le thorax

LE THORAX
I. Généralités
C’est la partie supérieure du tronc, limitée en bas par le diaphragme thoracoabdominal, en haut par l’orifice supérieur du thorax.
Le diaphragme thoraco-abdominal présente une double coupole asymétrique.
Le thorax est divisé en 2 parties vues en coupe horizontale :
 Au milieu le médiastin
 Latéralement les 2 cavités pleuro pulmonaires qui contiennent le poumon et la
plèvre. La plèvre viscérale entoure le poumon, alors que la face profonde de la
paroi thoracique est tapissée de plèvre pariétale. Ces 2 couches pleurales
définissent une cavité virtuelle : la cavité pleurale.
Sur une coupe sagittale du thorax, on a l’axe général du rachis avec la cyphose
thoracique (cavité antérieure). On a aussi l’axe général de l’orifice supérieur du diaphragme
qui est incliné de 45° par rapport à l’horizontale, en avant le sternum. Le bord supérieur du
manubrium sternal se projette en regard de T2. La xiphoïde se projette en T8.
Dans la partie horizontale du diaphragme (vu en projection) on a le centre phrénique,
partie fibreuse, fixe, sur laquelle vont reposer les organes du médiastin.
Le médiastin :
La trachée thoracique est le conduit membraneux et cartilagineux qui amène l’air
depuis le larynx aux 2 poumons. C’est en regard de T5 que se divise la trachée en 2 bronches
pulmonaires Droite et Gauche. Le médiastin est séparé d’avant en arrière par le plan de cette
trachée thoracique. En effet, en regard de la trachée thoracique, on a le médiastin moyen. En
avant de la face antérieure de la trachée on a le médiastin antérieur. En arrière de la partie
postérieure de la trachée c’est le médiastin postérieur qui se prolonge en bas par l’espace infra
médiastinal postérieur. Cette segmentation générale du médiastin par la trachée est appelée
segmentation de aubenas. Dans le médiastin antérieur, il y a essentiellement le cœur et les
gros vaisseaux supra cardiaques. Le cœur occupe la partie basse du médiastin antérieur. Au
niveau de la partie haute, on a les vaisseaux supra cardiaques, c'est-à-dire veines et artères.
Le plan du médiastin moyen est essentiellement occupé par la trachée mais aussi par la crosse
de l’aorte.
L’artère aorte a une portion initiale dans le médiastin antérieur, elle effectue une
crosse à concavité inférieure appelée arc aortique et ensuite vient se placer le long du rachis
dans le médiastin postérieur. Elle traverse le diaphragme en regard de T12.
Dans le médiastin postérieur il y a donc l’aorte descendante qui deviendra abdominale une
fois qu’elle aura traversé le diaphragme. Dans ce médiastin postérieur il y a aussi l’œsophage,
conduit musculo-membraneux.
II. Médiastin antérieur
Il est occupé par le cœur et les gros vaisseaux.
Vue ventrale : pou mettre en place cette vue, il faut d’abord considérer le plancher du
médiastin antérieur constitué ici par le médiastin moyen.
La trachée est un tube musculo-membraneux vertical, d’environ 14cm, dans un plan
oblique vers le bas et l’arrière, qui se bifurque en regard de T5 en 2 bronches pulmonaires. Il
y a asymétrie de ces 2 bronches pulmonaires droite et gauche.
La trachée est formée par la superposition d’anneaux cartilagineux, en forme de fer à cheval.
Ces anneaux sont unis entre eux par un tissu membraneux ou tunique fibreuse qui forme entre
chaque anneau le ligament annulaire. C »e tube est fermé en arrière par la membraneuse
trachéale. En regard de T5 se trouve un cartilage particulier, celui de la carène bronchique.
Les bronches pulmonaires droite et gauche sont asymétriques : la bronche pulmonaire droite
est beaucoup plus verticale que la gauche, qui est elle horizontale. La conséquence de cette
asymétrie est que tous les corps étrangers inhalés se retrouvent dans la trachée et vont avoir
tendance à naturellement se localiser à droite étant donné sa plus grande obliquité verticale.
PATHO : quand il y a un foyer bactérien dans la bouche, le nez ou le sinus, type abcès
dentaire, sinusite… les bactéries sont inhalées car trop nombreuses, et cela donne des
infections pulmonaires localisées le plus souvent à droite.
Mise en place du cœur et des gros vaisseaux en vue antérieure :
 Ventricule droit d’où est issue le tronc de l’artère pulmonaire
 Ventricule gauche : il occupe la pointe inférieure du cœur
 Atrium droit reçoit le sang veineux des 2 veines caves inférieure et supérieure. ces 2
veines caves amènent le sang non oxygéné.
 De l’atrium le sang va dans le ventricule droit puis va être éjecté vers les poumons
pour être oxygéné
 Le sang revient alors vers le cœur par les veines pulmonaires (2 à droite et 2 à gauche)
 Arrivée à l’atrium gauche non visible sur la vue ventrale
 Le sang parvient alors au ventricule gauche et va être éjecté par l’aorte de façon à
regagner l’ensemble de la masse des viscères du corps.
Pour plus de précision, les gros vaisseaux artériels et veineux supra cardiaques qui sont les
branches de la crosse de l’aorte :
 Tronc artériel brachio-céphalique se divise en 1 artère sous-clavière droite et 1
carotide commune droite
 Artère carotide commune gauche
 Artère sous-clavière gauche
Plan veineux (en avant du plan artériel) formé du tronc veineux jugulo-sous-clavier à droite et
à gauche constitué des :
 Veines sous clavières
 Jugulaires internes
Les troncs veineux ainsi définis vont se jeter dans la veine cave supérieure.
III. Médiastins moyen et postérieur
Etude des vues droite et gauche
La trachée thoracique fait suite à la trachée cervicale, en regard de T5 elle donne la
bronche pulmonaire droite. Elle donne l’axe du médiastin moyen.
Rq : on représente d’abord une vue droite.
L’arc aortique et l’aorte descendante appartiennent aux médiastins moyen et postérieur.
La veine sous clavière droite s’unit à la veine jugulaire interne droite pour plus bas
s’unir au tronc jugulo-sous-clavier gauche pour former la veine cave supérieure qui se jette
dans l’atrium droit.
L’œsophage, faisant suite au pharynx, occupe la partie postérieure du médiastin.
On peut représenter aussi les artères pulmonaires à droite à partir du ventricule droit : l’artère
pulmonaire droite rejoint la bronche pulmonaire droite.
Ces éléments artériels et veineux qui sont en relation avec le cœur partagent le plan du
médiastin moyen avec la trachée, et forment ce que l’on appelle le pédicule pulmonaire. Il
existe un pédicule pulmonaire à droite et à gauche, et ces 2 pédicules sont entourés par une
réflexion de la plèvre, la jonction entre plèvre pariétale et viscérale s’effectue là autour des 2
pédicules pulmonaires en formant une « raquette ».
La partie descendante de l’aorte fait partie du médiastin postérieur avec l’œsophage.
La veine grande azygos ramène le sang de la paroi du tronc, et effectue en regard de
T4 une crosse qui se jette à la face postérieure de la veine cave supérieure. La veine grande
azygos résume la vascularisation veineuse pariétale puisque c’est elle qui va recevoir toutes
les veines intercostales.
En avant du plan veineux et en arrière du sternum, il y a de la graisse, qui correspond
au thymus. Le thymus est une glande qui a involué après l’enfance, elle permet la
différenciation des lymphocytes T c'est-à-dire la spécialisation des cellules de l’immunité.
PATHO : cet amas de graisse peut parfois donner des tumeurs appelées thymomes.
Sur une vue gauche du médiastin, on a les cavités gauches du cœur, c’est à dire
ventricule gauche qui donne l’arc aortique puis l’aorte descendante. On peut représenter
l’artère pulmonaire gauche ainsi que les veines pulmonaires sup et inf gauches, le tout
formant le pédicule pulmonaire gauche entouré de la réflexion de plèvre. L’œsophage
constitue toujours la partie postérieure du médiastin, il est croisé en regard de T 4 par la
crosse de l’aorte qui vient le couvrir. On retrouve toujours la même disposition médiastinale.
IV. Les poumons
L’unité fonctionnelle du poumon est le lobule pulmonaire. Ce lobule est une
association d’alvéoles pulmonaire, l’association de 200 alvéoles pulmonaires environ
constitue un sac alvéolaire. Ces sacs sont réunis sous forme de lobules, qui sont limités par
des travées conjonctives. Chaque sac alvéolaire est centré par la bronchiole terminale, qui fait
suite à une bronche lobulaire destinée à un lobule. Le lobule est aussi centré par les rameaux
de division de l’artère pulmonaire. En effet, l’artère pulmonaire a suivi le trajet de la
bronche. L’artère pulmonaire emmène le sang au poumon, donne l’artériole terminale
pulmonaire qui se divise en un réseau de capillaires artériels, ces derniers entrent en contact
avec les alvéoles, le sang s’oxygène et va ensuite passer aux capillaires veineux artériels qui
empruntent la périphérie des lobules pour retourner vers le cœur former les veines
pulmonaires.
Ce système forme la petite circulation.
A droite on a 3 lobes pulmonaires, alors qu’à gauche on a 2 lobes pulmonaires. Le
poumon a une forme de pyramide, avec une base posée sur la coupole diaphragmatique droite,
un apex et 3 faces (inférieure diaphragmatique, interne médiastinale et externe costale). sur un
poumon droit en vue de face, on distingue 2 fissures, une grande et une petite qui distinguent
3 lobes. Le lobe supérieur est ventilé par la bronche lobaire supérieure, le lobe moyen par la
bronche lobaire moyenne, le lobe inférieur par la bronche lobaire inférieure.
A gauche on a 2 lobes, et cela est dû à la présence du cœur. C’est la fissure oblique qui
divise le poumon en 2 lobes supérieur et inférieur.