Endoscopies ORL

Endoscopies ORL
« il fait bon s'abriter derrière une vieille haie »
-souvent une situation d’intubation difficile
-souvent chez un patient débilité, voire dénutri
-le patient, à jeun , peut déjà présenter les symptômes d’un sevrage alcoolique
-si patient ambulant, vérifier que les règles de la chirurgie ambulatoire soient respectées !
(ce type de patient est parfois incontrôlable)
La ventilation peut être très difficile après radiothérapie : examiner le malade !
« appeler quelqu’un qui sait : il n'y a pas de place ici pour l'orgueil »
Ne pas hésiter à se faire aider de l'ORL !
-toujours interroger l’ORL pour évaluer la difficulté d’intubation et la localisation exacte de la
lésion
-regarder si possible, l’imagerie(scanner-irm-rx) ; ne pas hésiter à en discuter avec l’ORL
Plusieurs scénarios sont possibles :
1/ endoscopie diagnostique simple avec intubation
L’intubation se fait par la bouche (exceptionnellement par le nez lorsqu’il y a extraction
dentaire)
On utilise un tube « 5 » pour micro-laryngoscopie
L’anesthésie est au choix de l’anesthésiste.
On tiendra cependant compte de ce que :
La procédure est très réflexogène
La procédure est de courte durée
Si une curarisation est nécessaire, le curare de choix est l’Esméron réversible par le
Bridion. S’enquérir de la durée de procédure !
Une alternative est la réalisation d’un bloc du nerf laryngé supérieur (cfr ci dessous)
Au réveil, dès que le patient respire spontanément, dégonfler le ballonnet du tube après
aspiration du pharynx ( le diamètre du tube impose un trop grand travail respiratoire) pour que
le patient puisse respirer à côté du tube (sauf si il y a contre indication pas à jeun, reflux…)
2/ endoscopie diagnostique sans intubation
Permet de mieux visualiser la glotte
Impose l’utilisation d’une sonde de jet et d’un ventilateur à haute fréquence
La sonde de jet peut être remplacée par un cathéter transcricothyroidien (cfr ci dessous)
Même remarque que ci dessus pour ce qui concerne la longueur de l’intervention et la
curarisation.
La HFJV (high frequency jet ventilation ) est décrite ci dessous
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L’anesthésie doit être intraveineuse totale
Une curarisation est souhaitable pour améliorer la compliance du patient, ce qui facilite la
ventilation.
Toujours discuter l’indication avec l’ORL. Toujours regarder l’imagerie
3/ endoscopie avec intubation pour geste chirurgical
Cette éventualité est rare, le tube étant gênant pour le chirurgien. Elle est toutefois
indispensable en cas de possibilité de régurgitation et de chirurgie hémorragique
La plupart des interventions sont réalisées au moyen du laser CO2
Si ce n’est pas le cas, on peut utiliser un tube pour micolaryngoscopie normal.
Si le laser est utilisé , il faut IMPERATIVEMENT prendre des précautions pour éviter que le
tube ne s’enflamme et ne provoque un feu de trachée (gravissime)
Un tube spécial « laser » doit être utilisé. Vu le coût de ce tube -à usage unique- son
utilisation ne peut se faire qu’avec l’approbation du superviseur de la salle
Les ballonnets (doubles ) du tube se gonflent au moyen de serum physiologique teinté de bleu
de méthylène.
Si un ballonnet est percé, le tube doit être changé
La FIO2 passant dans le tube doit être inférieure ou égale à 30%
Un mélange oxygène-protoxyde n’est pas autorisé (ce mélange est très comburant)
Les halogénés peuvent être utilisés
4/ endoscopie sans intubation pour geste chirurgical
Cette procédure est utilisée lorsque le tube endotrachéal compromet la vision du chirurgien
(chirurgie des cordes vocales).
Utiliser une sonde de jet ventilation ou un cathéter transcrico. Si laser, pas de mélange
comburant ! Anesthésie IV totale avec curarisation.
Attention : la chirurgie de la voix demande une immobilité complète des CV. Une TIVA avec
Ultiva et curarisation à l’Esméron est une alternative intéressante.
RESUME :
Tube –pas de tube
Si tube et laser : utiliser impérativement un tube spécial laser.Gonfler les ballonnets au
serum phy avec bleu de méthylène
Si pas de tube : Tiva, sonde de jet ou ventilation transtrachéale avec HFJV
PAS DE MELANGE GAZEUX COMBURANT SI CHIRURGIE AU LASER !
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Bloc du nerf laryngé supérieur :
Très simple à réaliser, il va anesthésier le plan SUPERIEUR des cordes vocales.
Ne pas le réaliser chez quelqu’un qui n’est pas à jeun.
Le Nerf laryngé supérieur est un nerf sensitif et moteur. Sa seule branche motrice est le
tenseur des CV (une soprane ne sait plus monter dans les aigues)
Pour une intubation vigile ( ?) et une endoscopie, utiliser du Linisol 1 à 2 %. 2-3 ml de chaque
côtés suffisent.
Peut favorablement être complèté par un bloc transtrachéal (injecter 2-3 ml de linisol par la
membrane transcrico en injectant vers le haut). Attention de ne pas léser les CV et la trachée !
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La ventilation jet à haute fréquence
Ce type de ventilation nécessite un ventilateur spécial . Il est essentiel de pouvoir régler les
alarmes de surpression afin d’éviter les barotraumatismes.
Le respirateur que nous utilisons est simple. Les réglages sont minimaux.
Le respirateur se connecte au mur au moyen des connecteurs oxygène et air. Le protoxyde
n’est pas utilisé. Il y a également une alimentation électrique.
Les seuls réglages à effectuer avant de ventiler un malade sont :
-la FIO2 (même remarque que plus haut, si utilisation du laser)
-la pression motrice (entre 2 et 2,5 bar chez la femme et entre 2,5 et 3 bar chez l’homme)
-la fréquence (généralement 150)
-le rapport I/E (généralement 30%)
-les alarmes (mises au plus bas)
ATTENTION : il n’y a pas d’alarme de déconnection. Observer en permanence l’expansion
thoracique !
Le circuit patient est connecté au moyen d’un raccord Huer à la sonde de jet ou au cathéter
transcrico. En cas de chirurgie sanglante, la jet n’est pas utilisée, car elle vaporise du sang sur
le microscope.
NE JAMAIS UTILISER UNE JET MANUELLE EN DEHORS DE L’URGENCE !
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La ventilation transtrachéale :
Elle se fait au moyen d’un cathéter transcricothyroidien et d’un appareil de jet ventilation à
haute fréquence. Le cathéter, spécialement conçu à cet effet est introduit à travers la
membrane crico-thyroidienne. Les repères peuvent être difficiles à prendre . La région est très
vascularisée. En cas de difficulté de repérage ne pas hésiter à utiliser la scopie.Elle permet de
repérer le conduit aérique de la trachée et de s'orienter pour piquer.
L’idéal est un contrôle direct par le chirurgien au moyen d’une optique droite.
SAUF URGENCE, LA VENTILATION TRANS TRACHEALE NE PEUT ETRE MISE EN
ROUTE QUE EN PRESENCE D'UN SUPERVISEUR.
EN ORL ET STOMATO CARCINO, TOUJOURS DEMANDER SI LA TUMEUR
S’ETEND EN SOUS-GLOTTIQUE. CECI EST UNE CONTRE-INDICATION A PIQUER
DANS LA MEMBRANE CRICO-THYROIDIENNE (POUR EVITER DE PIQUER DANS
LA TUMEUR).
La ventilation transtrachéale est utile en cas de :
-chirurgie des cordes vocales pour assurer une liberté de vision
-tumeur importante de l'étage sus-glottique (situation d'ID)
-en cas d'intubation difficile PREVUE
L'insertion d'un cathéter de Ravussin peut se faire sous anesthésie locale
La ventilation trans trachéale n'est pas recommandée chez l'enfant
Seuls les cathéters de Ravussin bleus (adultes) doivent être utilisés !
Ne pas oublier de régler les larmes du respi HFJV !
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Anesthésie pour chirurgie fonctionnelle des sinus et rhinoplastie
Permettre au chirurgien d’opérer dans un champ qui saigne peu doit être notre
principale préoccupation.
1/3 de notre débit cardiaque est destiné à la tête et au cou.
La physiopathologie du saignement au niveau du nez , des fosses nasales et des
sinus est complexe. Plusieurs niveaux sont impliqués : artériel- dépendant des
résistances vasculaires et du débit cardiaque, capillaire -dépendant des
sphincters pré capillaires (dont le status est modifié par l’état inflammatoire, le
tonus local et la pCO2) et veineux.
L’hypotension délibérée est définie comme étant une réduction de la TAM de 30
%. Plusieurs agents médicamenteux peuvent être utilisés pour atteindre ce but.
Parmi ceux-ci, citons :
- les anesthésiques par inhalation
- la nitroglycerine
- les bloquants calciques
- les beta-bloquants
- la clonidine
- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
- le remifentanil
Dans la chirurgie fonctionnelle des sinus (FESS-functional endoscopic sinus
surgery) les facteurs prédictifs d’un saignement important sont la sévérité de la
maladie sinusienne préexistante et la durée de la chirurgie. Dans ce cas
particulier, une hypocapnie délibérée et une TAM basse n’aura pas d’effet.
Les techniques d’hypotension contrôlée actuellement recommandées sont
l’utilisation de l’effet hypotensif qui accompagne nos agents utilisés en
anesthésie.
Des publications (BJA 2008 Jan ;100(1) :50-54, Rhinology 2007 mar ; 45 (1) :
72-8, Eur J Anaesthesiology 2007 may ; 24 (5) : 441-446) suggèrent d’utiliser le
remifentanil associé, soit au propofol, soit à l’isoflurane, au sevoflurane ou au
desflurane. Ces associations sont d’autant plus intéressantes qu’elles permettent
une utilisation en ambulatoire et que ces chirurgies sont peu douloureuses en
post opératoire.
POUR RAPPEL :
Un vasoconstricteur est souvent utilisé par le chirurgien dans
l’anesthésique local qu’il injecte pour réduire le saignement.
Il y a une dose maximale d’adrénaline à ne pas dépasser en
association avec des halogénés !
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5,4 mcg/kg avec Isoflurane
10 mcg/kg avec Sevoflurane
10 mcg/kg avec Desflurane
Il est évident que l’utilisation du remifentanil, peu utilisé dans le service de par
son implication dans les phénomènes d’hyperalgésie post-opératoire, peut être
sujet à discussion. Son utilisation doit être discuté avec le superviseur de la salle.
En plus des agents pharmacologiques, le positionnement du patient va induire
naturellement un effet hypotensif dont nous profiterons pleinement tout en
tenant compte du type de chirurgie et du risque d’embolie gazeuse que peut
entraîner ce positionnement.
IL Y A DES CONTRE INDICATIONS RELATIVES A L’HYPOTENSION INDUITE :
-la maladie cerebrovasculaire ischémique
-la maladie coronarienne
-l’hypovolémie
-l’anémie
-l’hypertension
-les ages extrêmes de la vie
Des complications de thrombose cérébrale, de thrombose coronarienne et d’insuffisance
rénale sont décrites.
AU MOMENT DE LA FIN DE LA CHIRURGIE, IL EST IMPORTANT QUE
L’HYPOTENSION INDUITE SOIT REDUITE AFIN DE PERMETTRE UNE
HEMOSTASE CHIRURGICALE CORRECTE.
La question de l’utilisation d’un masque laryngé dans la chirurgie du nez reste posée.
Rappelons que le masque laryngé CORRECTEMENT positionné protège des saignements
qui viennent d’au dessus de lui. Il est donc parfaitement utilisable, même dans les chirurgies
qui peuvent modérément saigner. De plus, il semble que son utilisation entraine
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-une réponse respiratoire réduite
-des réflexes cardiovasculaires réduits
-une toux réduite lors du réveil (et donc moins de saignement)
-une meilleure récupération (fitness) des patients
AA 1999 ;88 :421-5
Quelque soit le dispositif utilisé (tube ou ml) celui doit être fixé sur la lêvre inférieure en
position médiane pour ne pas gêner le chirurgien et si il s’agit de chirurgie esthétique du nez,
une position centrale du tube est souhaitable pour ne pas modifier l’anatomie du nez lors de la
fixation. Un tube ou un masque laryngé armé est idéal dans ces indications.
ENFIN, IL FAUT RAPPELER QUE DANS TOUTE CHIRURGIE OU LA TÊTE
N’EST PAS TOURNEE DU COTE DE L’ANESTHESISTE, UN SOIN TOUT
PARTICULIER DOIT ETRE APPORTE A LA PROTECTION DES YEUX !!!
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