Les grands syndromes en cardiologie
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Amélie NICOLAS et Pauline CANIOU 21/09/10 Sémiologie, les grands syndromes en cardiologie, Pr Mabo Poly disponible sur le reseau pédagogique Les grands syndromes en cardiologie Définition: Un syndrome est un ensemble de signes qui constituent une entité clinique Signes fonctionnels Signes d’examen clinique Examens complémentaires de base (en cardio : radio pulmonaire, ECG, echo) L’objectif est d’arriver à regrouper les signes en grands syndromes pour en faire un résumé syndromique. Résumé syndromique: regroupement en grand syndrome de l’ensemble des données recueillies chez un patient a un instant donné. C’est la base des hypothèses diagnostiques dont la hiérarchisation se fait à deux niveaux : - sur la notion de probabilité a priori : par exemple, le diagnostic de la douleur thoracique chez un jeune a plus de probabilité d’etre une péricardite qu’un IDM. - Sur le degré d’urgence qui guidera la prise en charge du patient. Par exemple, face à deux diagnostics (IDM et ulcère de l’estomac), on privilégie le plus grave donc l’IDM. A partir de ce résumé syndromique, on fait une hypothèse diagnostique. Apres cette hypothèse, on élabore une stratégie pour confirmer le diagnostic. Principaux syndromes en cardiologie : Syndromes d’insuffisance cardiaque (IC) Syndromes valvulaires Syndromes coronariens aigus … I - Syndrome d’insuffisance cardiaque Definition: incapacité du cœur à fournir un débit sanguin adapté aux besoins métaboliques de l’organisme dans les conditions normales. Ce n’est pas une pathologie, mais un syndrome que l’on retrouve dans différentes pathologies. Causes: - atteinte du muscle cardiaque ( infarctus du myocarde, cardiomyopathie) Dans l’IDM, une partie du myocarde meurt, donc la masse musculaire qui se contracte diminue et le débit cardiaque également. - surcharge de pression ( rétrécissement aortique, HTA) : contractions normales, mais augmentation de la pression à cause d’un obstacle par exemple. - surcharge de volume (insuffisance aortique : valve aortique se fermant mal en diastole, donc double remplissage du VG ; un normal à partir du flux transmitral de l’AG et un anormal à partir de l’aorte ) 1 Syndrome d’insuffisance cardiaque divisé en 3 parties - IC gauche - IC droite - IC glabale = sommation de IC droite et gauche Le tableau peut se présenter de façon aigu ou chronique. A - Insuffisance cardiaque gauche ICG C’est l’insuffisance la plus fréquente. 1.Signes fonctionnels - Dyspnée avec différentes formes d’expression: - dyspnée d’effort, essentiellement lors des ICG chroniques débutantes - dyspnée de décubitus : orthopnée, surtout pour les ICG plus évoluées - œdème aigue du poumon La dyspnée est un maître symptôme de l’ICG, mais on peut également avoir une dyspnée en pathologies respiratoires avec des causes telles l’anémie. En revanche, l’orthopnée est caractéristique de l’ICG. - Toux chronique, « grésillement laryngée » - Fatigue ( signe très peu spécifique ) 2.Signes physiques Inspection à l’examen clinique : - polypnée ( supérieur a 20 cycles par minute) - cyanose ( lèvres et ongles) - tirage sus sternal, intercostal signes qui sont présents surtout si décompensation respiratoire aiguë La tension artérielle est variable (et pas forcement trop basse) : Si le débit cardiaque est insuffisant, la PA diminue. Les mécanismes régulant la PA vont entrainer une vasoconstriction périphérique et donc un retour à la normale de la PA. Ainsi malgré un débit cardiaque bas, on peut avoir une PA normale L’auscultation cardiaque : - tachycardie ( supérieur à 90 battements par minute), car il faut compenser la diminution du VES pour maintenir un débit cardiaque stable. 2 - bruit de galop avec un B3 protodiastolique et un B4 présystolique Bruit entendu en diastole - souffle d’insuffisance mitrale fonctionnelle ( non constant) , surtout entendu dans les formes chroniques d’IC. - éclat de B2 au foyer pulmonaire (HTAP) dû à l’augmentation des pressions dans insuffisances pulmonaires, mais signe peu spécifique L’auscultation pulmonaire : variable en fonction du degrès d’IC - râles crépitants : bilatéraux, secs en fin d’inspiration épanchement pleural : souvent bilatéral, mais peut prédominer d’un côté ou l’autre. Abolition de murmure vésiculaire, Souffle pleurétique (abolition des VV, matité à la percussion ) Epanchement pleural se retrouve essentiellement dans les tableaux chroniques d’IC. - 3.Examens complémentaires .ECG : - tachycardie sinusale , - cardiopathie sous jacente , - trouble du rythme. .Radio pulmonaire: - cardiomégalie : il faut mesure l’index cardio thoracique ICT qui correspond au rapport diametre du coeur/ diametre du thorax qui est normalement < à 0,5. ICT se mesure sur une radio prise en position debout On peut également trouver les signes de surcharge pulmonaire sur une radio avec un syndrome interstitiel, voire un syndrome pulmonaire. .Echocardiographie : elle permet d’apprécier : - fonction ventriculaire gauche ( FEVG : force d’éjection du VG ) - dimensions des cavités cardiaques - évaluation des pressions et débit cardiaque - diagnostique étiologique (valvuloplastie, IDM , cardiomyopathie …) 3 B - Insuffisance cardiaque droite Rarement liée à une pathologie propre et isolée du cœur droit. Le plus souvent secondaire à une augmentation de la pression artérielle pulmonaire ( HTAP) entraînant une surcharge du VD. Il existe 2 grande causes pour ICD : les maladies du cœur gauche avec une HTAP « post capillaire » problème au cœur gauche qui retenti à droite. HTAP entraine augmentation de PA dans le VG, puis dans les vaisseaux pulmonaires et retenti jusque dans le VD. pathologie pulmonaire avec HTAP « pré capillaire » problème respiratoire qui retenti au cœur droit 1.Signes fonctionnels Les dyspnées ne font pas partie du syndrome d’insuffisance cardiaque droite mais sont très souvent présentes du fait de la pathologie causale (ICG ou pathologie pulmonaire). Hépatalgie d’effort : compression du foie avec douleur en regard à l’effort A cause de l’augmentation de pression dans le VD à l’effort, difficulté de remplissage du VD par l’AD, donc la pression augmente aussi dans AD, dans les veines caves et les veines sus hépatiques ; donc plus de sang dans le foie qui est entouré d’une capsule non dilatable innervée et ainsi on a une douleur à l’effort. On peut également avoir une hépatalgie en post prandial lors d’une ICD car le foie travaille, donc le débit du système porte s’élève et le foie s’engorge. À cause de l’ICD, le foie a plus de difficultés à se vider d’où la douleur. Oedèmes des membres inférieurs car retour veineux difficile. Prise de poids + + Oligurie : chute de la diurèse 2.Signes physiques Oedèmes déclives: membres blancs, mous, « prenant le godet ». Visible au niveau des membres inférieurs pour le sujet debout mais pour le sujet couché, on l’observe surtout au niveau des lombes ( signes du drap ) Hépatomégalie : - Le bord inférieur du foie est palpable - La flèche hépatique est supérieure à 12 cm - Ferme et régulier, douloureux - Le foie est en accordéon (son volume augmente et diminue en fonction de la surcharge c’est-à-dire du régime de pression du VD ) 4 Turgescence jugulaire : dilatation de la veine jugulaire externe A observer dans la position demi assise, à 45° C’est l’un des signes physiques les plus importants. Hépatomégalie + Reflux hépatojugulaire (= quand on appuie sur le foie, il y a une chasse du sang vers le AD mais la pression y est trop élevée donc le sang va dans les veines caves superieures et les veines jugulaires) Se mesure en position demi assise dans les formes plus marquées de l’ICG : Ascite : épanchement intrapéritonéal avec augmentation du périmètre abdominal et matité déclive à la percussion. Anasarque Signe de Harzer : quand on palpe au niveau du creux épigastrique, on sent une résistance sous la main. auscultation cardiaque: - Tachycardie supérieure à 90 bpm - Bruit de galop : (entendu au foyer tricuspide) B3 protodiastolique et B4 présystolique - Souffle d’Insuffisance tricuspide fonctionnelle entendu sous la xiphoïde majoré à l’inspiration ( signe de Carvalho) - Éclat de B2 au foyer pulmonaire, lié à la pathologie causale et non directement à l’ICD. C. Syndrome d’insuffisance cardiaque globale C’est l’association des signes d’insuffisance cardiaque droite et gauche L’atteinte du cœur droit est secondaire à l’élévation des pressions pulmonaires induite par la défaillance du cœur gauche. II - Syndromes valvulaires Rétrécissement : diminution de la surface valvulaire Insuffisance : défaut de fermeture des valves Maladie : association rétrécissement + insuffisance A - Rétrécissement aortique C’est le syndrome valvulaire le plus fréquent. - 4% des + de 85 ans sont touchés par ce syndrome - Syndrome dégénératif avec calcifications des valves aortiques - On observe un obstacle à l’éjection du sang du VG vers l’aorte 5 - Une hypertrophie du ventricule gauche ( il se contracte plus pour mieux éjecter ), créant une turbulence et donc possiblement un souffle. - souffle si réduction de surface supérieure ou égale à 25% rq : souffle est causé par une turbulence. 1.Signes fonctionnels La symptomatologie d’effort est importante C’est une triade avec comme maitre mot : EFFORT - dyspnée d’effort - angor d’effort car perfusion coronarienne insuffisante ( débit coronaire diminue car le débit transaortique diminue) L’angor fonctionnel n’est pas une pathologie primitive des artères coronaires. - syncope d’effort (ischémie cérébrale transitoire car débit cérébral insuffisant ; surconsommation des muscles au dépend de tous les autres organes même du cerveau) 2.Signes Physiques Auscultation : signes du souffle de RAO - Siège: foyer aortique (2ème espace intercostal droit) - Temps: systolique (en losange) - Timbre :rude et râpeux - Intensité: variable ( non corrélée à la surface valvulaire) - B2 : Diminution ou abolition du bruit B2 témoin du caractère serré du rétrécissement aortique (RAO) - Irradiation: vaisseaux de la base et du cou et bord gauche du sternum Ce n’est pas l’intensité du souffle qu’il faut prendre en compte, mais le B2 (témoin du caractère serré du RAO). En effet l’intensité du souffle dépend du muscle cardiaque, celui-ci s’épuisant avec le temps ; donc l’intensité du souffle diminue sans pour autant une disparition du RAO. La diminution d’intensité n’est pas un facteur de guérison mais plutôt de gravité. 3.Examens complémentaires Radio du thorax ECG Echographie 6 B - Insuffisance aortique _Défaut de fermeture de la valve aortique. _ Reflux sanguin de l’aorte vers le VG en diastole _surcharge de volume du VG 1.Signes fonctionnels Très longtemps asymptomatique : - piège diagnostique - dépister le souffle! La dyspnée est déjà le signe d’une insuffisance cardiaque gauche, il est parfois déjà trop tard ! 2.Signes Physiques L’auscultation est très importante: dépistage du souffle diastolique - siège : foyer aortique - temps : holodiastolique - timbre : doux, voilé, lointain, aspiratif - intensité : variable - irradiation : sur le bord gauche du sternum + souffle systolique fonctionnel En diastole, les pressions sont plus importantes qu’en systole, donc le gradient de pression en diastole entre l’aorte et le VG est très faible ; ainsi le souffle diastolique est peu intense et difficile à écouter. Dans les grandes IA, on a toujours un souffle systolique fonctionnel d’accompagnement du fait du double remplissage du VG (normal par le AG et anormal par l’aorte). Donc en fin de diastole, il y a trop de sang dans le VG (VTD > VTD normal habituel). Même si l’orifice s’ouvre normalement, on a un flux transaortique supérieur au flux normal. Signes périphériques : - Augmentation de la PA différentielle car : - augmentation de la PA systolique (plus de débit que normalement) - diminution de la PA diastolique (en diastole, fuite de l’aorte dans le VG et donc chute du volume dans l’espace artérielle) Le niveau de la PA différentielle est un élement pronostic important : plus l’IA est importante, plus la PA diastolique est basse. - apparition d’un pouls capillaire : hyperpulsatif, normalement continu, il est ici bondissant (femoral +++) C’est un signe de gravité. Le pouls est alors pulsé avec un pic en systole et une baisse importante en diastole. Le pouls capillaire pulsatile peut être repéré au niveau des ongles : Ongle coloré en systole Ongle décoloré en diastole 7
