I – Les Bases électriques

Rached Hadrien,Saulais Pierre-Marie
20/09/2010
Sémiologie, ECG, Pr Mabo
Poly disponible sur le résau pédagogique ce cours fait appel par ailleur à des connaissances de M2
L'ELECTROCARDIOGRAMME
Déf : Outil permettant l'enregistrement de l'activité électrique du coeur à la surface du corps
(Einthoven)
I – Les Bases électriques
Les cellules cardiaques vont subir des dépolarisations à l'origine d'un signal électrique le
Potentiel d'Action (PA)
L'action de dépolarisation est automatique (au niveau du Nœud Sinusal) du fait du potentiel
de repos instable en diastole, c'est par ailleurs un phénomène progressif.
Rappel : il existe au repos une polarisation diastolique avec un pôle – à l'intérieur et + à
l'extérieur.
Activité électrique du cœur (système cardionecteur) : Le Noeud Sinusal (au niveau du pied
de la veine cave supérieure) est l'initiateur de l'influx, ce dernier se dirige ensuite vers les 2
oreillettes puis il converge vers le nœud atrio-ventriculaire (NAV), c'est la seule voie de
connexion entre l'atrium et le ventricule. A ce niveau l'influx ralentit pour retarder la
contraction des ventricules et ainsi leur permettre de se remplir correctement, la précharge des
ventricules va donc augmenter et d'après la loi de Starling « plus une fibre cardiaque est étirée
meilleur sera sa contraction en systole ». Par ailleurs le NAV agit comme un filtre (ou
fusible), en effet si les oreillettes s'emballent il bloquera au besoin les influx électriques trop
rapides.
Rappel : La V ( fréquence ) est habituellement calculée à partir de la formule V = 220 – âge.
Dans le cas ou la fréquence obtenue est supérieure a celle de cette formule le NAV jouera son
rôle de fusible.
Suite au NAV on arrive au Tronc du faisceau de His qui va se diviser :
 en une branche active pour le Ventricule Droit (VD)
 en une branche active pour le Ventricule Gauche (VG) qui va elle même se diviser en
2 hémibranches
Ces divisions permettent une contraction synchrone des 2 ventricules de manière quasi
immédiate.
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A- Couplage Excitation-Contraction
Activité électrique débute et est ensuite suivi de l'activité mécanique.
La dépolarisation ventriculaire va entraîner :
 l'entrée de Ca2+ en intracellulaire qui elle même permet la libération de Ca2+ contenu
dans le réticulum sarcoplasmique de la cellule cardiaque. Le Ca2+ se fixe sur la
troponine C activant le complexe actine-myosine et le glissement des ponts d'actine et
de myosine aboutissant à la contraction.
B – De la fibre au cœur entier
Cellule au repos : absence d'activités électrique est enregistrable à la surface de la cellule.
Cellule en dépolarisation : DDP ( Différence De Potentiel ) : création d'1 champ électrique
positif
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Le ventricule est dépolarisé : Absence de DDP entre les électrodes
Repolarisation : 0,3s
Théorie d'Einthoven : On enregistre la sommation de tout ce qui se passe au niveau
myocardique et on considère qu'à un instant donné on peut faire la sommation vectorielle de
l'ensemble des vecteurs, il en découle un vecteur unique résultant qu'on enregistre.
C – Enregistrement
1 – Electrodes pour une vue de l'activité dans le plan
frontal



électrode au niveau du membre supérieur G
électrode au niveau du membre supérieur D
électrode au niveau du pied G
2- Electrodes pour une vue de l'activité électrique du
cœur dans le plan horizontal
Ces électrodes sont appelées les électrodes précordiales de droite à gauche il y en a 6. On
regarde la projection du vecteur résultant sur les différentes dérivations.
D – Dérivations périphériques ou standards
1- Plan frontal
D1 : Dérivation entre bras G et D
D2 : Dérivation entre Membre sup D et Membre inf G
D3 : Dérivation entre Membre inf G et Membre sup G
aVR : Dérivation entre le coeur et le Membre sup D ( jambe G et bras G courcircuités )
aVL : Dérivation entre le coeur et le Membre sup G
aVF : Dérivation entre le coeur et la Jambe G
Remarque : il existe une règle quant à la pose des électrodes :
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



Electrode Rouge pour le Bras D
Jaune Bras G
Noire Jambe D
Vert Jambe G
2 – Plan horizontal : Dérivations précordiales
!! Position des électrodes à connaître !!
Enregistrement entre l'activité électrique centrale du coeur et les électrodes ( les 3 électrodes
périphériques en court circuit )
V1 : 4ème espace intercostal D, bord D du sternum
V2 : 4ème espace intercostal G, bord G du sternum
V4 : 5ème espace intercostal, ligne médio claviculaire
V3 : entre V2 et V4
V5 : ligne axilaire antérieure ( coté externe de la clavicule )
V6 : Ligne axilaire moyenne
Remarque : on peut ajouter d'autres électrodes
 V3R V4R : symétrique à V3 et V4 regardent le VD (mais poumons)
 V7, V8, V9 : vision au niveau postérieur ( amortissement du signal électrique )
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E – Complexe P-QRS-T (enregistrement d'un cycle
cardiaque complet)
L'activité du Noeud Sinusal n'est pas enregistrable car trop faible
 P : dépolarisation des oreillettes D et G
L'activité du Tronc de faisceaux de His est trop faible on en revient donc à la ligne
isoélectrique. Sur le schéma on note bien le retour au potentiel de repos.
On ne voit pas la repolarisation des atriums car le potentiel électrique de repolarisation est
plus dispersé dans le temps et en plus la dépolarisation des ventricules la cacherait.
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
PR = PQ dépolarisation des atriums

QRS : dépolarisation des Ventricules
---> Onde Q onde négative initiale
---> Onde R onde positive
---> Onde S onde négative faisant suite a une onde positive
Remarque : le septum interventriculaire se dépolarise à partir de la branche G du
faisceau de His donc déplacement de la face G vers la face D, en conséquence le
vecteur est dirigé de la G vers la D.
En terme de masse le VG est > VD donc en terme de signal électrique aussi le vecteur
résultant est donc essentiellement du VG.
Le vecteur 3 dépolarise les zones les plus éloignées des ventricules
En tournant de V1 à V6 on tourne autour du cœur
Existe une zone de transition V3-V4
Puis retour à la ligne isoélectrique (Point J de raccordement)

Puis repolarisation ST
La repolarisation ST est positive car elle est à l'échelon du cœur entier.
Dépolarisation : de l'endocarde vers l'épicarde ---> QRS positif
Repolarisation : de l'épicarde vers l'endocarde ----> Onde T positive

Onde T : large et moins ample, asymétrique en effet la pente ascendante est plus lente
que la pente descendante

Onde U : groupe de cellules se repolarisant de façon plus tardive
Valeurs :
PR = 120 à 200 ms
QRS = 80 ms
QT = temps total dépolarisation+repolarisation d'activation des ventricules
DEPENDANT DE LA FREQUENCE, SI F BREVE QT SERA COURT ET
INVERSEMENT
QT corrigé environ égal à 450 ms
L'enregistrement est-il bon ?
En pratique la vitesse de déroulement est de 25mm par seconde et l'amplitude égale à 1cm/mv
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En D1,D2, D3 et aVF le signal est majoritairement positif donc globalement activation de D à
G et de Haut en Bas.
En aVR le signal est négatif mais sert rarement en pratique.
Exemple : Onde P négative en D1 ie dépolarisation des oreillettes de la G vers la D
---> vérifier si l'on a pas inversé les électrodes
---> QRS et T aussi négatifs ie on retrouve aVR en D1
Si cette particularité persiste on sera devant un situs invertus (ectopie du cœur) l'activité du
cœur est donc de G à D on devra alors inverser volontairement le bras D et G pour obtenir un
ECG normal.
Triangle d’Einthoven, Notion D'axe : cf cours M2
Calculs :
Il va falloir choisir 2 dérivations
 celle avec la plus grande amplitude en somme algébrique : l'axe étant parallèle au
vecteur
 celle avec la plus faible amplitude en somme algébrique : l'axe étant donc
perpendiculaire au vecteur
(Le principe étant d'avoir 2 dérivations orthogonales)
II – Grandeurs anormales de l'ECG
On appelle troubles primaires de la polarisation tout ce qui à trait aux troubles ischémiques
alors que l'on parlera d'anomalies secondaires de la repolarisation pour tout ce qui sera lié aux
troubles hypertrophiques ou conductifs.
A- Hypertrophie
1- VG
Le signal électrique qui est du au VG est encore plus prédominant.
Cela se traduit par une augmentation de la négativité de S en V1 et une augmentation de la
positivité de R en V6.
Un outil de mesure si l'indice de Sokolow : SV1 + RV5 > 35 mm alors HVG
L'hypertrophie peut être du :
 à une surcharge systolique, le VG doit augmenter son travail en systole, car la post
charge elle même augmente. C'est la cause principale d'hypertrophie ( 99% des cas)
Exemple : rétrécissement aortique, HTA, …
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Onde P négative éventuellement, Q restant asymétrique et sous décalage de ST
 à une surcharge diastolique : en diastole on demande au VG de plus travailler
Exemple : dans le cas d'IA de double flux (double remplissage avec N/VG et AN/Aorte)
Cela se traduit par de grandes Ondes P positives et symétriques
2-Hypertrophie Ventriculaire Droite

Dans le cas de pathologie pulmonaire chronique entraînant une HTAP qui va elle
même induire une augmentation du débit qui augmente la post charge du VD ---->
Rétrécissement de la valve pulmonaire (cardiopathies congénitale rare +++)
Dans le cas de ce type d'hypertrophie le signal du VD contrebalance le signal du VG. Le
vecteur est donc plus vers la droite cela se caractérisant par une grande onde R en V1.
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OU Si HVD il va y avoir souffrance dans la branche droite du faisceau de His entraînant un
bloc droit de troubles de conduction.

Dans le cas de souffrance aigües du VD ( égal embolie pulmonaire ) on aura la
encore une augmentation de la post charge du VD, on a donc le même aspect en ECG
on a parle de coeur pulmonaire aigüe
B- Blocs de branches
QRS large > 120 ms (normalement de l'ordre de 80ms)
Anomalie de conductivité dans la branche G ou branche D l'influx ne peut passer que par une
branche, le ventricule restant est dépolarisé via les fibres juste à coté, de proche en proche la
cellule dépolarise sa voisine ---> Dès lors la dépolarisation de ce ventricule est décalée et
moins rapide.
1- Bloc de branche G
Le VD est activé normalement, le VG lui est activé de proche en proche à partir des cellules
du VD dans le tissus myocardique lui même et non dans le tissus de conduction.
Décalage de la dépolarisation du VG
Activation plus lente. Cela se traduit par un complex QRS élargi car le temps d'activation total
est élargi.
Conséquence : Septum dépolarisé de façon inversé ( normalement dépendant de la branche G)
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Remarque : le septum interventriculaire pèse plus lourd que la parois libre du ventricule D en
csq le premier vecteur est dirigé de la D vers la G d'ou V1 est négatif V6 est positif
Par ailleurs on aura régulièrement des onde T négatives
2- Bloc de branche Droite
Le premier vecteur ne change pas, le deuxième vecteur est uniquement lui est tiré que par le
VG, activation du VD décalée à partir du VG ( augmentation du QRS )
Csq : Onde positive terminale en V1 (r,S,r') et onde terminale négative en V6
En pratique : Lorsque QRS est large on va regarder l'allure de V1
 QRS exclusivement négatif : Bloc de branche G
 QRS avec grande onde positive terminale : Bloc de branche D
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C- ECG et ischémies myocardiques
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
ischémie : Onde T
- Sous endocardique : T amples et positives
- Sous épicardique : T négatives et symétriques

lésion : Segment ST
- Sous endocardique : ST sous décalé
- Sous épicardique : ST sus décalé

nécrose : Onde Q exclusive au niveau du complexe QRS