Syndromes médiastinaux - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens
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Séméiologie respiratoire. SYNDROME MEDIASTINAUX - - - - Limites du médiastin : o En haut le défilé cervico-thoracique (inextensible). o En bas le diaphragme. o En avant la paroi thoracique. o En arrière les vertèbres. o Latéralement les plèvres médiastinales droite et gauche. On distingue : o Médiastin antérieur, moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur. o Médiastin antérieur : en avant de la trachée et du bord postérieur du cœur. o Médiastin moyen : contient l’arbre trachéo-bronchique. o Médiastin postérieur : 1cm en arrière des corps vertébraux. o Le médiastin supérieur, moyen et inférieur de haut en bas. o Médiastin supérieur : au dessus de la crosse de l’aorte. o Médiastin moyen : de la crosse aortique à la bifurcation trachéale. o Médiastin inférieur : de la carène au diaphragme. Richesse tissulaire du médiastin qui est occupé par de nombreux organes (œsophage, cœur, arbre trachéo-bronchique, etc.), vaisseaux, relais ganglionnaires, nerfs et reliquats embryonnaires, etc. La compression ou l’irritation de l’un ou plusieurs organes médiastinaux réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie, appelée « syndrome médiastinal ». Manifestations nerveuses - - - Atteinte du nerf phrénique : o Irritation hoquet. o Compression sévère paralysée phrénique (dyspnée, ascension d’un hémi-diaphragme, asymétrie des mouvements thoraciques avec mouvement paradoxal de l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde). Atteinte du nerf récurrent gauche : o Atteinte au niveau de son trajet sous la crosse de l’aorte paralysie de la corde vocale gauche avec dysphonie (voix bitonale). o Le nerf récurrent droit croise à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière droite et n’est donc pas atteinte au cours des syndromes médiastinaux. Atteinte du plexus brachial : o Racines C8-Th1 situées à la limite supérieure du thorax. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie respiratoire. Leur irritation névralgie cervico-brachiale : douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt, associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet, syndrome de Pancoast-Tobias). Atteinte du sympathique dorsal ou cervical : o Lésion du premier ganglion de la chaine cervicale → syndrome de Claude Bernard Horner associant myosis, ptosis et énophtalmie. o L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation, des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon, syndrome de Pancoas-Tobias). Atteinte des nerfs pneumogastriques : o palpitations, crise de Bouveret, flutter. o - - Manifestations vasculaires Le syndrome de la veine cave supérieure - - Erythrocyanose des mains et du visage (nez, lèvres, pommettes, oreilles, ongles, doigts) augmentée par la toux et l’effort (ralentissement circulatoire et distension des réseaux veineux). Œdème en pèlerine : œdème de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du thorax et des bras, respectant le dos, effaçant le relief claviculaire, rénitent ne prenant pas le godet. Plus marqué le matin et position couchée. Turgescence veineuse (veines jugulaires, veines sublinguales, veines des fosses nasales, veines rétiniennes) parfois épistaxis et hémoptysies. Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en avant. Circulation collatérale pré-thoracique : télangiectasies violacées de faces antérieures et latérales du thorax. Somnolence et des céphalées en fin de nuit. Manifestations digestives - Dysphagie (difficulté à avaler), intermittente ou permanente, débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides. Traduit une compression de l’œsophage. Des douleurs peuvent être associées. Manifestations respiratoires - Dyspnée intermittente, positionnelles ou permanente avec tirage et sifflements (wheezing), toux d’allure variable souvent quinteuse ou hémoptysies peuvent être associées. Ces troubles témoignent d’une atteinte, directe ou indirecte, des voies aériennes intramédiastinales. Il ne peut pas avoir de dyspnée inspiratoire en cas de tumeur médiastinale car elle atteint les voies aériennes intra-thoraciques. L’inspiration permet une augmentation du calibre des voix aériennes. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie respiratoire. Syndromes médiastinaux - - - Selon l’association de ces différents signes, on peut déterminer la localisation précise de la lésion. Syndrome médiastinal antérieur : o Douleur rétro-sternale pseudo-angineuse. o Syndrome cave supérieur. Syndrome médiastinal moyen : o Manifestations respiratoires (dyspnée, wheezing, toux sèche irritative). o Paralysie récurrentielle gauche = Syndrome broncho-récurrentiel de Dieulafoy. Syndrome médiastinal postérieur : o Dysphagie. o Névralgies intercostales. Radiographie thoracique - - Diapositives sur la radiographie passées en cours. Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une opacité. Le cliché de profil est utile pour situer l’opacité. Caractéristiques d’une opacité médiastinale : o Homogène, à limites nettes (soulève en pente douce la plèvre médiastinale). o Fait saillie dans le parenchyme pulmonaire. o Habituellement de forme arrondie. o Limite interne non visible : se perd dans l’opacité médiastinale normale. Toujours étudier : o Les clartés de la trachée (refoulée par un goitre par exemple). o La bifurcation trachéale (élargie par des ADP sous-carénaires). o L’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par une tumeur à son contact). Scanner / IRM thoracique - La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et l’IRM sont des éléments majeurs du diagnostic des syndromes médiastinaux. Principales tumeurs médiastinales - Médiastin supérieur : 8tumeurs/10 sont d’origine thyroïdienne (en rouge sur le schéma). Médiastin postérieur : 9tumeurs/10 sont d’origine nerveuse (en bleu sur le schéma). Médiastin antérieur : 8,5tumeurs/10 sont d’origine thymique (en jaune sur le schéma). Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Séméiologie respiratoire. Adénopathies médiastinales - - Causes les plus fréquentes : o Métastases ganglionnaires d’un cancer bronchique primitif. o Métastases ganglionnaires d’autres cancers. o Lymphomes hodgkiniens ou non. o Sarcoïdose. o Tuberculose. o Pneumoconioses. Les localisations ganglionnaires de ces trois dernières maladies peuvent se calcifier : 1. Hilaires. 2. Latéro-trachéales. 3. Fenêtre aorto-pulmonaire. 4. Inter trachéo-bronchique sous carinaires. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
