Arnaud de Châteaubriant Jalal Charron 22/10/10 Anatomie

Arnaud de Châteaubriant
Jalal Charron
22/10/10
Anatomie, Appareil digestif, Rectum et Vascularisation, Pr Darnaut
Photos disponibles sur l'ordi de la corpo.
Rectum et vascularisation
I – Généralités
Chapitre important concernant quelques items de l’ECN.
Les cancers digestifs sont en augmentation, et en particulier les cancers du colorectaux (adénome
qui dégénère) et parmi ces cancers colorectaux, on trouve une partie importante de cancers du rectum. De
plus, les hémorroïdes sont une pathologie fréquente.
II – Le Rectum
Définition : Le rectum débute à la face antérieure de S3 (au niveau de la terminaison de la racine du
mésosigmoïde) et est composé de deux éléments assez différents :
1) Partie supérieure = ampoule rectale = rectum pelvien.
2) Parti distale = canal anal = rectum périnéal.
Ces 2 parties ont une obliquité totalement différente : la 1ère se moule sur les dernières pièces sacrées et
coccygiennes réalisant une courbure sacrale. Passée la jonction ano-rectale, l’angulation change => Le
canal anal se dirige en bas et en arrière réalisant une courbure périnéale très marquée.
Cette angulation est sous-tendue par le muscle essentiel de la statique pelvienne : le muscle élévateur de
l’anus.
III – Le muscle élévateur de l’anus
Il contribue à séparer l’ampoule rectale du canal anal, et est constitué de 2 faisceaux/muscles :
1) Muscle pubo-rectal : C’est le muscle le plus médial, il s’insère sur la face postérieure du
pubis et ses fibres descendent en bas et en arrière. Il est assez fin transversalement et vient
contourner le rectum par en arrière, se poursuivant par un faisceau controlatéral qui s’insère
sur la partie gauche du pubis. C’est ce muscle qui est élévateur et il est responsable de
l’angulation en cravatant le rectum par en arrière.
Ce muscle échange des fibres avec l’appareil sphinctérien du canal anal et est très important pour
la statique pelvienne (ex : statique rectale). Un défaut de ce muscle peut entrainer des pathologies
de la statique pelvienne (très invalidante au quotidien…), par exemple une rectocèle
(extériorisation du rectum), surtout chez la personne âgée.
En temps normal, un sphincter contrôle le tonus du canal anal. Lors d’une défécation il faut un
relâchement du muscle pubo-rectal afin de diminuer l’angulation entre les deux parties du rectum.
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Muscles ilio-coccygien et pubo-coccygien : ces 2 muscles constituent la 2eme partie du
muscle élévateur de l’anus. Leurs fibres s’insèrent sur l’aponévrose du muscle obturateur interne et se
terminent sur le ligament anococcygien. C’est la partie sphinctérienne du muscle élévateur.
Entre le péritoine et le muscle élévateur de l’anus se trouve le pelvis ; il contient les organes pelviens : la
vessie, l’utérus, le vagin, le rectum, la prostate, la vésicule séminale. Le plancher pelvien est fermé en
arrière par le muscle élévateur de l’anus et 2 autres muscles.
Sous le muscle élévateur de l’anus on a le périnée.
IV : Rectum Pelvien
A la jonction colon sigmoïde – rectum on a une angulation marquée. Le méso sigmoïde est mobile et sa
longueur est très variable d’un individu à l’autre. Il vient de la fosse iliaque gauche, se continue en
arrière et plonge dans l’excavation pelvienne.
Chez certains sujets le sigmoïde est très long, ainsi le méso sigmoïde l’est aussi, entrainant des risques de
rotation du sigmoïde sur lui-même. Le volvulus est une complication mécanique fréquente (surtout chez
le sujet âgé) et la principale cause d’occlusion du sigmoïde.
Le rectum pelvien est marqué par 3 courbures :
1) Courbure supérieure, convexe à droite.
2) Courbure moyenne, convexe à gauche.
3) Courbure inférieure, convexe à droite.
Sous-tendus par ces courbures, on retrouve des reliefs internes = plis (semi) circulaires = plis transverses
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(PT) du rectum. Ils sont au nombre de 3 :
1) Pli transverse supérieur : plutôt à gauche.
2) Pli transverse moyen : sur le bord droit et surtout face post.
3) Pli transverse inférieur : à gauche.
Ils sont importants car on les remarque bien à la rectoscopie.
Au niveau du pli transverse moyen, une séparation du rectum pelvien d’origine embryologique est
visible : au-dessus du pli transverse moyen, on a la partie supérieure du rectum pelvien, correspondant à
la partie terminale de l’intestin primitif ;
: au-dessous du pli transverse moyen, on a la partie inférieure du rectum,
provenant de la région cloacale.
Physiologiquement, ces 2 parties n’ont pas le même rôle :
_ La partie supérieure contribue au stockage des selles (avec le sigmoïde)
_ La partie inférieure intervient dans la défécation tel un entonnoir vers le plan du muscle
élévateur de l’anus. (moins de distension possible)
A la rectoscopie, on ne sera donc pas gêné par les « matières » jusqu’au PT moyen…
C’est en regard du PT moyen que se fait la réflexion du péritoine. La partie supérieure du rectum pelvien
est donc entourée de péritoine, rendant alors possible une forte augmentation de volume (surtout chez les
personnes âgées et les neuroleptiques). C’est aussi à ce niveau que peut se former un fécalome
(accumulation de matières fécales)
V : Le canal anal
Le canal anal se segmente en 3 parties :
1) La ligne Ano-rectale, elle correspond à l’angulation entre les 2 rectum séparant ainsi l’ampoule
rectale du canal anal. : marquée par des reliefs ou saillies longitudinales ou colonnes anales. On
trouve 8 à 10 de ces saillies longitudinales ; elles sont fines à la partie supérieure et plus épaisses
à la partie inf. Surtout, elles vont être réunies par des valvules en nid de pigeon ou valvules
anales.
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A l’intérieur de ces nids de pigeon, on trouve des récessi ou sinus anaux dont le rôle est important.
2) La ligne pectiné : elle unit la base des colonnes. Entre ces deux lignes on trouve la zone
columnaire. Chaque colonne contient un rameau de l’artère rectale + des veines rectales. C’est à
partir de ces plexus veineux que se développent les hémorroïdes.
Remarque : toutes les colonnes ne sont pas identiques entre elles en terme de densité veineuse.
En position gynécologique, les colonnes ayant le plus de veines correspondent à 3 groupes, constituant
les 3 paquets hémorroïdaires : si on assimile le canal anal à une horloge, les groupes sont situés
respectivement entre :
_1h et 3h
_5h et 7h
_8h et 11h ; (ce dernier groupe étant le plus important)
3) La ligne ano-cutanée, marquée par une petite dépression.
Le rectum pelvien a un diamètre de 4cm (à peu près identique au sigmoïde, et largement inférieur à celui
du colon droit.) Au total, il mesure de 12 à 15cm. La zone columnaire mesure 1.5 cm.
Au niveau des valvules (sinus anaux), des matières peuvent s’accumuler et éventuellement s’infecter.
Elles peuvent être le point de départ de fissures et fistules anales (fréquentes chez le sujet âgé, ou chez la
femme après accouchement). Toujours au niveau des sinus, les glandes anales peuvent s’obstruer et
donner de petits abcès.
Au niveau de la « zone intermédiaire, entre les lignes pectinée et ano-cutanée », on a un épithélium
squameux, lisse, bleuté car en continuité avec le plexus veineux hémorroïdien. Cette zone se termine au
niveau de la ligne ano-cutanée, en delà de laquelle l’épithélium squameux se continue par un épithélium
de type cutané.
Remarque : le cancer rectal est accessible au toucher rectal.
La base de la ligne pectiné marque la jonction cloaque-ectoderme (sous la ligne pectiné : origine
ectodermique). Au niveau de la ligne pectiné on retrouve de petits reliefs cutanés (reliquats embryonnaire
de la membrane anale).
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VI/ Appareil sphinctérien
La couche musculaire longitudinale externe (cf structure histologique du tube digestif) va se renforcer au
niveau du canal anal jusqu'au niveau de la ligne ano-cutanée pour former le sphincter interne du rectum
(ou sphincter interne de l'anus).
Il s'agit d'un sphincter lisse.
Autour, on a un sphincter strié composé de trois structures :
 en haut, la partie profonde, sous la ligne ano-rectale
 une partie superficielle qui double le sphincter interne sur ses ¾ inférieures, en dehors
 Une partie sous-cutanée, proche de la marge anale
Entre ces 3 éléments, le muscle pubo-rectal donne des fibres qui vont aborder le rectum au niveau de la
ligne ano-rectale et qui vont doubler le sphincter interne jusqu'à sa partie inférieure. Certaines fibres vont
alors se terminer en distal :
 au niveau de la région cutané
 latéralement au niveau du fascia de la fosse ischio-rectale
 en traversant la partie sous-cutané du sphincter strié pour constituer au niveau de la peau le
muscle corugateur (Le réflexe corugateur permet l'étude des racines sacrés).
VII / Rapports
1) Avec le péritoine
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Le sigmoïde, auquel fait suite le rectum est totalement entouré de péritoine et relié à la paroi postérieure
par un méso.
Le rectum n'est pas recouvert totalement par le péritoine.
La réflexion latérale du péritoine descend à la face latérale en bas et en avant jusqu'au niveau du pli
transverse moyen.
Le péritoine ne recouvre donc qu'une partie des faces latérales et antérieure du rectum pelvien.
En avant, le péritoine se réfléchit sur les organes génitaux et urinaires en réalisant un récessus rectoutérin (femme) ou recto-vésical (homme) que l'on appelle le cul-de-sac de Douglas.
C'est la partie la plus déclive de la cavité péritonéale.
Un cul-de-sac de Douglas douloureux au toucher rectal peut-être le signe d'une péritonite.
2) Avec la loge pelvienne
cf vue supérieure d'un pelvis de femme
Sur la ligne médiane on a :
en arrière le rectum
l'utérus
et en avant la partie inférieure de la vessie
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Entre la vessie et l'utérus, on a un espace : la fente uro-génitale.
De chaque côté des organes pelviens, les nerfs sacrés regroupés en plexus, vont former des lames denses
qui constituent des cloisons fibreuses ; ce sont les lames sacro-recto-génito-pubiennes.
Ce sont ces lames qui limitent latéralement la loge rectale.
Ces lames constituent une barrière à l'extension de tumeurs.
La loge est limitée en arrière par deux cloisons du fascia pelvien :
en avant du sacrum, le fascia sacral ;
en arrière du rectum, le fascia rectal.
Entre ces deux cloisons, on a un espace remplie de graisse.
La loge rectale est limité en avant par un septum recto-vaginal chez la femme, recto-vésical chez
l'homme.
3) Rapports en arrière
Le sacrum,
les nerfs sacrés
4) Rapports en avant :
Cf coupe sagittale
La vessie
L'appareil génital :
chez la femme, la face antérieure du rectum répond au col de l'utérus (recouvert de péritoine) et
au vagin.
Le toucher rectal permet l'exploration de ces deux organes.
Le septum recto-vaginal sépare le rectum du vagin, ce septum descend et rejoint le centre tendineux du
périnée (corps périnéal) qui permet la stabilisation pelvienne.
Chez l'homme, le rectum répond à la prostate et aux vésicules séminales. Le cul-de-sac de
Douglas se réfléchit à hauteur de l'ampoule des déférents.
Le toucher rectal est le meilleur examen possible de la prostate. Il permet d'apprécier une augmentation
du volume de cette glande.
Les adénomes sont fréquents (hypertrophie bénigne de la prostate), il ne faut pas les confondre avec un
cancer de la prostate, plus grave. Le diagnostic de cancer de la prostate se fait par biopsie sous contrôle
échographique.
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5) Rapports Latéraux :
Avec les fosses ischio-rectales, elles sont situées sous la réflexion latérale du péritoine, latéralement par
rapport au rectum.
(cf Vue d'un hémi-bassin en coupe frontale)
A la face intérieure du bassin, on a le muscle obturateur interne, recouvert par son fascia, où vont
s'insérer certaines fibres du muscle élévateur de l'anus.
Ces fibres vont séparer les fosses ischio-rectales en deux parties :
-Une partie supérieure dans laquelle on a les vaisseaux iliaques contenus dans un dédoublement du fascia
du muscle ilio-psoas. Dans cette partie supérieure, on trouve également un aileron soulevé par les nerfs
du plexus hypo-gastrique et qui contient l'artère rectale moyenne.
-Une partie inférieure avec le canal pudendal (ou canal d'Alcock), dédoublement du fascia de l'obturateur
interne qui contient vaisseaux honteux internes et nerf honteux. On a également une troisième artère qui
va rejoindre le rectum, c'est l'artère rectale inférieure.
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VIII/ Vascularisation du colon et du rectum
cf Schéma Vascularisation du tube digestif
1) Artère mésentérique supérieure et ses collatérales
Elle naît à la face antérieure de l'aorte abdominale, au niveau de L1. Elle passe en avant de la veine
rénale gauche (pince mésentérique supérieure). Elle descend en arrière du pancréas, puis en avant du
petit pancréas et du segment D3 du duodénum. Elle gagne le mésentère.
Sur son bord gauche vont naître des branches destinées à la vascularisation de l'intestin grêle, celles-ci
vont s'anastomoser entre elles pour donner des arcades de premier ordre, puis des arcades de second
ordre, de troisième ordre et même de quatrième ordre.
Du fait de ces nombreuses anastomoses, les pathologies ischémiques à ce niveau sont rares. (Les
premières et deuxièmes anses grêles sont néanmoins les plus fragiles.)
Les arcades les plus proches de l'intestin vont constituer l'arcade bordante. L'arcade bordante longe
l'intestin et envoie des artères droites pour le vasculariser. Ces artères droites se divisent en une branche
antérieure et une branche postérieure.
Ces arcades vont se terminer au niveau du diverticule de Meckel, à environ 40cm du cæcum.
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Une branche collatérale de l'artère mésentérique supérieure, l'artère iléo-colique (anciennement artère
iléo-caeco-appendiculo-colique) descend obliquement à droite et va donner plusieurs branches :
 L'artère iléale qui s'anastomose avec la dernière arcade de l'artère mésentérique supérieure ,
 L'artère cæcale qui se divise en une branche antérieure et une branche postérieure,
 L'artère appendiculaire qui soulève le méso appendiculaire et explique la forme de l'appendice
Une autre branche collatérale de l'artère mésentérique supérieure, l'artère colique droite va gagner l'angle
colique droit.
Il
existe
également
une
artère
colique
moyenne,
inconstante.
Une autre collatérale, l'artère du colon transverse donne une branche ascendante et une branche
descendante.
2) Artère Mésentérique Inférieure
De plus petit calibre que l'artère mésentérique supérieure, elle naît au niveau de L3, à la face antérieure
de l'aorte. Elle gagne le méso-colon gauche.
Elle donne :
 une artère colique gauche, divisé en un rameau ascendant qui va s'anastomoser avec l'artère du
colon transverse et un rameau descendant.
 Trois artères sigmoïdiennes qui proviennent du tronc commun des artères sigmoïdiennes
Après avoir donné ces branches sigmoïdiennes, l'artère mésentérique inférieure devient artère rectale
supérieure, celle-ci se divise en une artère rectale supérieure droite et en une artère rectale supérieure
gauche.
L'artère rectale supérieure droite est plus importante.
La vascularisation du rectum est également assuré par l'artère rectale moyenne (collatérale de l'artère
iliaque interne) et par l'artère rectale inférieure (collatérale de l'artère pudendale).
Si l'artère mésentérique inférieure subit une oblitération, on aura une vascularisation de la partie basse du
rectum grâce aux artères rectales moyenne et inférieure. Et on aura une vascularisation du colon
transverse et du colon gauche provenant de l'artère mésentérique supérieure grâce aux anastomoses avec
les collatérales de l'artère mésentérique inférieure. La partie non vascularisée sera une zone centrée sur le
colon sigmoïde, qui s'étendra sur 30 à 40 cm et jusqu'à un mètre selon la gravité. On aura alors des
douleurs de type colique ischémique.
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