Rapport annuel/Rapport final (à transmettre annuellement au Comité d’éthique de la recherche (CÉR) pour l’informer de l’état d’avancement de la recherche ou de tout changement survenu depuis l’approbation initiale du projet) Rapport annuel A. Rapport final IDENTIFICATION DU PROJET Titre du projet de recherche : Numéro de dossier : Nom du responsable : Nom du directeur : Changé Lieu de conduite de la recherche : Si changé, SVP préciser : B. ÉTAT D’AVANCEMENT DE LA RECHERCHE 1. Projet Projet en cours Projet en cours (mais retardé) Indiquer la raison : Projet interrompu 1 Inchangé Indiquer la raison : Projet terminé 2. Recrutement des sujets Pas débuté En cours Terminé Non applicable Indiquer toute difficulté ou modification rencontrée lors du recrutement : Nombre de sujets initialement pressentis : Nombre de sujets sollicités à ce jour : Nombre de sujets ayant abandonné l’étude : (Si connus, indiquer les motifs) : Nombre de sujets ayant complété l’étude : 3. Analyse des données Pas débuté C. En cours Terminé MODIFICATIONS EN COURS DE RECHERCHE Oui À l’équipe de recherche Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement Oui Au financement Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement Oui Au protocole Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement 2 Oui Au formulaire de consentement Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement Oui À la compensation des sujets Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement Aux méthodes de conservation des données Oui Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement Aux outils (questionnaire, entrevue, test...) Oui Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement Quant à l’obtention, le prélèvement ou l’utilisation de tissus Non applicable Oui Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement Oui Autre modification au projet : Non Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement D. EFFETS INDÉSIRABLES ET INCONVÉNIENTS SURVENUS EN COURS DE RECHERCHE Oui IMPRÉVUS Non Si oui, décrire les effets indésirables et inconvénients imprévus survenus, ainsi que leur gravité : Décrire les mesures prises par le chercheur ou toute autre personne pour y remédier : (SVP annexer la documentation pertinente le cas échéant) 3 E. PROJETS MULTICENTRE Avez-vous soumis votre projet à un autre CÉR après l’approbation du CÉR de l’École Polytechnique ? Oui Non Si oui, indiquer le(s)quel(s), ainsi que la date d’approbation : SVP donner des précisions sur la décision rendue, les modifications demandées au protocole et/ou au formulaire d’information et de consentement : SVP annexer la version actuellement utilisée du formulaire d’information et de consentement. F. PHASES SUBSÉQUENTES OU RÉUTILISATION DES DONNÉES Prévoyez-vous une seconde phase au présent projet de recherche ou la réutilisation des données recueillies ? Oui Non ___________________________________ Signature du directeur ___________________________________ Date 4