ANNEXE : Pour en savoir plus… CHIRURGIE DES VARICES DES

Collège de Médecine Vasculaire et de Chirurgie Vasculaire
ANNEXE : Pour en savoir plus…
CHIRURGIE DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS
En France, la chirurgie des varices vient au 5 ème rang des interventions les
plus pratiquées. La chirurgie supprime la varice mais pas l’insuffisance veineuse.
Les techniques sont nombreuses et il est difficile de se faire une idée précise
des résultats à travers les données de la littérature, en raison du manque de rigueur
vis à vis des classifications cliniques et anatomiques.
I - INDICATIONS OPERATOIRES
1- Varices non compliquées
Chez l’homme, les varices symptomatiques et les varices volumineuses, en rapport
avec une incontinence des réseaux saphéniens, doivent être opérées. Chez les
femmes jeunes, il est recommandé d’attendre la dernière grossesse, pour éviter les
récidives. Chez les patients présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires
(tabac ++, cardiopathie, artériopathie ...), il faut, dans la mesure du possible, rester
conservateur au niveau des troncs saphéniens, pouvant servir pour un pontage
artériel ultérieur.
2 - Varices compliquées :
- Thrombose veineuse superficielle : la cure chirurgicale des varices se fait
classiquement à distance de l’épisode thrombotique, sauf lorsque le thrombus se
situe à proximité des crosses saphéniennes.
- Ulcères : la chirurgie peut être entreprise avant cicatrisation complète de
l’ulcère, en l’absence d’infection. Elle a pour but de favoriser la cicatrisatoion et
d’empêcher les récidives. La conduite à tenir vis à vis des perforantes jambières
incontinentes est discutée. Il s’agit probablement d’une bonne indication à une
chirurgie endoscopique. Notons que les résultats d’une chirurgie veineuse
superficielle sont nettement moins bons lorsqu’il existe une incontinence associée
des veines profondes.
- L’hypodermite de stase peut modifier la technique chirurgicale, en évitant
les incisons dans les zones fragiles.
II - TECHNIQUES OPERATOIRES
La chirurgie peut faire appel à l’éveinage (stripping), à la crossectomie ou aux
phlébectomies selon diverses indications.
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Le geste chirurgical est précédé par un repérage pré-opératoire avec marquage
cutané permettant de traiter tous les segments veineux incontinents. Le résultat de la
chirurgie dépend en partie de la qualité de ce repérage.
L’anesthésie peut être selon les préférences des équipes, soit locale, soit locorégionale, soit générale.
Les variantes techniques concernent essentiellement l’exérèse des veines saphènes.
Le pansement postopératoire fait appel à une compression par bandes élastiques ou
par collants (bas) de classe II, dès la fin de l’intervention, maintenue pendant le
premier mois postopératoire. Il n’y a actuellement pas de consensus sur le traitement
anticoagulant postopératoire : le plus souvent un traitement par HBPM à dose
préventive est institué pour une semaine. La durée de l’hospitalisation est en
moyenne de 48h. De plus en plus d’interventions sont réalisées en chirurgie
ambulatoire.
Les varices bilatérales sont traitées dans le même temps opératoire.
Le patient est revu par son chirurgien un mois après l’intervention, et par son
phlébologue au deuxième mois, pour une sclérothérapie complémentaire éventuelle.
III- COMPLICATIONS
L’analyse de la littérature est difficile et l’évaluation objective des résultats est
pratiquement impossible.
Les hématomes sont inéluctables et régressent spontanément en quelques
semaines. Plus rarement une lymphocèle du Scarpa peut survenir.
Les complications durables sont essentiellement neurologiques, en rapport
avec le traumatisme du nerf sensitif saphène interne ou saphène externe. Des
complications exceptionnelles (plaies des veines profondes, plaies artérielles, lésions
du nerf sciatique) sont également rapportées.
Le risque thrombo-embolique est faible (0.1 à 0.2 %), mais justifie pour
beaucoup une prophylaxie par un traitement anticoagulant.
Les récidives concernent un tiers des cas, elles sont difficiles à différencier de
l’évolutivité de la maladie variqueuse. L’évolution technique actuelle, vers une
“ Chirurgie à la carte ”, adaptée à chaque cas en fonction des données
hémodynamiques préopératoires, devrait entraîner une diminution des récidives
“ vraies ”, au cours des années à venir.
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