PARTIE A : L`organisme

Réservé à l’administration
Date de dépôt de la demande :
Demande d’aide financière pour projet
Année 2015
Avant de remplir votre demande, veuillez prendre connaissance des
informations complémentaires à la fin du présent formulaire. Une fois
votre formulaire complété, veuillez le transmettre à :
Madame Denise Turcotte à la Division de la culture, du loisir et de la vie communautaire
Édifice Andrée-P.-Boucher
1130, route de l’Église
Québec (Québec) G1V 4X6
ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
Les demandes doivent être remises au plus tard le lundi 15 décembre 2014, 16 h
Pour toutes demandes d’information, veuillez communiquer avec votre répondant de la Division CLVC
PARTIE A : L’organisme
Nom officiel de l’organisme
Adresse de l’organisme
Adresse postale (si différente)
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur (si disponible)
Site web de l’organisme (si disponible)
Nom du président
Numéro de téléphone
Coordonnées de la personne responsable du projet :
Nom
Fonction
Numéro de téléphone
Courrier électronique
@
1
PARTIE B : Renseignements concernant le projet
Titre du projet
Objectifs du projet
Description (maximum 1 page)
Durée totale du projet
Date de réalisation
Date de début
Date de fin
Lieu de réalisation
Clientèles ciblées :
Enfants de 12 ans et moins
Personnes à faible revenu
Adolescents
Nouveaux arrivants / immigrants
Familles
Personnes handicapées
Personnes aînées
Public général
Autre (spécifier) :
2
Combien de personnes seront impliquées dans la planification et la réalisation du projet ?
(bénévoles, administrateurs, etc.)
Combien de personnes sont visées par ce projet ?
Membres
Population
Autre (préciser)
Est-ce que d’autres organismes et/ou partenaires collaborent à votre projet ?
Si oui, lesquels ?
Quel est leur rôle ?
Quels sont les résultats et les retombées attendus de votre projet ?
(exemple : rejoindre une nouvelle clientèle, dynamiser la vie de quartier, etc.)
PARTIE C : Budget du projet
Sources de financement du projet (prévisions)
Subventions gouvernementales
Fédérale
$
Provinciale
$
Partenaires financiers autres que Ville (préciser)
$
$
Autres revenus (préciser)
inscriptions
coût d’entrée
vente de produit
autre (préciser)
$
$
$
$
Contribution de votre organisme
$
Subvention Ville (Arrondissement) demandée
$
TOTAL revenus
$
3
Dépenses du projet (prévisions)
Main d’œuvre (salaire)
$
Location d’équipement (préciser)
$
Location de salle
$
Achat de matériel et / ou d’équipement (préciser)
$
Honoraires/services professionnels (ex. : contrat d’animation, etc.)
$
Publicité :
- Matériel promotionnel
$
- Graphisme, montage
$
- Achat de publicité (radio, journaux, etc.)
$
- Site web
$
- Autre publicité (préciser)
$
Frais d’administration (préciser)
$
Autres dépenses (préciser)
$
$
TOTAL dépenses
$
4
PARTIE E : Bilan financier de l’organisme
Bilan financier
Le bilan financier de la dernière année déposé dans le cadre de la reconnaissance des organismes
sera utilisé pour l’analyse de la présente demande. Si celui-ci n’a pas été remis à votre répondant de la
Division CLVC, veuillez le joindre à la présente demande.
Signature du président
Signature du responsable du projet
Date
5
6
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
La subvention a pour objet de permettre à l’organisme de réaliser un projet. L’organisme doit utiliser la
subvention uniquement pour payer les dépenses relatives au projet décrit dans cette demande.
Admissibilité des projets
Le projet doit s’inscrire dans la mission et les orientations de la Division de la culture, du loisir et de la
vie communautaire (réf. page 4 de la Politique de reconnaissance et de soutien des organismes
disponible sur le site internet de la Ville);
Des projets portant sur les nouvelles technologies pour améliorer les modes de communication de
l’organisme seront considérés, l’achat d’équipement ne sera toutefois pas admissible;
Selon l’article 9.4.2 de la Politique de reconnaissance, un organisme, de la catégorie partenaire ou
associé, peut faire une demande de financement pour souligner de façon spéciale son anniversaire de
fondation. L’Arrondissement attribue 20 $ par année pour les 10e, 25e, 40e, 50e, 60e et 70e anniversaires,
pour un montant maximum de 1 000 $.
Analyse des projets
Les demandes d’aide financière seront analysées en tenant compte des éléments suivants :
 Les disponibilités budgétaires de l’Arrondissement
 La pertinence de la demande
 L’impact sur la population
 Les clientèles visées
 La situation financière de l’organisme
 Les sources de financement de l’organisme
Exclusion
Les demandes d’aide financière pour le fonctionnement et les activités régulières de l’organisme ne
sont pas admissibles.
Évaluation
Une fois le projet réalisé, une évaluation devra être remise au répondant de la Division. Un formulaire
sera acheminé à l’organisme après la confirmation de l’aide financière.
Note : les organismes qui désirent faire parvenir par courrier électronique le formulaire une fois
complété n’auront pas à le signer. Tout document pertinent pouvant aider à l’analyse pourra être
ajouté à la présente demande.
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