2. Les variantes

1.Appareil Cardio-Vasculaire – Sémiologie
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AUSCULTATION EN CARDIOLOGIE
I. Généralités
1. Les foyers
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Trois foyers près du sternum :
o Aortique : 2ème EIC droit.
o Pulmonaire : 2ème EIC gauche.
o Aortique accessoire : 3ème - 4ème EIC gauche.
Deux foyers apexiens :
o Mitral : choc apexien : 5ème EIC gauche sur la ligne médio-claviculaire (sous le sein).
o Tricuspide : pointe de la xiphoïde.
 L’intensité maximale n’est pas toujours à ce niveau (d’où l’intérêt de varier les localisations lors
de l’examen clinique)
2. Les zones d’irradiation
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Irradiation : autres endroits où on l’entend le souffle cardiaque.
Une irradiation cervicale (vaisseaux du cou) en cas de rétrécissement aortique.
Une irradiation descendante (le long du sternum) dans le cas d’insuffisance aortique.
Une irradiation aisselle gauche pour une valvulopathie mitrale.
3. En pratique
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Lorsqu’on ausculte un souffle il faut rechercher 5 caractéristiques (QE ++). Cet examen permet de
déterminer l’origine du souffle
1. Le ou les sièges maximum (lieu où l’on entend le mieux).
2. L’irradiation éventuelle.
3. Le temps : systole et/ou diastole.
 Prendre le pouls en même temps (si le pouls est palpable, c’est la systole). Préciser la
chronologie du souffle par rapport au pouls.
 Préciser si le souffle existe ou prédomine au début (proto), au milieu (méso) ou à la fin
(télé) de la systole ou de la diastole.
 La plupart des souffles dure toute la systole (ou toute la diastole), on parle alors de
souffle holosystoliques (ou holodiastiolique).
4. L’intensité à chiffrer en 6ème (de 1/6 à 6/6).
5. Le timbre (râpeux/rugueux = sténose aortique, humé = insuffisance aortique, en jet de
vapeur = insuffisance mitrale, musical, piaulant (tonalité aigue), superficiel, ...).
II. Auscultation normale
1. Les bruits
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Le 1er bruit : B1
o Perçu à tous les foyers.
o Début de la systole.
o Précède de très peu la pulsation radiale.
o Correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires.
Le 2ème bruit : B2
o Perçu à tous les foyers (maximum aux foyers aortique et pulmonaire).
o Début de la diastole.
o Correspond à la fermeture des valves aortique et pulmonaire.
NB :
o La systole est plus courte que la diastole.
o Il faut prendre le pouls de manière simultanée.
o On n’entend que des bruits de fermeture de valve, jamais des bruits d’ouverture.
Typeurs : Camille Barthel et Raoul Redis
Correcteur : Julien Fontana
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Vidéo : on pose le capteur ultrasonore au niveau du bord gauche sternal (foyer aortique).
2. Les variantes
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L’intensité des bruits du cœur (BDC) est variable :
o Chez les patients emphysémateux (distension pulmonaire) et obèses : BDC plus faibles.
o Chez les patients maigres ou dysneurotoniques (émotifs) : BDC plus forts.
Le dédoublement physiologique du B2 :
o Perception à l’oreille des deux composantes aortique et pulmonaire du 2 ème bruit.
o Lors de l’inspiration, il y a une désynchronisation des deux ventricules en raison de
l’augmentation du retour veineux.
o Pathologie : communication inter-ventriculaire, dédoublement fixe et permanent
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Le B3 :
o A la pointe (foyer mitral) du décubitus latéral (patient couché sur le côté gauche).
o Lors de la protodiastole (début de la diastole).
o Il est séparé du B2.
o Sa tonalité est proche de celui du B2. Il a une faible intensité (bruit sourd), et il est dû à la
vibration du VG.
o Il est physiologique chez le sujet jeune (- de 16 ans) mais disparaît en position orthostatique.
o Pathologique : évocateur d’insuffisance cardiaque alors appelé bruit du galop (persiste avec
l’arythmie par fibrillation auriculaire).
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Le B4 :
o A la pointe en décubitus latéral.
o Lors de la télédiastole (fin de la diastole) : l’arrivée de sang lors de cette période supérieure à
la normale déclenche B4
o Il est contemporain de la systole auriculaire (précède B2).
o Il est incompatible avec l’arythmie par fibrillation auriculaire (plus de systole auriculaire, sur
ECG plus d’onde P ni de B4 en auscultation).
o NB : chez l’adulte B4 est pathologique, il est appelé galop présystolique.
o C’est un signe d’insuffisance cardiaque (débit cardiaques diminue, tentative de
rétablir homéostasie par tachycardie : les galop se fusionnent = galop de sommation)
III. Auscultation pathologique
1. Les bruits B1 et B2
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Il y a une diminution de l’intensité des BDC en cas d’épanchement péricardique.
B1 est augmenté dans le rétrécissement mitral : « éclat du premier bruit ».
B2 peut être diminué ou aboli en cas de rétrécissement aortique. (calcification de la valve aortique)
B2 est augmenté dans le cas de l’hypertension artérielle pulmonaire
2. Les bruits anormaux surajoutés
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En systole, ces bruits sont représentés par le CLICK :
o Ils sont rares.
o C’est un bruit sec et bref.
o S’entend au début d’un souffle systolique
o Rétrécissement aortique et pulmonaire congénitaux (Click proto ou mésosystolique).
o Ces valvulopathies peuvent être acquises ou congénitales.
o Attention ils ne sont pas entendus dans les rétrécissements calcifiés du sujet âgé.
o Lors d’une IMpar prolapsus valvulaire mitrale (la valve « pend » dans le VG à cause de sa
rupture) on retrouve un clik méso ou télésystolique (ou bruit de triolet) constitué 3 sons
espacés : B1, click + souffle, B2. Correspond à la mise en tension brutale des cordages.
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En diastole :
o Le claquement en cas d’ouverture de la valve mitrale du rétrécissement mitral (au tout début
de la diastole, juste après le pouls radial).
o Les bruits de galop (peuvent disparaître sous prise de diurétique):
o Dans l’insuffisance cardiaque: bruits de remplissage d’un ventricule insuffisant dû à
l’ébranlement de la paroi du coeur.
o Peu intenses, de tonalités graves.
Il y en a deux types :
o Galop protodiastolique ou B3, contemporain du remplissage rapide.
o Galop présystolique (en réalité télédiastolique) ou B4, contemporain de la contraction
auriculaire (remplissage télédiastolique). Bruit de remplissage perçu
o En cas de tachycardie, on peut retrouver un galop de sommation (B3 + B4).
3. Les souffles
a. Généralités
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Un souffle s’explique par des turbulences entrainées par un écoulement sanguin qui n’est plus
laminaire.
Les souffles sont secondaires à :
o Des anomalies des valves.
o Une communication anormale entre les cavités cardiaques: CIA ou CIV.
o Une augmentation du débit cardiaque.
Il peut y avoir des souffles innocents ou fonctionnels (anorganiques), qui ne sont pas toujours
présents et qui ne sont pas entendus selon le changement de position.
Il est souvent maximum dans la région thoracique qui est la zone la plus proche du lieu de
naissance.
Se propage électivement dans le sens du courant liquide qui lui a donné naissance.
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Analyse minutieuse (5 caractéristiques) :
o Siège maximal.
o Irradiations.
o Intensité.
o Chronologie.
o Timbre.
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On distingue plusieurs types de souffles :
o Les souffles organiques (pathologiques, anomalie anatomique constatées).
o Les souffles fonctionnels : dilatation de l’anneau mitral ou tricuspidien (fuite due à une
dilatation du cœur). L’augmentation du débit étant en cause, ils s’entendent en systole
o Les souffles anorganiques : augmentation du débit sanguin, souffle exclusivement systolique
(sujets jeunes ou femme enceinte).
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b. Les souffles systoliques
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L’intensité augmente après une diastole longue.
Ils peuvent être causés par :
o Un rétrécissement aortique.
o Un rétrécissement pulmonaire.
o La communication inter-auriculaire.
o La cardiomyopathie obstructive.
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Le rétrécissement aortique : QE ++
o Exemple de pathologies :
o Bicuspidie aortique (maladie congénitale) : anomalie fréquente qui touche 1% de la
population. Une bicuspidie aortique favorise un rétrécissement aortique.
o Maladie acquise en cas de dépôt de calcaire sur les sigmoïdes aortiques.
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o
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Siège maximal : au niveau du foyer aortique.
Irradiation : vers les carotides (et exceptionnellement vers la pointe du coeur).
Chronologie : systolique, il débute après B1 dont il est séparé par un bref silence. Il est
maximum en méso-systole. Il décroit pour disparaitre avant B2.
Intensité : souvent intense.
Timbre : rude et râpeux, de tonalité grave.
Abolition du B2 en cas d’un rétrécissement aortique calcifié serré.
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Le rétrécissement pulmonaire :
o Généralement congénital (avec un clik avant le souffle).
o Même caractéristique que le souffle aortique mais il est entendu au foyer pulmonaire.
o Irradiation sous claviculaire gauche
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Communication inter-auriculaire :
o Tout le sang passe de l’OG vers l’OD (car POD < POG) ce qui entraine un hyper-débit
pulmonaire.
o Souffle pulmonaire fonctionnel -> surcharge volumétrique dans les cavités droites
o Souffle systolique éjectionnel au foyer pulmonaire peut être du à :
o L’augmentation du débit dans l’orifice pulmonaire (cas présent).
o Un rétrécissement pulmonaire « fonctionnel » (cf. au-dessus).
o Dédoublement espacé et fixe du B2.
o Irradiation du souffle dans le dos.
o Intensité : faible (1 à 2/6).
o Timbre : rude et râpeux.
o Signes d’accompagnement :
o Click éjectionnel au foyer pulmonaire chez l’enfant.
o Parfois roulement diastolique au foyer tricuspide (hyper-débit).
Les souffles de régurgitation
- Ils sont dus à un reflux systolique de sang d’une cavité à forte pression vers une cavité à basse
pression (sens non physiologique).
- Intensité du souffle d’emblée maximal et constante. Elle ne varie pas après une diastole plus longue.
- Temps: ils couvrent la systole de B1 à B2 inclus, ce sont des souffles holosystoliques.
- Il en existe trois grands types :
o L’insuffisance mitrale.
o L’insuffisance tricuspide.
o La communication inter-ventriculaire.
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Insuffisance mitrale : QE++
o Reflux anormal du sang du VG vers l’OG dû à un orifice mitral fuyant.
o Rappel anatomique de la valve mitral, elle est formée de :
o Deux feuillets mitraux.
o Un appareil sous valvulaire.
o Deux piliers et le myocarde sous-jacent.
Tout cela fait qu’il peut y avoir beaucoup plus de causes d’insuffisance mitrale (exemple
endocardite qui finit par perforé la valve mitrale).
o Siège maximal : au foyer mitral.
o Irradiation : vers l’aisselle.
o Chronologie : Holosystolique dans la plupart des cas.
o Intensité : variable.
o Timbre : « en jet de vapeur ».
o Mieux perçu en décubitus latéral gauche (important car on rapproche l’apex du cœur du
stéthoscope). ++
o NB : parfois télésystolique ou méso-télésystolique précédé d’un click dans certains prolapsus
de la valve mitrale.
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Insuffisance tricuspide :
o Pareil que l’insuffisance mitrale mais siège maximal au foyer tricuspide.
o Timbre doux
o N’augmente pas en décubitus latéral.
o L’intensité du souffle augmente à l’inspiration profonde (du à l’augmentation du retour
veineux) = signe de Carvallo.
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Communication inter-ventriculaire.
o Elle est classée dans les souffles de régurgitation car la pression dans le VG est beaucoup
plus élevée que dans le VD.
o Dans la majorité des cas cette pathologie est congénitale.
o Chronologie : souffle holosystolique.
o Intensité : très forte.
o Siège maximal : région mésocardique : maximum le long du bord gauche du sternum (4ème
EIC).
o Irradiation : partout, en « rayon de roue ».
o Timbre : râpeux
c. Les souffles diastoliques
Les souffles de rétrécissement valvulaires : souffle de remplissage ventriculaire
- Ils peuvent être dus à un roulement du rétrécissement mitral.
- Mauvaise ouverture des valves qui fait qu’on va entendre le passage du sang dans l’orifice mitral
(roulement mitral).
- Le sang stagne est peut donc former des caillots.
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Rétrécissement mitral (onomatopée de Duroziez) :
o Siège maximal : perçu à la pointe (foyer mitral) pendant le remplissage du VG.
o Timbre : sourd et grave.
o Intensité : variable. Elle augmente en décubitus latéral gauche et après l’effort.
o Irradiation : faible vers l’aisselle.
o Chronologie : holodiastolique.
o Il débute par le claquement d’ouverture mitrale après B2 d’emblée maximal.
o Il se prolonge pendant toute la diastole en décroissant.
o Renforcement présystolique bref (systole auriculaire).
o Puis éclat de B1 (claquement de fermeture mitrale).
o La commissurotomie mitrale percutanée peut être discutée pour un rétrécissement
mitral serré chez certains patients.
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Le rétrécissement tricuspidien :
o Pareil que le rétrécissement mitral mais siège maximal au foyer tricuspidien.
o Irradie très peu dans l’aisselle
Les souffles de régurgitation
- Insuffisance aortique :
o Chronologie : holodiastolique.
o Il début dès la fermeture de la valve aortique (B2).
o D’emblée maximal puis décroissance progressive (il semble parfois s’éteindre avant
B1).
o Siège maximal : bord gauche du sternum le plus souvent (foyer aortique accessoire).
o Irradiation : descendante.
o Intensité : variable. Elle augmente en position assise penchée en avant et expiration
forcée.
o Timbre : doux, humé, aspiratif (difficile à entendre, il faut donc bien prendre le pouls
car on l’entend juste après).
o Souffle systolique d’accompagnement dû à l’hyper débit (si l’insuffisance aortique
importante) QE ++
o Roulement de Flint apexien (foyer mitral), très discret. Due au fait que le flux tombe sur la
valve mitral et la gêne [--QE].
o Pistol shot : claquement mésosystolique bref (sus claviculaire) [--QE].
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Insuffisance pulmonaire :
o Idem que l’insuffisance aortique mais siège maximal au foyer pulmonaire.
d. Les doubles souffles
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Succession d’un souffle systolique et d’un souffle diastolique bien séparés par un intervalle
silencieux.
Exemple : maladie aortique (rétrécissement + insuffisance aortique).
e. Les souffles continus
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Souffle unique continu = souffle sans intervalle libre = souffle systolo-diastolique.
Exemple :
o Le souffle du canal artériel persistant. Absence de fermeture chez l’enfant du canal entre
l’aorte et l’artère pulmonaire.
o Lors d’une fistule artério-veineuse car la pression artérielle est toujours supérieure à la
pression veineuse (donc le sang passe toujours de l’artère vers la veine).
Persistance du canal artériel :
o Chronologie : souffle continu.
o Siège maximal : au foyer pulmonaire et sous la clavicule gauche (2ème EIC gauche).
o Intensité : variable.
o Timbre : tunellaire (bruit de machinerie)
o Irradiation : fosse sus-épineuse gauche.
o Accompagné parfois par un frémissement télésystolique (lorsqu’on pose la main on peut
sentir la peau frémir).
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4. Le frottement péricardique
On peut l’entendre soit au niveau de la plèvre soit au niveau du péricarde.
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C’est un bruit dit surajoutés, il est superficiel.
Chronologie: Systolo-diastolique, bruit de « va et vient ». Il respecte les bruits du cœur : il n’est ni
systolique ni diastolique.
Timbre : très variable. Il peut être très doux (froissement de la soie) ou râpeux (bruit de cuir neuf).
Siège maximal : variable, souvent mésocardiaque ou bord gauche du sternum.
Irradiation : absence totale d’irradiation (« il nait et meurt sur place »).
Intensité : augmente en position assise et en expiration forcée.
Il est transitoire et fugace.
Il persiste en apnée. Intérêt : parfois on hésite avec un frottement pleural qui lui disparait
logiquement en apnée.
Parfois BDC sourds.
QE : Frottement + roulement.
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