Position du problème

Dr Olivier MILLOT
Janvier 2005
SYNDROME
CONFUSIONNEL
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Position du problème :
Décompensation cérébrale aiguë.
Fréquent chez le sujet âgé.
Mode de révélation de multiples affections (neurologiques ou non neurologiques).
Urgence diagnostique et thérapeutique (risques liés à la cause sous-jacente et aux
troubles du comportement).
1.Epidémiologie :
Très fréquent mais sous estimé.
Sujets de plus de 70 ans hospitalisés :
10 à 20% à l’admission,
25 à 30% en post opératoire réglé,
10 à 20% le deviennent,
35 à 65 % en post opératoire urgent.
2.Physiopathologie :
Peu connue.
Atteinte fonctionnelle du cerveau.
3.Diagnostic :
3.1.Diagnostic positif :
Le diagnostic de syndrome confusionnel est clinique.
. Signes cardinaux :
- Troubles de la vigilance :
Obnubilation, stupeur, coma.
Troubles de la vigilance responsables des troubles de l’attention.
- Troubles de l’attention :
Incapacité à maintenir ou focaliser son attention sur des stimuli environementaux.
Perte des possibilités de discrimination vis à vis des stimulations neuro-sensorielles.
Déficit dans l’enregistrement des données responsable :
de troubles de la mémoire antérograde
et de la désorientation temporo-spatiale.
Tests psychométriques nécessairement perturbés (MMS, …).
- Inversion du rythme veille sommeil :
Début : fragmentation, réduction.
Phase d’état : hypo-réactivité ou somnolence diurne, insomnie ou agitation
nocturne.
- Fluctuation dans le temps :
Succession de périodes de lucidité (habituellement diurne) et de phases
d’aggravation (à prédominance vespérale et nocturne).
. Signes associés :
- Désorganisation et fragmentation de la pensée :
Persévérations (idée fixe plus ou moins adaptée).
Stéréotypies gestuelles.
Parfois délire (souvent à thème de persécution).
- Anomalies de la perception :
Activité onirique.
Illusions, hallucinations.
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- Perturbations psycho-comportementales :
Perpléxité, anxiété.
Irritabilité, agitation, agressivité, déambulation, symptômes dépressifs, apathie, …
- Troubles du comportement :
Hypo activité.
Hyper activité avec agitation potentiellement dangereuse.
- Signes physiques :
Végétatifs : hypo ou hypertension, tachy ou bradycardie, fièvre ou hypothermie,
sueurs ou paleur, …
Souvent mal tolérés chez le sujet âgé.
. Mode d’apparition :
Rapidement (en quelques heures à quelques jours), rupture brutale avec le
comportement antérieur.
3.2.Diagnostic différentiel :
.Aphasie de Wernicke :
Fluence conservée, paraphasies phonémiques (« bilo » pour stylo) ou verbale (un
mot remplacé par un autre), jargonaphasie, absence de troubles articulatoires,
troubles de la compréhension parfois majeurs ; associé à hémi-anopsie latérale
homonyme ; lésion temporale.
Broca : non fluente, manque du mot, compréhension relativement conservée,
troubles arthriques ; associée hémiplégie droite et apraxie bucco-faciale ; lésion
frontal.
Troubles spécifiquement du langage mais en général pas de troubles de l’attention
ou du comportement.
.Syndrome de Korsakoff :
Amnésie antérograde et désorientation, rétrograde moins marquée, anosognosie
(méconnaissance du trouble), fabulations et fausses reconnaissances, mais pas
d’atteinte des autres fonctions supérieures.
Atteinte élective de la mémoire mais pas de troubles de la vigilance ou de l’attention.
.Ictus amnésique :
Amnésie antérograde et rétrograde transitoire (durant quelques heures) , de
survenue brutale, de cause non connue et réversible en dehors d’une amnésie
lacunaire. Le sujet est désorienté et pose sans cesse la même question (« mais
qu’est ce qui se passe », « mais qu’est ce qui m’arrive »).
Aucun autre trouble de la vigilance ni des autres fonctions intellectuelles.
.Troubles psychiatriques :
Bouffée délirante aiguë, mélancolie délirante, accès maniaque, …
.Syndrome démentiel :
Déficit cognitif multiple : mémoire, jugement et raisonnement, praxies, gnosies,
fonctions éxécutives, attention. Retentissement social.
Survenue progressive des troubles et conservation de la vigilance.
Le syndrome confusionnel peut révéler ou survenir au cours d’une démence.
4.Evolution :
Lorsque la cause peut être traitée le syndrome confusionnel est réversible avec
souvent persistance d’une amnésie lacunaire.
Le risque de récidive est élevé (« fragilité » ou plutôt vulnérabilité cérébrale).
Le pronostic vital peut être mis en jeu.
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5.Etiologies :
. Généralités :
« 1+2+3 ».
Facteurs prédisposants : comorbidités, pathologie psychiatrique, démence, …
Facteur précipitant : infection, globe vésical, …
. Causes générales : les plus fréquentes.
- Métaboliques :
Glycémie : Hypoglycémie (peut tout donner sur le plan neurologique) : carence,
insuline, antidiabétique oral (longue demie-vie).
Hyperglycémie.
Troubles ioniques : Natrémie : Hypo, parfois iatrogène (IRS, IPP, …). Hyper.
Hypercalcémie. Calcémie s’interprète en fonction albuminémie.
Dénutrition sévère : Vitamine B1, B12, folates. Intérêt albuminémie.
Anémie.
Insuffisance rénale, hépatique et respiratoire (hypoxie, hypercapnie).
- Endocriniennes :
Diabète.
Hypothyroïdie.
- Infectieuses :
Fièvre ou hypothermie.
Pneumopathie, infection urinaire, méningite, …
- Cardio-vasculaires :
Insuffisance cardiaque (hypoxie).
Trouble du rythme paroxystique.
Infarctus du myocarde.
Embolie pulmonaire (hypoxie, hyper capnie).
- Douleur aiguë :
Globe vésical (fécalome, médicaments, …).
Fécalome (hypothyroïdie, …).
- Post opératoire :
Fréquent et multi factoriel.
- Toxique et médicamenteux :
Alcool.
Intoxication accidentelles : monoxyde de carbone (CO), organophosphorés.
Psychotropes : benzodiazépines, barbituriques, antidépresseurs, neuroleptiques, …
Antiparkinsoniens, anticonvulsivants.
Anticholinergiques : Effets secondaires à type de confusion, globe, fécalome, troubles
de l’accomodation, tachycardie, bouche sèche.
Neuroleptiques, antidépresseurs, rythmodan*, ditropan*, denoral*
actifed* fervex*, polaramine* atarax*, ...
Antalgiques.
Corticoïdes.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (effets secondaires gastriques et rénaux).
Antibiotiques : quinolones, béta-lactamines.
Antiulcéreux : oméprazole, cimétidine.
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Traitements cardiovasculaires : digitaliques, béta-bloquants,
antihypertenseurs centraux.
Anti histaminiques.
. Causes neuro-psychologiques :
- Neurologiques :
Causes vasculaires :
Hématome et hémorragie.
Accidents ischémiques et thromboses.
Vascularites.
Tumeurs : bénigne ou maligne.
Infectieuses :
Méningites, abscès.
Bactéries, virus, parasite.
- Psychologiques :
Deuil, changement du cadre de vie.
anti-arythmiques,
6.Conduite à tenir :
. Interrogatoire :
Etat mental antérieur : démence non connue.
Cause évidente au syndrome confusionnel : médicament.
Gravité du trouble : actes dangereux, deshydratation.
Qualité de l’entourage du patient.
. Examen :
Obtenir un calme relatif : ambbiance paisible, rester calme, éviter les contentions.
Examen complet : température, deshydratation, signes infectieux, signes méningés
au autres signes de focalisation neurologiques.
. Décision d’hospitalisation :
Eléments pour :
Gravité potentielle.
Difficulté du diagnostic étiologique.
Absence d’entourage.
Eléments contre : perte des repères et aggravation.
Balance bénéfices-risques.
. Suite de la prise en charge :
Examen clinique : à répéter dans la journée si possible.
Examens complémentaires :
Biologie : dextro-glycémie, ionogramme, réserve
alcaline, calcémi-albumine, urée créatinine, bilan
hépatique, enzymes cardiaques, coagulation,
numération, bilan inflammatoire.
Electrocardiogramme.
Radiographie
thoracique,
abdomen
sans
préparation (ASP).
En fonction du contexte :
Gaz du sang (GDS), carboxyhémoglobine.
Alcoolémie, toxiques.
Hémocultures, examen cytobactériologique des
urines (ECBU), des crachats (ECBC), ponction
lombaire (PL).
Scanner cérébral.
7.Traitement :
. Etiologique :
C’est à dire traitement de la cause.
Désordres métaboliques, infection, arrêt du médicament causal, …
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. Symptomatique :
Prévention des chutes et des accidents : éviter contention, objets dangereux.
Traitement des signes d’accompagnement : température, hydratation, tension.
Traitement psychotrope : Neuroleptiques (attention avec les neuroleptiques
atypiques).
Carbamate (Equanil*).
Mémantine (Ebixa*).
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