Physiothérapie : Pourquoi faire

Physiothérapie : Pourquoi faire ?
JY. SALLE
Service de médecine physique
et de réadaptation
CHRU Limoges
Electrophysiothérapie
Définition :
Applications des courants électriques proprement dits et
les applications des agents physiques produits par
l’électricité : ondes mécaniques et ondes
électromagnétiques.
PREALABLES
Courant continu Galvanique
Risque
* Brûlures chimique acide (Anode) et basique (cathode),
(Anode : 4Cl + 2H2O -> 4 HCl + o2)
(Cathode : 2 Na + 2 H2O -> 2 NaOH + H2)
Impulsions Bidirectionnelles
Propriétés
* Dépolarisé,
* A moyenne nulle : Pas de propriété électrolytique,
Le neurone = cellule nerveuse
Propriétés :
1- Excitabilité : propriété de modifier
brusquement son potentiel de repos
transmembranaire => Potentiel
d’action (PA).
Stimulation artificiel = Electricité
Propriétés : Loi du tout ou rien
Le neurone = cellule nerveuse
Propriétés :
1- Excitabilité :
Electrostimulation : Déclenchement
d’un PA au moyen d’une impulsion
dont l’intensité liminaire (I) augment
quand sa durée (t) diminue suivant la
relation :
I = q/t +io
Io : intensité minimale pour stimuler
avec une impulsion à début brusque et
de durée prolongée = Rhéobase.
Chronaxie = Durée minimale pour
stimuler avec une impulsion d’
intensité de 2 Rh.
Caractéristiques d’un courant variable :
 Durée d’impulsion ms ou µs,
 Intensité en mA,
 Fréquence en Hertz (Hz).
Paramètres des impulsions optimales
Début brusque : Efficacité,
 Durée = compromis entre Efficacité et Tolérance,
 Moyenne nulle = Innocuité,
Neurostimulation Transcutanée
et médecine Physique.
Neurostimulation antalgique
Neurostimulation antalgique :
TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
* Par priorisation des voies rapides :mode conventionnel
seuil sensitif (paresthésies), 50 à 100 Hz,
durée : < 100µs,
* Par libération d ’endorphines :
mode endorphinique
seuil moteur (3 fois le seuil sensitif),
durée : 0,2 à 1ms), 2 à 6 Hz,
électrodes de grandes surfaces (100 cm2).
TENS
Contre-indications
* Grossesse,
* Stimulateurs cardiaques,
* Stimulation dans la région antérolatérale du cou.
TENS
Conditions de Stimulation
*TENS conventionnelle : Essai de
masquage de la douleur en produisant
un sensation de paresthésie dans la
zone douloureuse.
*TENS endorphinique : Le myotome
des groupes musculaires stimulés doit
être en correspondance segmentaire
avec la zone douloureuse.
TENS
Conditions de Stimulation
En position corrigée
*TENS c : Durée 30 minutes sans
limitation
Notion de Durée post stimulation
d ’analgésie.
*TENS e : Durée des séances 30 à 40
minutes, à répéter 2 à 3 fois/jour.
TENS
Indications :
* Douleurs chroniques : Douleurs de
déafférentation +++, 40 à 85%
d ’efficacité.
* Douleurs aiguës : indications rares,
postopératoires +,
* Douleurs rhumatismales : PR, arthrose…
TENS
Conditions d’Application
*Détermination des lieux, paramètres,
fréquence et durée des séances.
* Auto administration ++,
* Consultations de contrôle,
TENS
Facteurs pronostiques
* Facteurs topographiques : Douleurs
localisés,
* Facteurs psychologiques : Compréhension
et acceptation de la technique;
TENS
Prescription :
*Inscription au LPPR : 14/09/2000,
Traitements des douleurs rebelles,
prescription par un centre ou consultation
de la douleurs chroniques.
TOPOGRAPHIE DES ELECTRODES:
EXEMPLES
TOPOGRAPHIE DES ELECTRODES:
EXEMPLES
EFFICACITE ?
EFFICACITE
Depuis Shealy (1967) : 124 études,
Mais grande disparité :
– Etiologiques : Ostéoarticulaires (genoux – rachis lombaire),
neuropathiques, douleurs diffuses chroniques…,
– Techniques : nombreuses avec variétés fondées sur le
risque d’accoutumance,
EFFICACITE
Depuis Shealy (1967) : 124 études,
Mais grande disparité :
– Traitements médicamenteux associés nombreux,
– Double aveugle complexe à mettre en jeu de même que la
stimulation placebo,
– Durée de stimulation variable (d’une heure à 81 heures par
semaine),
– Durée de suivi variable,
EFFICACITE
 Pas de recommandations,
 Sur les 24 études retenues :
Mode conventionnel : étude positive 8/12,
Mode endorphinique : étude positive 4/8 ?,
Mode conventionnel versus endorphinique : étude positive
2/8,
 Association mode conventionnel et endorphinique
synergique avec la prise d’opioïdes orale
EFFICACITE
Auteurs
Etiologies
Kumar 1997 Neuropathie
diabétique
Nash 1990
Neuropathie
chronique
Tulgar 1991 Neuropathie
chronique
Nb inclus
Modalités
Résultats
31
TENS – 4 S
30 mn/J
4 modalités d’
administration
TENSc et endo
et Burst
Modulation ++
83%
200
27
47%
92%
CONCLUSION
Technique antalgique facile d’utilisation pour
le patient
 Mais nécessitant une bonne connaissance des
techniques employées par le soignant chargé
d’éduquer le patient, au risque d’avoir un taux
important d’échecs
 Innocuité
 Utilité +++ en traitement complémentaire dans
les douleurs avec composante neuropathique et
syndromes myofasciaux

VIBRATIONS MECANIQUES
1- Les sons
Le Vibralgique
* effets antalgiques par priorisation des voies
rapides,
* Assistance proprioceptive,
ELECTROMYOSTIMULATION
Impulsions électriques

Rapport Intensité – Durée :
Plus on diminue la durée d’une
impulsion, plus il faut augmenter
son intensité pour obtenir une
stimulation équivalente.

Pente ou durée d’établissement :
Si on augmente la durée d’établissement
sans augmenter l’intensité, la réponse
disparaît quand on atteint une pente
limite.
Le seuil d’excitation apparaît plus élevé
lorsque le courant s’établit
progressivement.
Intérêt : ??, plus désagréable.
Nerf
Muscle
Courant Intermittent
Le temps de repos doit toujours être égal ou
supérieur au temps de travail.
Electrostimulation du Muscle
Sommation temporelle : Fréquence de stimulation,
Electrostimulation du Muscle
Sommation temporelle : Fréquence de stimulation,
Electrostimulation du Muscle
Sommation Spatiale : Intensité de stimulation
Différences entre contractions électro-induites et
contractions volontaires
Volontaires
Recrutement
spatiale
Recrutement
temporel
Electro induites
Loi des Tailles Fibres nerveuses
les plus
myélinées
Asynchrone
Synchrone
Programmes d’électromyostimulation
sur muscles SAINS



Amyotrophie :
Alternance de phases de contractions tétanisantes (50
Hz) et non tétanisantes (8Hz),
Durée : 60 minutes,
Renforcement musculaire :
Courants tétanisants (50 Hz), TT = TR,
Durée = 20 minutes,
Stimulation électrique fonctionnelle :
 Rééducation périnéale : prise de conscience,
 Epaule: recentrage de tête.
Subluxation Inférieur Gléno-humérale :
Position pré Stimulation Électrique Fonctionnelle
Subluxation Inférieur Gléno-humérale :
Position per Stimulation Électrique
Fonctionnelle
SEF de l’épaule de l’hémiplègique
A visée antalgique et trophique :


TENS : pas de preuve scientifique d’efficacité,
SEF : Extrapolation des travaux chez l’hémiplégique
– Leandri et col. : 100 Hz / seuil moteur,
– Chantraine et col. : série de 120 patients, amélioration de la
douleur de l’épaule : 80,7% contre 55,1%
Protocole de stimulation électrique :
–
–
–
–
Paramètres : Courant rectangulaire, 350 µs, ratio on/off de 1/5,
Phase 1 : 90 minutes à 8 Hz,
Phase 2 : 30 minutes à 40 Hz,
Phase 3 : 10 minutes à 1 Hz.
Electrostimulation du muscle dénervé
 Lapicque définit la rhéobase et la chronaxie (1909),
 Décrié,
 Objectifs :
– Prévenir la fibrose,
– Ne pas retarder la réinnervation.
Electrostimulation du muscle dénervé
« Etat de l’art »
 Beaucoup de questions et de détracteurs,
 EMS et repousse axonale = aucun effet ,
Voir effets négatifs
 Effet mécanique avec rupture des néo-jonction neuromusculaires,
 Effet d’inhibition de facteurs neurotrophiques,
Electrostimulation du muscle dénervé
EFFICACITE ?
Electrostimulation du muscle dénervé
OUI
Muscles quadriceps dénervé depuis plus de 4 mois =>
Résultats (après une année de stimulation)
Diamètre moy des myofibrilles : 7,9 µm => 48,2 µm,
Section de cuisse au scanner : - 40% => gain de +29,76
Electrical stimulation of denervated muscles : first results of a clinical study –
Kern H. artitif Organs 29(3):203-206.
Electrostimulation du muscle dénervé
 Paramètres de stimulation :
– Impulsions isolées de longue durée (10 à 300ms),
appliquée en petite quantité (fréquence <1 Hz),
2 à 5 stimulations par muscle et par jour, application
longitudinal.
– Pas de courants tétanisants initialement,
– Associées aux mouvements imaginés et aux étirements
passifs = techniques prophylactiques dans l’attente de la
réinnervation.
– Stimulant pour le patient ?
Electrostimulation du muscle dénervé
 Pente d’établissement ?
Si l’on abaisse la pente d’établissement d’une
impulsion d’intensité rhéobasique sans augmenter
son intensité, la contraction disparaît.
Le seuil de la climalyse est la durée minimale
d’établissement de cette impulsion rhéobasique qui
fait disparaître la contraction.
Electrostimulation du muscle dénervé
 INTERET ??????
– Trophique démontrée mais quid de la réinnervation ?
– Quelle est le décours temporel de la réinnervation ?
⇒IRM signaux caractéristiques :
- En période aigu et subaigue : Hyper signal en STIR ou T2 et
normosignal en T1,
- En période chronique : hypersignal T1 (graisse) et atrophie
musculaire.
Electrostimulation du muscle dénervé
Electrostimulation du muscle dénervé
 L’électrodiagnostic de stimulation :
– Distinction entre les fibres musculaires innervées et
dénervées.
– Impulsion rectangulaire de longue durée : réponse par
une contraction de type secousse lente et vermiculaire.
Electrostimulation du muscle dénervé
CONCLUSION :
Efficace sur la trophicité musculaire mais trop tôt
pour connaître l’intérêt pratique dans le cadre des
soins en phase de réinnervation.