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C L E S
Les fractures
de l’extrémité inférieure
de l’humérus :
définition, classification
et traitement
Coude
Victor Katz*
M O T S
Fracture
Raideur
L
Le bon déroulement
de la rééducation
conditionne grandement
le résultat fonctionnel
dans ces fractures.
Outre la qualité
de la réduction,
c’est la rigidité
du montage
qui va permettre
au kinésithérapeute
de prendre en charge
les patients dans les
meilleures conditions.
▲ Fig. 1 : vue de face.
12- Trochlée
13- Condyle
15- Fossette coronoïdienne
17- Epicondyle médial
18- Epicondyle latéral
12- Coronoïde
14- Tête radiale
Ces fractures qui sont le plus souvent articulaires peuvent présenter des aspects très différents et
parfois s’étendre à la région diaphysaire.
Plusieurs éléments rendent leur
traitement difficile : la nécessité
d’une réduction anatomique, la
proximité des éléments vasculonerveux et comme toute lésion
du coude, la nécessité d’une
rééducation précoce afin d’éviter
les raideurs fréquentes.
➢
● Anatomie
Forme de la palette
En forme de fourche, elle est
composée de deux piliers (interne et externe). Cette fourche
tient la partie articulaire du coude
par son axe de flexion-extension.
Entre les deux piliers se trouvent
deux évidements : la fossette olécraniennne en arrière et la fossette coronoïdienne en avant.
L’ensemble de la palette est déjeté en avant et forme un angle de
45° avec la diaphyse.
Forme de la partie
articulaire
La surface articulaire est composée de deux parties :
12
➢
ES fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus, encore appelées
fractures de la palette
humérale, concernent
la zone située entre le
muscle brachial antérieur et l’interligne du coude.
▲ Fig. 2 :
vue de profil.
Palette déjetée en avant
de 45°, favorisant la flexion.
– la trochlée interne s’articule
avec l’ulna. Elle a une forme de
poulie avec une gorge oblique et
deux joues ;
– le condyle (capitellum) est
externe et s’articule avec la tête
radiale. Il a une forme sphérique
et est recouvert de cartilage uniquement en avant et en bas.
● Epidémiologie
De part et d’autre se trouvent les
épicondyles (latéral et médial, en
arrière desquels passe le nerf
ulnaire).
* Médecin. Centre de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU
Bichat-Claude Bernard, Paris.
Sur ces deux zones sont insérés la
plupart des muscles de l’avantbras.
KS n° 415 Octobre 2001
Il existe deux pics de fréquence.
Le premier, entre 20 et 30 ans,
concerne souvent des hommes
avec un traumatisme violent, des
fractures étagées et des lésions
associées.
Texte issu des XVIIe Journées de rééducation du membre supérieur et de la main :
“Pathologies traumatiques et non traumatiques du coude. Sujets d’actualité :
controverses”, 18 et 19 janvier 2002.
Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus :
définition, classification et traitement
Technique
Pratique
L’autre, entre 60 et 80 ans,
concerne souvent des femmes
ostéoporotiques.
La durée de l’immobilisation est
de 6 semaines.
Traitement chirurgical+++
● Classification
REDUCTION
(SOFCOT, 1979)
■
Fractures
extra-articulaires
FRACTURES
A
SUPRACONDYLIENNES
B
(A)
PARCELLAIRES
(B)
C
D
Ce sont les plus fréquentes (25 à
55 %). Elles associent un trait
supracondylien à un trait intercondylien qui détache souvent la
joue externe de la trochlée.
E
■
Fractures parcellaires
articulaires
(D)
Le trait est plutôt sagittal. La
fracture du condyle externe (3 à
10 % des fractures) emporte
l’épicondyle latéral, le condyle
externe et la joue externe de la
trochlée. La fracture du condyle
interne est plus rare (1 à 5 %) et
concerne surtout l’adolescent.
FRACTURES
ARTICULAIRES PURES
C’est la voie royale qui permet
d’aborder toutes les fractures
articulaires. Elle permet de synthéser les deux piliers.
L’abord de l’humérus peut se
faire de différentes façons, soit
en relevant le triceps par olécranotomie, soit en passant au
milieu en gardant une continuité
périostée, soit en le coupant en
“V” inversé, soit enfin en passant
de part et d’autre. Les nerfs radial
et ulnaire sont au préalable repérés.
Fractures sus
et intercondyliennes (C)
UNICONDYLIENNES
✓ Voie latérale
✓ Voie postérieure
Elles sont rares chez l’adulte. Le
trait sépare l’épicondyle médial
ou latéral. Le déplacement est
conditionné par les muscles qui
s’y insèrent.
FRACTURES
Voie d’abord
Elle peut être interne ou externe.
Elle permet de synthéser les fractures sagittales unicondyliennes
ou les fractures supracondyliennes. La voie externe est la plus
utilisée.
Elles représentent 15 à 20 % des
fractures. Le trait peut être transversal, oblique, comminutif,
remonter sur la diaphyse.
FRACTURES
ET OSTEOSYNTHESE
(E)
Le trait est plutôt frontal et sépare
vers l’avant une partie cartilagineuse. Elles sont rares (moins de
2 %).
Suivant la taille du fragment, on
distingue trois types :
– la fracture du capitellum (partie
condylienne externe) ;
– la fracture de Hahn-Steinthal
(partie antérieure du condyle et
de la joue externe de la
trochlée) ;
– la fracture diacondylienne de
Kocher (toute la partie articulaire).
● Lésions
associées+++
Autres atteintes
ostéo-articulaires
Les lésions étagées du même
membre représentent 2 à 15 %
des cas et sont de mauvais pronostics car elles alourdissent la
rééducation.
Une luxation du coude est parfois
retrouvée, souvent avec une fracture unicondylienne. A part, pour
sa grande fréquence (8 %), l’association d’une fracture du capitellum et de la tête radiale, par un
mécanisme de percussion indirecte lors d’une chute sur la main
en pronation.
Complications cutanées
Une ouverture cutanée est retrouvée dans 25 à 33 % des cas, surtout dans les fractures diaphysoépiphysaires.
KS n° 415 Octobre 2001
Lésions nerveuses
Elles existent dans 2 à 7 % des cas
selon les séries. C’est le nerf radial
qui est le plus souvent concerné
puis le nerf ulnaire. L’atteinte du
nerf médian est exceptionnelle.
Ces lésions sont dans leur très
grande majorité bénignes et
régressent spontanément.
● Traitement
Le traitement actuel est essentiellement chirurgical car il permet
une réduction anatomique et permet une rééducation précoce. La
consolidation se fait en 45 jours.
Ostéosynthèse
Le vissage seul, en triangulation,
peut-être utilisé mais il doit être
évité dans les fractures hautes,
pour son manque de rigidité.
Les plaques postérieures sont peu
utilisées car elles ne s’opposent
pas aux forces de flexion/extension et sont responsables d’adhérences au triceps.
La plaque externe prémoulée
(plaque de Lecestre) est la solution
de choix car, rigide, elle s’adapte
parfaitement à l’anatomie.
Dans certaines fractures comminutives, la meilleure solution est
l’association d’une plaque
externe et d’une plaque interne.
Les fragments articulaires sont
fixés par des vis de petit calibre,
parfois enfouies dans le cartilage.
Traitement orthopédique
Il est indiqué dans les fractures
extra-articulaires non déplacées.
L’immobilisation se fait dans une
résine brachio-antébrachio-palmaire, coude à 90° de flexion et
main en prono-supination neutre.
■
Suites
La priorité pour ces fractures est
une rééducation précoce, débutée
dès le premier jour, éventuellement sous couvert d’une analgésie plexique postopératoire.
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Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus :
définition, classification et traitement
La rééducation doit être douce en
évitant la mobilisation passive
forcée, et favoriser le travail actif
aidé et postural.
Une attelle BABP est associée
pendant 45 jours.
semble diminuer le taux d’ossifications qui est de l’ordre de 20 %.
Le protocole le plus efficace est
l’Indocid (25 mg x 3/jour pendant
21 jours).
Complications nerveuses
SOLUTIONS
■
DE SAUVETAGE
Rééducation immédiate
Parfois utilisée dans les fractures
articulaires très basses et comminutives du sujet âgé. Le remodelage des extrémités se fait par le
mouvement.
■
Arthroplasties
Ce traitement peut être en
concurrence avec le précédent,
mais n’est pas encore de pratique
courante.
■
Arthrodèse
Surtout utilisée en cas d’échec ou
de complications d’autres techniques.
● Complications
Raideur+++
C’est la complication la plus fréquente et les fractures de la
palette représentent la principale
cause de raideur (21 à 45 % selon
les séries).
Certains éléments sont des facteurs péjoratifs : caractère articulaire de la fracture, fracture
ouverte, luxation associée,
lésions étagées, apparition d’une
complication
postopératoire.
C’est souvent en raison d’une
immobilisation plus longue que
les facteurs précédents augmentent le risque.
Les causes de raideur sont multiples :
– cal vicieux ;
– dégâts articulaires ;
– comblement des fossettes olécraniennes et coronoïdiennes ;
– rétractions des parties molles
périarticulaires ;
– adhérences du triceps ;
– ossifications périarticulaires.
Leur fréquence est diversement
appréciée (16 % à la table ronde
de la SOFCOT).
BIBLIOGRAPHIE
1. KAPANDJI I.-A. Physiologie articulaire : membre supérieur. Paris : Maloine, 1994 : 8695.
2. LECESTRE P., AUBANIAL J.-M., CLAISSE P. Table ronde sur les fractures de l’extrémité
inférieure de l’humérus chez l’adulte. Rev. Chir. Orthop. 1980;66(Suppl. II):21-50.
3. MARCIREAU D., OBERLIN C. Fractures de la palette humérale de l’adulte. Encycl. Méd.
Chir. (Paris), Appareil Locomoteur, 14-041-A-10, 1995, 8p.
C’est l’atteinte du nerf ulnaire
qui est la plus fréquente et la plus
grave. Le nerf doit être repéré et
protégé et en cas de conflit potentiel avec le matériel, il ne faut pas
hésiter à le transposer en avant.
En cas d’atteinte, il persiste un
déficit dans près de 50 % des cas.
L’atteinte du nerf radial est beaucoup moins fréquente et récupère
presque toujours. Elle est le fait
surtout des fractures diaphysoépiphysaires.
Autres
– L’infection : complication rare
(5 %) mais grave, elle est plus
fréquente en cas d’ouverture
cutanée, d’intervention retardée,
de chirurgie longue et de matériel
massif ;
– la pseudarthrose : elle est souvent due à une forte comminution ou à un montage insuffisant ;
– les cals vicieux.
● Conclusion
Le bon déroulement de la rééducation conditionne grandement le
résultat fonctionnel dans ces
fractures. Outre la qualité de la
réduction c’est la rigidité du
montage qui va permettre au
kinésithérapeute de prendre en
charge les patients dans les
meilleures conditions.■
Indexation Internet :
Coude – Fracture – Raideur
La meilleure prévention est la
rééducation précoce et la lutte
contre les ossifications. La prise
de certains anti-inflammatoires
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KS n° 415 Octobre 2001