le pneumothorax - polys-ENC

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QUESTION 276
PNEUMOTHORAX
Module 12 Uro-Néphro-Pneumologie
Le pneumothorax est un épanchement aérien dans la
cavité pleurale. C’est une affection fréquente dont
l’incidence varie selon le sexe : elle est estimée à
16,7/100 000 hommes hospitalisés et 5,8 cas /100 000
femmes hospitalisées chaque année. Il s’agit d’une
maladie bénigne : la mortalité estimée entre 0,5 et 1,2
décès annuel /million d’habitants est en rapport, dans la
majorité des cas, avec une pathologie respiratoire
associée
MECANISMES ET ETIOLOGIES
Selon les conditions de survenue, on distingue les
pneumothorax spontanés et les pneumothorax
traumatiques ou iatrogènes
Les pneumothorax spontanés primitifs ou
idiopathiques sont dus à la rupture d’une « bleb »
(petite collection aérienne entièrement close dans le
tissu conjonctif de la plèvre viscérale) ou encore d’une
bulle d’emphysème sous-pleurale. Cette rupture serait
secondaire à un phénomène local d’inflation pulmonaire
conséquence d’une obstruction bronchique de nature
inflammatoire. Le tabagisme constitue un facteur de
risque reconnu. Des facteurs génétiques prédisposant
sont suspectés en raison de l’incidence particulièrement
élevée de pneumothorax chez les patients porteurs d’une
maladie du tissu conjonctif ainsi que chez les sujets
longilignes de sexe masculin..
Les pneumothorax spontanés secondaires révèlent ou
compliquent une affection pulmonaire préexistante. Ils
résultent d’une rupture de lésions emphysémateuses,
kystiques ou cavitaires dans la plèvre (Tableau 1).
Les pneumothorax traumatiques et iatrogènes
correspondent à 56% de l’ensemble des cas de
pneumothorax.
 De nombreuses techniques d’investigation ou
procédures thérapeutiques sont susceptibles de se
compliquer par un pneumothorax (Tableau 2). Les actes
incriminés sont, par ordre de fréquence décroissante, les
ponctions trans-thoraciques à l’aiguille (30% des cas),
les ponctions et biopsies pleurales (30% des cas) les
cathétérismes veineux (20% des cas) et la ventilation en
pression positive (10% des cas). Après ponction
veineuse, la constitution du pneumothorax peut être
retardée de 48 à 72 heures (1 fois sur 5)
 Les pneumothorax traumatiques non iatrogènes sont
produits par deux mécanismes distincts. Le mécanisme
le plus fréquent est la plaie de la plèvre viscérale par
l’esquille osseuse d’une fracture de côte ou par un objet
contondant (arme blanche, projectile d’arme à feu). En
l’absence de plaie thoracique et/ou de fracture de côte,
le pneumothorax est secondaire à un barotraumatisme
dû à une brusque montée de pression intra thoracique
lors de l’impact thoracique.
ATTEINTE BRONCHOPULMONAIRE DIFFUSE
Bronchopneumopathies obstructives
 Emphysème
 Asthme
 Mucoviscidose
Fibroses pulmonaires
 Primitives
 Secondaires
 Pneumoconioses (silicose, asbestose, bérylliose..)
 Fibroses toxiques et iatrogènes : ingestion de
Paraquat, irradiation thoracique ,
pneumopathies
médicamenteuses (chimiothérapies anticancéreuses)
 Maladies systémiques
 Granulomatoses (sarcoïdose, hypersensibilité)
Affections kystiques
 Histiocytose Langerhansienne
 Lymphangioleiomyomatose
Affections génétiques du tissu conjonctif
 Neurofibromatose de type I
 Maladie de Marfan
 Maladie d’Ehler Danlos
 Prolapsus de la valve mitrale
LESIONS BRONCHOPULMONAIRES LOCALISEES
Lésions cavitaires inflammatoire ou infectieuse
 Tuberculose
 Pneumopathie bactérienne (staphylocoque, Klebsielle),
fungiques (Aspergillus) et parasitaires (kyste hydatique,
Pneumocystis….)
 Granulomatose de Wegener
 Nodule rhumatoïde
Cancers
 Carcinome bronchique primitif
 Carcinoïde bronchique
 Mésothéliome
 Métastases
DIVERS
 Pneumothorax cataménial
Tableau 1. Etiologies des Pneumothorax spontanés
secondaires
DIAGNOSTIC
Les manifestations cliniques
 Dans les 2/3 des cas, le principal symptôme est la
douleur thoracique brutale, le plus souvent sans rapport
avec l’effort ou l’activité professionnelle. Elle est
unilatérale, à type de point de côté, irradiant de manière
inconstante dans l’épaule du même côté. Elle est
accentuée par la toux et l’inspiration profonde. Plus
rarement, la douleur est décrite comme une pesanteur
médiothoracique. Il s’y associe une dyspnée dont
l’intensité n’est pas toujours corrélée à l’abondance de
l’épanchement. L’examen clinique constate, du côté du
pneumothorax, une diminution de l’ampliation
Question 276. Pneumothorax.
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thoracique, une diminution ou une abolition du
murmure vésiculaire, une abolition des vibrations
vocales et un tympanisme à la percussion.
 Dans les épanchements de faible abondance, les
signes cliniques sont discrets ou absents et le diagnostic
sera établi sur la radiographie de thorax.
 Certaines formes sont mal tolérées du fait du
caractère compressif de l’épanchement ou d’une
insuffisance respiratoire préexistante. Elles se traduisent
par une polypnée superficielle (> 30/min), une cyanose,
une contraction des scalènes, une tachycardie >
120/min, une turgescence des jugulaires et imposent
l’évacuation de l’épanchement sans délai.
*
Procédures diagnostiques
 A l’étage thoracique
 Ponction et biopsie pleurales
 Ponction transthoracique à l’aiguille
 Biopsie distale transbronchique
 Ponction biopsie trans pariétale de carène ou
d’éperon bronchique
 Ponction du sein
 A l’étage abdominal
 Biopsie hépatique
 Colonoscopie
Procédures thérapeutiques
 Ponction pleurale évacuatrice
 Cathéter central (jugulaire, sous-clavier)
 Ventilation en pression positive
 Intubation trachéale
 Insertion d’un stimulateur cardiaque
 Insertion d’électrode d’électromyographie
 Acupuncture
 Lithotomie rénale percutanée
 Laparoscopie (cholécystectomie, fundoplication,
chirurgie rénale)
Figure 1 : Pneumothorax droit complet idiopathique.
Les flèches soulignent la ligne capillaire en regard du
lobe supérieur droit. L’astérisque marque le lobe
inférieur droit.
 Les signes de gravité doivent être systématiquement
recherchés sur la radiographie thoracique :
 déviation du médiastin controlatérale témoignant
du caractère compressif du pneumothorax
 bride pleurale susceptible de se rompre
 niveau hydroaérique (> 1/3 inférieur du thorax)
suggérant la constitution d’un hémothorax associé
par rupture de bride
 Pneumothorax bilatéral orientant vers la nature
secondaire du pneumothorax (emphysème diffus,
pneumopathie infiltrante diffuse)
 Enfin une anomalie du parenchyme pulmonaire
sous-jacent est
systématiquement
recherchée
et
éventuellement précisée par un scanner thoracique :
Tableau 2 : causes des pneumothorax iatrogènes
Les signes radiologiques
La radiographie standard en inspiration suffit
généralement pour établir le diagnostic. Elle permet en
outre de préciser l’abondance de l’épanchement et
d’analyser l’aspect du parenchyme pulmonaire.
 Le pneumothorax complet de la grande cavité
correspond au décollement de l’ensemble de la surface
pleurale. En position debout, il se traduit par une
visibilité anormale de la ligne capillaire, opacité linéaire
fine de la plèvre viscérale séparée de la paroi thoracique
par une clarté homogène dépourvue de structure
parenchymateuse (Figure 1).
 La distance séparant la ligne capillaire et la paroi
thoracique permet de distinguer les pneumothorax de
faible abondance définis par une distance < à 2 cm et les
pneumothorax abondants dont la distance est > à 2 cm.
Au maximum, l’ensemble du champ pulmonaire
apparaît hyper clair et le poumon est rétracté au hile. Le
pneumothorax partiel correspond à la persistance d’une
zone limitée d’accolement des deux feuillets pleuraux
(bride pleurale) empêchant la rétraction du poumon. La
rupture spontanée de cette bride est souvent
hémorragique et peut se compliquer par un hémopneumothorax.
SIGNES DE GRAVITE D’UN
PNEUMOTHORAX (+++)
CLINIQUES
 Etat de Choc (hémorragique)
 Détresse respiratoire aiguë
 Polypnée > 30/min
 Cyanose
 Contraction des scalènes
 Respiration paradoxale
 Cœur pulmonaire aigu
 Tachycardie > 120/min,
 troubles du rythme supra ventriculaire ou
ventriculaire
 turgescence des jugulaires
RADIOLOGIQUES
 déviation du médiastin controlatérale
 PNO bilatéral
 Bride
 Niveau hydroaérique > 1/3 du thorax
GAZOMETRIQUES
 PO2< 60 mm Hg
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TRAITEMENT
Les méthodes et les indications thérapeutiques
dépendent de 3 facteurs : la notion de pneumothorax
antérieur, l’abondance et de la tolérance de
l’épanchement et enfin son caractère primitif ou
secondaire.
Premier épisode de pneumothorax de faible
abondance peu symptomatique (décollement < 2 cm)
 S’il s’agit d’un pneumothorax spontané primitif du
sujet jeune, l’hospitalisation n’est pas nécessaire. Le
repos au lit au domicile et le traitement antalgique en
cas de douleur (paracétamol : Doliprane ® ou
dextropropoxyfène : Diantalvic®) sont suffisants. Dans
tous les cas, l’arrêt du tabac est indispensable. Dans
80% des cas, on observe une résorption spontanée de
l’épanchement en 8 à 12 jours. Le risque de récidive
semble moindre que lorsque le pneumothorax est traité
par évacuation instrumentale.
 S’il s’agit d’un pneumothorax secondaire, la prise en
charge est la même que précédemment mais la
surveillance sera réalisée dans une structure
d’hospitalisation
(risque
de
majoration
de
l’épanchement, risque d’insuffisance respiratoire aiguë)
Premier épisode de pneumothorax abondant
(décollement > 2 cm). Plusieurs méthodes d’évacuation
du pneumothorax sont proposées
 L’exsufflation à l’aiguille consiste à introduire, après
anesthésie locale, un petit cathéter ou un trocart de
plèvre (trocart de Kuss® ou de Boutin®) dans la cavité
pleurale. Le trocart est inséré par voie antérieure, dans
le deuxième espace intercostal, à 2 cm en dehors du
sternum afin d’éviter la blessure de l’artère mammaire
interne. Il est connecté soit à une seringue munie d’un
robinet à 3 voies permettant une exsufflation manuelle
soit à une source d’aspiration murale par l’intermédiaire
d’un dispositif de type Pleurévac®. La ré expansion du
poumon est obtenue dans 59 à 73% pour l’ensemble des
pneumothorax.
Divers
facteurs
influencent
favorablement les résultats : le jeune âge (< 50 ans), le
caractère primitif du pneumothorax et l’abondance
modérée de l’épanchement gazeux (< 50% du volume
thoracique) Le taux de récidive est de 30% pour les
pneumothorax primitifs du sujet jeune.
 Le drainage pleural consiste à insérer dans la cavité
pleurale un drain souple relié à une source d’aspiration
murale par l’intermédiaire d’un Pleurévac®. Les
indications du drainage sont les échecs d’exsufflation,
les pneumothorax compressifs ou enfin les
pneumothorax secondaires. Le drain est mis en
aspiration à –20 cm d’eau, soit d’emblée soit après un
temps de siphonage de 48 heures, délai nécessaire à la
fermeture de la fistule broncho-pleurale. Le drain est
laissé en place jusqu’à la disparition du bullage puis
retiré après avoir vérifié que le poumon reste adhérent à
la paroi après arrêt de l’aspiration.
 Le traitement chirurgical par thoracoscopie vidéo
assistée est indiqué en cas de persistance du bullage au
delà d’une semaine ou de décollement du poumon lors
du retrait du drain,
Pneumothorax récidivant
Au delà de la première récidive, le risque de récurrence
ultérieure est élevé (50%) justifiant la réalisation d’une
symphyse pleurale dès le deuxième épisode de
pneumothorax. La chirurgie vidéo assistée par
thoracoscopie permet de réséquer les formations
bulleuses sous-pleurales et de réaliser une abrasion
pleurale ou une pleurectomie partielle. Les résultats du
traitement chirurgical sont excellents dans plus de 95%
des cas avec un risque de récidive ultérieure estimé de 3
à 5%. Le talcage pleural constitue une alternative au
traitement chirurgical mais il est réservé aux patients
refusant la chirurgie ou présentant une contre-indication
chirurgicale (insuffisance respiratoire).
Cas particuliers
 la survenue d’un pneumothorax chez un sujet ayant
un antécédent de pneumothorax controlatéral impose la
réalisation d’une symphyse pleurale chirurgicale
d’emblée.
 En cas de pneumothorax bilatéral synchrone, un
drainage pleural bilatéral doit être effectué sans délai en
commençant par le côté le moins décollé. Une
symphyse chirurgicale permettra dans un second temps
d’éviter les récidives.
 Les pneumothorax compressifs justifient une
décompression urgente à l’aiguille suivie par la mise en
place d’un drain thoracique
 Les pneumothorax compliquant une insuffisance
respiratoire chronique obstructive sévère peuvent
bénéficier en première intention d’une symphyse
chirurgicale ou d’un talcage afin de prévenir une
récidive potentiellement fatale. Ces traitements sont
contre-indiqués lorsqu’on envisage ultérieurement une
chirurgie de réduction de volume pulmonaire ou de
transplantation pulmonaire.
 Les pneumothorax traumatiques sont souvent
compliqués d’un hémothorax. Le traitement nécessite la
mise en place de deux drains thoraciques : l’un déclive
pour drainer la collection liquidienne, l’autre supérieur
pour évacuer l’épanchement gazeux. La transfusion de
culots globulaires permet de compenser les pertes
hémorragiques. En cas de d’hémorragie persistante, une
thoracotomie d’hémostase s’impose.
 Le traitement médical des pneumothorax
cataméniaux repose sur l’administration d’analogue de
la LH-RH. En cas de récidive malgré le traitement
hormonal, la symphyse pleurale chirurgicale doit être
discutée en fonction de la fréquence et de la gêne
occasionnée par le pneumothorax. Elle doit être
précédée par l’exploration per-opératoire du diaphragme
et la fermeture d’éventuels pores diaphragmatiques.
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Prévention des pneumothorax iatrogènes
La gravité des pneumothorax chez l’insuffisant
respiratoire chronique incite à respecter quelques règles
élémentaires de prévention :
 Proscrire la voie sous-clavière chez l’insuffisant
respiratoire ainsi que les ponctions veineuses
jugulaires basses ou sous-clavières bilatérales
 Choisir le côté où le poumon est le moins atteint
 Evoquer le diagnostic chez tout patient ventilé
désadapté de son respirateur
 Contrôler systématiquement le cliché pulmonaire
après ponction pleurale ou trans-thoracique chez
l’insuffisant respiratoire.
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