1 - polys-ENC

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INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE. VARICES
H. Boccalon et J.M. Fauvel
I - PHYSIOPATHOLOGIE
A - INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE
1 - Varices essentielles
2 - insuffisance valvulaire profonde primitive
B - INSUFFISANCE VEINEUSE SECONDAIRE
1 - La maladie post-thrombotique.
2 - Les dysplasies veineuses.
3 - Les syndromes compressifs
II - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
A - GENE FONCTIONNELLE.
1 - Les lourdeurs ou pesanteurs.
2 - Les phlébalgies
3 - Les crampes
4 - Le prurit, les paresthésies
5 - Les impatiences
6 - La claudication veineuse
7 - Les oedèmes
B - GENE ESTHETIQUE
C - COMPLICATIONS
1 - Complications aiguës : décision rapide
a - les ruptures
* La rupture externe
* La rupture interstitielle ou musculaire
b - les thromboses
* La thrombose veineuse superficielle de varices
* La thrombose veineuse
2 - Complications chroniques
a - Dermites et hypodermites
* La dermite ocre
* La dermite atrophique ou atrophie blanche de Millian
* Les hypodermites
* L'eczéma variqueux
b - Ulcères veineux
III - EXAMEN CLINIQUE
A - POSITION DU SUJET CONSULTANT
B - INSPECTION DES VEINES ET DES TEGUMENTS
1 - Les trajets veineux
2 - Un oedème
3 - La pigmentation
4 - D'éventuelles cicatrices
5 - L'examen veineux peut concerner d'autres territoires
C - PALPATION DES VEINES ET DES MEMBRES INFERIEURS
1 - La palpation des trajets veineux
2 - Une ectasie veineuse
3 - La perception d'un thrill
4 - Le signe du flot
5 - La manoeuvre de Schwartz
6 - La manoeuvre de Trendelenburg
7 - La palpation des pouls
8 - L’oedème, la qualité des tissus sont soumis à l'appréciation de la palpation.
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9 -La statique du pied, la mobilité de la cheville sont appréciées
IV - EXAMENS PARACLINIQUES
A - LA VELOCIMETRIE DOPPLER
B - L'ECHO -DOPPLER
C - DIVERS AUTRES TESTS
V - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A - PATHOLOGIES NON VEINEUSES
B - PATHOLOGIE VEINEUSE
VI - TRAITEMENT
A - TRAITEMENT MEDICAL
1 - Prévention
a - Savoir utiliser la pompe musculaire
b - Favoriser le drainage veineux
c - Utiliser la pompe thoracique
d - Concilier l'environnement thermique
e - L'alimentation
2 - Médicaments veino-actifs ou veinotropes
a - Objectifs pharmacologiques
b - Groupes thérapeutiques
c - Indications
d - En pratique
3 - La crénothérapie
B - CONTENTION
C - SCLEROTHERAPIE
1 - Les principes
2 - Les indications
3 - Complications
D - CHIRURGIE DE L'INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE
VII - FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
A - SELON L'ETIOLOGIE
1 - L'insuffisance veineuse primitive
2 - L'insuffisance veineuse secondaire
a - La maladie post-thrombotique veineuse
b - Les varices des angiodysplasies
B - SELON LE TERRAIN
1 - Grossesse
2 - Activité sportive
VIII - CLASSIFICATIONS DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE
IX - STRATEGIES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES
A - POUR POSER LE DIAGNOSTIC D'IVC ET DE SON RETENTISSEMENT
B - POUR PROPOSER UNE THERAPEUTIQUE ADAPTEE - VARICES NON COMPLIQUEES
X - RECOMMANDATIONS DE L’ANDEM ET DE L’ANAES SUR LE SUJET
A - ANDEM : INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
B - ANAES 1997 : INDICATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VARICES
ESSENTIELLES DES MEMBRES INFERIEURS
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I - PHYSIOPATHOLOGIE
L'insuffisance veineuse chronique (IVC) englobe toutes les manifestations en rapport avec une
anomalie fonctionnelle ou physique du système veineux causée par une incontinence valvulaire
avec ou sans obstruction veineuse associée, siégeant au niveau des veines superficielles et/ou des
veines profondes. Ce dysfonctionnement veineux peut être congénital ou acquis. Les varices qui en
sont l'expression la plus commune sont des veines dilatées visibles, correspondant à un réseau
anatomique soit bien défini (varices systématisées), soit diffus (varices non systématisées).Elles
peuvent être essentielles (le plus souvent) ou acquises, liées notamment à une anomalie du réseau
veineux profond. Les varices peuvent être fonctionnellement muettes et s'exprimer par un préjudice
esthétique ou bien provoquer des signes d'IVC.
A - INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE
1 - Varices essentielles
° L'hypothèse génétique repose sur l'observation de familles de variqueux avec localisations
comparables des varices (transmission héréditaire multigénétique).
° L'hypothèse hémodynamique repose sur le fait que les membres inférieurs sont les plus exposés
aux varices. Les forces de gravité exercées au niveau veineux du sujet debout vont distendre les
parois veineuses superficielles et ne sont pas contre-balancées par une pression externe; en raison de
l'augmentation du diamètre veineux, les valvules ne sont plus continentes; le reflux veineux aggrave
les poussées. Cette théorie ne suffit pourtant pas car les varices ne se retrouvent pas chez tous les
sujets soumis aux mêmes contraintes hémodynamiques.
° L'hypothèse pariétale met en cause les altérations chimiques de la paroi veineuse. Il y a production
de formes toxiques radicalaires d'oxygène qui aboutissent à une altération de la constitution des
parois veineuse. L'évolution des habitudes alimentaires introduit un déséquilibre qui favorise la
peroxydation nocive des membranes cellulaires veineuses. L'alimentation est enrichie en acides gras
polyinsaturés dont l'oxydation est inhibée par la vitamine E (tocophérol). Un déséquilibre entre
vitamine E et acides gras polyinsaturés est constaté dans les pays à incidence variqueuse élevée.
En fait l'explication véritable est mal appréhendée. Il s'agit certainement de l'intrication des facteurs
précédents. Une prédisposition génétique est indiscutable. Les facteurs acquis peuvent constituer les
facteurs déclenchants (stase veineuse provoquée par la grossesse, l'obésité, la constipation, la
striction vestimentaire, la sédentarité, la station debout prolongée). Les facteurs alimentaires
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aggravent la déficience liée au terrain = apport d'aliments peroxydables non compensées par les
facteurs antioxydants. De ce fait, la cause en revient au matériau veineux que ce soit la paroi ou les
valvules.
2 - Insuffisance valvulaire profonde primitive
C'est une anomalie caractérisée par le défaut de coaptation des valvules, créant un reflux valvulaire
profond. Elle peut s'associer à des varices. Elle est à distinguer d'une agénésie valvulaire. Les
mêmes hypothèses physiopathologiques que pour les varices essentielles sont évoquées.
B - INSUFFISANCE VEINEUSE SECONDAIRE
Les parois veineuses et les valvules sont altérées ; la conséquence en est une hyperpression veineuse
qui crée des désordres tissulaires.
1 - La maladie post-thrombotique
Survient après une thrombose veineuse. L'évolution peut se faire vers :
• le syndrome obstructif chronique avec incontinence valvulaire superficielle et des perforantes;
• le syndrome de reperméation par recanalisation du thrombus qui s'accompagne d'un reflux
valvulaire profond et d'une dégradation des parois veineuses.
2 - Les dysplasies veineuses
Elles entrent dans le cadre d'une anomalie embryologique qui peut intéresser les veines seules ou
d'autres vaisseaux et tissus : insuffisances valvulaires profondes (agénésies, dysplasies), dysplasies
veineuses localisées, angiodysplasies.
3 - Les syndromes compressifs
* de la veine iliaque commune gauche par l'artère iliaque commune droite. Il existe en fait des
synéchies veineuses qui peuvent provoquer une thrombose iliaque (syndrome de Cockett);
* de la veine fémorale par la pression musculaire à l'effort;
* de la veine poplitée par anomalie embryologique au creux poplité;
* du syndrome soléaire : compression permanente des veines tibio-péronières par l'arcade du
soléaire.
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II - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
A - GENE FONCTIONNELLE
Les signes fonctionnels sont nombreux, associés, paroxystiques, d'intensité variable. Les plus
nombreux sont les lourdeurs, douleurs, pesanteurs et crampes.
1 - Les lourdeurs ou pesanteurs
Siègent au niveau des jambes et des mollets en particulier. Leurs différentes expressions peuvent
être une fatigabilité, une gêne, une tension. Elles sont majorées en fin de journée, en période
prémenstruelle, en période chaude et en position debout prolongée. Elles sont calmées par la marche
et la position jambes allongées.
Elles sont notées chez 70 % des consultants pour insuffisance veineuse chronique.
2 - Les phlébalgies
Sont des douleurs spécifiques d'un trajet veineux : grande saphène surtout, saphène ventrale ou
antérieure, creux poplité. Ce sont des douleurs de tension pariétale veineuse. Des sympathalgies
veineuses sont décrites, pouvant prendre l'aspect d'élancement, de paresthésies sur un trajet veineux.
3 - Les crampes
Existent y compris en position allongée. Elles sont notées en cas de reflux valvulaire.
4 - Le prurit, les paresthésies
Siègent à la jambe, à son tiers inférieur.
5 - Les impatiences
Sont des sensations d'engourdissement apparaissant à la position immobile, obligeant le sujet à se
mobiliser, et s'il s'agit d'une position allongée à se lever. C'est le syndrome des jambes sans repos
dans lequel la stase veineuse de repos est mal tolérée et réclame la pompe musculaire.
6 - La claudication veineuse
Est une lourdeur musculaire apparaissant à la marche et présente dans certains syndromes postthrombotiques veineux.
7 - Les oedèmes
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De varices essentielles sont modérés et intermittents : fin de journée, disparaissant après une nuit de
repos. Ils peuvent représenter le signe isolé d'une IVC débutante. Ils s'accompagnent d'une
sensation de gonflement et de tension.
B - GENE ESTHETIQUE
Elle représente en soi, de façon isolée de toute gêne fonctionnelle, un motif de consultation
fréquent.
C – COMPLICATIONS
1 - Complications aiguës : décision rapide
a - Les ruptures
* La rupture externe peut être provoquée par un traumatisme au niveau d'un paquet
variqueux; elle peut aussi être annoncée par l'existence d'une zone violacée, nécrosée, au sommet
d'un paquet variqueux qui affleure la peau fragilisée. Elle s'accompagne d'une hémorragie externe
impressionnante.
* La rupture interstitielle ou musculaire correspond au déchirement d'une perforante lors
d'un effort musculaire; un hématome très douloureux apparaît. C'est le syndrome du "coup de fouet"
qui devra être différencié d'un accident musculaire vrai ou d'une thrombose veineuse profonde : rôle
de l'écho-Doppler.
b - Les thromboses
* La thrombose veineuse superficielle de varices se manifeste par l'apparition d'un cordon
rouge, douloureux et chaud sur un trajet variqueux. Elle peut être associée à une thrombose
profonde dans un nombre non négligeable de cas justifiant la pratique d'un écho-doppler
systématique.
* La thrombose veineuse profonde chez le variqueux est deux à trois fois plus fréquente que
chez un non-variqueux.
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2 - Complications chroniques
a - Dermites et hypodermites
* La dermite ocre, purpurique et pigmentée est liée à l'extravasation sanguine avec dépôts
pigmentaires. Elle débute à la partie inférieure et interne de la jambe. Elle peut être précédée de
prurit .
* La dermite atrophique ou atrophie blanche de Millian apparaît dans certaines IVC
anciennes sous la forme de zones blanchâtres d'aspect cicatriciel arrondi de siège malléolaire interne
ou externe. Elles sont généralement entourées de fines télangiectasies et associées à une importante
insuffisance veineuse. Elle est une véritable ischémie cutanée. Elle précède et annonce souvent
l'ulcère ;
* Les hypodermites associent un oedème permanent de la cheville accompagné de fibrose,
sclérose et de poussées inflammatoires.
* L'eczéma variqueux associe à la stase veineuse chronique une allergie mycosique; il se
caractérise par des lésions érythémato-vésiculeuses ou squameuses. Une mycose interdigitale des
pieds peut être retrouvée. Les ongles peuvent être épaissis. Il convient de distinguer les dermites
iatrogènes provoquées par les pommades antibiotiques entre autres.
b - Ulcères veineux
III - EXAMEN CLINIQUE
A - POSITION DU SUJET CONSULTANT
Il doit être dévêtu, debout, exposé à la lumière, son corps repose sur le membre inférieur non
concerné par l'examen. Cet examen est bilatéral et comparatif. L'examen de la grande saphène
demande à ce que le membre inférieur concerné soit en rotation externe de 45 ° et légère flexion. Le
médecin fait face au consultant.
L'examen de la petite saphène demande à ce que le membre concerné soit légèrement fléchi (jambe
sur cuisse), reposant sur le sol par le biais de la pointe du pied. Le médecin se trouve à l'arrière du
sujet.
B - INSPECTION DES VEINES ET DES TEGUMENTS
1 - Les trajets veineux superficiels sont passés en revue . Les varices peuvent être systématisées
et localisées sur un trajet saphène ou systématisées et diffuses. Des zones ampullaires peuvent
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témoigner de perforantes incontinentes sous-jacentes. Il peut n'exister que des veinules, des
télangiectasies violacées; elles traduisent parfois un reflux valvulaire.
2 - Un oedème peut être présent au dos du pied, à la cheville
3 - La pigmentation cutanée peut siéger sur un trajet variqueux ou sur la zone du tiers inférieur de
jambe. Des taches blanches (atrophie blanche de Millian) arrondies, témoignent d'une insuffisance
veineuse ancienne. Les différents types de troubles trophiques expliquant l'insuffisance veineuse
peuvent être observés (dermite ocre, ulcère veineux).
4 - D'éventuelles cicatrices d'interventions veineuses antérieures sont notées
5 - L'examen veineux peut concerner d'autres territoires si le contexte l'indique :antécédents de
thromboses veineuses et recherche de varices sus-pubiennes, examen d'angiodysplasie.
C - PALPATION DES VEINES ET DES MEMBRES INFERIEURS
1 - La palpation des trajets veineux permet de compléter l'inspection
2 - Une ectasie veineuse peut être retrouvée au niveau des crosses saphènes ou sur le long d'un
trajet, traduisant une incontinence valvulaire (soit ostiale, soit de perforante).
3 - La perception d'un thrill au niveau de la crosse de la grande saphène, lors de la toux, témoigne
d'un reflux valvulaire ostial important.
4 - Le signe du flot : percussion de la saphène avec un doigt et perception d'une onde de pression
provoquée en aval, avec un doigt de l'autre main; elle permet de mieux repérer le trajet veineux
lorsqu'il est mal perceptible spontanément; cette manoeuvre est répétée par segments de 5 cm de la
partie proximale vers la partie distale de la veine.
5 - La manoeuvre de Schwartz : la percussion de la veine s'effectue en mode inverse de celui du
signe du flot; le doigt qui percute est en aval veineux; le doit qui perçoit est en amont veineux (vers
la partie distale du membre). Si l'onde de pression déclenchée rétrograde est perçue c'est qu'elle a pu
franchir la ou les valvules à contre-courant et qu'il existe une incontinence valvulaire. Les
explorations actuelles rendent cette manoeuvre d'intérêt secondaire.
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6 - La manoeuvre de Trendelenburg est encore pratiquée par certains ; le Doppler ou l'échoDoppler lui donnent moins de valeur actuellement. Elle consiste à rechercher un reflux valvulaire
ostial de la grande saphène. Le sujet est allongé, le membre inférieur surélevé pour vidanger les
veines superficielles. Un garrot veineux est placé à la racine de la cuisse ou bien un doigt comprime
la crosse saphène. Le sujet se met debout. La contrepression saphène est relâchée :
- si la grande saphène se remplit de bas en haut il n'existe pas d'incontinence ostiale,
- si elle se remplit de haut en bas c'est par le biais de l'incontinence ostiale.
7 - La palpation des pouls est effectuée, surtout dans le cas de la prise de décision d'une cure de
varices (pour s'assurer d'une bonne cicatrisation en portion distale).
8 - L’oedème, la qualité des tissus sont soumis à l'appréciation de la palpation.
9 - La statique du pied, la mobilité de la cheville sont appréciées
Le jeu de la semelle plantaire est essentiel pour la vidange veineuse lors de la marche. C'est là que
se produit le démarrage actif de l'éjection veineuse vers le haut, le relais étant pris par la pompe
musculaire de la jambe. S'il existe une anomalie de la voûte plantaire, d'une articulation du pied, de
la cheville, il convient de la détecter et de la compenser.
IV - EXAMENS PARACLINIQUES
Les explorations ultrasonographiques (Doppler, écho-Doppler) permettent de résoudre les
problèmes d'indications thérapeutiques et d'éliminer les varices post-phlébitiques.
A - LA VELOCIMETRIE DOPPLER
(doppler continu) permet d'écouter (Doppler de poche) ou d'enregistrer (vélocimétrie Doppler
conventionnel) la vitesse du sang au niveau d'un trajet veineux. Explore la continence des valvules
veineuses.
Le test consiste à placer la sonde en regard de la crosse saphène (grande saphène par exemple) ; la
pression digitale de la saphène en dessous puis son relâchement créent un appel veineux à contre
courant s'il existe une incontinence valvulaire ; la toux peut aussi provoquer ce reflux pathologique.
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B - L'ECHO –DOPPLER
Explore les veines profondes pour vérifier la présence d'une thrombose veineuse récente ou
séquellaire, de séquelles pariétales d'un thrombus reperméabilisé. Il recherche un reflux valvulaire
profond ainsi que superficiel.
C - DIVERS AUTRES TESTS
Peuvent être effectués dans le but de quantifier et de localiser les reflux tronculaires ou des
perforantes : photopléthysmographie, phlébographies dynamiques. Tous ces examens sont réalisés
lorsque se pose le problème étiologique ou dans le cas du bilan pré-thérapeutique lorsque
l’indication d’une sclérose ou d’une chirurgie est posée.
V - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A - PATHOLOGIES NON VEINEUSES
Une hernie crurale reconnaissable par d'autres signes
Un kyste synovial
Un anévrysme au niveau poplité
Une hernie aponévrotique musculaire à la face externe de jambe qui peut en imposer pour une
dilatation ampullaire veineuse de perforante incontinente.
B - PATHOLOGIE VEINEUSE
Malformations vasculaires congénitales chez l'enfant,
Fistules artérioveineuses post traumatiques provoquent des dilatations veineuses et s'accompagnent
d'un souffle et d'un thrill continu,
Compressions pelviennes qui dilatent le réseau veineux en amont.
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VI – TRAITEMENT
A - TRAITEMENT MEDICAL
1 - Prévention
Ces considérations ne concernent que les varices essentielles. Il va de soi que la meilleure
prévention de varices post-thrombotiques est le traitement adapté d'une thrombose veineuse
profonde.
Plusieurs conseils peuvent être formulés mais il faut bien reconnaître que la physiopathologie de la
maladie veineuse n'est pas suffisamment élucidée, afin qu'elle puisse être corrigée.
a - Savoir utiliser la pompe musculaire
La station debout prolongée immobile, la position assise jambes croisées ou bien la station assise
prolongée sont à éviter ou à limiter. L’activité physique régulière est conseillée : marche
quotidienne , bicyclette à l'extérieur ou bien vélo d'appartement selon le contexte, gymnastique,
natation.
b - Favoriser le drainage veineux
Le lit peut être surélevé aux pieds de 10 cm. Des mouvements de pédalage, jambes en l'air, peuvent
précéder l'endormissement Les troubles statiques du pied doivent être compensés pour favoriser
l'évacuation veineuse plantaire à la marche.
c - Utiliser la pompe thoracique
Les mouvements respiratoires doivent être effectués de façon correcte notamment lors des exercices
musculaires.
d - Concilier l'environnement thermique
Eviter toute exposition prolongée à une production thermique
e - L'alimentation
• L'équilibre alimentaire : éviter un surpoids
• Un régime plus riche en fibres : pour éviter une constipation chronique
• Aliment riche en vitamine E sont conseillé. (céréales).
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2 - Médicaments veino-actifs ou veinotropes
a - Objectifs pharmacologiques
• restaurer une mécanique pariétale dont l'altération aboutissait à une hyperdistensibilité
• réduire l’oedème en renforçant la résistance capillaire, en diminuant la perméabilité capillaire,
en protégeant le tissu conjonctif de soutien
• améliorer aussi la circulation lymphatique qui peut subir la répercussion d'une insuffisance
veineuse (voir lymphoedèmes dynamiques)
• lutter contre l'inflammation
• améliorer l'hémorhéologie et donc le débit capillaro-veineux.
b - Groupes thérapeutiques
Il existe deux grands groupes : les extraits de plantes ou flavonoïdes et les molécules de synthèse. A
ces produits peuvent être associées des substances qui sont antioxydantes et augmentent la
résistance capillaire (vitamine E et C), qui sont anti-inflammatoires et désinfiltrantes.
c - Indications
* L'indication accordée à un veino-actif est la présence d'une gêne fonctionnelle causée par une
insuffisance veineuse chronique, quel que soit le contexte thérapeutique, par ailleurs (antécédents de
sclérose, chirurgie).
* Il n'a jamais été démontré qu'un veino-actif puisse avoir un effet prophylactique en ce qui
concerne la survenue de l'aggravation d'un IVC
* La gêne esthétique isolée ne justifie pas la prise d'un veino-actif.
* Il n'a jamais été démontré qu'une association de deux ou plusieurs veino-actifs apportait un
bénéfice supplémentaire, bien que leurs mécanismes d'action soient différents.
* Il n'a jamais été démontré que des prises séquentielles et alternées de deux veino-actifs différents
étaient préférables.
d - En pratique
Un seul médicament veino-actif est prescrit dans le cadre d'une gêne fonctionnelle d'IVC
correspondant à la classe 1,2 ou 3.
3 - La crénothérapie
Dans les cas ou il existe une gêne clinique persistante après une prise en charge médicale et , ou
chirurgicale correcte
la durée d'une cure est de trois semaines.
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B - CONTENTION
• prévention de l'aggravation d'une IVC dans le cas de professions exposées (debout)
• prévention d'une IVC au cours de la grossesse
• régression de la gêne fonctionnelle d'une IVC
• impossibilité, contre-indication, complémentarité à une chirurgie ou sclérose de varices.
• traitement complémentaire des troubles trophiques veineux (tous types), de lymphoedèmes
CLASSES DE COMPRESSION DES BAS ET COLLANTS
ET LEURS INDICATIONS CLINIQUES
CLASSE DE COMPRESSION
PATHOLOGIE QUI JUSTIFIE
LA PRESCRIPTION
fatigabilité, lourdeurs de jambes
1 : SUPERFICIELLE LEGERE
varices isolées sans oedème
varices de la grossesse
varices avec oedème vespéral
2 : SUPERFICIELLE MOYENNE
varices de la grossesse avec oedème
IVC stade 1 ou 2
syndrome post-thrombotique
3 : PROFONDE MOYENNE
oedème post-traumatique
IVC stade 3
lymphoedème réversible
4 : PROFONDE FORTE
indurations veineuses
lymphoedème irréversible
C – SCLEROTHERAPIE
1 - Les principes
Mécanisme d'action : l'injection d'un produit sclérosant dans une veine superficielle lèse
l'endothélium et la partie sous jacente de la média de façon à évoluer vers un tissu conjonctif
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cicatriciel. Un thrombus va se constituer. Le processus fibreux atteint toutes ces formations et le
matériel veineux disparaît à la longue.
2 - Les indications
* Varice sur un tronc saphène en évitant une varice tubulaire ou de trop grand diamètre (moins de 1
cm). Le reflux valvulaire ostial, s'il est présent, ne doit pas être majeur; il s'agit là d'une estimation
de spécialiste.
* Sclérose des perforantes qui peuvent entretenir des récidives variqueuses.
* Varices des collatérales des troncs saphènes, après s'être assuré que les varices ou reflux des
systèmes ci-dessus aient été préalablement traités. Toutes ces formes de varices sont sclérosées en
utilisant, le tétradécylsulfate de sodium ou la solution iodo-iodurée.
* Veinules, varicosités, télangiectasies sont sclérosées par le polidocanol, le salicylate de soude ou
la glycérine chromée.
3 - Complications
* Réaction allergique
* L'injection intra-artérielle avec un risque d'amputation est majeur
*Risque de pigmentation,
* Hématome
* Veinite ou périveinite (surdosage de produit sclérosant).
* Hypodermite ou une nécrose cutanée peuvent être provoquées par une extravasation de produit.
* Thrombose veineuse profonde exceptionnellement.
D - CHIRURGIE DE L'INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE
Le stripping, sous anesthésie locale ou générale, de la grande ou de la petite saphène. La ligature
des perforantes incontinentes situées en dehors de la zone du stripping est associée. D’autres
techniques sont employés : la phlébectomie ambulatoire, la cryochirurgie (congèlation de la veine à
l’azote), la cryosclérose.
Les indications sont :
° les varices saphènes avec reflux conséquent (ostial ou perforante)
° les varices du syndrome post-thrombotique veineux peuvent être opérées après réflexion
rigoureuse
VII -FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
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A - SELON L'ETIOLOGIE
1 - L'insuffisance veineuse primitive
Les varices essentielles : intéressent le plus souvent la grande saphène, de façon bilatérale.
L'insuffisance valvulaire profonde primitive tableau fonctionnel gênant, avec des varices qui
peuvent être inapparentes au début, puis elles sont diffuses, avec perforantes incontinentes.
2 - L'insuffisance veineuse secondaire
a - La maladie post-thrombotique veineuse
Des signes cliniques particuliers =
* varices diffuses de répartition anarchique
* siégeant au tiers inférieur de jambe, volontiers unilatérales
* apparues tardivement
* en relation avec des perforantes incontinentes alors que la crosse saphène est respectée
* troubles trophiques de stase veine évolutifs : hypodermite, oedème, à terme un ulcère.
* antécédent de thrombose veineuse  Particularité thérapeutique :
- si les veines profondes sont obstruées, les varices représentent une voie de dérivation à
respecter. La contention est une solution de choix.
- si les voies profondes sont reperméabilisées et ne sont pas le siège de reflux, la suppression
des varices est le traitement recommandé.
- si les veines profondes sont reperméabilisées avec un reflux, il faut évaluer l'importance de
celui-ci par rapport au reflux variqueux avant de proposer une chirurgie d’éveinage ou de
ligature de perforante.
b - Les varices des angiodysplasies
Ces varices sont diffuses, non systématisées et peuvent être regroupées soit dans le syndrome de
Klippel-Trenaunay,
sans
communications
artérioveineuses,
ou
de
Parkes-Weber
avec
communications artérioveineuses.
B - SELON LE TERRAIN
1 – Grossesse
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Les varices de la grossesse apparaissent au premier trimestre; les douleurs siègent sur le trajet
veineux. Leur maximum de développement se situe au cinquième mois. Après l'accouchement, elles
régressent ou disparaissent. Une décision thérapeutique n’ait prise que 3 mois après
l’accouchement. Des varices pré-existantes peuvent être aggravées par la grossesse.
2 - Activité sportive
Le débit artériel majoré par l'activité sportive augmente le débit veineux et peut, entraîner une
augmentation du calibre des veines superficielles, parfois avec reflux ; il ne s'agit alors pas de
varices. Mais elle peut également précipiter une maladie variqueuse.
VIII - CLASSIFICATIONS DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE
Deux grandes classifications sont à l'heure actuelle employées : La classification de Porter est la
plus utilisée en pratique courante, la deuxième classification (CEAP) étant surtout utilisée dans le
cadre de la recherche.
CLASSIFICATION DE SEVERITE FONCTIONNELLE DE L'I.V.C.
(Porter, 1988)
CLASSE 0
Sujet exempt de gêne fonctionnelle veineuse (avec ou sans varices)
Insuffisance veineuse chronique mineure
CLASSE 1
Présence de signes fonctionnels avec ou sans signes objectifs mineurs
de stase
(atteinte limitée en général aux veines superficielles)
CLASSE 2
Insuffisance veineuse chronique modérée
Troubles trophiques francs sans ulcère ou sans antécédents d'ulcère
Insuffisance veineuse chronique sévère
CLASSE 3
Troubles trophiques majeurs avec ulcères
(atteinte fréquente associée des veines profondes)
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Cette classification du retentissement de la maladie veineuse permet de juger de l'évolutivité de
cette maladie
IX - STRATEGIES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES
A - POUR POSER LE DIAGNOSTIC D'IVC ET DE SON RETENTISSEMENT
Interrogatoire
Gêne
Fonctionnelle
Esthétique
Facteurs
Prédisposants
Aggravants
Arguments étiologiques
Classification
de sévérité
Etiologie possible
(essentielle, post-phlébitique)
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Examen clinique
IV fonctionnelle pure
Varices et leurs territoires
Complications trophiques (ulcère)
Suspicion étiologique
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Proposition de tests vasculaires
Pour étiologie :
étude des voies veineuses profondes
B - POUR
PROPOSER
UNE
THERAPEUTIQUE
ADAPTEE
-
VARICES
NON
COMPLIQUEES
Examen clinique + Gène
Traitement
Médical seul
Discussion de
suppression
des varices
Prévention
Veinotonique
Contention
± crénothérapie
Test vasculaire
(Doppler, Echo-doppler)
Sclérose
Chirurgie
ASSOCIATION ?
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X - RECOMMANDATIONS DE L’ANDEM ET DE L’ANAES SUR LE SUJET
A - ANDEM : INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
A l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique d’un patient ayant une IVC, les médecins
prenant en charge une IVC doivent être en mesure d’en déterminer le retentissement fonctionnel et
de classer les patients en tenant compte :
* de la sévérité clinique : IVC mineure (classes O et 1) : asymptomatique (± varices) ou
avec des signes fonctionnels (± varicosités malléolaires ou plantaires, ± oedème vespéral de
cheville, ± piqueté de dermite à la cheville); IVC modérée ou sévère (classes 2 ou 3) avec des
troubles trophiques manifestes (dermo-hypodermite, hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés);
* de l’étiologie de l’IVC : varices, syndrome post-thrombotiques, insuffisance valvulaire
profonde primitive, angiodysplasies;
* noter la gravité particulière : des ulcères sous-malléolaires, et/à de survenue spontanée
sans traumatisme déclenchant et/ou récidivants; des troubles trophiques avec enraidissement de
l’articulation tibio-tarsienne; de l’association à une artériopathie, à une neuropathie.
Pour les IVC mineures (classe O et 1), le diagnostic de l’IVC ne fait appel qu’aux données de
l’interrogatoire, de l’examen clinique et éventuellement du doppler continu. Les IVC modérées et
sévères (classes 2 et 3) nécessitent la pratique d’examens complémentaires par un médecin
expérimenté. Si un traitement médical (médicaments et/ou contention) ou une sclérothérapie de
varicosités ou de collatérales saphènes sont décidés, aucune exploration complémentaire n’est
nécessaire. Si une chirurgie est envisagée; le type d’explorations préconisées dépend des lésions :
* devant des varices essentielles non compliquées ou une IVC mineure (classes O ou 1), le
recours au doppler continu et à l’échodoppler pour la localisation des reflux (en particulier au creux
poplité) est suffisant dans la plupart des cas
* en présence d’une IVC modérée ou sévère (classe 2 ou 3) ou de récidives de varices, un
bilan anatomique et fonctionnel est nécessaire. Il fait appelle à l’échodoppler, voire à d’autres
investigations. La pratique de ces examens se discute au cas par cas, en seconde intention après
l’échodoppler.
Quelle que soit la prise en charge du malade (médicaments, contention, scléroses, chirurgie), une
surveillance clinique est nécessaire et souvent suffisante. Sa périodicité sera fonction du degré de
sévérité et de l’évolutivité potentielle. Une exploration complémentaire ne sera indiquée qu’en cas
d’aggravation de la symptomatologie. Un contrôle paraclinique peut être recommandé après
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réalisation d’un geste chirurgical complexe à la demande du chirurgien lui-même. Après une
thrombose veineuse profonde, la détection systématique d’un reflux et/ou d’une obstruction
chronique est fortement recommandée au moins par un examen réalisé un à trois ans après l’épisode
de thrombose (cette mesure ne s’applique pas aux thromboses veineuses segmentaires distales).
La chirurgie veineuse superficielle s’adresse à la suppression des différents reflux et à l’exérèse des
lésions tronculaires manifestes, complétée éventuellement pas phlébectomie et/ou sclérothérapie des
réseaux collatéraux pathologiques quel que soit le stade clinique. Cette attitude découle d’un accord
professionnel fort sur le principe physiopathologique du traitement. Il n’existe pas de consensus en
ce qui concerne les modalités techniques. Au décours du geste chirurgical, il existe un consensus
fort pour indiquer le port d’une contention diurne pendant quelques semaines. La durée de la
contention postopératoire reste à définir et justifierait la réalisation d’études comparatives. Si la
pathologie veineuse sous-jacente le justifie, cette contention sera maintenue. Un traitement
anticoagulant, à titre prophylactique, de la maladie thromboembolique en post-opératoire n’est pas
consensuel.
Par accord professionnel, la chirurgie veineuse profonde reconstructrice est d’indication peu
fréquente et reste techniquement complexe. Elle s’adresse aux insuffisances veineuses chroniques
modérées ou sévères (classe 2 et 3), en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit, et ne peut
se concevoir qu’après la réalisation d’investigations spécialisées. Il n’est pas possible de privilégier
l’une ou l’autre des techniques proposées, et les séries publiées sont trop courtes pour en évaluer les
résultats.
Les indications de la sclérothérapie retenues pas accord professionnel sont les varices résiduelles
après chirurgie des saphènes incontinentes, les varices non systématisées sans incontinence
saphène, les varicosités, les perforantes jambières incontinentes sans indication de ligature
chirurgicale. C’est un geste difficile : cette technique nécessite lune formation spécifique.
Il existe un consensus fort pour admettre que la contention est le traitement de base de toute IVC.
Elle est également fondamentale en prévention du syndrome post-thrombotique et est fortement
recommandée dans les semaines suivant un geste de chirurgie veineuse. Cette contention est assurée
au moyen de bandes ou de bas, élastiques ou non, dont la force de compression est actuellement
standardisée en quatre classes de compression croissante. La contention doit faire l’objet d’une
prescription précisant son type, sa force, sa hauteur et sa durée.
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Elle doit être adaptée à l’état pathologique et à son évolution dans le temps, à la morphologie du
sujet et doit être régulièrement renouvelée afin d’assurer le maintien de ses qualités physiques. Chez
le sujet âgé ou handicapé, la pose du bas ou de la bande peut faire appel à une tierce personne et
entre dans le cadre d’un geste paramédical.
La kinésithérapie est indispensable dès qu’une limitation de la mobilité de l’articulation tibiotarsienne apparaît, celle-ci ayant pour conséquence l’altération de la pompe musculaire du mollet.
Dans le même esprit, les troubles de la statique plantaire doivent être corrigés. Le drainage
lymphatique manuel, la compression mécanique séquentielle ou par préssothérapie à mercure ne
s’adressent qu’à l’IVC modérée ou sévère avec troubles trophiques (classe 2 et 3) et ne peuvent être
envisagés qu’associés au port d’une contention élastique.
Ces techniques viennent en complément de la contention et ne peuvent en aucun cas s’y substituer.
B - ANAES 1997 : INDICATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VARICES
ESSENTIELLES DES MEMBRES INFERIEURS
En l’absence de preuve scientifique issue de la littérature, ces recommandations ont été fondées sur
un accord professionnel.
La présence d’un reflux démontré cliniquement ou par des examens ultrasonores est indispensable
pour envisager une indication chirurgicale. La chirurgie peut être envisagée à tus les stades de la
maladie variqueuse essentielle, pour soulager les symptômes ou prévenir les complications.
En cas de reflux ostial de la grande saphène, la chirurgie est le traitement de choix. La chirurgie ne
doit pas être utilisée pour traiter les varicosités et varices réticulaires. Dans tous les autres cas, la
sclérothérapie et le traitement chirurgical peuvent être discutés en fonction du patient et des
conditions anatomiques.
Avant l’intervention, le patient doit avoir une consultation auprès d’un médecin compétent en
pathologie vasculaire. Un écho-doppler pour écho marquage doit être réalisé idéalement dans les 24
heures précédent la chirurgie.
Une contre-indication absolue aux traitements chirurgicaux des varices a été retenue : le syndrome
obstructif veineux profond, si la grande veine saphène supplée à la fonction physiologique des
veines profondes.
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La prudence est recommandée chez le sujet lymphoedémateux. Chez le sujet à risque artériel, la
prudence s’impose dans les indications. Une longueur maximale de saphène utilisable pour un
éventuel pontage sera préservée si possible.
La suppression de tous les points de reflux (par crossectomie et/ou ligatures des perforantes
incontinentes), associée à la résection des troncs variqueux et incontinents et/ou l’exérèse de tous
les paquets variqueux est le traitement chirurgical le plus recommandable.
Les varices peuvent être opérées en toutes saisons.
Il n’y a a priori aucune justification à opérer en plusieurs temps dans un même territoire (grande
veine saphène ou petite veine saphène).
Il n’y a pas d’arguments pour différer une indication chirurgicale, du fait du jeune âge ou de
l’éventualité d’une grossesse ultérieure.
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