FRACTURES du COUDE

FRACTURES du COUDE.
Mr Tortuyau
I.
Généralités.
Rappels anatomo–physiologiques :
- articulation intermédiaire du MS :
 rôle primordial dans la localisation spatiale de la main.
 Cavité articulaire unique, avec 3 interlignes distincts.
 Définition d’un « bon coude » : stable + amplitude articulaire (avec des amplitudes de
luxe), force et indolence.
- anatomie osseuse :
 la trochlée, le capitulum de l’humérus, l’incisure trochléaire et la tête radiale.
 Importance du déjettement de la palette humérale (améliore la flexion mais fragilise le
mécanisme).
 Existence de profondes fossettes olécrânienne et coronoïdienne.
 Incisure trochléaire est emboîtée de façon serrée avec la trochlée humérale.
- anatomie ligamentaire :
 elle concourt à al stabilité du coude.
 Le ligament carré de Denucé participe à la stabilisation de la tête radiale.
- anatomie musculaire :
 fonctionnellement, le coude travaille en synergie.
 Sa motricité est assurée essentiellement par des muscles bi articulaires.
 Les principaux moteurs de la F/E participent à la stabilisation de l’épaule alors que
l’essentiel des muscles moteurs de la P/S et du poignet participe à la stabilité latérale du
coude.
Rappels biomécaniques :
- en F/E, le coude se comporte comme une charnière.
- Le coude est essentiellement soumis à des contraintes valgisantes : contraintes statique et
dynamique.
- La P/S se fait autour d’un axe longitudinal.
Autres :
C’est cet ensemble anatomo-physiologique que les fractures du coude vont venir perturber
que ce soit :
- par le traumatisme et ses conséquences osseuses.
- Par des lésions capsulo-ligamentaires associées.
- Par le traitement proposé avec les complications propres des gestes chirurgicaux ou de
leurs suites.
II.
Le mécanisme fracturaire.
Les traumatismes directs :
- gravité variable.
- Surtout les fractures totales.
- Elles peuvent comporter des complications vasculo-nerveuses et surtout cutanées.
Les traumatismes indirects :
- le plus souvent, association de valgus et d’hyper extension.
- Contraction contrariée.
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-
Surtout les fractures parcellaires.
III.
Clinique (en général).
anamnèse :
 précise le mécanisme lésionnel.
 Douleur.
- inspection :
 attitude des traumatisés du MS.
 Impotence fonctionnelle totale.
 Œdème.
 Déformation.
- palpation :
 mobilité anormale.
 Recherche des complications vasculaires et nerveuses (ulnaire).
 Les 3 repères du coude normal sont alignés en extension et forment un triangle
équilatéral en flexion.
Dans les fractures déplacées :
- les 3 repères ne sont pas modifiés.
- Mais le triangle équilatéral est basculé en arrière.
-
IV.
Radiographies.
Face et profil : elles précisent le siège, le ou les traits et les déplacements.
V.
Principe général du traitement.
- le plus souvent du domaine chirurgical.
- Les buts de la chirurgie :
 Rétablir l’anatomie.
 Assurer une fixation suffisamment solide.
 Permettre une rééducation précoce  sinon problème de raideur.
- complications et séquelles :
 sepsis  risque d’ouverture au niveau de l’olécrâne et si ouverture  risque sepsis
majeur.
 Atteinte vasculaire ou nerveuse (nerf ulnaire)  risque de syndrome de Volkmann =
rétraction ischémique des fléchisseurs avec une flexion de poignet, une extension des
MP et une flexion des phalanges.
 « débricolage » du matériel  volonté de rétablir l’anatomie au plus près de la
physiologie donc problème de stabilité, les broches migrent.
 Fréquemment diminution des amplitudes  notion d’amplitude de luxe (15° de
flexion).
 Défaut de consolidation= pseudarthrose.
 Instabilité séquellaire.
VI.
Fracture de la palette humérale.
1. Généralités.
- particularités de l’extrémité inférieure de l’humérus :
 au niveau anatomique, il existe une structure en fourche avec deux branches
asymétriques qui se terminent en dedans pour l’EM et en dehors pour l’EL.
- définition : fracture qui siège au dessus d’une ligne passant à 4 travers de doigt au dessus
de l’interligne articulaire (sous l’insertion du muscle brachial).
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2. Fractures totales.
Définition :
- détachant la totalité de la SA du reste de l’humérus, elles peuvent être supra condylienne
ou sus et inter condylienne.
- L’ouverture cutanée est fréquente.
- Les lésions vasculo-nerveuses possibles.
Traitement :
- ostéosynthèse obligatoire.
- Les voies d’abord :
 Postérieure : elles ont l’inconvénient de sectionner le triceps ou d’ostéotomiser
l’olécrâne (le plus souvent).
 Latérale : plus anatomique mais plus difficile à faire.
- matériels utilisés :
 plaque vissée (de Lecestre pour les fractures supra condyliennes).
 Cerclage haubanage en plus pour les voies trans olécrâniennes.
Complications :
- immédiates :
 ouvertures cutanées = risque majeur.
 Vasculo-nerveuses : le nerf médian dans le plan sagittal et le nerf ulnaire dans le plan
frontal.
- précoces :
 infection : par une ouverture cutanée ou le matériel plus le fait que l’opération dure
longtemps (plus l’intervention est longue et plus le risque d’infection est important).
 « débricolage » du matériel.
- tardives :
 cals vicieux.
 Pseudarthrose.
 Perte d’amplitude : plus on intervient et plus le risque d’enraidissement est important.
Conclusion :
- nécessité d’une réparation chirurgicale.
- Difficulté chirurgicale.
- Pronostic fonctionnel réservé.
-
3. Les fractures parcellaires.
fractures parcellaires frontales :
 définition :
 purement intra articulaire.
 Trait frontal qui emporte une partie antérieure plus importante.
 Différents types :
 Fractures du capitulum.
 Fracture de Hahn Steinthal : capitulum + joue externe de la trochlée.
 Fracture diacondylienne : toute la partie antérieure = capitalum + trochlée.
 Fracture diacolumnaire qui ne respecte que les piliers latéraux.
 Traitement :
 Reposition anatomique et ostéosynthèse stable si possible.
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 Rééducation précoce dans les suites (10 jours max).
-
fractures parcellaires sagittales :
 définition :
 il peut s’agir de fractures articulaires ou de fractures extra articulaires.
 A noter que la fracture de l’EM est volontiers associée à une luxation du coude
(EL très rare).
 Différents types :
 Fracture du condyle latéral.
 Fracture du condyle médial.
 Diagnostic :
 Clinique : par le palper des massifs osseux latéraux du coude.
 Radiologiques : radios standards.
 Traitement : ostéosynthèse par simple vissage.
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