien en emploi de personnes avec des problèmes de
santé ou présentant un handicap ainsi que le case management pour des usagers de drogues, assurant
par exemple un service d’urgence et un centre de crise.
En outre, il existe une offre de formation relative à la fonction de case manager. Cette dernière s’étale
sur 5 mois et est composée de 6 modules qui mettent l’accent notamment sur la législation, l’analyse
des fonctions, la communication et la mise en place d’une politique de « Disability management » et son
déploiement dans la pratique. Les premiers « Disability Case Managers » ont été certifiés en 2009.
19
Source : http://www.nkp.be/franais/le-reseau/index.html
20 Source : « The impact of clinical pathways on the organisation of care processes » - PhD dissertation Katholieke Universiteit
Leuven Vanhaecht K., De Witte K., Sermeus W(2007)
21 Source : Netwerk Klinische Paden (2001)
34
22 Sources :
http://fr.prevent.be/net/net01.nsf/p/E8BE60017E3134BDC12574B300528279?open
http://www.beswic.be/fr/news_board/premiers-disability-case-managers-belges
35
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait : http://www.beswic.be/fr/news_board/premiers-disability-case-managers-belges
« Les premières personnes inscrites à la formation belge Disability Case Managers viennent
d’achever leur cursus ce 22 avril 2009. La formation de Prevent attire des personnes d’horizons
différents: RH, services de prévention, mutualités, centres de revalidation, assureurs, syndicats,
centres de réorientation, etc. Ces élèves ont suivi 6 modules de cours différents:
1. Introduction à la méthode du Disability Case Management
2.Législation
3. Analyse des tâches et jobmatching
4. Communication avec les différents acteurs concernés
5. Implémentation dans l’entreprise d’une politique de Disability Management
6. Etude de cas »
3.1.5Canada
Le Canada est un des premiers pays à avoir adopté le case management comme une approche
globale et uniforme, structurée autour d’axes d’intervention et de pratiques précisément définies. Le
NCMN, « National Case Management Network » a ainsi développé les standards canadiens du case
management en termes de pratiques attendues et décrit également concrètement le rôle / les responsabilités du case manager.23
Extrait :http://www.ncmn.ca/ - “Canadian Standards of Practice for Case Management” - 2009
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Le Canada dispose d’une large offre de formations et de spécialisations dispensées par différentes institutions du pays.
A titre d’exemple probant, en janvier 2010, les Services de Santé de la région d’Alberta au Canada
(« Alberta Health Services » ou « AHS ») qui ont la responsabilité de prodiguer des services en matière
de santé aux 3,5 millions d’habitants de la région, en collaboration avec l’Université McMaster, ont
commencé le développement d’un cursus de formation en 3 niveaux pour les « Continuing Care Case
Managers » de AHS comme suit :
Le niveau 2 de ce programme consiste en 5 ateliers de travail permettant de travailler spécifiquement
sur les compétences comportementales identifiées comme essentielles et nécessaires dans le contexte
d’une approche de case management. Nous illustrons ci-après nos propos par une copie du référentiel de compétences tel que développé par AHS et l’Université Mcmaster.
Alberta Health Services Case Management Education and Competency Framework
In January 2010, with a grant from Alberta Health (AH), Alberta Health Services (AHS), and McMaster University began the development of education for AHS Continuing Care Case Managers
(Home Living,Supportive Living and Long Term Care).
The education comprises 3 levels:
1. Supporting System Integration through Case Management – 2 day introduction incorporating theory and practice and content for the strengths based, collaborative approach
being promoted in Continuing Care.
2. Case Management Competency Framework – 5 workshops addressing the identified
behavioural case management competencies of Personal and Professional Accountability;
Systems Thinking; Facilitating Creative Thinking; Communicating and Building Relationships.
3. Inter Professional and Inter Organizational Collaboration at the Systems Level - emphasizes the collaborative practice skills necessary for case managers to support system integration for the client and foster strong relationships with other care providers on the client’s
care team.
The AHS Continuing Care Case Management Framework and Guidelines and McMaster
Education is being delivered across the province to over 1300 AHS health professionals in a case
management role for home care (home living and supportive living). Expected completion date is
December 2013.
Authored by: Alberta Health Services
23 Source: http://www.ncmn.ca/ - “Canadian Standards of Practice for Case Management” - 2009
36
37
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait : http://www.ascha.com ; (AHS Competency Framework for Case Managers)- 2010
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Un diplôme en sciences humaines, santé ou une expérience probante dans ces domaines est
requis pour pouvoir suivre un programme de formation en case management.
Les différentes initiatives en matière de case management lancées au Canada mais également les
résultats de diverses études auxquelles ont participé plusieurs pays ont montré des résultats concrets
très positifs25, comme :
l
l
l
l
l
une amélioration de l’efficacité et de la productivité du personnel ;
une amélioration de la communication (avec le patient mais aussi entre les différents intervenants
du processus de case management) ;
une réduction du recours aux services des urgences et d’admissions aux hôpitaux et autres centres
de soins ;
une diminution du taux d’institutionnalisation des personnes âgées à la maison ;
l’amélioration de la satisfaction du patient.
Extrait : “What is the evidence for the effectiveness of managing the hospital / community interface
for older people ? A critical appraisal of the literature “: Autors ; Wasan Ali and Patricia Rasmussen.
Document disponible sur : http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/home-domicile/2005-cas-mgmt-gest/
index-eng.php
PRIMARY AND SECONDARY RESEARCH: STUDY DESIGNS AND
PRIMARY
QUALITY AND SECONDARY RESEARCH: STUDY DESIGNS AND
QUALITY
Study design
Study design
Thirty-nine studies were identified that fulfilled the inclusion criteria of service models managing the
hospital
/ community
interface.
of evidence
assigned
to these
studies
variedmanaging
and ranged
Thirty-nine
studies were
identifiedThe
thatlevel
fulfilled
the inclusion
criteria
of service
models
the
between /evidence
level-I
(systematic
evidence
level-IVto (descriptive
hospital
community
interface.
The review)
level of to
evidence
assigned
these studiesstudy).
varied The
and studies
ranged
evaluating
discharge
planning
service review)
models were
of a higher
quality
(systematic
reviewsThe
- Level-I)
between evidence
level-I
(systematic
to evidence
level-IV
(descriptive
study).
studies
than in other
areas. Studies
that
evaluated
services
older people
duringreviews
acute episodes
in
evaluating
discharge
planning
service
models
were that
of a support
higher quality
(systematic
- Level-I)
the community
and Studies
avoid presentation
at services
the emergency
department
tendedduring
to be acute
of lesser
quality
than
in other areas.
that evaluated
that support
older people
episodes
in
(Level-IV)
because
their descriptive
the community
andofavoid
presentationdesign.
at the emergency department tended to be of lesser quality
(Level-IV) because of their descriptive design.
Study setting
Study setting
Studies were conducted across different settings and service models and varied within the same study if
it was awere
systematic
review
of different
a numbersettings
of combined
studies.
Theand
settings
hospital
wards,
Studies
conducted
across
and service
models
variedincluded
within the
same study
if
emergency
departments,
acute
primary care
units,The
residential
units, hospital
long-term
care
it was a systematic
review
of hospital
a numberwards,
of combined
studies.
settingscare
included
wards,
units, physician
practices,acute
client’s
own wards,
home, primary
senior-based
centersresidential
and othercare
departments
in affiliated
emergency
departments,
hospital
care units,
units, long-term
care
hospitals
and teaching
hospitals.
units,
physician
practices,
client’s own home, senior-based centers and other departments in affiliated
hospitals and teaching hospitals.
All studies except two were in non-New Zealand settings. The majority of studies were conducted in
the United
(16),
theinothers
wereZealand
set in the
United States
(10), Canada
(4), Australia
(4), Italy
All
studies Kingdom
except two
were
non-New
settings.
The majority
of studies
were conducted
in
(2),
New Zealand
(1),(16),
Germany
(1) and
All further
additional
referenced
studies (4),
added
to
the United
Kingdom
the others
wereIsrael
set in(1).
the United
States
(10), Canada
(4), Australia
Italy
this report
were conducted
in non-New
settings.
(2),
New Zealand
(1), Germany
(1) andZealand
Israel (1).
All further additional referenced studies added to
this report were conducted in non-New Zealand settings.
Samples
Samples
38
The 39 appraised studies identified a range of sample subjects and comparison subjects. All were older
people
complex
comorbidities,
at risk
of deteriorating
function
from reversible
and
The
39 with
appraised
studies
identified a or
range
of sample
subjects and
comparison
subjects. conditions
All were older
would
be admitted
to a general
hospital
or requirefunction
intermediate
general
people otherwise
with complex
comorbidities,
or at risk
of deteriorating
from services
reversiblebetween
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and
hospitalotherwise
care and be
home
and community
support.
However,
some
systematic services
reviews between
included general
studies
would
admitted
to a general
hospital
or require
intermediate
with
various
including
young support.
people butHowever,
the analysis
was
done separately
older people.
hospital
care age
andgroups
home and
community
some
systematic
reviewsforincluded
studies
with various age groups including young people but the analysis was done separately for older people.
Relativement répandue, la formation de case manager peut même être suivie en ligne (à compléter
avec quelques cours en pratique). 24
http://www.virtualu.ca/casemanagementcertificate.htm
24
25
Sources :http://www.mcmaster.ca/conted/programs/case-management/descriptions.html
Interventions
Interventions
Source:
http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/home-domicile/2005-cas-mgmt-gest/index-eng.php
Various interventions from the 39 studies were described. These were often compared to usual standard
care,
or interventions
to no intervention
the control
group. The
interventions
included to
falls
prevention
Various
from thefor
39 studies
were described.
These
were often compared
usual
standard
programmes,
home
visitation, for
home
and assistive
technology, hospital-at-home
schemes,
care,
or to no
intervention
theintervention
control group.
The interventions
included falls prevention
group
visits, home
home-based
services,
andassistive
assessment
at emergency
departments,
caseprogrammes,
visitation,
home risk-screening
intervention and
technology,
hospital-at-home
schemes,
finding,visits,
case-management,
triage, early
discharge and
planning
and discharge
arrangements,
nurse-led
group
home-based services,
risk-screening
assessment
at emergency
departments,
caseinpatient
unit interventions, triage,
and supported
discharge.
All were
programmes
that
finding, case-management,
early discharge
planning
and multidisciplinary
discharge arrangements,
nurse-led
involved aunit
teaminterventions,
of a primary care
physician,
OT, physiotherapy,
and others according
to the type
inpatient
and nurse,
supported
discharge.
All were multidisciplinary
programmes
that
of the service
delivered.
interventions
described and
from
the additional
16the
studies
involved
a teammodel
of a primary
care Further
nurse, physician,
OT, were
physiotherapy,
others
according to
type
39
Study setting
Studies were conducted across different settings and service models and varied within the same study if
it
was awere
systematic
review
of different
a numbersettings
of combined
studies.
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settings
hospital
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Studies
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across
and service
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same study
if
emergency
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pays cibles
en acute
matière
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and othercare
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emergency
departments,
hospital
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care
hospitals
and teaching
hospitals.
units,
physician
practices,
client’s own home, senior-based centers and other departments in affiliated
hospitals and teaching hospitals.
All studies except two were in non-New Zealand settings. The majority of studies were conducted in
the
(16),
theinothers
wereZealand
set in the
United States
(10), Canada
(4), Australia
(4), Italy
All United
studies Kingdom
except two
were
non-New
settings.
The majority
of studies
were conducted
in
(2), United
New Zealand
(1),(16),
Germany
(1) and
All further
additional
referenced
studies (4),
added
to
the
Kingdom
the others
wereIsrael
set in(1).
the United
States
(10), Canada
(4), Australia
Italy
this
were conducted
in non-New
settings.
(2), report
New Zealand
(1), Germany
(1) andZealand
Israel (1).
All further additional referenced studies added to
this report were conducted in non-New Zealand settings.
Samples
Samples
The 39 appraised studies identified a range of sample subjects and comparison subjects. All were older
people
complex
comorbidities,
at risk
of deteriorating
function
from reversible
and
The
39 with
appraised
studies
identified a or
range
of sample
subjects and
comparison
subjects. conditions
All were older
would otherwise
be admitted
to a general
hospital
or requirefunction
intermediate
general
people
with complex
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or at risk
of deteriorating
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reversiblebetween
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and
hospital
care and be
home
and community
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However,
some
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studies
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to a general
hospital
or require
intermediate
with various
including
young support.
people butHowever,
the analysis
was
done separately
older people.
hospital
care age
andgroups
home and
community
some
systematic
reviewsforincluded
studies
with various age groups including young people but the analysis was done separately for older people.
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3.1.6France
En France, il n’y a pas d’organisme national actif dans le domaine du case management, ce qui a
pour conséquence une diversité d’approches et de définitions en la matière. Des initiatives à un niveau
national comme le « plan Alzheimer (2008-2012) » ou encore le « plan Cancer (2009-2013)»26 prévoient
une multitude de mesures pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes de ces maladies.
Ces mesures prévoient aussi, entres autres, la mise en place d’une approche de case management.
Interventions
Interventions
Extrait : Plan« Alzheimer et maladies apparentées » 2008-2012, page 19
…ce plan prévoit de construire un véritable parcours de prise en charge et d’accompagnement
en se plaçant du point de vue de la personne malade et de sa famille, afin d’organiser le système
autour de leurs besoins. Pour cela, ce plan propose une prise en charge pluri-professionnelle et
multidisciplinaire, sociale, médicale et paramédicale, avec des objectifs partagés par les différents
acteurs. Cela repose sur la mise en place :
Various interventions from the 39 studies were described. These were often compared to usual standard
care, or interventions
to no intervention
the control
group. The
interventions
included to
falls
prevention
Various
from thefor
39 studies
were described.
These
were often compared
usual
standard
programmes,
home
visitation, for
home
and assistive
technology, hospital-at-home
schemes,
care, or to no
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The interventions
included falls prevention
group visits, home
home-based
services,
andassistive
assessment
at emergency
departments,
caseprogrammes,
visitation,
home risk-screening
intervention and
technology,
hospital-at-home
schemes,
finding,
case-management,
triage, early
discharge and
planning
and discharge
arrangements,
nurse-led
group visits,
home-based services,
risk-screening
assessment
at emergency
departments,
caseinpatient case-management,
unit interventions, triage,
and supported
discharge.
All were
programmes
that
finding,
early discharge
planning
and multidisciplinary
discharge arrangements,
nurse-led
involved
teaminterventions,
of a primary care
physician,
OT, physiotherapy,
and others according
to the type
inpatient aunit
and nurse,
supported
discharge.
All were multidisciplinary
programmes
that
of the service
delivered.
interventions
described and
from
the additional
16the
studies
involved
a teammodel
of a primary
care Further
nurse, physician,
OT, were
physiotherapy,
others
according to
type
including
services
thatdelivered.
provided different
forms of services
by nurses
andtheother
group of
of the service
model
Further interventions
were led
described
from
additional
16services
studies
that provided
case management.
including
services
that
provided
different
forms
of
services
led
by
nurses
and
other
group
of
services
16
that provided case management.
16
l
l
Outcomes
Outcomes
Various outcome measures were included for the assessment of study interventions. These were most
commonly
mortality
and length
stay in hospital.
Other common
outcome
measures These
were admission
Various outcome
measures
wereofincluded
for the assessment
of study
interventions.
were most/
readmissionmortality
to hospital,
admission
or in
visit
to the Other
emergency
department,
health services
utilisation,/
commonly
and length
of stay
hospital.
common
outcome measures
were admission
physical
health
and functional
status.
Lessemergency
common outcome
measures
quality
readmission
to outcome,
hospital, admission
or visit
to the
department,
healthreported
serviceswere
utilisation,
of
life,
patient
satisfaction
and
carer
satisfaction,
and
the
number
/
incidence
of
falls.
physical health outcome, and functional status. Less common outcome measures reported were quality
of life, patient satisfaction and carer satisfaction, and the number / incidence of falls.
SUMMARY OF EVIDENCE
SUMMARY OF EVIDENCE
This report qualitatively reviewed the literature related to services managing the hospital and
community
for older
people. the literature related to services managing the hospital and
This reportinterface
qualitatively
reviewed
community interface for older people.
Approximately 747 articles were initially identified by the search strategy. From this, 201 articles were
identified
as potentially
eligible
wereidentified
retrieved by
as the
fullsearch
text articles
for From
inclusion.
A final
group
of
Approximately
747 articles
were and
initially
strategy.
this, 201
articles
were
39
papers
were
selected
for
appraisal.
These
included
30
primary
studies
and
nine
systematic
reviews.
identified as potentially eligible and were retrieved as full text articles for inclusion. A final group of
Main
results
areselected
presented
An additional
13 studies
were used
to provide
additional
detail
about
39 papers
were
forbelow.
appraisal.
These included
30 primary
studies
and nine
systematic
reviews.
services
included
in
several
systematic
reviews.
Main results are presented below. An additional 13 studies were used to provide additional detail about
services included in several systematic reviews.
The interventions assessed within the studies included were of variable intensity ranging from a
telephone
call at one
extremewithin
to a multidisciplinary
assessment
with
home-based
rehabilitation
at thea
The interventions
assessed
the studies included
were of
variable
intensity
ranging from
other. Although
robust evaluations
by randomised
controlled
trials
have been rehabilitation
reported, in general
telephone
call at some
one extreme
to a multidisciplinary
assessment
with
home-based
at the
there
a relative
of evaluations
good RCT by
evidence
to support
specific
models.
There
were
other. was
Although
somelack
robust
randomised
controlled
trials service
have been
reported,
in general
difficulties
sometimes
in
interpreting
these
RCTs,
in
that
they
evaluated
a
single
service
model,
there was a relative lack of good RCT evidence to support specific service models. There were
whereas managing
the in
hospital
and community
services
requires
a whole integrated
system service
difficulties
sometimes
interpreting
these RCTs,
in that
they evaluated
a single service
model,
constructed
from individual
service
components.services
Therefore,
the aevidence
base for system
these services
whereas managing
the hospital
and community
requires
whole integrated
service
remains limited
andindividual
inconsistent
especially
in the context
of this review.
constructed
from
service
components.
Therefore,
the evidence base for these services
remains limited and inconsistent especially in the context of this review.
LIMITATIONS OF CURRENT RESEARCH BASE
LIMITATIONS OF CURRENT RESEARCH BASE
d’une porte d’entrée unique, sur la base des structures existantes, labellisée « Maison pour
l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA) » ;
des professionnels coordonnant les interventions médicales et sociales, responsables du suivi
sur le long terme de la coordination des différentes interventions pour les personnes atteintes
de la maladie dont le cas est complexe, les« coordonnateurs » (« case manager »). Ce système,
destiné en premier lieu aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, sera ensuite élargi
à l’ensemble des personnes âgées dépendantes.
En 2012, chaque personne atteinte de la maladie d’Alzheimer et son aidant pourront s’adresser
à une porte unique d’accès aux soins et services, et sera suivie par un référent, qui dans les cas
complexes, sera un véritable coordonnateur de la prise en charge et de l’accompagnement.
La loi de 2009 nommée Hôpital Patients Santé Territoires (HPST)27 a donné l’opportunité pour les organisations soignantes de développer des projets de soins personnalisés. Ceci peut aussi inclure des pratiques
de case management dans une optique d’amélioration de la prise en charge individuelle des patients.
Consécutivement à la mise en place de « plans Alzheimer/Cancer », l’offre de formation en case
management commence à se développer. L’Université de Paris V était d’ailleurs parmi les premières
à offrir une formation en case management en étroite collaboration avec l’Université de Sherbrooke
au Canada. Ce programme de 6 mois est sanctionné par un diplôme équivalent à Bac+3, le « diplôme
universitaire de coordinateur de santé en gériatrie ».28
Les professions intégrant une approche et/ou des pratiques de case management identifiées en
France sont :
l
l
l
le coordinateur pour l’encadrement des patients Alzheimer29 (mesure 5 du « plan Alzheimer 20082012 ») (infirmiers et assistants sociaux peuvent accéder à la formation qualifiante) ;
le coordinateur de santé en gériatrie ou « gestionnaire de cas » 30 (formations proposées par les
universités Paris V et Bordeaux) ;
l’infirmière coordinatrice31 (pour les patients atteints d’un cancer, notamment dans le cadre du
« Plan Cancer 2009-2013 ») ;
26 Source: http://www.plan-alzheimer.gouv.fr/; http://www.plan-cancer.gouv.fr/
27 Source: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/vademecum_loi_HPST.pdf
28 Source: http://www.doctorama.com/event/DU-Coordonnateur-de-sante-en-geriatrie-5009.htm
29 Source: http://www.plan-alzheimer.gouv.fr/mesure-no5.html
30 Source: http://www.scfc.parisdescartes.fr/index.php/descartes/formations/medecine/geriatrie/diu-gestionnaire-de-cas/
(language)/fre-FR
31
40
Source: http://www.infirmiers.com/actualites/actualites/le-plan-cancer-creation-de-postes-dinfirmiers-coordonnateurs.html
41
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
l
l
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
INFIRMIÈRE COORDINATRICE EN
- PARIS
le médecin coordinateur en EHPAD ; à noter que laEHPAD
présence d’un
médecin coordinateur est obli32
gatoire depuis 2005 dans ces établissements. Il contribue à la qualité de la prise en charge gérontologique des personnes âgées dépendantes en favorisant la coordination des actions et des soins
entre les différents professionnels de santé (salariés ou libéraux) appelés à intervenir auprès des
La compléxification de la règlementation médico-sociale avec le décret de 1999
résidents de ces établissements ; sur les conventions tripartites, l'avènement de la Loi du 2 janvier 2002 et son
de décrets d'application,
l'évolutionpour
constante
des textes
ont mis en
l’infirmier coordinateur en EHPAD 33 cortège
« Établissement
d’Hébergement
Personnes
Agées
évidence la nécessité de créer au sein des EHPAD une nouvelle fonction :
Dépendantes » ;
infirmière coordinatrice.
Infirmière coordinatrice en
EHPAD - Paris
Sous cette nouvelle appelation un poste clef est né, nécessitant l'apport de
nombreuses connaissances et l'acquisition de nouvelles compétences,
notamment managériales.
PUBLIC
Cette
formation
professionnalisante,
compatible avec la vie professionnelle,
est
conçue
pour
les infirmières
coordinatrices (en poste ou en devenir),
en EHPAD. Il est nécessaire de justifier
de 3 ans d'exercice dans la profession
d'infirmier en EHPAD et de répondre à un
questionnaire en amont de l'action.
FORMATEUR(S)
Equipe pluridisciplinaire
METHODE ET CONTENU PEDAGOGIQUE
6ème Module : Organisation (durée 3 jours)
Gérer son temps et ses priorités
Formaliser les délégations et les responsabilités
Savoir déléguer
1er Module : Le cadre législatif et réglementaire du fonctionnement des EHPAD
(durée 3 jours)
1.La loi du 2 janvier 2002 et du 4 mars 2002
• Les éléments de ressemblance de ces 2 lois : la consécration du droit des usagers
•
•
•
•
•
Les éléments de différence : les dispositifs favorisant l'exercice de ces droits
2.La loi HPST du 21 juillet 2009 et le régime des autorisations
• L'évaluation interne et externe
2ème Module : La démarche projet (durée 3 jours)
1.Le management de projets
• La démarche projet : valeur centrale en EHPAD
• Méthodologie de la conduite de projet
• Les résistances au changement
•
Assurer la coordination des intervenants internes et externes en lien avec le
médecin coordonnateur
SESSIONS
Différents projets sont actuellement en
cours de réalisation dans les domaines de la gériatrie et du
Paris
04-06 fév. & 13-15 mars &
traitement des cancers, ceci, dans toute
la France.09-11
avr. & 13-14 mai & 0304 & 19-21 juin & 01-03 juil.
13
2.Le projet d'établissement
• Le projet de vie, le projet de soins, le projet social et culturel
• Le projet personnalisé
3.1.7Pays-Bas
Dans le système de soins des Pays-Bas, il n’y a actuellement pas de pratiques nationales « labellisées » et/ou d’organismes spécialisés en case management, comme l’illustre l’extrait ci-dessous.
3.La gestion économique et financière des EHPAD
La réforme de la tarification
L'organisation générale des budgets
Les différents comptes et leurs affectations sur les trois sections tarifaires
3ème Module : Management de la qualité (durée 3 jours)
1.Conduire la démarche qualité
• La démarche d'autoévaluation et la formalisation des principaux processus
• L'analyse des dysfonctionnements
• Sécuriser les processus : rédaction des procédures et protocoles
•
Maîtriser le système d'information et de gestion (dossier patient)
7ème Module : Communication / Animation (durée 3 jours)
• Adopter les techniques de communication adaptée (animation d'équipe, dialogue
avec les familles,...)
• Anticiper et gérer les conflits et les situations difficiles (équipe - famille - résidents)
3.La mise en cohérence de ces dispositifs avec le renouvellement de la convention
tripartite
•
•
•
La gestion des risques en EHPAD; utilisation des outils d'évaluation
2.Mettre en place la gestion documentaire
• Les enjeux de la documentation dans la démarche d'amélioration continue de la
qualité : évaluation interne et évaluation externe
• Mettre en place l'organisation de l'information et des documents qualité
Réf.:
42
4ème Module : Analyse et réflexion sur les pratiques professionnelles (durée 2
jours)
Etude(s) de cas proposés par les participants autour de projets conduits dans leurs
structures (projet de soins, projet social et culturel, projet d'accueil, projet qualité...)
5ème Module : Sensibilisation à la législation des R.H. (durée 2 jours)
Les contrats de travail
La durée du temps de travail
La représentation du personnel
L'évaluation des compétences individuelles
OBJECTIFS
Cette formation / action a pour objectif
d'apporter les connaissances, méthodes
et outils indispensables à la prise en
charge de ce poste et de savoir se
positionner en tant quacteur assentiel de
l'EHPAD.
Favoriser l'accès de tous à l'information utile et nécessaire et, l'organiser
•
•
•
•
Exemple : programme de formation « infirmière coordinatrice en EHPAD » de Paris. Document disponible sur : http://www.mayor-formation.com/details.php?page=552
Durée : 19 jour(s)
Tarif : 4750,00 € Net / personne
Tarif Intra : Nous contacter
•
Extrait : « The Dutch System of Long-term care” – Authors : Esthermot with the cooperation of : Ali
Aouragh, Marieke de Groot, Hein Mannaerts – CPB Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis - ENEPRI Research N° 90 – Contribution to WP1 of the ANCIEN Project – June 2010
…However, the availability of case management is certainly not standard in the Netherlands.
There
have
a number
projects with case management for persons with dementia and
Parc d’activités
Aéroportbeen
- 45, rue Jeremy
Bentham - 34470of
PEROLS
Tél. 04 67 13 43 13 - Fax 04 67 13 43 10
their
family.– Contact: [email protected]
www.mayor-sante.com
N° Déclaration d'activité : 91-34-03072-34
Réf.:
Ligthart (2006) showed that case management for dementia was funded differently in different
regions in the Netherlands. Sources of funding were for example AWBZ mental healthcare, AWBZ
long-term care, project subsidies and/or the Wmo, and funding was a problem in many regions in
the country. This case management is also part of the plans for integrated dementia care.
The regional care offices are to purchase integrated care for dementia, including case management. The ministry has made some budget available to fund integrated care including case
management
32
Source: http://www.scfc.parisdescartes.fr/index.php/descartes/formations/medecine/geriatrie/diu-formation-a-la-fonction-demedecin-coordonnateur-d-ehpad/(language)/fre-FR
La prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques se fait donc soit par le médecin
généraliste, soit par des prestataires de soins spécialisés en la matière. Certaines pathologies, notamment les patients souffrant de démence, ont fait l’objet de projets/initiatives dans plusieurs
régions34. L’extrait ci-après présente certaines de ces initiatives.
33
Source: http://sante.mayor-formation.com/pratiques-soignantes/pratiques-soignantes-en-ehpad/infirmiere-coordinatrice-enehpad-2.html
34 Source : « Integrated dementia care in The Netherlands: a multiple case study of case management programmes » - Authors :
43
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait : « Integrated dementia care in The Netherlands: a multiple case study of case management programmes » - Authors : Mirella M. N. Minkman RN MSc, Suzanne A. Ligthart MSc, Robbert
Huijsman PhD MBA – December 2008
Case management programmes
The increasing number of people with dementia, together with the problems and fragmentation
of dementia care services, led to the development of case management programmes in various
regions in The Netherlands. The initiatives are characterised by long-term support and guidance
both for caregivers and people with dementia living in the community during all phases of the
disease.
Care and support are delivered by an appointed case manager, mostly employed by a nursing
home or mental healthcare service (Ligthart 2006). Case management as an intervention has
also been implemented in integrated care programmes for other patient groups. The Case Management Society of America describes case management as a collaborative process of assessment,
planning, facilitation and advocacy for options and services to meet an individual’s health needs
through communication and the available resources to promote quality, cost-effective outcomes
(CMSA 2008).
The case manager or team takes responsibility for guiding the person through the complex
process of care in the most efficient, effective and acceptable way. The case manager can also
provide support with practical advice and social or emotional support. Sometimes, case finding,
training of professionals and crisis intervention are also included. Case management models are
often centred on the person with dementia (and caregiver) are integrated and provide outreach
help (Rheaume et al. 1994, Sledge et al. 1995).
It appears that case management is an intervention that works on two complementary levels.
First, at an individual level, where the case manager provides advice or referral, and works in
partnership with caregivers to refine the care plan and care process. Second, at the level of the
care network, the case manager has a central position and collaborates with multiple healthcare
providers, and provides continuity between professionals and organizations.
With the need to improve the quality of dementia care and the growing interest in case management initiatives. In The Netherlands, a deeper insight into such intervention was considered
necessary. Until now, no studies have been published that analyse the characteristics and forms
of implementation of existing programmes.
Des projets pilotes sont actuellement en cours, principalement dans les domaines des soins à domicile,
des maisons de soins et du support psychologique et social35.
Il existe des différences entre les régions étant donné que l’organisation et le financement de tels projets
se fait au niveau régional et non national. La raison d’initier de tels programmes provenait principalement du fait que le nombre de patients bénéficiaires de soins ne cessant d’augmenter, il devenait primordial d’instaurer des mesures et des pratiques visant à améliorer l’efficience de leur prise en charge. 36
Les évaluations des différents projets lancés en matière de case management ont fait ressortir
une plus grande satisfaction non seulement du patient mais également de l’intervenant traitant (infirmier, médecin).
3.1.8Suisse
Le réseau suisse pour le case management « Netzwerk Case Management Schweiz »37 a développé en 2006 une définition et des standards dans le domaine du case management, incluant
notamment :
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
(i)la philosophie et les principes de travail du case management que sont l’amélioration de la
communication et de la coordination entre les différents acteurs et la responsabilisation du bénéficiaire de soins (« empowerment ») ;
(ii)les rôles du case manager ;
(iii)le cadre normatif du case management ; et
(iv)le devoir de discrétion et de protection des données dans la mesure où le case manager est soumis à la législation en la matière.
A titre de référence, nous présentons ci-après un extrait de ces standards en matière de définition et
mise en œuvre du case management.
Extrait : «Définition et standards sur le Case Management» du Netzwerk Case Management
Schweiz (Réseau Case Management Suisse), approuvés par l’assemblée générale du 30 mars
2006:
Définition du Case Management
Définition
Le case management est un processus spécifique permettant de gérer les questions complexes
relevant de l’action sociale, de la santé et des assurances. Dans un processus systématique et
coopératif, des prestations de qualité répondant aux besoins individuels sont fournies afin d’atteindre de manière efficiente les objectifs et résultats convenus. Le case management requiert
une coopération interprofessionnelle et institutionnelle. Il respecte l’autonomie des clients et
évite de gaspiller les ressources dans les systèmes du client et des services de soutien.
Ajouts à la définition / principes
Philosophie / principes de travail
Dans un système de sécurité sociale extrêmement complexe, composé d’acteurs de la santé, du
social et des assurances, le case manager fait fonction de relais entre le client/patient, son entourage, les différents professionnels, les organismes payeurs et la collectivité. Le case management
sert, d’une part, à améliorer la communication et la coordination entre les différents acteurs, et,
d’autre part, à concilier leurs intérêts dans un processus commun, axé sur un objectif clairement
défini. Il s’agit de surmonter les frontières entre les différentes professions hautement spécialisées.
Autre élément important : le client/patient et, en cas de besoin, son entourage sont associés aux
processus de décision en tant que partenaires contractuels (participation). Le case management
fonctionne donc selon le principe de la responsabilisation du client/patient (« empowerment ») et
du recours systématique aux ressources.
Les rôles du case manager
L’un des rôles du case manager consiste à contrôler l’accès aux prestations (gatekeeper), en vérifiant leur efficience et leur efficacité et en veillant à ce que les ressources à disposition soient,
elles aussi, utilisées de façon adéquate. Le case manager remplit également une fonction d’intermédiaire (broker) entre le client/patient et le système d’aide : cette position indépendante lui
permet de réunir toutes les parties autour d’un dénominateur commun. Il lui incombe en outre
d’informer le client/patient de façon exhaustive sur ses droits ; dans cette fonction (advocacy), il
veille à ce que les intérêts du client/patient soient préservés, et il surveille la qualité des mesures et
conventions élaborées ainsi que leur mise en oeuvre. Enfin, il assume un rôle de support (coach),
utilisant et stimulant les ressources du client/patient et de son entourage, et les encourageant à
faire face par leurs propres moyens aux complications, aux difficultés et aux problèmes, à élaborer
des solutions et à ouvrir des perspectives pour l’avenir.
Mirella M. N. Minkman RN MSc, Suzanne A. Ligthart MSc, Robbert Huijsman PhD MBA – December 2008
35 Source : “ The solid facts - Home care in Europe” – Auteurs :Rosanna Tarricone, Agis D.Tsouros
44
36
Source : http://interlinks.euro.centre.org/node/59
37
Source : http://www.netzwerk-cm.ch/
45
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Cadre normatif
Le case management est appliqué par des personnes exerçant diverses professions, et donc soumises à différents codes d’éthique professionnelle. La coopération du case manager avec le client/
patient se base sur des engagements réciproques. Les case manager partent du principe que les
êtres humains sont capables d’agir de façon responsable, selon leurs capacités et le cadre dans
lequel ils vivent. Par conséquent, ils respectent la personnalité et la capacité de décision de leurs
clients/patients ; ils tiennent compte de leur projet de vie et soutiennent leurs efforts d’intégration
et de participation à la vie sociale. Ils sont capables d’identifier les différentes formes de discrimination et veillent à ce que l’accès aux ressources soit égal pour tous. Pour ce faire, ils s’appuient sur
la Convention de l’ONU sur les droits de l’homme, tout en respectant les différences culturelles. En
un mot, le case manager reconnaît le client/patient avec toutes ses particularités culturelles et sociales. Les case manager expliquent leurs conditions de travail de manière transparente. Lorsque
le système d’aide prend des décisions contraires à la volonté du client/patient, ils veillent à ce que
celles-ci soient justes et compréhensibles.
Devoir de discrétion / protection des données
Le case manager est soumis à la législation sur la protection des données et de la personnalité
ainsi qu’au devoir de discrétion. Il ne peut transmettre ou se procurer des informations que dans
les limites légales ou dans la mesure où le client/patient a donné une procuration écrite. Avant de
demander une procuration au client/patient, il doit l’informer sur le but, l’utilité et les conséquences
de cette procuration. En outre, la procuration doit être renouvelée si les conditions légales ou les circonstances dans lesquelles la dernière procuration avait été établie ont changé à tel point que l’accord du client/patient ou la légitimité de la récolte/transmission d’informations ne sont plus donnés.
Mise en oeuvre du case management à trois niveaux
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3.1.9Etats-Unis
Aux Etats-Unis, le case management est défini comme: “a managed care technique within the health
care coverage system of the United States39“.
La « Case Management Society of America »40 et la « American Case Management Association »41 sont
les deux organisations les plus importantes dans le domaine du case management. Elles officient pour
la promotion des pratiques de case management afin d’améliorer la qualité des soins et de la prise en
charge des patients.
Aux Etats-Unis, le case management est appliqué dans plusieurs programmes/ modèles/organisations
des soins de santé comme par exemple :
l
UnitedHealthcare est un organisme de santé dont la mission principale est d’améliorer, au travers
(i) d’une meilleure coordination des activités et des parties prenantes et (ii) d’une optimisation des
outils en place, la qualité des soins et services de santé prodigués et en faciliter l’accès. Au travers
de son modèle clinique Evercare42 et dans le contexte d’une approche de case management,
cet organisme engage des infirmières (nurses) pour évaluer les besoins en soins de santé des
personnes âgées et les accompagner tout au long de leurs traitements et leur parcours de soins.
L’objectif principal est de les maintenir en bonne santé, d’identifier /anticiper des changements
potentiels dans leur état de santé ou leur environnement (social), de prévenir des hospitalisations
inutiles mais également de faciliter et guider la ré-hospitalisation si nécessaire.
Le schéma suivant illustre le rôle de l’infirmière dans le modèle clinique « Evercare » (réalisé à partir du
modèle clinique Evercare en référence) :
Niveau politique et sociétal (niveau normatif)
Le CM déploie tout son potentiel lorsqu’il est expressément reconnu comme un élément de la
politique de la santé et de la planification sociale. Il s’agit en l’occurrence de gérer les différents
systèmes d’aide en fonction des besoins. Ce niveau englobe tant l’économie nationale que les
instances politiques (décision, légitimation).
Clinician
Niveau de l’organisme (niveau stratégique)
Le CM associe la gestion de situation et la gestion de système, raison pour laquelle il doit faire
l’objet d’un mandat clair de l’institution en ce qui concerne la stratégie, les programmes de mise
en oeuvre, les structures, les étapes de travail, les moyens et, enfin, la coordination et la coopération avec les services externes, visant une optimisation du travail interdisciplinaire et du soutien
aux clients/patients.
Champion
Niveau du client/patient (niveau opérationnel)
Ce niveau englobe la mise en place et la coordination des réseaux de soutien, ainsi que la collaboration avec le client/patient. Il consiste en une application flexible du processus de CM et de
ses différentes étapes, dans le but de couvrir les besoins individuels constatés et compte tenu des
particularités de la situation. Le case manager garantit la continuité de l’intervention et assume
la responsabilité du processus face au client/patient.
Coach
Care orchestrator
Communicator
Le Netzwerk Case Management Schweiz est également responsable de la certification des institutions
et des organisations et s’occupe de la formation et du financement des case managers.
A l’heure actuelle, en Suisse, le case management se matérialise particulièrement par des projets pilotes initiés la plupart du temps dans des hôpitaux, dans les domaines des soins, médical et du handicap.
En dehors de ces domaines des soins et médical, le case management est aussi appliqué dans le domaine
des aides sociales et des assurances (avec des programmes de retour au travail après maladie/accident
pour éviter l’invalidité) dans la recherche de travail, mais aussi directement auprès de certains employeurs
pour gérer de manière proactive les problèmes de santé/handicap des salariés (comme par exemple, l’approche de case management mise en place pour les malades atteints de sclérose en plaques)38.
38
46
Source : https://www.multiplesklerose.ch/Case-Management.923.0.html?&L=1
39
Source : http://en.wikipedia.org/wiki/Case_management_(USA_health_system)
40 Source : http:// www.cmsa.org/
41
Source :www.acmaweb.org/
42 Source : « UnitedHealthcare Nursing Home Plan – Evercare Clinical Model – Telemedecine Initiatives » - Authors : Cathy Lipton,
MD – March 15th 2012.
Source : http://www.natpact.info/uploads/commissioning/evercareprog.doc
47
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
l
Clinician
Conduct individual asssessment of high-risk elders including
comprehensive history and focused physician examination
l
l
Collaborate with nurse practitioner or general practitioner (GP)
to diagnose problems and develop care plans
l
l
Monitor elder to determine effectiveness of treatment
l
l
Care orchestrator
Coordinate each instance of intervention across all health providers
GPs, consultants, nurses, rehabilitation specialists, social services
and family members
l
The Guided Care nurse plays a central role in coordinating care for patient. Nurses assess, plan,
monitor, educate, coordinate, empower, and work with community agencies to ensure that the
patient’s goals for healthcare are met, providing personal support to each patient individual. The
end result is the establishment of a “patient-centered medical home” for high-risk patients with
complex health care needs; a health care practice that provides comprehensive, coordinated and
continuous care to some of its most challenging and vulnerable patients.
Orchestrate care in all settings including at home, in hospitals and
in nursing care homes
Communicator
Relay information about elder’s health condition to all services
providers, especially to A&E staff and consultants, upon admission
in hospital
Communicate health conditions, treatment, services and expected
outcomes to elders, their families and non-medical carers
Coach
Inform elder and their families about anticipated decline in health
related to a disease
Formulate and update advanced care plans with elders and their families
Teach sevice providers and carers to recognise early signs of a change
in elder’s condition
Champion
Identify and adress health issues of elders across health care
and social care systems
Integrate pathways of care to reduce duplication, fragmentation
and delay
Advocate high-quality, integrated, and consistent care
for individual elders
l
Perform a comprehensive assessment at home
Create an evidence-based Care Guide and a patient-friendly Action Plan
Promote patient self-management
Monitor and coach the patient monthly
Coordinate the efforts of all the patient’s health care providers
Smooth the patient’s transition between sites of care
Educate and support family caregivers
Facilitate access to appropriate community resources
De multiples organismes offrent des programmes de formation et des certifications dans le domaine
du case management.44 Il n’existe pas de programme de formation standard en matière de case
management étant donné que les rôles et spécificités des case managers sont d’une grande variété et
dépendent fortement du contexte, du programme ou de l’initiative dans lesquels ils s’inscrivent.
En outre, en fonction des types de formations suivies, les carrières et parcours professionnels de « case
managers » ainsi que les niveaux de rémunération offerts peuvent sensiblement varier. Les positions
d’entrée dans la fonction requièrent en général au minimum un diplôme de niveau Bachelor.
Certaines organisations, notamment celles qui sont considérées comme des leaders dans le domaine
de la santé et rémunèrent le mieux, ne souhaitent engager que des infirmiers qualifiés (Registered
Nurses) disposant d’une expérience en matière de soins médicaux (dans un environnement hospitalier) de minimum 3 à 5 ans, idéalement assortie d’une expérience de minimum de 5 années dans une
fonction de case management.
Les établissements les plus réputés souhaitent aussi engager des personnes avec une certification
de Case Manager (Certified Case Manager – « CCM »). Certaines organisations feront cependant des
« compromis » en embauchant des infirmiers qualifiés qui sont éligibles pour le CCM, en mentionnant
néanmoins très spécifiquement que cette certification doit être obtenue endéans les 2 années suivant
leur embauche. 45
Le modèle Guided Care43 est destiné à l’accompagnement de maladies chroniques. Dans ce cas
précis, le case manager est un infirmier qualifié. Le fonctionnement de ce modèle est présenté
dans l’extrait ci-dessous.
Extrait : “Guided Care » - Source : http://en.wikipedia.org/wiki/Guided_Care
How it Works
In Guided Care, a team of health care professionals, including a registered nurse, two to five physicians, and other members of the office staff, work together for the benefit of each patient to:
43 Sources : http://en.wikipedia.org/wiki/Guided_Care
http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/roger-c-lipitz-center-for-integrated-health-care/Guided_Care/index.html
48
44 Sources : http://www.acmaweb.org/section.asp?sID=16; http://ccmcertification.org/
45
Source : http://www.indeed.com/forum/job/Case-Manager/best-case-manager-qualifications-training-get-ahead/t3828
49
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3.1.10Luxembourg
Au Grand-Duché de Luxembourg, le case management n’est ni reconnu ni appliqué de manière
systématique comme une approche de gestion coordonnée du parcours de soins pour des patients ciblés sur la base de critères d’évaluation définis au regard de leur cas individuel. Cependant,
nous avons identifié les structures/pratiques suivantes qui, par leur approche, peuvent être considérées
comme relevant du case management :
l
l
l
la Cellule d’Evaluation et d’Orientation (CEO)46 de l’Assurance dépendance ;
le rôle du médecin référent ;
des structures et modes de prise en charge spécifiques.
Nous présentons chacun de ces éléments plus en détails ci-après.
La Cellule d’Evaluation et d’Orientation de l’Assurance dépendance
L’Assurance dépendance a été introduite en 1999 dans le but de couvrir les aides et les soins requis pour
les personnes dépendantes et leurs proches. Son objectif prioritaire est toutefois le maintien à domicile
par opposition à un hébergement en institution. C’est dans l’optique de remplir cet objectif que la CEO
a été créée. Ces missions principales sont de :
l
l
l
l
déterminer le droit d’accès des personnes dépendantes à des services professionnels et techniques
répondant à leurs besoins et à ceux de l’entourage ;
élaborer un plan de soins individuel correspondant aux besoins des clients ;
veiller à la gestion optimale et impartiale des prestations de l’assurance dépendance en fonction
des ressources disponibles ;
conseiller ses partenaires publics et privés quant aux besoins de la population dépendante.
La CEO fonctionne en équipe interdisciplinaire et comprend à l’heure actuelle 45 personnes réparties
dans les professions suivantes :
l
l
l
l
l
l
l
l
édecin-Directeur (1 personne)
M
Médecin-Conseil (3 personnes)
Infirmier (12 personnes)
Psychologue (4 personnes)
Kinésithérapeute (4 personnes)
Assistante sociale (2 personnes)
Ergothérapeute (7 personnes)
Professions administratives (12 personnes)
Au Luxembourg, le degré de dépendance est établi d’après une expertise médicale du médecin traitant (voir ci-après « médecin référent ») et d’un des médecins de la CEO, selon les critères utilisés dans
l’assurance-dépendance.
L’évaluation de la dépendance comporte en principe 2 parties47 :
l
l
50
l’évaluation médicale : le médecin de la CEO procède à un examen clinique de la personne qui
demande les prestations, en s’appuyant sur le rapport du médecin traitant. Cet examen permet
d’établir les causes de la dépendance ainsi qu’un pronostic de durée ;
l’évaluation de base : un professionnel de la santé évalue les capacités de la personne dépendante
à réaliser les actes essentiels de la vie afin d’établir la mesure dans laquelle la maladie / déficience /
handicap entraîne un besoin d’aide de la part d’une tierce personne.
46
Source : http://www.mss.public.lu/acteurs/org_ceo/index.html
47
Source : http://www.guichet.public.lu/fr/citoyens/famille/dependance-tierce-personne/prestations-assurance-dependance/
demander-prise-charge-dependance/index.html
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Cette évaluation se fait en présence du demandeur et de toute personne ayant connaissance de la
situation du demandeur, le plus souvent, il s’agira de l’aidant informel.
L’aidant informel est la personne de l’entourage (souvent un membre de la famille ou un proche) qui
apporte des aides et soins à la personne dépendante à domicile, sans appartenir à un réseau d’aides
et de soins.
Le Case Management dans le cadre de la CEO est ainsi avant tout un processus permettant
d’évaluer les besoins et de déterminer les services requis pour le client. Les améliorations apportées par cette assurance se remarquent surtout dans les démarches effectuées pour l’admission en
établissement : avant l’introduction de l’assurance dépendance, il n’existait pas de statistiques valables
sur le nombre de lits disponibles dans les établissements de soins.
La Caisse Nationale de Santé (CNS) a conclu depuis un contrat d’aides et de soins avec les établissements pour les personnes âgées les obligeant à recenser régulièrement les lits théoriquement disponibles sous dix jours et d’en informer la CEO.
En juin 2012, la commission de nomenclature de la CNS a trouvé l’accord nécessaire pour introduire
une nouvelle fonction : « le médecin référent ». Il ne s’agit cependant que d’une «phase de démarrage
limitée» qui s’achèvera au 30 juin 2015.48
L’introduction du médecin référent fait partie des éléments-clés de la réforme du système des soins
de santé datant du mois de décembre 2010. Initialement il était prévu qu’à partir du 1er janvier 2012,
chaque assuré puisse, sur une base volontaire, choisir son médecin référent.
Le médecin référent est appelé «à superviser le parcours de l’assuré dans le système de soins de
santé et de sensibiliser le patient par rapport aux risques liés aux doubles emplois, à la surconsommation et aux effets secondaires des médicaments ou examens». L’objectif est d’offrir le suivi
médical le plus approprié à la situation de santé de l’assuré. 49
Il joue ainsi un rôle central dans le suivi médical, particulièrement en cas de maladie chronique ou de
problème de santé complexe. Ses responsabilités principales quant à ses patients « référés » sont de :
l
l
l
l
coordonner leurs soins et s’assurer que le suivi médical est optimal (notamment pour les soins
longue-durée et/ou les pathologies lourdes) ;
les guider à travers le système des soins de santé et les orienter, au besoin, vers d’autres professionnels de santé (médecins spécialistes, kinésithérapeute, etc.) ;
gérer leur dossier médical en centralisant toutes les informations concernant les soins prodigués et
leur état de santé (résultats d’examen, diagnostics, traitements, etc.) ;
assurer une prévention personnalisée en les aidant à prévenir les risques de santé.
Ces responsabilités sont définies à l’art 19 bis du Code de la sécurité sociale.50
Autres structures et modes de prise en charge
Des structures et/ou modes de prise en charge spécifiques de certaines pathologies ou types de patients existent au sein de différents établissements de santé et de soins du Grand-Duché de Luxembourg, comme par exemple :
l
La prise en charge des patients diabétiques au sein de la Clinique du Diabète du Centre Hospitalier du Kirchberg (CHK). Il s’agit d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée en diabétologie et qui
travaille en étroite coopération avec les services de chirurgie vasculaire, de cardiologie, d’ophtalmologie, de néphrologie, des podologues ainsi que les services social et psychologique du CHK51.
48
Source : http://www.lequotidien.lu/politique-et-societe/35354.html
49
Source : http://www.cns.lu/assures/?m=57-115-0&p=272
50
Source : http://www.secu.lu/assurance-maladie/livre-i/chapitre-ii-objet-de-lassurance/prestations-de-soins-de-sante/art-19bis/
51
Source : http://www.chk.lu/fr-categorie-118.html
51
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
l
l
l
l
l
l
Le centre de chirurgie tumorale de la ZithaKlinik52, au sein duquel officient un case manager,
une infirmière et un « data manager »
Le centre de compétence de gériatrie de la ZithaKlinik, avec notamment la présence d’un médecin-coordinateur, qui a un rôle central en assurant le lien avec les médecins spécialisés de l’établissement et la Direction
La prise en charge globale des patients et de leur famille par une équipe pluridisciplinaire (infirmières formées en soins palliatifs, médecins, bénévoles, kinésithérapeute(s), ergothérapeute(s),
psychologue (s), etc.) au sein de l’unité de soins palliatifs du Centre Hospitalier Emile Mayrisch,
(CHEM)53 et du Centre Hospitalier du Nord (CHdN)54
L’unité de chirurgie cardiaque du Centre hospitalier du Luxembourg CHL55, qui permet aux patients d’être encadrés par une équipe pluridisciplinaire composée de 15 cardiologues spécialisés,
plusieurs médecins assistants en voie de spécialisation, ainsi que d’une équipe soignante spécialisée. Pour un encadrement optimal, le service travaille également en étroite collaboration avec des
kinésithérapeutes spécialisés (p.ex. en rééducation cardiaque), une diététicienne, une assistante
sociale, l’équipe des soins continus et accompagnement et l’équipe de la Clinique de la douleur
L’approche intégrée de gestion des patients adoptée par la plupart des sociétés de soins à domicile (Help, Stëftung Hëllef Doheem ou encore Servior) et les maisons de retraite
L’intégration croissante de l’approche de « médecine personnalisée »56. Pour l’instant, deux projets-pilotes ont d’ores et déjà été retenus: le traitement du cancer du poumon57 et la prévention
du diabète de type 1 chez les enfants. Une dizaine d’autres projets sont en attente, comme, par
exemple, la concrétisation du dossier médical électronique
Cependant au Grand-Duché de Luxembourg et au vu des différentes discussions et/ou ateliers de travail qui ont été initiés dans la cadre de la présente mission, nous devons conclure que le système actuel
de santé et de soins n’est pas encore suffisamment « prêt » ou mature pour faire à court-terme du
case management une de ses thématiques prioritaires de réflexion et d’action à l’échelle nationale,
ceci, plus particulièrement au niveau des établissements hospitaliers. Dans les établissements de soins
cependant, du fait de leur mode de financement, il y a une plus grande ouverture / « conscientisation »
quant aux bénéfices du case management.
3.2
Principales initiatives en matière de case management
Les principales initiatives et/ou cas d’application d’approches de case management relevées dans
les différents pays étudiés pour les besoins de la présente mission se concentrent sur quatre grands
domaines d’intervention qui sont :
l
l
l
l
l
l
52
La gériatrie
Les maladies complexes
Les maladies chroniques
La continuité des soins
La gériatrie – (Allemagne, France, Pays-Bas, Royaume-Uni, Etats-Unis)
Il s’agit d’optimiser la prise en charge des personnes âgées afin d’éviter des hospitalisations d’urgence ou des institutionnalisations à long terme.
Les maladies complexes – (Allemagne, Autriche, Belgique, Etats-Unis, France, Pays-Bas, Suisse)
Il s’agit également d’optimiser la prise en charge des personnes ayant des maladies nécessitant
des traitements lourds et complexes au travers d’une approche personnalisée. La complexité de
leur parcours de soins nécessite un suivi en continu de l’évolution de leur état de santé et leurs
conditions de vie.
52
Source : http://www.zitha.lu/fr/ZithaKlinik/Medecine-Soins/Centres-de-competence
53
Source : www.chem.lu/mmp/.../broch_presserv_usp.pdf
54
Source :http://www.chdn.lu/fr/chdn/die-abteilungen/palliativstation.php
55
Source :http://www.chl.lu/hopital_municipal/activites_cliniques/cardiologie/activites
56
Source : http://www.eco.public.lu/salle_de_presse/com_presse_et_art_actu/2008/06/05_USA/index.html
57
Source : http://www.gemengen.lu/2012/12/04/la-recherche-medicale-integre-la-pratique-clinique-au-luxembourg/?cat=52
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
l
l
Les maladies chroniques – (Allemagne, Canada, Royaume-Uni, Etats-Unis)
De même que pour les maladies complexes, il s’agit d’optimiser le suivi des personnes ayant des
maladies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires / musculosquelettiques) afin de limiter,
par exemple, une aggravation de leurs conditions par des actions de prévention.
La continuité des soins – (Autriche, Belgique, Etats-Unis, Pays-Bas, Suisse)
Il s’agit d’assurer la continuité des soins à l’intérieur de l’hôpital mais aussi après l’hospitalisation.
Ceci concerne également l’organisation du suivi médical et social après la sortie de l’hôpital.
3.3
Conclusions du benchmark effectué
Une comparaison entre les différents études/projets/initiatives menés n’est pas aisée à réaliser étant
donné que les approches adoptées, les cas de mise en application et les objectifs finaux visés
en matière de case management varient sensiblement d’un projet à l’autre, de même que les
contextes sociaux et médicaux des différents pays dans lesquels ils s’inscrivent.
De surcroît, les différents pays étudiés prévoient chacun des exigences et compétences spécifiques pour
accéder à une formation de case manager et officier en tant que tel, s’agissant aussi bien de leur profil
(expérience préalable, diplôme requis) que du rôle et des responsabilités qui seront associés à sa fonction.
Les résultats des études menées afin d’évaluer l’efficacité des interventions effectuées selon une approche de case management, appliqué au domaine de la santé et des soins, demeurent à ce jour
encore relativement équivoques. Certaines études relèvent des améliorations au niveau de la qualité
et de la satisfaction des patients quant à leur prise en charge. Cependant, il existe encore peu de résultats tangibles et chiffrés concernant, notamment, l’optimisation des coûts dans le cadre d’une
approche globale de case management.
Par exemple, une étude récente menée aux Pays-Bas a mis en exergue une amélioration assez nette de la
satisfaction des patients par rapport à leurs prestataires de soins. Les résultats d’une autre étude, visant
à diminuer le nombre et la durée des institutionnalisations de personnes souffrant d’une démence, ont
quant à eux relevé seulement une légère réduction de stress et de dépression des patients après six mois.
Il est intéressant de noter que les résultats des études américaines montrent quant à elles une évaluation plutôt positive des programmes de case management, au point que les patients et les
personnes chargées de prodiguer les soins et traitements se sont clairement exprimés en faveur d’une
application plus systématique du case management. En outre, une plus grande acceptation et compréhension des recommandations du médecin par le patient ont également été relevées.
Pour conclure, et au vu des différentes données collectées et des comparaisons effectuées, nous pouvons dire qu’il n’existe pas une solution unique/universelle en matière de case mangement,
étant donné qu’une telle approche est souvent adaptée aux prédispositions locales, aux besoins (soit
de masse ou plus spécifiquement ciblés) d’un pays, d’une région ou d’une organisation, en se basant
sur les expériences d’autres pays, régions ou organisations de référence.
53
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Ateliers de travail et entretiens
avec les représentants acteurs des secteurs de la santé
et des soins visant à identifier les professions pouvant
relever du case management et leurs besoins en formation
54
Ateliers
Focus sur
decertains
travail et
pays
entretiens
cibles en matière de case management
Ateliers de travail et entretiens
4.Ateliers de travail et entretiens
avec les représentants acteurs des secteurs
de la santé et des soins visant à identifier
les professions pouvant relever du case management
et leurs besoins en formation
4.1
Organisation des ateliers de travail et des entretiens
4.1.1 Participants aux ateliers de travail et aux entretiens
L’IUIL, en collaboration avec Deloitte, a organisé 2 ateliers de travail avec des représentants des organisations et établissements des secteurs de la santé et des soins au Grand-Duché de Luxembourg.
Ces ateliers avaient comme objectif d’identifier (i) les professions existantes à Luxembourg pouvant
relever d’une approche de case management et (ii) les besoins potentiels de formation en matière de
case management, notamment les compétences principales à développer / acquérir dans ce contexte.
Ces ateliers se sont respectivement tenus les 23 mai et 21 juin 2012 avec les parties prenantes suivantes :
l
23 mai 2012 : Atelier de travail avec les représentants des fonctions de soins
Nom
Mme Monique Birkel
Mme Patricia Gody
Mme Catherine Gapenne
M. Marc Schlim
M. Patrick Schwarz
M. Alain Dichter
l
21 juin 2012 : Atelier de travail avec les représentants des fonctions administratives et financières
Nom
M. Jean-Paul Freichel
M. Christian Oberlé
M. Daniel Cardao
M. Tom Henkels
M. Georges Bassing
M. Ralph Brittner
Mme Fabienne Steffen
M. Alain Dichter
l
Institution / Organisation
CHL
FFE/CHK
CHEM
ZithaK
CHdN
Stëftung Hëllef Doheem
Stëftung Hëllef Doheem
Servior
Entretiens individuels réalisés en complément des ateliers
Nom
M. Paul Schmit
M. René Krippes
Mme Françoise Berthet
M. Franck Gansen
Dr. Claude Schummer
56
Institution / Organisation
CHL
Stëftung Hëllef Doheem
HELP
FFE/CHK
ZithaK
Servior
Institution / Organisation
Caisse Nationale de Santé
Agence eSanté
Ministère de la Santé
Ministère de la Santé
AMMD
57
Ateliers de travail et entretiens
4.1.2 Méthodologie et thématiques des ateliers de travail
Les 2 ateliers de travail se sont articulés autour des sujets suivants :
Introduction par l’IUIL et Deloitte
L’introduction consistait à (i) définir les objectifs/enjeux du projet et de l’atelier et (ii) présenter les axes
d’intervention (coordination – général – médical), les critères de décision d’une approche de case management et les prestataires / acteurs impliqués.
Dans ce contexte, il est particulièrement pertinent de souligner le fait que l’ensemble des participants aux 2 ateliers de travail et aux entretiens ont validé la définition du « case management » proposée par Deloitte et l’IUIL. En effet, même si aucune définition universelle et/ou
cadre législatif et organisationnel stricts ne régissent véritablement le concept/l’approche de
« case management », les acteurs et les représentants du secteur de la santé et des soins au
Luxembourg se sont unanimement accordés sur la définition proposée.
Professions pouvant relever du case management
Le développement et la mise en œuvre effective d’une approche de case management nécessitent
d’identifier en premier lieu les compétences requises au vu des différents rôles / fonctions / attributions
pouvant relever du case management.
A cet effet, l’ensemble des participants aux ateliers de travail et/ou aux entretiens individuels ont été
invités à réfléchir aux fonctions, dans leurs organisations respectives ainsi que de manière plus globale,
qui pourraient s’apparenter au vu de leurs responsabilités à une approche de case management ou un
rôle de case manager.
Compétences identifiées comme pertinentes et à développer
Sur base des professions /fonctions identifiées en amont, les participants ont réfléchi aux compétences
principales à développer/approfondir pour faire évoluer les professions existantes vers des fonctions
incluant une approche plus systématique et/ou structurée de « case management ».
4.1.3 Résultats consolidés des ateliers de travail et entretiens
Du fait de la disparité des approches pouvant être assimilées à du case management parmi les organisations d’appartenance des différents acteurs des ateliers de travail / personnes interviewées, nous
n’avons pas été en mesure de formellement identifier des professions spécifiques au case management
au Luxembourg. Dans ce contexte, il est en outre important de souligner que pour l’instant l’absence
d’accord entre les syndicats et la FHL sur la révision des fonctions de la convention collective du travail
du secteur n’est pas propice à la définition de nouvelles fonctions notamment en case management.
Nous pouvons cependant noter que malgré l’absence d’une réelle volonté de développer des fonctions / sous-fonctions propres au case management, les ateliers de travail / entretiens individuels ont
permis de mettre en avant certaines tendances (plus particulièrement au niveau des établissements
de soins) concernant des éléments spécifiques de formation / des compétences à développer, souvent
génériques, mais d’une grande valeur-ajoutée pour les personnes pouvant être amenées à exercer des
responsabilités dans le cadre d’une approche ciblée de case management.
Principales compétences spécifiques à développer
La compréhension du contexte, de la structure et du fonctionnement global du système
de santé et de soins au Luxembourg :
Qui sont les prestataires, quelles sont leurs fonctions / responsabilités ?
Les différents systèmes de financement dans les domaines de la santé
et des soins au Luxembourg :
Quels sont les financements / aides octroyés et à quels organismes s’adresser et dans quels cas ?
La gestion des relations interpersonnelles :
Etre le porte-parole et le représentant des patients et de leurs familles
auprès des différents intervenants
La coordination / la collaboration entre les services et institutions
du domaine de la santé et des soins :
Optimiser la collaboration entre les différentes parties prenantes amenées
à intervenir dans le parcours de soin des patients
Favoriser la compréhension et les flux de communication / d’échange
entre le médical, les soins et l’administratif
La capacité à motiver et à influencer avec assertivité mais sans être autoritaire :
Adopter un rôle de médiation
Savoir gérer les conflits
La gestion des priorités et le sens de l’organisation :
Optimiser la gestion des ressources et des tâches / activités
Le dialogue et la communication avec le patient et son entourage :
Avoir une approche pédagogue afin d’être en mesure de donner
des explications / communiquer de façon simple et compréhensible
avec le patient et sa famille / son entourage
Démontrer de l’empathie et faire preuve de disponibilité
Associer le patient à la prise de décision
L’éthique et les valeurs à promouvoir et respecter tout au long du parcours
de soins du patient
La consolidation des résultats des ateliers de travail et entretiens menés a mis en évidence les compétences principales à développer. Ces compétences sont répertoriées dans le tableau ci-dessous. Il est
opportun de noter que le développement d’une partie des compétences identifiées pourrait aisément
être couvert par certains des modules déjà proposés par l’IUIL, notamment dans le cadre de ses programmes de formation managériale pour les secteurs hospitalier et social. Il serait cependant judicieux
de ne pas trop fragmenter / « cannibaliser » ces programmes de formation, en évitant notamment d’en
proposer une partie trop importante sous forme de modules restreints / séparés qui ne s’inscriraient
pas dans une approche intégrée.
58
59
Conclusions et recommandations suite au projet
60
61
Conclusions et recommandations
Conclusions et recommandations
5.
Conclusions et recommandations suite au projet
La présente étude, et notamment les ateliers de travail et les entretiens réalisés, a permis de tirer 3
conclusions essentielles :
l
l
l
Bien que les pratiques de case management soient très variées d’un pays et/ou d’un projet à un
autre, les conclusions sur la valeur-ajoutée (économique, qualité des soins, satisfaction des patients et des soignants, etc.) sont plutôt positives même si relativement peu d’études empiriques
peuvent être citées à l’appui.
Les acteurs des secteurs de la santé et des soins (notamment ceux de la santé) se montrent pour
l’instant peu « enthousiasmés » par la perspective d’adopter une démarche systématique en matière de case management et surtout, d’entamer une réflexion de fond sur le sujet.
Les ateliers de travail / entretiens réalisés ont cependant permis de mettre en exergue certaines
compétences que les différentes parties prenantes considèrent pertinentes de développer dans le
cadre d’approches dans le domaine du case management, qu’elles ont soit déjà adoptées ou projettent de mettre en place (cf. partie 4.1.3).
Il est en outre important de souligner le fait que, même si des compétences ont pu être identifiées
comme spécifiquement pertinentes dans le contexte d’une approche de case management, elles ne
répondent pas à un besoin ou une demande expressément formulés par les directions des organismes de santé du Grand-Duché de Luxembourg.
Il semble en effet que le sujet « case management » ne fasse pas partie des dossiers prioritaires des
professionnels de ce secteur, de sorte que nous pouvons légitimement nous interroger sur la pertinence
actuelle (et a fortiori le succès) que rencontrerait aujourd’hui la proposition de programmes de formation portant spécifiquement sur cette thématique. Nous aimerions cependant souligner le fait que les
établissements de soins, du fait de leur mode de financement, montrent un intérêt plus prononcé pour
le sujet case management, au moins pour des formations/thèmes « parcellaires », tels que le contexte
luxembourgeois ou la gestion de projet par exemple.
Ainsi, il nous paraît plus opportun pour l’IUIL de s’orienter vers la conception d’une « formation pilote » assez généraliste, permettant, sur base de retours/commentaires reçus et des besoins et requêtes recensés, d’entamer une réflexion plus approfondie sur les thématiques de formation à aborder
au cours de programmes de formations ultérieurs dédiés au case management.
A cet égard et au vu (i) des compétences identifiées comme pertinentes à développer dans une approche de case management (cf. partie 4.1.3), (ii) des programmes de formation qui sont proposés
dans d’autres pays en matière de case management et (iii) de l’offre de formation déjà existante et
offerte par l’IUIL (notamment les programmes des formations managériales pour les secteurs social
et hospitalier), le contenu de la formation « pilote » pourrait se décliner en 3 modules ci-après décrits.
Selon les résultats / conclusions /évaluations formulés à l’issue de cette formation pilote, l’IUIL serait
alors en mesure de définir des contenus plus ciblés et spécifiques (i) aux profils des participants intéressés et (ii) à leurs attentes et besoins en termes d’acquisition de connaissances et de compétences.
62
63
Conclusions et recommandations
Conclusions et recommandations
Module 1
Contexte global des secteurs de la santé et des soins au Luxembourg
Module 3 Introduction à la fonction de case manager appliquée aux secteurs de la santé et des soins
Durée : 1 journée
Durée : 1,5 jours
Population cible et objectif : Module visant les personnes (professionnels du secteur santé-soins-social) qui souhaitent/ont besoin de posséder une connaissance plus approfondie et intégrée des
secteurs de la santé et des soins au Luxembourg
Population cible et objectif : Module visant les personnes (professionnels du secteur santé-soins-social) qui souhaitent disposer d’une compréhension globale de la fonction de case manager dans
les secteurs de la santé et des soins
Contenu :
Contenu :
l
Acteurs principaux des secteurs de la santé et des soins au Luxembourg
l
l
l
l
l
Evolution du paysage de la santé et des soins au Luxembourg et indicateurs actualisés du
secteur du point de vue des hôpitaux et des organismes de prestations de soins de santé
l
Grands domaines de responsabilités et principaux axes d’intervention
l
Différents rôles du case manager ❯ « communicator », « coach », « champion », etc.
l
Fondements de la sécurité luxembourgeoise, assurances maladie et dépendance, droit
des patients, prestataires de services de soins et principales missions, paysage hospitalier
local et de la Grande région, réformes récentes et impacts de ces dernières, etc.
l
Principes politiques et pratiques de santé et de soins dans la grande région et en Europe
l
La fonction de case manager dans les secteurs de la santé et des soins
Acteurs et parties prenantes principaux et leurs domaines d’intervention respectifs
Fondements et spécificités du cadre juridique et règlementaire des secteurs de la
santé et des soins au Luxembourg
l
l
l
Analogies et différences par rapport au Luxembourg
Principes éthiques et de déontologie au niveau (i) d’une institution hospitalière et (ii)
d’un organisme de prestations de soins de santé
l
Vue d’ensemble de la fonction de case manager à ses principales missions et de quelle
manière la fonction s’intègre dans le parcours de soins du patient
Focus sur la mission centrale du case manager ❯ la coordination (i) du parcours de soins
du patient et (ii) des différents intervenants/parties prenantes
Exemples concrets de professions / fonctions identifiées pouvant relever d’une approche
de case management ❯ état des lieux effectués (i) dans certains pays ciblés pour la
pertinence et/ou le niveau de maturité de leur approche de case management et (ii) au
Luxembourg
Compétences clés requises pour exercer une fonction de case manager sur base des meilleures pratiques ❯ compétences techniques, comportementales et managériales
Module 2
Introduction à l’approche/concept de case management
Durée : 1 journée
Population cible et objectif : Module visant les personnes (professionnels du secteur santé-soins-social) qui souhaitent disposer d’une connaissance globale de l’approche de case management et
des pratiques en la matière
Contenu :
l
Le concept de case management
l
Les origines, les principes fondateurs et les objectifs du case management
l
Un processus intégré se déclinant en 5 étapes principales
l
Les principaux critères d’évaluation d’un cas
l
Les axes d’intervention du case management
l
l
64
Les standards et « meilleures pratiques » et benchmark des approches de case management et de leur mise en application concrète
Les bénéfices d’une approche de case management et exemples de cas concrets/projets/initiatives pilotes en matière de case management et leurs résultats (quantitatifs et qualitatifs)
en matière de gestion holistique et intégrée du cas du patient et de son parcours de soin
65
Conclusions et recommandations
Conclusions et recommandations
ANNEXE
Identification au Luxembourg des professions et fonctions liées et/ou pouvant relever d’une
approche (totale ou partielle) de case management
De nombreuses professions différentes peuvent être à la base d’une approche de case management
voire même de fonctions de « case manager ». Ainsi, au vu de la diversité des activités pouvant s’intégrer dans un cycle de gestion complet et intégré du patient et de son parcours de soins, les principales
professions suivantes ont été identifiées comme pouvant relever / s’apparenter à une ou plusieurs activités présentes dans une approche structurée de case management.
Etapes suivantes « Pour conclure, et au vu des différentes données collectées et des comparaisons effectuées, nous pouvons dire qu’il n’existe pas une solution unique/universelle en matière de case mangement, étant donné qu’une telle approche est souvent adaptée aux prédispositions locales, aux besoins (soit de masse
ou plus spécifiquement ciblés) d’un pays, d’une région ou d’une organisation, en se basant sur les
expériences d’autres pays, régions ou organisations de référence ».
Cette conclusion, intégralement tirée du rapport Deloitte*, souligne bien la complexité du case management et nous invite à la plus grande prudence dans l’organisation de nouvelles formations intégrant
le concept de case management.
L’IUIL tient cependant à profiter au maximum des informations contenues dans cette étude et se propose, dans les mois à venir :
l
l
l
l
d’organiser une présentation de l’étude aux personnes qui ont participé aux workshops, puis à la
presse ;
de constituer un comité de pilotage « case management » ;
de développer des curricula en vue d’une formation en case management ;
de lancer une 1ère formation pilote « case management » en étroite collaboration avec des acteurs du secteur hospitaliers et des acteurs du secteur d’aide et de soins.
Profession
Responsabilités
actuelles case
management
Aide-socio-familiale
oui
Aide-soignante
oui
Assistant social
oui
Auxiliaire de vie (SHD)
oui
Educateur gradué (bachelor
en sciences sociales et éducatives)
Educateur
oui
Equipe soins palliatifs (CHL)
oui
Ergothérapeute (FFE)
oui
Infirmier responsable de soins
généraux
Infirmier auxiliaire (CHL)
Infirmier en consultation
(CHL)
Infirmier en pédiatrie
oui
Participe aux missions d’accompagnement, d’encadrement et
d’aide dans le cadre global du travail social et familial.
Prend en charge de manière globale le patient dans le cadre de sa
vie quotidienne.
Réalise les évaluations, le diagnostic et mène les actions qui en
découlent.
Est responsable de l’accompagnement au quotidien de personnes
dépendantes de tous âges.
Officie dans plusieurs domaines :
Activités socio-éducatives et élaboration de projets pédagogiques.
Encadrement de personnes afin de les aider à gérer leur vie.
Responsabilités: Assistance éducative, encadrement, surveillance,
animation psychologique de personnes handicapées, enfants,
jeunes et personnes âgées.
Améliore la qualité de vie des patients et de leur famille face aux
conséquences d’une maladie potentiellement mortelle.
Evaluations des difficultés, rééducation, conception et application
d’aides techniques.
Coordonne et organise les modalités de transfert des clients entre
l’hôpital et le domicile.
Accompagne, protège, maintient, restaure et promeut la santé.
oui
oui
Accompagne le projet des soins palliatifs.
Assure la coordination et prise en charge du patient.
oui
Infirmier gradué
non
Infirmier palliativiste (CHEM)
oui
Infirmier psychiatrique
oui
Infirmier relais (HELP)
oui
Pédagogue curatif
oui
Psychologue
oui
Personne de référence pour l’enfant sain ou malade et ses parents
pendant le séjour de l’enfant dans diverses institutions.
Responsable d’unité de soins, chef de service, directeur des soins,
responsable de foyers ou d’institutions médico-sociales.
Améliore la qualité de vie des patients et de leur famille face aux
conséquences d’une maladie potentiellement mortelle.
Assure la prise en charge relationnelle du patient ou d’un groupe
de patients.
Assure la continuité des soins entre le séjour en milieu hospitalier et
le retour du patient chez lui.
Réalise l’évaluation psychopédagogique afin de déterminer des
actions à entreprendre. Assure l’accompagnement et le suivi pédagogique.
Etudie l’ensemble des fonctions qui se rapportent à la connaissance, l’action et la vie affective.
Revêt un rôle de prévention, d’éducation et de conseil auprès des
parents.
Accompagne la femme enceinte et le futur père pendant la grossesse et l’accouchement.
oui
Infirmier de liaison (SHD)
Puériculteur
Sage-femme (CBK)
66
Fonctions / Responsabilités
oui
67
68
IUIL
Institut Universitaire
International Luxembourg
Nous soutenons l’économie par l’enrichissement des
compétences grâce à nos programmes de formation et nos
projets de recherche appliquée proches du terrain.
L’IUIL développe les compétences sociales et techniques des
entreprises au travers de leurs collaborateurs. Pratiquement,
cela se traduit par une écoute et une analyse des besoins en
formation dans le but de proposer des solutions concrètes
dont la formation continue universitaire, la recherche
appliquée en matière de ressources humaines ainsi que la
création d’outils pédagogiques.
mad about soul
L’Institut Universitaire International Luxembourg (IUIL) est
rattaché au Ministère de l’Enseignement Supérieur et de
la Recherche. Il a été fondé par règlement grand-ducal le
22 avril 1974 et siège aujourd’hui au Château de Munsbach.
D
Le Fonds social européen
investit dans votre avenir
www.iuil.lu
[email protected]
T. +352 26 15 92 12 • F. +352 26 15 92 -28
31, rue du Parc • L-5374 Munsbach