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UE6-Sémiologie Dr Djardem 12/09/2016 16h-18h Promo 2016-2017 SINIVASSIN CHETTY Manisha FERLAT Maëlie SECRET MEDICAL PARTIE 2: I. Le patient est-il propriétaire de son dossier ? II. Information et consentement: III. Secret partagé: IV. Secret et autorités judiciaires: V. Les médias VI. Le décès du patient VII. Secret et assurance VIII. Pour le permis de conduire IX. ALCOOL X. Arme à feu XI. Soins en psychiatrie sans consentement XII. PROTECTION DES MAJEURS XIII. La saisie du dossier médical XIV. La CNIL 1 XV. La personne de confiance I. Le patient est-il propriétaire de son dossier ? Le dossier qu'on a à l'hôpital, est ce qu'il appartient ou pas au patient? Comment le patient peut avoir accès aux informations? Attention le dossier appartient au patient et pas à la famille! Donc attention secret médical au patient et pas de la famille. La famille est informée en présence du patient. Le patient est propriétaire du contenu du dossier mais pas du support du dossier! 1. Tout ne peut pas être dit, mais on a une obligation d'information Le patient est propriétaire du contenu du dossier mais il n'est pas propriétaire du support, càd que tous les éléments à caractère médical lui appartiennent. En revanche, les informations comme les annotations des médecins, les commentaires ne sont pas considérés comme faisant partie du contenu appartenant au patient. Donc au final, seules les informations concernant le patient vont lui être données. Ce qui fait partie du dossier que l'on peut remettre au patient: les lettres du médecin, les motifs d'hospitalisation, antécédents, facteurs de risque, évolution, prise en charge, le dossier d'anesthésie, les compte rendus opératoires ou d'accouchement, actes transfusionnels, prescriptions, soins infirmiers, soins kinés, correspondance et les directives anticipées. On va lui rendre s'il le veut. 2. Doit-on tout dire et dire ou non la vérité ? Non, on ne lui doit pas toujours la vérité. Il y a des situations où pour protéger le patient, ou on va "se donner du temps" pour lui dire, on ne va pas forcément tous les éléments de sa situation notamment dans le cas de maladies incurables rares notamment les cancers. II. Information et consentement: 1. Consentement pour les mineurs: Le mineur a le droit de demander d'être accompagné par un majeur de son choix. Etre mineur dépend de son degré de maturité. Le degré de maturité peut être de 13ans, de 16ans peu importe. Il arrive par exemple que le degré de maturité soit de 10ans. Donc dès qu'on a besoin du consentement des parents c'est soit consentement du parent soit l'enfant a un degré de maturité suffisant pour qu'il choisisse d'être représenté par un majeur de son choix qui devra justifier de sa majorité. Pour tout ce qui est acte chirurgical, c'est un consentement écrit des parents ou représentant légal. Le consentement peut être validé avec le majeur qui l'accompagne. Situation particulière: Refus d'informer les parents par le mineur: 2 Mais ce sont les parents qui récupèrent la fiche d'hospitalisation. Le souci c'est que du coup dans cette fiche on peut retrouver les informations concernant le diagnostic. Exemple du cas des mineurs qui n'ont pas forcément envie de dire qu'ils sont arrivés aux urgences ivres. 2. Mineurs et accès au dossier: L'accès aux dossiers des mineurs se fait donc soit avec l'accord des parents soit sans leur accord. Le plus dur c'est les situations de divorce: dans certaines situations l'un des parents est au courant et l'autre ne l'est pas alors que les deux sont représentants légaux et donc les deux doivent être au courant. Ces situations sont compliquées et les patients peuvent même le reprocher au médecin. Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé mais s'il ne le veut pas, on ne donne pas l'information. L'information doit être loyale (on ne lui ment pas), claire (on essaie d'avoir un langage le plus simplifié possible) et appropriée à son état (exemple: si c'est un patient suicidaire on ne va pas lui dire qu'il a un cancer..; ou si c'est une personne qui vous dit "pas d'acharnement thérapeutique svp je suis en fin de vie", on ne lui dit pas on a trouvé en plus de votre cancer cette maladie et celle ci également en plus.) Il y a des choses qu'on ne dit pas (exemple d'un cancer avec des métastases dans tout le corps, on ne le dit pas forcément). C'est du cas par cas mais on ne cache rien. 3. Information: Le dossier doit être adapté à chaque patient. Est ce que le patient a un accès direct au compte rendu de l'examen? Oui mais c'est organisé. Pour tout ce qui est information, il est conseillé de faire une information à l'oral. Tout ce qui est résultat est récupéré par le patient lui même car autrement le courrier peut être ouvert par quelqu'un d'autre. Il est par exemple toujours préférable que la suspicion d'un cancer soit faite par un médecin, toujours en face à face. Et ensuite on pourra donner des éléments du dossier une fois que lui a déjà eu l'information. Ce n'est pas en confiant le dossier qu'on va lui informer de quelque chose. Le souci des établissements c'est donc la perte des informations dans les dossiers informatisés ou le non respect du secret médical. Exemple d'un malade qui a retrouvé son nom dans une étude sans qu'il en ait connaissance. Le médecin a donc été attaqué. Le secret médical appartient au patient. Il faut aussi que le patient puisse être rassuré par toute l'équipe, c'est pourquoi il est important d'informer toute l'équipe. Par téléphone: Quelqu'un vous appelle en vous disant je suis la fille de Monsieur X. Il veut savoir comment il va. Jusqu'à que vous retrouviez le médecin, on ne doit répondre à aucune question d'ordre médical. La famille insiste lourdement en disant qu'hier ils ont vu le médecin et que ce denier a précisé une certaine info: c'est le piège ! On doit lui répondre: vous avez eu quel médecin hier? Je vous repasse le même médecin. De l'entourage: 3 Je vous appelle je suis le fils de M Dijoux, j'habite en métropole et je suis médecin. Attention: il est médecin mais d'abord il est fils de. Piège! Après il y a des cas par cas. Des personnes qui habitent en métropole, il peut y avoir des rapports personnalisés où le médecin du service accepte de donner les infos par téléphone. Exemple d'une fois où une infirmière avait donné les infos à la fille d'un patient. Gros scandale avec la nouvelle épouse du patient qui a dit que la fille était en procès contre son père. Donc le mieux à faire dans ces cas là c'est de voir directement le patient qui lui va donner les infos. C'est un petit peu différent avec les personnes âgées qui peuvent avoir du mal à parler, on fait alors un cas par cas. Dans le cas d'un patient qui est dans le coma c'est encore différent car la personne ne peut pas s'exprimer et dans ces cas là on informe les proches. L'information est possible dans le cas d'un diagnostic ou d'un pronostic grave SAUF si le patient y est opposé et sauf si la personne ne peut donner son consentement (elle est dans le coma, elle n'est pas capable de parler) et dans ces cas là le médecin peut donner les infos. Cela ne marche pas toujours. Situation: Patient qui a fait une hémiplégie après avoir été opéré d'une sténose à la carotide. Il est décédé 3 mois plus tard. La famille a attaqué pour complication et indemnisation pour préjudice moral lié à un défaut d'information. La famille a attaqué l'hôpital en disant que le chirurgien n'a pas suffisamment informé du risque de décès et de complications. Dans ces cas là, ce que la cour de cassation a prévu c'est de dire que le patient a été prévenu et même si la famille n'a pas été prévenue ce n'est pas un problème. Il n'y a donc pas de défaut d'information. L'information on la doit au patient et pas l'entourage. On peut informer l'entourage s'il y a urgence vitale mais on travaille pour le patient. Bien faire attention à ça et elle insiste beaucoup dessus: c'est le patient qu'on informe et pas son entourage! 4. Complications: Il faut donner toutes les complications les plus fréquentes! Si un patient se fait opérer et qu'il a une complication très rare le médecin ne sera pas attaquable. En revanche, si le chirurgien ne donne pas les complications les plus fréquentes au patient, là ce dernier pourra attaquer le chirurgien. Un chirurgien doit informer un patient en ce qui concerne les complications des techniques de chirurgie et doit obtenir son consentement par écrit sur lequel est donc écrit "j'ai été informé des complications". Il existe des situations avec des techniques chirurgicales particulières, exemple de la technique pour désobstruer un vaisseau où il y a un risque per ou post-opératoire: dans ce cas le patient en est donc informé. En revanche, très rarement, mais s'il n'est pas informé le chirurgien ne sera pas attaquable. Quand le chirurgien est attaqué, il sort toute la littérature pour donner la preuve de la fréquence. III. Secret partagé: Prévu par le Code de la Santé Publique: Secret entre les professionnels qui vont participer à la prise en charge d'un même patient. Ils échangent les infos par téléphonie ou en face à face mais dans ces cas là, on 4 parle d'un secret médical partagé. Donc si on parle de secret médical partagé avec le médecin des assurances c'est faux car c'est uniquement avec le médecin qui a participé à la prise en charge médicale du patient. 1.Secret partagé et maison ou centre de santé: En maison de santé, ce n'est pas la même chose. Le secret médical est obligatoire pour la personne qui a pris en charge le patient. Donc dans la maison toutes les personnes qui participent à la prise en charge du patient doivent respecter le secret médical partagé. 2. Position de l'ordre: 3 situations: - Secret partagé entre un médecin de ville et un médecin spé ou entre un médecin de ville et un médecin hospitalier. Il s'agit bien d'un secret partagé sauf s'il y a opposition du patient durement averti. - Prise en charge par un établissement de santé (public ou privé): il s'agit là d'un consentement présumé, sans droit d'opposition. - Prise en charge dans une maison ou centre de santé: il s'agit d'un consentement exprès à la mise en commun des informations entre tous les professionnels mais il y a un droit d'opposition ponctuel à la communication de certaines d'entre elles à l'un ou l'autre de ces professionnels. Attention le patient peut s'opposer aussi au secret partagé. Il peut dire à son médecin je ne veux pas docteur que vous le dites à mon médecin traitant parce que c'est un ami de ma belle mère: il a le droit même si c'est le médecin traitant. Les transmissions de médecin à médecin se font par un biais personnalisé: soit par téléphone si les médecins se connaissent soit par courrier. Le mieux à faire c'est de transmettre le courrier en mains propres au patient ou que l'information transite par le patient. 3. Transmission à des médecins: Restent le problème des courriers hospitaliers qui doivent être transmis après la sortie du patient. Cela reste très compliqué car il y a le risque d'égarement du courrier. L'hôpital est souvent rappelé par la HAS pour dire qu'il faut favoriser la remise en mains propres du courrier de sortie. 4. En équipe de soins: Il y a des secrets qu'on partage aussi avec l'équipe soignante. Attention: Les infirmières, les SF, les étudiants en médecine, les kinés: ils ont des informations qu'ils ont entendu donc ce sont des informations partagées 5 mais ce ne sont pas eux qui vont donner les informations à l'entourage. Il ne faut pas qu'il y ait de glissement de rôle ou de tâche: la transmission des infos se fera lors d'un coloc singulier entre la famille et le patient qui va demander que la famille soit informée en sa présence ou en son absence. Autrement si le patient dit je ne veux pas il a le droit. Le secret partagé est partagé avec l'équipe soignante mais chacun doit rester à sa place. 5. Accès à des informations du dossier prévu par la loi: Le médecin soignant peut avoir accès au dossier médical. Le médecin traitant peut avoir accès au dossier médical qui est remis au patient. Il n'a pas le droit de venir à l'hôpital et de dire je viens voir le dossier de monsieur X. On le remet au patient ou bien il accompagne le patient. Les médecins conseil des organismes d'assurances maladie n'ont pas accès au dossier. Ils ont juste accès à des infos par rapport à des examens, tout ce qui est exploration. Le coût des examens passe par le coût d'un financement. Exemple dans le cas d'un scanner, le médecin sera au courant que le patient fait un scanner mais il ne sait pas pourquoi. Les médecins de l'ARS, de l'HAS sont des médecins dont les fonctions sont d'ordre publique. Mais ils ne savent pas ce qu'une personne a comme maladie. Tout ce qui est déclaration des maladies obligatoires c'est sous l'anonymat. 6. Admission: L'admission de tout patient a l'hôpital est prononcé par le directeur sur avis d'un médecin ou d'un interne proposé par le médecin. En tout cas on doit l'information de l'anonymat de l'hospitalisation si le patient nous le demande. 7. Médecin conseil de sécurité sociale: Au niveau du médecin conseil de la Sécurité sociale, on est tenu du secret médical absolu par rapport au diagnostic. Secret absolu vis à vis de la caisse primaire d'assurance maladie. 8. Déontologie médicale: Le médecin doit faciliter l'accès aux avantages sociaux. Il fait les certificats à la demande du patient (certificat d'aptitude aux sports/certificats de coups et blessures/certificats de bonne santé mentale). Tout ce qui est affirmation du patient doit être remis au conditionnel où on fait parler le patient en disant elle dit "...". Donc par rapport aux affirmations on manque de possibilité de contrôle. Tout ce qui est arrêt de travail et médecin de contrôle, ce dernier pourra avoir des infos concernant la maladie du patient par son intermédiaire: le médecin traitant. Le médecin hospitalier ne donne pas d'infos au médecin du travail. Au niveau de la Sécurité Sociale, dans le feuillet des accidents de travail ou de maladies, on a une rubrique à 6 cocher pour donner le motif: il faut être très prudent ! On ne marque pas le contexte sauf si accident de travail. Donc il n'y a pas d'échange sur les maladies. Le médecin du travail doit parler d'aptitude à faire le travail. Il n'a pas à avoir les infos concernant la maladie du patient par le médecin. C'est seul le patient qui va lui donner l'information. 9. Santé publique: Tout ce qui est information de santé publique est donnée sous le titre de l'anonymat. Les médecins de la HAS, les médecins collaborateurs, tous ceux qui interviennent pour accréditer les centres hospitaliers ont accès aux dossiers sous anonymat. Le médecin du DIM fait les statistiques. Donc même chose pour lui obligation du secret médical. En médecine pénitentiaire, les soignants, les services ambulatoires, sont complètement indépendants vis à vis de la justice. Ils doivent donc respecter le secret médical. Parfois, ils ont besoin d'informations sur le motif de l'extraction. Pourquoi on va sortir un détenu de la prison? Parce qu'il a eu traumatisme, parce qu'il faut qu'il fasse un examen. Mais en aucun cas on ne met le diagnostic. On continue à être "tenu au secret médical". Situation: Pompiers: Les pompiers amènent un patient. Ils vous demandent à l'arrivée à l'hôpital un certificat. Tout ce qui est demande de certificat il ne faut pas y répondre car il y a des procédures. Le certificat est fait par le chef de service. Donc en tant qu'autre médecin on ne répond pas à cette demande. Surtout que souvent c'est parce qu'il y a eu un litige ou un problème de prise en charge et qu'ils veulent se couvrir. Donc (elle le répète), ce n'est pas nous qui répondons c'est le chef de service qui le fait. Manips radio: En ce qui concerne les manips radio c'est la même chose, ils sont tenus au respect du secret médical. Ils ont des infos. Ils ne peuvent pas divulguer à un chef le motif de la réalisation de cet examen. Il y a eu plusieurs cas où les manip radios ont été sanctionné pour divulgation du secret médical. Exemple: Un manip a eu une sanction d'interdiction d'exercice pendant 1 mois. Dans le cas des manip radio, il s'agit d'une responsabilité personnelle, ce n'est pas le radiologue qui est responsable. IV. Secret et autorités judiciaires: Qu'est ce qu'il se passe lors d'une ouverture de procédure par le juge d'instruction? Exemple: Une enquête est ouverte, et un juge au tribunal est chargé de d'organiser l'enquête. 1. Saisie du dossier: Il peut être saisi à l'hôpital, au cabinet médical. 7 Procédure pour une saisie à l'hôpital: Elle doit se faire devant: un des médecins du service (plutôt le chef de service), l'officier de police judiciaire (OPJ), le directeur de l'hôpital et le représentant de l'ordre. Sinon aucune possibilité de saisie du dossier. Si on est en cabinet de ville, et qu'on vient nous interroger pour avoir la preuve qu'un patient était bien chez nous à un moment et qu'il n'a donc pas commis un homicide, on accepte mais en disant je transmets le dossier mais si les conditions réunies par la loi sont présentes à savoir: un représentant du conseil de l'ordre et un OPJ. C'est le dossier originel dans son intégralité qui est saisi. Ce n'est pas une copie. Si le médecin est suspecté de cacher des infos, le juge d'instruction peut ordonner une perquisition chez le médecin. Il faut donc être "coopérant" mais il faut également protéger les autres dossiers. A l'hôpital, lorsqu'ils veulent saisir le dossier ils disent: "Nous voulons saisir la main courante". Chaque patient (chaque étiquette) correspond à autant de réquisitions. Pour les médecins hospitaliers, c'est toujours la même chose, quelque soit le moment de la journée, la saisie du dossier se fait en présence du chef de service ou son représentant, de l'OPJ, d'un représentant du conseil de l'ordre et du directeur de l'hôpital ou de son représentant. Le dossier est alors saisi et mis sous scellé càd qu'il est mis dans un sachet et fermé de sorte qu'il puisse être ouvert ensuite uniquement par le juge d'instruction (contre la falsification). 2. Réquisition: Dans ce cas, le juge nomme des policiers ou des gendarmes de l'OPJ (officier de police judiciaire) qui vont mener des auditions pour rechercher la preuve, voire interroger des médecins, voire saisir des dossiers. Le juge d'instruction fait des réquisitions et tout médecin doit répondre à cette réquisition. Même chose si une réquisition est faite pour une sage femme. Les seules situations où l'on ne peut répondre à la mission c'est: - quand on est malade donc incapable de répondre car on ne peut se déplacer, - on se juge incompétent - on a un lien de parenté avec le patient. Sinon on est obligé de répondre. On ne peut pas se déroger c'est la loi. On peut être poursuivi et condamné si on ne répond pas à une réquisition alors qu'on n'était dans aucune de ces 3 situations. Donc résumé des 3 situations: Soit on est malade et donc incapable de se déplacer. Soit on est jugé incompétent. Soit présence d'un lien de parenté avec le patient. On peut aussi ne pas répondre à une réquisition parce qu'on est hors département (on n'est donc physiquement pas présent). Si l'on refuse de répondre à une réquisition en dehors de ces infos, on est puni d'une amende de 3750€. Si on est convoqué pr une audition, on est toujours tenu à respecter le secret professionnel. On saisit un dossier mais on ne saisit pas la parole donc on se tait pendant la saisie du dossier. Et si on est auditionné, on 8 répond aux questions en respectant le secret médical sauf si les infos médicales permettent de nous défendre en tant que personne incriminée. 3. Pour le soignant témoin: On est témoin d'une situation et on nous demande de témoigner en tant que témoin: on doit comparaître aux assises. On a été témoin d'une scène de violence avec ou sans décès à la clé, on sera convoqué. On est obligé de comparaître et de prêter serment et une fois qu'on nous pose une question d'ordre médical on dit: "je ne peux pas répondre je suis tenu au secret médical". Arrêt decraene de mai 1947: "L'obligation du secret professionnel s'impose aux médecins comme un devoir de leur état. Elle est générale et absolue, et il n'appartient à personne de les affranchir. Ils sont dès lors fondés à s'en prévaloir pour refuser de déposer en justice sur des faits dont ils n'ont eu connaissance qu'à l'occasion de l'exercice de leur profession". Le seul motif légitime de ne pas comparaître pour le médecin témoin c'est s'il y a impossibilité pour le médecin de se déplacer en vue de sa santé ou présence d'un lien de parenté. Médecin/sage femme mis en cause: Ils sont mis en cause dans une situation de faute médical ou situation de violence et qu'ils sont donc convoqués en tant qu'auteur. Dans ces cas là, on doit témoigner et répondre aux questions mais en aucun cas on ne doit répondre aux questions du secret médical. 4. Dérogations légales: Càd les dérogations qui permettent aux médecins de donner des infos médicales. - Dérogations légales obligatoires: certificats d'accident de travail, de maladies professionnelles, déclaration de grossesse, certificats de naissance et de décès, InVs (on ne donne pas le nom du patient), risque d'épidémie, listes des maladies à déclaration obligatoire (une trentaine qui font l'objet d'une fiche anonyme càd qu'on donne l'âge, le profil, le jour du diagnostic mais on ne révèle pas son identité. - Dérogations légales conseillées. Cas particulier: Hépatite B, VIH, maladies avec comportements à risques où dans ces cas là le médecin peut être délié du secret professionnel. Il doit se rapprocher du conseil de l'ordre pr avoir conseil pour la procédure à suivre pour "protéger les autres". Pour ce qui est des menaces sanitaires d'épidémie, l'ARS est prévenue. 5. Vigilance: 9 Hémovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance: ce sont des informations qui ont un caractère secret donc qui font partie du secret médical du patient. Exemple: Une dame des Témoin de Genova qui avait besoin d'une transfusion. Elle ne voulait pas être transfusée. 3 semaines ensuite elle revient en décompensation cardiaque. A ce moment elle dit vous me transfusez mais vous ne le dites à personne. Il ne fallait pas que la communauté ne le sache. Infections nosocomiales, thérapies utilisant les rayonnements ionisant même chose cela se fait sous anonymat. Secret d'origine des dons de sperme et d'ovocytes. Recherche de paternité non encadrée pareil secret médical. 6. Recherches génétiques: Dans le cadre d'enquête, le juge d'instruction peut demander des empreintes génétiques d'une personne. On réalise alors les empreintes qui vont être remises aux offices nationales des empreintes génétiques. Ce prélèvement est fait avec le consentement de l'intéressé. Pas le droit de le faire à son insu. Contrairement à ce qu'on voit dans les films. Recherche d'identité pour une personne décédée, victime d'une catastrophe (d'un crash aérien): on retrouve le corps et on doit retrouver l'identité de la personne parce que derrière c'est tout ce qui est problème de succession et aussi la possibilité pour la famille de faire le deuil. Dans ces cas là, on prélève les empreintes génétiques d'1 voire 2 personnes de la famille au niveau de la joue et on fait ensuite le croisement avec le défunt pour pouvoir faire la filiation. C'est comme ça qu'on saura quelle est la personne qui est décédée. C'est un des éléments d'identification. V. Les médias Faut faire très attention. Que l’on soit médecins, SF (surtout les étudiants), régulièrement les journalistes viennent taper la discussion au CHU ne rien leur dire, ne pas leur faire confiance… il peut y avoir des pièges entre la relation et la communication. Exemple Journaliste « alors l’activité, y’a beaucoup de monde ? y’a eu un accidenté de la voie publique, et c’est grave ? » ON NE REPOND PAS Dire qu’il y a eu plusieurs accidentés de la route et que c’est grave relève du secret médical donc on ne répond pas aux journalistes Les seules personnes habilitées à parler sont : le directeur de l’hôpital ou un médecin (le plus svt c’est le chef du service ou son représentant) désigné par le directeur de l’hôpital lui-même. Exemple Lors de l’épidémie de Chikungunya, un médecin a été interviewé et ça a été la catastrophe, ça a tourné en boucle dans les médias ici et en métropole car il a dit « on est fatigués c’est la catastrophe, y’a eu des morts » et bien ça c’est grave 10 En tant qu'agent hospitalier on a un devoir de réserve et en tant que soignant on est tenu au secret médical Pour ces 2 raisons on ne parle pas aux journalistes. Question : qu’est ce qui est arrivé au médecin qui a trop parlé ? Surement un blâme au niveau du conseil de l’ordre et un rappel sur le devoir de réserve de tout praticien hospitalier. Il faut s’arranger pour ne pas être pris en photo et on se tait. Exemple : Un journaliste de l'Equipe publie un article faisant état de résultats d'analyse de bilan sanguin d'un sportif témoignant d'un dopage. La cour d'assise condamne le journaliste à 3000 euros d'amende pour violation du secret professionnel. L'avocat du cycliste a pu prouver que la manière dont le journaliste a acquis l'information n'était pas éthique à la profession de journaliste. Exemple : le crash d’avion en France contre une montagne avec le pilote qui avait des problèmes psychiatriques. Il y a eu un lobbying en Allemagne pour que maintenant les professions à risques notamment pilote de ligne, on oblige les médecins à divulguer ; cad que les compagnies aériennes voulaient que les médecins réalisent un certificat avec diagnostic. Les compagnies aériennes ont perdu, ça n’est pas passé. Les médecins allemands ont tenu à ne pas faire un certificat avec diagnostic pour les compagnies aériennes. Les uns disent pour la sécurité des passagers et les autres disent pour le secret médical. Ils restent tt de même un combat… On comprendra par-là que les compagnies essayent de se dégager de toute responsabilité et dire c’est pas nous c’est le médecin qui a mal fait son boulot… VI. Le décès du patient En cas de décès, le secret professionnel ne disparaît pas après la mort du patient. Cas : Le grand secret, Dr Gubler, médecin de Miterrand. Sanction : interdiction d'exercer, radiation du conseil de l'ordre à vie. Exclu de l'association philosophique. Le médecin peut informer les ayants droits dans les situations suivantes : - Donner les causes de la mort quand ils leur demandent (donner ce n’est pas donner le Diagnostic mais c’est les circonstances, l’origine, c’est appartient/ appartient pas aux clauses de l’assurance) - Défendre la mémoire du défunt - Faire valoir les droits de l’ayant droit, notamment l’héritage sauf volonté contraire du défunt l'ayant exprimé avant son décès. Pour ça les ayants droits doivent justifier leur qualité d’ayants droits (donner la preuve). Pour cela doivent faire la demande : - en prouvant leur lien de parenté - en justifiant le motif de la demande - et surtout vérifier l’absence de refus du vivant de la personne. Question 1 : Pour les enfants mineurs est ce que le droit de connaissance des causes de la mort est égal pour les 2 parents? L’information doit être donnée à un majeur 11 si parents divorcés, le père est décédé, la mère dit « pour faire valoir les droits d’héritage de mon enfant » dans ce cas-là c’est un peu plus compliqué ça va se faire par avocats interposés car ils ont plus de liens parenté car ils sont divorcés s’ils ne sont pas divorcés, le lien de parenté c’est la mère, ça sera pas l’enfant mineur si c’est un majeur, et la mère est tjs vivante ça sera la mère en 1er et après les enfants si litige entre les enfants qui sont majeurs et les parents vivants ça peut se faire pour les 2 par voix de justice et avocats interposés Normalement c’est avant tout les parents, après si c’est la mère qui reste ou le père peut dire moi je viens avec mon fils majeur Question2 : quelles sont les différences entre origine/cause/diagnostique ? Ex 1 : Origine de la mort : accidentelle Cause de la mort : trauma crânien Diagnostic : hématome ss dural complique d’une fracture+ embargo Ex2 : Origine de la mort : suicide Cause de la mort : prise poly médicamenteuse Diagnostic : arrêt cardiaque Arythmie qui a été déclenché par une prise poly médicamenteuse dans un acte suicidaire Rq : Dans les 2 cas, c’est une histoire d’assurance, on va marquer appartient ou n'appartient pas aux clauses et C’EST TOUT ON NE DONNE PAS LE DIAGNOSTIC Les clauses s’étaient : ex : faire du parachute, ex : pas faire de sport dangereux Si par contre dans les clauses s’est marqué suicide on ne pourra pas mentir Dans les assurances vie ils acceptent souvent les suicides mais il faut 1 période de 1 an ou 2 sans suicide Si la personne a pris son assurance il y a 5 ans et qu’elle s’est suicidée 5 ans après, elle s’est suicidée dans les clauses « suicides de moins de 1an » il faut marquer ne fait pas partie des clauses puisque son adhésion s’est faite il y a 5 ans Vous n'avez pas menti, vous avez dit c’est un suicide mais par contre ce n’était pas de moins de 1 an MOINS ON EN DIT A L’ASSURANCE MIEUX C’EST. Il faut s'arranger pr ne rien dire. Cas du suicide : Pareil : clause d'exclusion. Attention : A partir du moment où on s'engage auprès d'une assurance, il est possible de se suicider 1 an après et que la famille touche ses droits. C'est le droit au suicide. Avant 1 an, la famille perd tout. 12 Exemple : Un patient est atteint par un cancer pulmonaire. Il souhaite envoyer un certificat à la caisse d'assurance maladie. Le certificat précise : décédé des suites du cancer. La femme demande un certificat du même patient pour le contrat d'assurance afin qu'elle puisse bénéficier de l'assurance. Attention : Si vous marquez pathologie pulmonaire, ce sera une exclusion. Donc pour ne pas trahir et pour que les ayants droits ne perdent ce qu'ils cotisent toute leur vie, il faut récupérer les clauses du contrat d'assurance et marquer : « fait partie des clauses d'exclusion » ou « ne fait pas partie. » 4 conditions pour être ayant droit : La demande de l'entourage doit répondre à 4 conditions : - Il faut que le patient soit décédé - Il faut prouver la qualité d’ayant droit Qui peuvent être les ayants droits : Pour la loi les héritiers désignés par la loi sont ayants droits systématiques, ce sont les successeurs légaux La succession est dévolue par la loi au conjoint survivant non divorcé du défunt En l’absence de conjoint survivant non divorcé, les parents sont appelés à succéder ainsi qu’il suit : 1° Les enfants et leurs descendants 2°Les ascendants : père, mère 3°Les collatéraux : frères et sœurs et les descendants de ces derniers 4° Les ascendants autres que père et mère 5°Les collatéraux autres que les frères et sœurs et les descendant de ces derniers Ce qu’elle dit en cours : Les ayants droits peuvent être les enfants et les descendants, le père, la mère (les ascendants) sinon s’il n’y en a pas ça sera les collatéraux : frères et sœurs s’il n’y a pas d’autres ascendants. S’il n’y en a pas non plus ça sera les héritiers dans l’ordre prévu par la loi. Avant tout, l'ayant droit c'est l'épouse. La demande est faite avant et que par l'épouse. Si l'épouse est morte, dans ce cas ce sont les enfants. Ce qui peut se passer, c'est que les enfants veulent savoir mais la mère refuse. Donc si la mère est vivante, les enfants doivent passer par la mère. En cas d'absence d'enfants, ce sont les collatéraux, les ayants droits, donc les frères et sœurs. Remarque : Si les parents sont divorcés, les ayants droits sont les enfants. - Le motif - droit de succession - défendre sa mémoire - l'absence de refus du patient Information des ayants droit du patient décédé : l’ayant droit doit préciser par écrit, lors de sa demande, le motif justifiant sa requête. Décès et certificat 13 Les ayants droits ont accès au dossier médical, le médecin mandaté par l’assurance peut consulter les pièces remises par les ayants droits. Il ne consulte pas le dossier, ce sont les ayants droits qui doivent ensuite donner les pièces. Il a accès au contrat et peut attester que la mort n’est pas liée à une cause d’exclusion du contrat. Donc nous quand ils viennent nous voir on leur dit surtout ne donnez rien, sinon vous allez perdre. L’expert il veut que la compagnie ne gagne pas un Kopeck (des sous). Donc il faut leur donner 1 seul certificat. Soyez patient, on veut vous avoir à l’usure, si vous devez attendre 6 moi avant de toucher l’argent ce n’est pas grave. Oui mais docteur c’est passé dans les journaux on lui répond « Ce n’est pas grave ce n’est pas une preuve » VII. Secret et assurance Tout doit passer par le patient ou ses ayants droits, c’est important c’est prévu par les textes (pas de transmission directe à l’assurance ou à un médecin mandaté par l’assurance). Le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré. En cas de suicide l’assurance en cas de décès est de nul effet si l’assuré se donne volontairement la mort au cours de la 1ere année, l’assurance doit couvrir le suicide à compter de la 2 ème année. C’est souvent au moins 1 an ou 2 ans du contrat sinon ce n’est pas une clause d’exclusion du contrat. VIII. Pour le permis de conduire Les patients titulaires du permis sont tenus de signaler à leur assureur et au service des permis de conduire la survenue de toute pathologie susceptible d’altérer leur capacité de conduire Tout ce qui est certificat du permis de conduire si le médecin doit faire un certificat d’aptitude à conduire pour le permis de conduire vous les faites passez devant une commission de permis de conduire, si vous êtes pas compétent vous ne le faites pas Ça c’est pour toutes les personnes accidentées graves qui ont des problèmes de maladies psychiatriques qui sont parfois incompétentes pour conduire une voiture, qui ont des problèmes d’attention, de mobilité. Donc si un patient vous demande un certificat d’aptitude pour conduire et que vous ne pouvez pas évaluer et que vous voyez que le patient a des difficultés vous l’envoyez devant une commission de permis de conduire Le permis de conduire Exemple : Une personne a un problème très grave et qui demande un certificat d'aptitude. Le médecin traitant le renvoie à la commission d'aptitude de conduite automobile. Exemple : Un patient a fait un AVC et n'est plus capable de conduire. Il persiste à vouloir conduire. D'abord, le médecin persuade son patient. Il ne le dénonce pas. Si le médecin n'y parvient pas, il convoque la famille Il faut inciter la famille à écrire au préfet, qui va lui saisir la commission des permis de conduire. 14 IX. ALCOOL Est-ce qu’il faut signaler un alcoolique dangereux : La police vous diligente pour avoir un certificat comme quoi un patient est alcoolisé, dans ce cas la vous dites « écoutez, moi je ne fais pas de certificat en disant qu’il est alcoolisé » si vous voulez dire qu’il est alcoolisé vous faites faire une prise de sang et vous faites l’analyse on ne fait pas un jugement comme ça subjectivement. Un patient ressort des urgences légèrement alcoolisé et il vient par ex pour une entorse du pouce, faut t-il prévenir la police pour dire qu’il est dangereux pour les autres ? NON faut avoir du bon sens Par contre on a un patient qui sort de l’hôpital qui est suicidaire il est parti sans prévenir, seul, il va peut-être se jeter du pont là il faut les prévenir sinon non-assistance à la personne en danger Papa part avec son enfant mineur légèrement alcoolisé à vous de voir si sa conduite automobile peut être dangereuse ou pas s’il peut être dangereux vous lui dites de ne pas prendre la voiture, s’il dit qu’il la prend qund même vous appelez la police AU CAS PAR CAS EN FONCTION DU RISQUE DE DANGEROSITE Personne fortement alcoolisé on ne la laisse pas prendre sa voiture Alcool Faut-il signaler les alcooliques dangereux ? Le médecin n'a pas le droit de prendre les clés d'un de ses patients alcoolique. Il faut préférer prévenir l'entourage pour qu'il se déplace. Il ne faut pas non plus le dénoncer. X. Arme à feu Vous avez un patient qui est en face de vous qui est dangereux, bizarre, qui prolifère des volontés de tuer qqun vous êtes dans la situation de dérogation du secret médical, vous pouvez empêcher l’exécution d’un crime, vous devez alerter les forces de l’ordre. Dérogation en signalant que qqun de dangereux profère des menaces de mort Question : En quoi serait-ce un non-respect du secret médical appeler les forces de l’ordre ? Ici le renseignement médical sur la santé personne est : se santé mentale. Pour des raisons médicales je dois le protéger (en l’internant et en le soignant) et protéger son entourage (ex : éviter d’être tué) Les armes à feu A l'hôpital, si le patient possède dans ses affaires personnelles une arme à feu, il faut prévenir les autorités policières ou de gendarmerie sans violer le secret professionnel (on ne dit pas pourquoi il est là). Ensuite, il est préférable de tenir l'arme hors de vue du patient (« on va le mettre de côté pour le moment»). XI. Soins en psychiatrie sans consentement Soin sans consentement pour des patients présentant des troubles psychiatriques dans des établissements de soins spécialisés e psychiatrie. 15 Il y a plusieurs procédures : les personnes qui ont des troubles psychiatriques, on va devoir les hospitaliser sans consentement. La loi DU 5 JUILLET 2011 qui prévoit plusieurs cas de figures, soit on va : - les hospitaliser à la demande de l’entourage car il est dangereux - soit parce qu’il n’a pas d’entourage mais il y a un péril imminent - soit sur décision du préfet ou du maire - soit qqun sur un toit avec une arme qui veut tuer ses voisins le maire va être dépêché sur place et il va demander à un médecin un certificat pour péril imminent ou bien à la demande du préfet - enfin il peut y avoir aussi des procédures car il est dangereux que pour lui-même hospitalisation d’office ou parce qu’il est dangereux pour autrui hospitalisation d’office sur décision de l’autorité judiciaire qui peut aussi demander un internement pour des raisons psychiatriques et pour éviter la dangerosité pour autrui Sur la diapo : Ça ce sont les cas de figure pour hospitalisation avec contraintes - à la demande d’un tiers (ex HDT) - en cas de péril imminent - sur décision du représentant de l’Etat (préfet) (ex HO) - soins psychiatriques sur décision de l’autorité judiciaire (ex HO) Dans le certificat on va mettre des éléments objectifs (il est délirant, propos bizarres, menaces) MAIS ON NE MARQUE PAS MALADIE PSYCHOTIQUE On met décrit ce que l’on peut voir mais on ne met pas le nom de la maladie Hospitalisation sous contrainte Les hospitalisations sous contrainte, en psychiatrie, sans consentement ; où on doit protéger les patients psychiatriques contre eux-mêmes, et protéger les autres de ces patients, de même pour les patients alcooliques présumés dangereux. On n’émet pas de diagnostic, on va juste dire que son état justifie son hospitalisation sous contrainte. XII. PROTECTION DES MAJEURS Là il y a plusieurs situations, on peut faire comme mesures de protection juridique des majeurs: - un mandat de protections futur : je suis en bonne santé mais dans l’avenir je vais anticiper si je tombe malade, je fais un mandat de protection future où je vais désigner un tiers qui sera chargé de ma personne de ma santé de mes biens… si je ne peux plus me prendre en charge. On peut faire au près d’un notaire. Ça n’a rien à voir avec la personne de confiance - sauvegarde de justice : dans le cas de personnes en état de faiblesse, pas suffisamment autonome pour pouvoir protéger leur droit civils et leurs biens, dans c’est cas là on a une situation temporaire. Un médecin fait une demande de protection de justice au procureur de la république pour un patient en disant « ben voilà elle est abusée par un voisin, elle fait des achats inconsidérés dans un cadre de maladie psychiatrique » tout ce qui est fait à partir du moment où la sauvegarde de justice a été prononcé tout est inhumé les chèques ne sont pas recevables, les achats ne sont validés, tous les chèques fait a sont insu ou parce qu’elle était en situation délirantes avec des achats compulsifs s’annulent - tutelle : qqun remplace la personne pour les démarches administratives 16 - curatelle : qqun qui accompagne pour faire les démarches administratives Mise sous tutelle, curatelle Il existe plusieurs modes de protection juridique. Le médecin qui est inscrit sur la liste du tribunal va faire un certificat circonstancié où il va donner des informations médicales. Le contenu du contrat médical circonstancié: - description de l’altération des facultés du majeur à protéger - l’évolution de l’altération - conséquences altération sur la nécessité d’une assistance C’est une dérogation du secret médical pour le tuteur ou curateur qui a accès aux infos et prend des décisions concernant le majeur protégé. Le certificat est descriptif on ne met pas le diagnostic (« en sachant que moi je suis médecin au tribunal est qu’on décrit bcp de choses et il n’y a pas de soucis si on met le diagnostic car il y a une dérogation prévue par le code pénal ») Signalement des maltraitances : Le médecin va informer qu’un mineur de moins 18 ans ou personnes vulnérables cad sous curatelle ou tutelle ou sous sauvegarde de justice, subit des sévices , des maltraitances, est victime de privation dans ces cas-là il peut faire un signalement avec un certificat descriptif de la personne. Il peut divulguer des informations de type médical. Si maltraitance et la personne meurt ou bien conserve des séquelles physiques ou morales et que le médecin n’a rien fait il peut être attaqué pour non-assistance à la personne en danger Tout ce qui est inceste c’est pareil c’est prévu par la loi. Est-ce qu’il y a un risque pour le soignant qui signale ? NON il n’y en a pas dans la mesure où c’est dans l’intérêt du patient Un médecin, comme tout citoyen, qui est témoin d’une personne veut faire l’usage d’une arme pour commettre un crime doit informer l’administration judiciaire sinon elle peut être passive de 3 ans de prison et de 45 000 € d’amande. Donc on le fait dans le but d’éviter un crime et parce que c’est une devoir de citoyen de le faire. Actuellement toutes les histoires de terrorisme où les gens sont au courant et qu’ils n’ont rien dit ils sont condamnables et condamnés Tout citoyen doit informer et secourir une personne ne danger ou qui est susceptible de le devenir Devoir du citoyen 2 choses : -porter secours à une personne en danger -dénoncer toutes informations qui permettraient d’éviter un crime Certificat : on rappelle les faits mais la personne qui est victime du sévice est victime par une personne de l’entourage DANS LE CERTIFICAT VOUS NE METTEZ PAS LE NOM DE LA PERSONNE C’EST L’ENQUETE QUI VA PERMETTRE DE TROUVER L’AUTEUR. Vous faites les faits mais vous ne dites pas le nom de l’auteur ça c’est le travail de la police Dans le signalement des maltraitances : ON SIGNAL UNE VICTIME, PAS UN AUTEUR C’est une autorisation de signaler le danger… mais pas une obligation : il faut surtout soustraire du danger Le secret professionnel n’est pas applicable à celui qui informe les autorités : 17 judiciaires médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique. Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonception S’il s’agit d’un mineur de moins de 15 ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit alerter les alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives Qui peut être informé ? autorités médicales - médecin de PMI - médecin de l’ARS autorités admin Autorités judiciaires - Le procureur de la république - Le juge des enfants - Police/gendarmerie La maltraitance Le médecin traitant rédige un certificat. Si la victime est adulte, le médecin l'incite à porter plainte. Si la victime est un mineur ou une personne vulnérable, le médecin est autorisé (ce n'est pas obligatoire) à informer les autorités. XIII. La saisie du dossier médical Le DM est conservé pdt 10 ans à compter de sa clôture En cas de décès du titulaire, les ayant droit peuvent solliciter l’accès au dossier l’accès au dossier. L’accès au DM peut également intervenir dans le cadre d’une expertise médicale diligentée aux fins d’administration de la preuve. Attention au dossier médical en tant qu’étudiant, ne mettez pas des commentaires personnels style « la famille est chiante » « malade pénible »… mais plutôt « la relation est difficile parce que … » il faut rester professionnel Tout dossier peut être saisi des années après. XIV. La CNIL (la Commission nationale de l'informatique et des libertés) pareil peut récupérer les informations mais toujours dans le respect du secret médical Y’a eu un dossier ou la CNIL a été remise en cause car des infos ont été donné avec l’adresse du patient 18 Le cas où la révélation ne constitue pas une infraction le médecin est obligé de signer tout ce qui est certificat ou faire les déclarations obligatoires. L’étudiant en médecine n’est pas autorisé à signer - les certificats de naissance - Les certificats de décès - Tout ce qui est à déclarer à l’autorité sanitaire concernant les maladies obligatoires - Tout ce qui est internement, hospitalisation sous contrainte en psychiatrie - Certificat d’accident de travail ou maladie professionnelle - Tout ce qui est concernant les dossiers des pensions militaires et civiles de retraite Ça c’est quand vous êtes interne HOSPITALIER, si vous êtes interne remplaçant en ville et que vous êtes inscrit au conseil de l’ordre pour le remplacement (vous avez donc une licence de remplacement) là vous pouvez. Vous êtes interne à l’hôpital mais médecin remplacement en ville XV. La personne de confiance Mise en place par la loi du 4mars 2002 C’est une personne qui est désignée par une personne hospitalisée en disant voilà « je veux que cette personne (qui n’est pas forcément de la famille) soit présente quand le médecin va m’informer, qu’elle soit la pour m’expliquer, qu’elle soit la pour m’accompagner » (ça peut être qqun de la famille, un proche, ça peut aussi être le médecin) ÇA DURE LE TEMPS DE L’HOSPITALISATION et la personne qu’il demande peut changer à tout moment de l’hospitalisation. C’n’est pas valable d’une hospitalisation à une autre c’est valable que pour celle-là). A chaque hospitalisation on repose la question de la personne de confiance. La personne de confiance Loi du 4 mars 2002 : une personne hospitalisée peut choisir une personne de confiance qui va prendre les décisions à sa place s'il n'est plus capable de s'exprimer et qui peut assister le patient lors des décisions sur sa santé. Il a accès aux informations relatives au patient. Pour résumer Le respect du secret médical c’est le pilier de la profession On peut être puni devant le conseil de l’ordre ; le code pénal prévoit une peine de prison et un amende, on peut aussi être remis en cause dans les processus civils ou administratifs Attention au secret médical devant les compagnies d’assurance La personne de confiance est désignée par écrit, et c’est valable que pdt la durée d’hospitalisation Le secret médical appartient au patient on ne peut pas lui dire « non je suis tenue au secret médical » toute information le concernant il y a droit. Le secret médical est institué dans l’intérêt du patient et ne lui est pas OPPOSABLE cad on ne peut pas lui dire « monsieur je ne vous donne pas le nom de votre maladie car je suis tenu au secret médical » C’EST OPPOSABLE A LA FAMILLE MAIS PAS AU PATEINT On peut avoir des patients mineurs qui sont mineurs anticipés cad qu’ils ont reconnus de leur personne avant 18 ans, ça passe devant le tribunal et ils deviennent MINEURS EMANCIPES. Les parents sont déchus de l’autorité parentale, ils sont en rupture de liens avec la famille. 19 Sanction de la violation du secret médical (qu’elle soit orale ou écrite) : on a un élément constitutif sur le plan pénal soit pas négligence dans ces cas-là on va engager sa responsabilité civile, soit pour intention de nuire et là on engage sa responsabilité pénale Au niveau du conseil de l’ordre on peut aussi être sanctionné jusqu’à la radiation du tableau de l’ordre, on peut être jugé en matière pénale ou civile et en même temps sur le plan ordinal (ça c’est le pompon) Le secret partagé (il y a tjs une question dessus), les personnels qui ont pris en charge le patient dans un projet de soin, le secret est partagé entre les praticiens Le patient peut s’opposer à ce qu’un médecin soit informé (notamment le médecin traitant) Pour le dossier médical l’obligation de secret professionnel L’information est tenue à disposition pour les ayants droits pdt 20 ans depuis la dernière date de consultation ou 10 ans à partir de la date du décès. Pour la famille d’un patient qui veut récupérer les éléments d’info médicales du dossier il doit écrire au directeur de l’hôpital, faire un recommandé avec accusé de réception, il doit expliquer pour quelle hospitalisation, dans quelle service, les modalités d’accès aux informations médicales dans l’hôpital sont d’un délai de 48h, au plus tard 8j (donc ce n’est pas bcp) Le médecin qui est interrogé en justice, il est « témoin en justice », il se retranche derrière le secret médical sauf pour se défendre EXERCICES - Est-ce que c’est respecter le secret ? Discuter du patient, des décisions thérapeutiques devant le voisin de chambre NON Parler au téléphone sans fil d’un patient dans une chambre alors qu’il y a un patient à côté NON Garder les portes ouvertes alors que le patient est interrogé NON Demander à un patient de s’expliquer à un secrétariat alors que d’autres sont en file indienne dérière NON Vous êtes pressés, stop je m’arrête « monsieur venez avec moi » et on ne discute pas entre 2 portes Des fois pour être sympa on peut se mettre en danger. - Question élève : au secrétariat les gens exposent directement pour quoi ils sont là … Ce n’est pas normal… Normalement ils devraient juste donner nom prénom et adresse au secrétariat et pour que personne n’entende il faut que les gens chacun leur tour attendent derrière la ligne jaune. C’est après quand il rentre au 20 niveau du poste de l’infirmière d’accueil qu’il expose ce qu’il a. S’il y a le contrôle de l’HAS (ils passent en février et avril) il y a évaluation de la rubrique «respect du secret médical ». - - Suis-je toujours un exemple devant les étudiants ? cad que étant étudiant attention à ce que vous dites et quand vous serez médecin ou sagefemme restez vigilent sur l’attitude et la posture que vous avez c’est ça que ça veut dire. J’ai un discours je dois être en adéquation entre ce que j’enseigne et ce que je dis aux étudiants et ce que je fais. Est-ce que je respecte le secret dans le cadre des publications ? des thèses ? des communications ? des cours ? Si vous devez écrire attention au respect du secret médical pour les thèses c’est pareil et dans les cours idem (attention à l’énoncé des cas cliniques que vous allez faire si vous réalisez un cours) - Si je devais être hospitalisé, est ce que j’irai dans mon propre établissement ? Si vous y allez alors que l’on vous connait en tant que praticiens alors tt le monde sera au courant même si on est tenu au secret médical, il y aura des fuites … A vous de réfléchir… - Attention à ce que vous dites surtout au téléphone, c’est souvent le piège… - Secret médical = pilier profession, il y a des textes qui ont été fait, il y a des dérogations… Déclaration= vous devez le faire Permission = vous ne le faites pas mais attention vous pouvez vous mettre en danger si vous ne protégez pas les gens (c’est une non-assistance à la personne ne danger - 13 SITUATIONS: Situation 1: 21 Vous êtes étudiants ou interne, ou sage femme ou médecin du service. Une infirmière vous interroge sur le traitement de l'une de ses patientes (enceinte) pour une personne qui appelle l'hôpital et qui dit être le mari de la patiente. On ne doit pas donner d'informations par téléphone!! On ne peut vérifier l'identité de la personne. On doit donc l'inviter à venir à l'hôpital pour que le médecin ou la sage femme ayant pris en charge la parturiente puisse renseigner. Situation 2: Vous suivez un patient HIV positif en tant que médecin généraliste de ville. Il vous demande de ne pas révéler la séropositivité à son épouse qui est votre patiente. Devez vous respecter ce refus? Oui. Il faut informer l'entourage en cas de diagnostic ou de pronostic grave sauf opposition de la part du patient. Il faut informer l'entourage si le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté (et s'il a au préalable exprimé un avis, il faut le respecter) Cette situation fait partie des dérogations légales pour permettre de ne pas faire prendre de risques à l'épouse. Dans ce cas le médecin a le droit de demander de l'aide au conseil de l'ordre. On a le droit d'insister avec le patient. Il faut s'assurer que le patient ait compris le risque. Exemple d'une mamie qui a préparé le baptême de son petit fils et qui a le jour J fait un IM indolore car diabétique. Elle ne voulait pas partir. C'est pas parce qu'on donne la feuille de refus au patient qu'on doit se dire que c'est fini. On doit s'assurer de la suite de la prise en charge. Il faut vraiment que la personne connaisse le risque. Dans le cas de la mamie, on appelle ensuite la fille et demande à la mamie si elle accepte qu'on parle de son problème avec sa fille. Elle a dit oui. Suite à cela, on a enfin pu prendre en charge la mamie. Situation 3: Un OPJ demande oralement à un médecin un compte rendu de radiographie d'une personne venue aux urgences la veille. Peut on lui donner? Toute saisie de dossier doit se faire en présence des membres cités précedemment à savoir: le chef de service ou son représentant, de l'OPJ, d'un représentant du conseil de l'ordre et du directeur de l'hôpital ou de son représentant. Situation 4: Un médecin peut-il révéler une information à la presse si son patient l'y autorise? NON. Le médecin ne communique avec personne. C'est le directeur de l'hôpital, le Chef de service ou son représentant. Le médecin n'est pas habilité sauf demande du directeur. Le médecin généraliste en ville peut parler de tout sauf du patient!! Donc la réponse est non ds les 2 cas (en ville et à l'hôpital). Situation 5: Une femme vient à votre cabinet. Son mari est décédé suite à un cancer pulmonaire que qui a été suivi pdt 10 ans par vous, médecin traitant. Elle vous demande de lui donner son dossier médical. 22 Si le mari n’a rien dit dans son vivant qu’il s’opposait à ce sa femme regarde le dossier médical on considère que sa femme peut… mais pour l’instant lui donne rien du tout, d’abord on lui demande pourquoi, pour qui ???(Parce qu’il est louche qu’elle demande le dossier pour elle alors qu’elle est sa femme et qu’elle a vaincue avec lui) Il faut vérifier son identité, vérifier le lien de parenté avec une preuve écrite, ça sera marqué dans le dossier que madame un tel est venu pour chercher e dossier médical pour telle raison, si tout est validé on lui remet le dossier et lui donner des conseils ATTENTION si c’est pour l’assurance il faut lui dire qu’elle ne doit rien donner. Si l’assurance la presse pour qu’elle donne le dossier avec les causes de la mort il faut lui dire que si elle donne elle perd tout et donc il faut que vous récupériez la police d’assurance cad le contrat d’assurance et moi je vais vous faire un certificat que la dame va donner à l’assurance et ça sera suffisant. Donc vous lui donnez le dossier parce que c’est son droit mais vous lui donnez des renseignements pour lui faire comprendre qu’elle ne doit pas donner le dossier à l’assurance. En pratique, elle vous tend le formulaire que vous ne remplissiez pas et vous agrafez le certificat sur lequel vous répondez à la question : QUELLE EST LA CAUSE DE LA MORT réponse : DCD de causes naturelles ou accidentelles … et ensuite fait partie ou pas partie des clauses ; vous pouvez parfois donner l’origine parfois rien du tout parce que ça va à l’encontre des ayants droits … La prof nous met en garde contre les assurances et leur démarche … Question : la femme veut récupérer le dossier afin de savoir si la pathologie, ici cancer du mari, peut être héréditaire… oui bien sûr c’est son droit, on va lui expliquer, lui donner le diagnostic, l’accompagner… Normalement on donne les causes de la mort du patient pour défendre la mémoire du défunt style le mari est mort d’un cancer du poumon, et on dit qu’il avait la syphilis… Il y a eu une fuite en disant il a eu la syphilis donc la famille veut savoir et veut rétablir par voie de presse la vérité...Souvent c’est pour les VIP, pour une histoire d’héritage, pour attaquer les médecins ou l’hôpital pour faute… Mais c’est le droit de la famille de récupérer le dossier lorsque le patient est décédé… Situation 6: La veuve d’un patient DCD d’un accident de parapente nous demande un certificat pour l’assurance attestant que la mort n’est pas liée à une cause d’exclusion du contrat et est liée à un accident Qu’est-ce que vous faites ? Y’a un petit piège On demande à avoir le contrat d’assurance Situation 7: Un patient vient vous voir, il a été hospitalisé pour un traumatisme crânien avec embarrure bref …il garde des séquelles motrices et sensitives. Que faites-vous par rapport à la conduite automobile ? On lui dit, il n’a pas de possibilité de conduire, soit il prend une voiture automatique et il passe devant la commission qui va lui donner l’accord ou soit en tout cas vous êtes obligé de signaler son inaptitude à la conduite automobile (car c’est un danger pour les autres). Situation 8: Un de vos patt suit un traitement important contre indiquant la conduite automobile et postule pour un emploi de chauffeur de bus. Doit-on prévenir l'employeur ? La médecine de travail? La médecine agrée? La commission médicale primaire? NON POUR TOUT 23 Situation 9: On est appelé au domicile d'une enfant, ses parents refusent qu'elle soit hospitalisée. Vous pensez qu'elle a été battue. Que faire? On appelle le 17, un OPJ prend en charge l'affaire avec explication de la situation pour ensuite prévenir le magistrat de permanence. Situation 10: Une personne vient vous voir pour une personne décédée après intervention chirurgicale. L'épouse demande le formulaire détaillé qu'exige l'assureur qui avait cautionné un prêt bancaire accord pr l'achat d'un appartement, sous condition d'une part que le souscripteur remplisse une déclaration initiale sur son état de santé, d'autre part que de tels renseignements soient fournis sur les causes du décès. Quelle démarche? On ne répond rien sur l'état de santé du patient. Situation 11: Une dame de 50ans est décédée d'un cancer du sein. Après avoir subi chimio + chirurgie elle décède avec un cancer généralisé et des métastases. La fille demande au médecin de transmettre le dossier à un proche infirmier. A-t-on le droit? NON le médecin ne transfert pas le dossier à l’infirmer car la loi prévoit les ayants droits qui sont les : époux (se) enfants. La fille ou la femme peut après en faire ce qu’elle veut (après validation identité, motif, et non refus par la personne DCD dans son vivant). Vérifier qu’il n’y a pas une trace écrite de refus lors du vivant du patient Situation 12: Une femme de 30 ans décède d'une hémorragie du post partum. Après le décès le mari porte plainte. Les médecins sont intervenus et vous vous êtes témoin Démarche lors de l'interrogatoire: on dit oui je connais l’histoire médicale de la patiente car on a lu le dossier mais on dit qu’on ne peut rien dire car tenu au secret médical. ATTENTION par contre s’il y a plainte du mari en disant qu’il y a eu une faute de prise ne charge par le médecin qui intervient 1 h après dans ces cas la saisi du dossier pour vérifier les horaires avec le directeur… Vous êtes SF/ médecin dans un service de soin ou en ville, vous devez informer, briffer le personnel qui travaille avec vous, la secrétaire, la femme de ménage. Il faut que les personnes sachent qu’elles n’ont pas le droit de divulguer les infos des patients (d’ordre nominatives, informative à propos de l’histoire médical des patients ou bien les résultats.. c’est une Obligation). Rq: - si chambre double et que l’autre patient ne peut pas sortir => tirer le rideau et parler bas, systématiquement faire sortir les familles. 24 - Qqun vient vous voir à l’hôpital en vous demandant le nom du médecin d’un tel vous ne savez pas qui c’est donc « qui vous êtes » « vous êtes qui par rapport à la personne » attendez je vais me renseigner EN PLUS L’ANNEE DERNIERE Cas 1 : A l'hôpital, une dame qui arrive pour voir son mari. L'infirmière est dans le couloir et répond à une famille du patient, plus précisément la fille du patient. Et pourtant, fille et père ne s'entendait pas. Conflit infirmière/compagne. Ce qu'il aurait fallu faire : - Se renseigner auprès du patient - Ne pas répondre au téléphone devant des tierces personnes Astuce : Lors de l'interrogatoire, toujours demander au patient si il y a des personnes de l'entourage avec qui il ne parle plus et qui le personnel médical peut informer. En même temps que les allergies (très important) : médicament, alimentaire, de contact. Questions diverses Qu'est-ce que le pieux mensonge ? Le pieux mensonge c'est le mensonge par omission, on ne dit pas tout. On dit les choses suffisantes. Exemple : où la compagne du patient demande à ne pas dire au patient que c'est un Alzheimer, on dit : C'est une maladie de la mémoire. L'Alzheimer fait peur aux populations. L'annoncer serait terrible pour la majorité, alors qu'il existe des maladies plus graves. Peut-on donner un diagnostic à un enfant entre 13 et 18 ans qui est seul ? On peut lui donner le diagnostic s'il est seul, mais le mieux est de s'arranger qu'il y ait un majeur. Pour sortir de l'hôpital par contre, il faudra qu'il soit accompagné d'un majeur de son choix. Dans le cas où il y a une discorde entre le mineur et ses parents au sujet d'un consentement (à un traitement), comment cela se passe ? - Si le pronostic vital n'est pas engagé : les parents doivent s'expliquer avec l'enfant. On ne pourra pas obliger le mineur qui refuse. Exemple : Le mineur a le bras cassé et risque d'être handicapé à vie mais ne souhaite pas se faire traiter. - Si le pronostic vital est engagé et que le mineur ne veut pas qu'on informe ses parents : normalement il nous faut l'accord des parents pour pouvoir l'opérer, alors dans ce cas on appelle le procureur de la république qui enlève l'autorité parentale des parents et donne la liberté au médecin de soigner le mineur contre son avis. Si on ne suit pas le traitement pour le patient mineur, sommes-nous protégés si la famille porte plainte ? Si c'est un refus du mineur (exemple du bras cassé), on est protégé mais il vaut mieux appeler le procureur de la république quand même. Dans le cas contraire, où c'est le parent qui refuse que le mineur soit soigné c'est plus facile. On appelle le procureur de la république qui lève l'autorité parentale. Par exemple : On a un enfant qui doit être transfusé mais les parents refusent à cause de leurs convictions religieuses. Grâce à la levée d'autorité parentale, l'enfant pourra être transfusé. Si on a un enfant dont les parents sont témoins de Jéhovah, comment fait-on ? 25 Grâce à la levée de l'autorité parentale, on pourra être protégé par la loi pour pratiquer notre acte de soin. Si on ne répond pas à une urgence vitale, c'est non-assistance à une personne en danger et on faillit à notre mission qui est l'obligation de soigner (et non guérir) les gens. Dans le cas d'une famille recomposée sans mariage, si l'enfant est d'accord pour que le beau-père prenne son dossier médical, que faire ? Ce n'est pas possible de le lui confier. Le mineur peut-il s'opposer à dire à la famille dans le cas d'un diagnostic grave ? Oui, mais il faut qu'il y ait un adulte référent. Et il faut qu'on appelle le procureur de la république. Lorsqu'un malade est dirigé vers un spécialiste et qu'on découvre qu'il a une maladie très spécialisée, le médecin traitant est-il toujours mis au courant ? Avec l'accord du patient, le médecin traitant sera au courant. Sinon, non. En général, le médecin traitant le saura. En tant que médecin légiste, quand vous faîtes une autopsie, comment partager le secret ? On ne donne aucune information (même au médecin) car on tombe dans le secret judiciaire dans le cadre de l'instruction. On n'en a pas le droit. Les informations vont dans un dossier à part et ne sont pas accessibles aux autres services de l'hôpital. Si la famille veut récupérer le dossier, elle s'adresse au procureur de la république de leur département de domicile, qui répondra à leur demande. Exemple : Dans le cas d'un suicide, l'autopsie révèle qu'il n'y a pas eu de coups, l'analyse toxico révèle que la personne décédée avait pris telle substance, une lettre est restée (mais cela ne veut rien dire). A partir de là, une enquête est faite avec rapport d'autopsie, rapport de radiologie, … Tout est mis en lien pour voir s'il y a suspicion d'homicide ou suicide. Quand c'est un suicide, on dit à la famille qu'on n'a rien trouvé de suspect, qu'on pense plus que c'est un suicide sans avoir tous les éléments. Si c'est un homicide, on ne donne aucune information. Dans le cas où on a une personne atteinte par exemple d'Alzheimer qui altère à long terme l'état de jugement et qu'on lui trouve une pathologie de plus, qui informer ? C'est l'entourage qu'on va informer, il y a toujours quelqu'un de référent. Soit il y a un référent familial, soit il y a une personne de confiance qui a été désignée au préalable (valable uniquement au cours de l'hospitalisation), soit il y a un mandat de justice. En général, la personne est sous tutelle et le tuteur prend la décision à la place du patient (car il est responsable des biens et de la personne). Exemple : Une dame avec des escarres énormes et un état de dénutrition sévère décède. La fille annonce le décès plusieurs jours après. La fille avait prévenu le tuteur qu'elle n'en pouvait plus depuis des mois et celuici n'est jamais venu. Dans ce cas, tout le monde est responsable. Si on parle d'un patient devant d'autres personnes mais sans donner son nom, quel est le risque ? Il faut faire attention car il peut y avoir possibilité de regroupement. Dans le cas où une femme ne veut pas se faire soigner par un homme de par sa confession religieuse, que faire ? C'est clair, soit elle reste dans le service et se fait soigner selon les règles du service, soit elle va ailleurs. Si l'on est à l'hôpital, de suite on va informer le chef de service, le directeur de l'hôpital (si on est le chef de service). On informe d'entrée les patients sur ces règles. Dans le cas d'une urgence vitale : on ne se pose même pas la question, on passe outre et on agit. Exemple : Suite au crash d'un avion, une jeune femme témoin de Jéhovah se déchire la rate et a une rupture du rachis. On a dû la transfuser et l'opérer. Le neurochirurgien a été attaqué pour non-respect des convictions religieuses et a perdu. 26 En tant que maïeuticien, si la femme est sur le point d'accoucher mais ne veut pas être touchée par un homme alors que je suis seul, que faire ? La priorité est aux soins de la parturiente, alors on la fait accoucher car on a obligation de soin. Mais, avant de le faire, il faut qu'il y ait un témoin (infirmière, aide-soignante) qui affirme que l'on a expliqué à la dame qu'il n'y a pas d'autres solutions malgré son refus. Il faudra appeler, par la suite, le cadre sage-femme de garde pour que ce soit consigné dans le cahier de garde. On aura soigné la parturiente parce qu'il n'y a pas d'autre femme disponible. Question: Le droit de savoir pour mon bien être personnel, pour faire mon deuil, est-ce une raison valable pour connaître la mort du défunt ? Réponse : C'est une bonne raison mais on vous le dira oralement de quoi il est mort mais pas par écrit. Question : Et dans le cas où la cause du décès est héréditaire ou peut influer sur la descendance ? Réponse : Dans ce cas, vous y avez droit. Car cela peut atteindre votre santé. Normalement, le médecin aurait du tout faire pour que le patient avoue avant son décès. C'est une situation d'exception. Un petit résumé L'obligation du secret professionnel s'impose au médecin comme un devoir de leur état. Il est en général absolu et jamais affranchi. On ne peut pas opposer le secret médical au patient : on a l'obligation d'informer le patient. Loi du 4 mars 2002 : Selon la maturité du mineur, il peut ne pas être accompagné de ses parents. Il pourra donc être informé sans la présence des parents. - A partir de 13 ans, le patient a le droit de choisir le majeur de son choix comme accompagnant. - A partir de 16 ans, le patient peut être seul s'il est émancipé devant un juge des tutelles. Le patient est jugé comme autonome et responsable. Le médecin du travail est tenu au secret médical vis a vis de son employeur Le médecin doit toujours fait un certificat d'ordre médical. Au tribunal, en tant que médecin expert, vous répondez aux questions MAIS en tant que médecin traitant vous ne répondez pas. Le médecin expert, dans le cadre de l'instruction va répondre à la question du juge alors qu’en tant que médecin traitant, il n'est pas dévié du secret médical. En tant que médecin accusé : vous devez défendre si c'est justifié des informations d'ordre médicales pour vous défendre. Le dossier médical peut être saisi. Dans ce cas, il est saisi en présence du médecin du cabinet médical, de l'officier judiciaire (l'OPJ) et du représentant du conseil de l'ordre A l'hôpital, il y a en plus le directeur de l'hôpital. Autrement, on retrouve : - le médecin du service - le représentant du conseil de l'ordre 27 - l'OPJ En cas de décès, le secret professionnel ne disparaît pas après la mort du patient. Le diagnostic d'un patient ne peut pas être révélé à sa famille, même lorsqu'il est décédé, sauf dans certaines conditions particulières. Pour les ayants droits, deux motifs permettent d'avoir des renseignements sur les causes de la mort : - pour défendre la mémoire du défunt - et faire valoir les droits de l’ayant droit, notamment l’héritage. sauf volonté contraire du défunt l'ayant exprimé avant son décès. Pour le droit de succession ne jamais préciser le diagnostic. Si vous marquez pathologie pulmonaire par exemple, ce sera une exclusion au niveau du contrat d'assurance Donc pour ne pas trahir et pour que les ayants droits ne perdent ce qu'ils cotisent toute leur vie, il faut récupérer les clauses du contrat d'assurance et marquer : « fait partie des clauses d'exclusion » ou « ne fait pas partie. » En cas de maltraitance, si la victime est adulte, le médecin l'incite à porter plainte. Si la victime est un mineure où une personne vulnérable, le médecin est autorisé (ce n'est pas obligatoire) à informer les autorités. Loi du 4 mars 2002 : une personne hospitalisée peut choisir une personne de confiance qui va prendre les décisions à sa place s'il n'est plus capable de s'exprimer et qui peut assister le patient lors des décisions sur sa santé. Il a accès aux informations relatives au patient. 28 29
