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IMAGERIE DES MASSES
KYSTIQUES MEDIASTINALES
R.Braham Rejeb, M.Saïd J.Souissi, A.Rhaiem,
R. SLAMA
Services d’imagerie médicale et de pneumologie;
Hôpital
ô i l de
d Ksar Hellal;
ll l Tunisie.
i i
Introduction
{
{
{
{
{
On appelle masse médiastinale kystique(MMK) tout processus liquidien
occupant l’espace médiastinal développé aux dépens des éléments du
médiastin ou empruntant le médiastin pour se développer..
Ces MMK sont le plus souvent bénignes et d’origine malformative; Leurs
découverte est fortuite dans 1/3 des cas.
La pathologie médiastinale est extrêmement variée et son approche
diagnostique repose sur la confrontation de la clinique, de la biologie et de
l’imagerie.
L’approche initiale repose encore sur la radiographie du thorax qui reste le
moyen d’exploration de base de toute masse médiastinale .
Ce n’est que par une parfaite connaissance anatomique et radio anatomique
que le diagnostic positif , la localisation précise de la lésion peuvent être
déterminées ainsi que l’orientation diagnostique adéquate.
{
{
{
{
Quand au diagnostic de nature, il reposera sur l’analyse de l’ensemble des
caractères sémiologiques aussi bien la radiographie conventionnelle que sur
les techniques morphologiques (échographie, TDM et IRM)
Notre travail a pour but: À travers une revue iconographiques de 19 dossiers
radio cliniques des masses kystiques médiastinales d’insister sur l’intérêt
d’une analyse sémiologique, étape primordiale dans l’approche diagnostique
de ces différentes masses et de préciser l’apport et la place des autres
techniques d’imagerie dans la démarche diagnostiqu. Nous éliminerons dans
notre travail les masses liquidiennes d’origine vasculaire
Un rappel de la sémiologie radiologique sur la radiographie du thorax nous
semble un préambule indispensable pour la compréhension de la pathologie
médiastinale
Nous avons ensuite soumis au lecteur des dossiers radio cliniques précédés
d’un bref rappel de l’histoire clinique et complétés par un commentaire
théorique concernant chaque entité étiologique
Matériels
et méthodes
{
{
{
Nous rapportons 19 dossiers radio cliniques des masses
kystiques médiastinales.
L’age des patients varie de 12 mois à 60 ans.
Tous les malades ont été explorés par une radiographie du
thorax de face et profil, un examen tomodensitométrique et
par une échographie ; un transit oesophagien a été réalisé
dans quelques cas .
Résultats
Revue iconographique des différents masses kystiques
médiastinales :
9
9
Origine malformatif:10 cas
-Kyste bronchogènique : 3 cas
-Duplication oesophagienne : 3 cas
- Lymphangiome kystique : 2 cas
-Un kyste neuroentérique : 1 cas
-Un kyste pleuropericardique :1 cas
Kyste thymique : 2 cas
9Des
causes infectieuses :
-tuberculose ganglionnaire dans 2cas,
- kyste hydatique dans 3 cas,
-Médiastinite abcédée dans 2 cas
L’imagerie et surtout la TDM a confirmé facilement la nature
liquidienne de ces masses,
l’approche diagnostique se base essentiellement en fonction de la
topographie et l’age du malade
Observations
Kyste bronchogènique
Observation 1
{
{
{
{
{
Enfant de 9 ans consulte pour broncho pneumopathies
récidivantes
Rx du Thorax( F+P)
Échographie
TDM Thoracique
La chirurgie et l’étude histologique ont conclu à un kyste
bronchogénique
{
{
De face,on note une opacité de
tonalité hydrique, homogène bien
limitée mesurant 5 cm de diamètre
siégeant en latero trachéal droit,
son bord interne est noyé dans le
médiastin, son bord supérieur ne
dépassant pas la clavicule
témoigant de sa localisation
médiastinal antérieure (signe
cervicothoracique)
Le cliché de profil : confirme le
siège antérieur et montre son
débordement sur le médiastin
moyen
{
L’échographie, réalisée par voie
sus sternale et para sternale
antérieur droite: la lésion siège
en arrière du tronc veineux
brachio céphalique droit et que
son contenu est hypoéchogene
homogène
{
En TDM :la masse siège en
latero trachéal droit et rétro
veineux(TVBC DT); elle est de
densité relativement élevée non
modifiée après l’injection du
produit de contraste
Kyste bronchogènique
Observation 2
{
{
{
Fille de 14 ans, sans antécédents pathologiques
particuliers, n'ayant aucune symptomatologie
fonctionnelle.
Une radiographie de thorax systématique a été
réalisée.
Un complément par une T.D.M thoracique a été
réalisé
La patiente a été opérée et le diagnostic de kyste
bronchogénique a été confirmé par l'examen
anatomopathologique de la pièce opératoire.
{
Radiographies du thorax
de face et de profil :
présence d'une opacité de
tonalité hydrique arrondie
de 3 cm de diamètre paravertébrale gauche à limite
externe nette siégeant au
niveau du médiastin
inférieur et postérieur.
{
T.D.M thoracique : coupes axiales sans
et après injection intraveineuse de produit de
contraste: Objective une formation kystique
de 30 x 25mm au niveau de la gouttière
costo-vertébrale gauche de densité pseudoliquidienne (25 UH) homogène à paroi
propre ne se rehaussant pas après injection
intraveineuse de PDC.
{ Absence de prolongement endo-canalaire.
{ Par ailleurs, absence d'anomalies vertébrales
ou parenchymateuses.
Î Devant le siège et l’aspect tomodensitométrique, le diagnostic retenu en préopératoire était celui d’une tumeur neurogène
Kyste bronchogènique
Observation 3
{
{
{
{
Nourrisson de sexe masculin, âgé de 3mois , sans antécédents
pathologiques notables.
L’histoire de sa maladie remonte à trois semaines avant son
admission, marquée par l’installation d’une polypnée et d’une toux
sèche sans fièvre.
L’examen a trouvé un enfant apyrétique, en bon état général,
eupnéique. A l’auscultation pulmonaire une diminution des murmures
vésiculaires a été retrouvée à droite. Le reste de l’examen était sans
particularité.
La biologie a montré un syndrome inflammatoire
{
Une radiographie pulmonaire de
face a montré une opacité
médiastinale supérieure latéro
trachéal droite, arrondie, de
tonalité hydrique homogène, ces
limites supérieur dépasse la
clavicule témoignant de son
siège postérieur ( signe
cervicothoracique)
{
Une échographie thoracique
a été faite et a objectivé une
formation kystique à contenu
anéchogéne et à paroi fine .
{
Une tomodensitométrie
thoracique a montré une
formation arrondie bien
limitée par une paroi fine,
elle est de siége médiastinale
postérieure droite et à
contenu liquidien hypodense
homogène, ne se réhausse pas
après injection du produit de
contraste.
{
{
{
{
Le nourrisson fut alors opéré par thoracoscopie.
L’exploration per-opératoire a montré la présence d’une
masse kystique du médiastin supérieur et postérieur.
L’aspiration de ce kyste retire un contenu mucoïde. Cette
formation ne présentait pas de contact avec l’oesophage ou
avec la trachée.
L’exérèse était totale avec retrait du kyste.
L’histologie a confirmé le diagnostic du kyste
bronchogènique.
LES KYSTES BRONCHOGENIQUES
Commentaires
{
{
{
{
Correspond à une variété de dysembryoplasie respiratoire
homoplastique, qui résulterait d’une anomalie précoce de
bourgeonnement de l’intestin antérieur primitif.
Ils représentent 6 à 15% des tumeurs médiastinales.
Ce sont les masses kystiques les plus fréquents du
médiastin: 70% d’entre eux siègent dans le médiastin
moyen, 20% dans le médiastin postérieur et 10% dans le
médiastin antérieur
Les localisations médiastinales les plus fréquentes sont
paratrachéale, (rétro et latéro trachéales surtout droites) et
de la bifurcation trachéale ou carinaires. D’autres
localisations peuvent se voir : hilaire, mediastinales
inférieurs ( para oesophagienne , para ou rétrocardiaque)
{
{
C’est une pathologie qui se voit surtout chez
l’enfant et elle est généralement
asymptomatique ,latente dans plus de 50%.
Les manifestations cliniques sont diverses.
Dans la majorité des cas ( 70%), il s’agit d’un
nourrisson souvent de sexe masculin ayant
des problèmes respiratoires type dyspnée,
toux traitante avec des bronchopneumopathies à répétition.
{
{
{
{
Ces kystes sont tapissés par un épithélium cylindrique de type
bronchique secrétant du mucus. On peut trouver du tissu
cartilagineux et des dépôts calciques dans la paroi des kystes. Il
existe souvent un pédicule d’implantation qui relie le kyste à
l’arbre aérien et le fixe sur la trachée, la carène, une bronche
souche ou une bronche lobulaire.
La dégénérescence maligne est exceptionnelle de même que la
transformation adenomateuse.
Une communication peut exister entre le kyste et l’arbre aérique.
Elle est souvent congénitale et rarement acquise lors d’une
surinfection.
Ces kystes bronchogéniques ne s’associent pas à des
malformations vertébrales ce qui les oppose aux kystes
médiastinaux à revêtement digestif tel les duplications
oesophagiennes ou les kystes neuro-entériques. En fait, le
diagnostic exact ne peut être qu’histologique.
Kystes brochogéniques : Imagerie
1-La radiographie standard :
Montre une opacité arrondie de tonalité hydrique homogène,
bien limitée, de taille variable de quelques cm à tous à un
hémithorax, de siège le plus souvent sous carénaire ou latérotrahéal droit, déviant la ligne para œsophagienne.
Un niveau hydroaérique peut se voir en cas de communication
avec l’arbre aérique. Un niveau liquide –liquide lié à un
contenu dense de « boue calcique » a été rapporté.
Les petits kystes intertrachéobronchiques sont difficilement
détectés sur la radiographie du thorax
Des troubles de ventilation peuvent être associés : emphysème
obstructif, atélectasie ou foyer de pneumonie.
2-L’ECHOGRAPHIE.
{
Si techniquement elle est possible, elle confirme la nature liquidienne et la paroi
fine de la masse. Ce caractère liquidien est parfois plus facile à affirmer en
échographie qu’en TDM ou l’IRM du fait du contenu mucineux de kyste.
3-La TDM :
c’est l’examen du choix, elle montre le plus souvent une formation arrondie ou
ovalaire, à paroi individualisable ou fine , de densité hydrique ( -10uh à 20uh),
ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste.
Parfois, l’aspect TDM est atypique réalisant :
Une prise de contraste autour du kyste ( en cas de surinfection).
Une densité élevée de contenu kystique allant jusqu’à 100 uH en rapport avec
son contenu gélatineux riche en protéine.
4- L’IRM.
Elle semble être supérieure à la TDM dans le diagnostic des kystes
bronchogéniques. Elle permet, grâce à l’hyper signal obtenu en séquence
pondéré T2 de confirmer la nature kystique de la lésion en cas d’aspect
tomodensitométrique atypique.
Les duplications digestives
Observation 4
{
{
{
Fille âgée de 4 ans présentant des pneumopathies
à répétition depuis sa naissance.
L'examen physique trouve un enfant eutrophique
en bon état général.
L'auscultation pulmonaire et la radiogarphie du
thorax n’ont pas montré d’anomalies.
Le transit œsogastro-duodénal
objective une masse de tonalité
hydrique postéro-latérale gauche
du tiers inférieur de l'œsophage
mesurant 2 cm de diamètre
exerçant une compression
extrinsèque sur ce dernier. Il
existe par ailleurs un reflux
gastro-œsophagien massif bien
visualisé sur l'étude scopique.
{
L'échographie
œsophagienne note la
présence d'une
formation kystique à
paroi propre hypoéchogène homogène
avec un renforcement
postérieur de 17 mm de
diamètre adhérente au
bas œsophage.
Lésion kystique à contenu
liquidien et à paroi
fine,adhérente à la face postéro
latéral gauche de 1/3 inférieur
de l’œsophage sans évidence
d’anomalies vertébrales
TDM thoracique :
Coupes axiales sans et
après injection
intraveineuse de produits
de contraste.
{ Au
terme de ce bilan, le diagnostic de
duplication œsophagienne kystique a
été le plus probable. L'enfant a été opéré
et en peropératoire, on découvre une
duplication kystique non communicante
de l’œsophage à contenu mucoïde
Les duplications digestives
Observation 5
{
Nourrisson de sexe masculin âgé de 3 mois qui présente
dès la naissance des vomissements avec une dyspnée. Il
a été admis en urgence au service de chirurgie
pédiatrique pour aggravation de la symptomatologie
avec une détresse respiratoire aiguë dans un contexte
fébrile.
{
L'examen physique à son admission trouve:
y un nourrisson hypotrophique à -2DS ;
y une fièvre à 39°C
39 C avec une altération de l'état général
y une détresse respiratoire avec score de Silverman à 7
y un hémi-thorax gauche immobile avec une abolition
des murmures vésiculaires à l'auscultation.
{
La radiographie de
thorax(F+P) objective
une énorme opacité de
tonalité hydrique
homogène occupant
tous l’hemichamps
thoracique gauche, elle
est noyée dans le
médiastin
Le transit œso-gastroduodénal montre un
refoulement antérieur de
tout l'œsophage par cette
masse médiastinale
postérieure
La tomodensitométrie thoracique
objective une volumineuse masse
kystique de 9 x 8 x 4 cm de grand
axe médiastinale postérieure,
s'étendant du manubrium sternal
jusqu'à l'espace infra-médiastinal
postérieur. Cette masse se
rehausse en périphérie refoulant
le cœur, la trachée et les bronches
souches en avant avec une
atélectasie du poumon gauche
par compression de la bronche
souche gauche. Un épanchement
pleural gauche de faible
abondance a été noté. Par
ailleurs, présence d'un rachiskisis
antérieur sans évidence de
communication de la lésion avec
le sac dural.
{
{
Les deux diagnostics les plus probables sont :
* Une duplication œsophagienne;
* Et un kyste bronchogènique.
L'association de la malformation vertébrale, la grande
taille de la lésion et l'absence de structure
cartilagineuse à son niveau plaide plutôt vers une
duplication digestive.
La certitude diagnostique a été apporté par le per
opératoire et histologie.
Vue per opératoire de la
duplication kystique
ovalaire de l’oesophage
Les duplications digestives
Observation 6
MM, nourrisson de 2 mois, consultait pour
dyspnée et toux traînante sans fièvre.
{ A l’examen physique : NRS eutrophique,
apyrétique avec diminution des murmures
vésiculaires à l'auscultation thoracique droite
{
{
Rx du Thorax de Face et
Profil: Énorme opacité de
tonalité hydrique à
contour externe nette et à
limite interne noyé dans le
médiastin, n’effaçant pas
les bords droit du
cœur(signe de la
silhouette):il s’agit donc
d’une opacité mediastinale
de siège postérieur,
confirmé sur le cliché de
profil
{
TDM: confirme la
nature kystique de la
masse: formation
arrondie à paroi propre
de contenu liquidien
homogène, refoule
l’axe trachéo
bronchique sans trouble
ventilatoire
Les duplications digestives
Commentaires:
La duplication oesophagienne est une malformation
congénitale rare défini comme une formation
kystique sphérique ou tubulaire située au contact
de l’œsophage et qui comporte :
*une paroi avec une musculature en double
couche
*une innervation par les cellules
myoentériques ;
*une sous-muqueuse et une muqueuse à
épithélium digestif ou dérivé de l'entoblaste
{
{
{
La pathogénie des duplications digestives demeure
incertaine( anomalies de l'embryogénèse, de
l'organogenèse ou de la morphogénèse).
Les duplications œsophagiennes représentent 10 à
20% des malformations de l'œsophage et 15 à 20%
des duplications digestives .
Il existe une prédilection pour le 1/3 inférieur qui
représente 60% des cas. La localisation cervicale
représente 23% des cas et le 1/3 moyen 17% des cas.
Aspect clinique
Le diagnostic anténatal
La duplication se présente sous forme d'une
formation liquidienne arrondie bien limitée, non
pulsatile de siège intrathoracique prévertébral
Le diagnostic postnatal
Les duplications digestives sont découvertes 2 fois
sur 3 dans les 6 premiers mois de la vie et 3 fois sur
4 avant l'âge de 2
Le mode de révélation de la duplication digestive dépend
de son siège, de sa taille et de son type.Les symptômes
révélateurs sont :
*Les signes respiratoires : toux, dyspnée, stridor,
wheezing, tirage .
*Les signes digestifs : troubles de la déglutition , des
fausses routes et vomissements.
*Les troubles du rythme cardiaque sont engendrés par
une masse rétrocardiaque.
* Les signes neurologiques: dorsalgie, compression
médullaire et radiculaire.
*A
l’occasion de complications :
- détresse respiratoire aiguë par compression ou
perforation intra-pleurale,
-hémorragie secondaire à une ulcération peptique
(hématémèse ou méléna, fistulisation dans les
bronches avec hémoptysie) .
-Mediastinite par perforation de la duplication
{
A l'opposé, certaines duplications sont
asymptomatiques et sont découvertes fortuitement sur
une radiographie du thorax.
Imagerie Des Duplications
Oesophagiennes
1-La radiographie de thorax de face et de profil
{
Elle montre le plus souvent une opacité de tonalité hydrique,
arrondie ou ovalaire.
+De face, elle élargit le médiastin vers la droite ou des deux côtés,
déborde l'ombre cardiaque.
+De profil, cette opacité siège dans le médiastin postérieur
refoulant la clarté trachéo-bronchique et attire l'œsophage
Cette opacité siège dans 60% des cas au 1/3 inférieur du médiastin
et se projette en arrière sur la partie antérieure des corps
vertébraux.
Ces clichés permettent également de rechercher des malformations
vertébrales cervico-dorsales : rachischisis, hémivertébres, scoliose
idiopathique,bloc vertebral.L'association d'une masse médiastinale
postérieure et latérale à des malformations vertébrales cervicothoraciques (50% des cas) est particulièrement évocatrice d'une
duplication oesophagienne . .
2-Le transit œso-gastro-duodénal (T.O.G.D.)
Son indication est indiscutable devant des troubles
digestifs, respiratoires ou pour compléter l'étude d'une
opacité médiastinale.
Dans les duplications œsophagiennes kystiques non
communicantes, le transit objective la déviation ou
l'arrêt de la baryte par une masse extrinsèque ou
intramurale. La duplication kystique décrit une image
arrondie, régulière refoulant et rétrécissant la lumière
œsophagienne .
Par ailleurs, cet examen permet aussi de rechercher un
R.G.O ou une hernie hiatale associée.
3-L'échographie thoracique et l'écho-endoscopie
{
{
{
Trouve son indication essentiellement dans les masses
cervico-médiastinales ou dans les duplications siégeant
dans le médiastin inférieur
Elle confirme le caractère kystique de la lésion en
objectivant une image arrondie ou ovalaire liquidienne,
vide d'échos, bien limitée .
L'échographie précise aussi la taille et les rapports de la
duplication avec les organes de voisinage .
L'écho-endoscopie constitue un moyen moderne
d'investigation, elle affirme le caractère kystique de la
masse et renseigne sur l'aspect de la paroi .
De même, l'écho-endoscopie œsophagienne permet de confirmer le siège
intramural de la lésion en montrant l'absence de plan de clivage avec la
paroi œsophagienne avec une continuité de la musculeuse de la
duplication avec celle de l'œsophage
4-La tomodensitométrie thoracique :
La TDM constitue l'examen de choix pour l'exploration des masses
médiastinales. En effet, cet examen va permettre
 de confirmer le siège médiastinal postérieur de la lésion ;
 de préciser le caractère kystique et la taille ainsi que les rapports de la
masse avec les organes voisins (œsophage, trachée, bronches souches et
gros vaisseaux) ;
 après injection intraveineuse de produit de contraste (PDC), le
rehaussement pariétal de la duplication se fait de façon équivalente à
celle des autres structures digestives . Ce signe est hautement évocateur
d'une duplication ;
 mieux étudier les anomalies rachidiennes associées
{
5- L'imagerie par résonance magnétique :
La duplication apparaît en hypo-signal (T1) et hyper-signal (T2).
Grâce à son étude multiplan, l’IRM étudie mieux les rapports de la
duplication avec les organes voisins et particulièrement avec
l'œsophage, la thyroïde et les vaisseaux . les coupes sagittales de
l'IRM permettent d'objectiver les anomalies médullo-vertébrales
associées telles que, une méningocèle antérieure, un prolongement
intracanalaire de kyste neuro-entérique à travers un défect
vertébral .
6-La scintigraphie au technicium 99 m :
ne sera contributive qu'en cas de duplication œsophagienne à
muqueuse gastrique. L'hétérotopie gastrique de la muqueuse est
présente dans près de 50%.
Lymphangiome kystique
Observation 7
{
{
{
Enfant âgé de 7 ans a consulté pour douleur de
l’hypochondre gauche avec fièvre. L’examen clinique a
trouvé une matité à la percussion du champ pulmonaire
gauche. Une radiographie de thorax de face et de profil a
été pratiquée
L’enfant a été opéré par coelioscopie avec résection
macroscopique complète de la tumeur.
L’examen anatomopathologique a conclut à un
lymphangiome kystique
{
La radiographie de thorax a montré une
opacité para cardiaque gauche effaçant le
bord gauche du cœur et la coupole gauche,
de tonalité hydrique homogène à bord
externe lobulé, net car silhouetté par la clarté
pulmonaire et à bord interne invisible car
noyé dans le médiastin. Il s’agit donc d’une
opacité médiastinale. En appliquant le signe
de recouvrement hilaire, il ne s’agit pas de
cardiomégalie ou d’épanchement
péricardique. Cette masse déborde la ligne
médiane comblant l’angle cardiophrénique
droit et effaçant également le bord droit du
cœur et la coupole droite. La limite inferieur
de l’opacité traverse le diaphragme et
s’écarte du rachis (signe de l’iceberg) il
s’agit donc d’une masse médiastinale
antérieure thoracoabdominal.
{
{
Le complément TDM a montré la
présence d’une masse kystique de
l’angle cardiophrénique antérieure
gauche moulant les cavités
cardiaques, contenant des cloisons qui
se rehaussent après injection du
produit de contraste. Elle fuse vers
l’étage abdominal par la fente de
Morgani moulant les bords antero
superieur du foie.
Devant cet aspect radiologique le
premier diagnostic le plus probable
était un lymphangiome kystique
médiastinale antérieure avec un
prolongement intra abdominal par la
fente de Morgani.
Lymphangiome kystique
Observation 8
{
{
{
{
Nourrisson de sexe masculin, sans antécédents
pathologiques notables, hospitalisé à l'âge de 28 jours pour
détresse respiratoire d'installation brutale. Le début de la
symptomatologie a été marqué par l'installation d'une
dyspnée, toux sèche et une fièvre chiffrée à 38°C.
A L'examen physique des râles crépitants et ronflants du
côté droit avec une déviation des bruits du cœur à droite.
La biologie a objectivé une hyperleucocytose à 12600
éléments/mm3 et une CRP à 96 mg/l. La gazométrie a
révélé une acidose respiratoire non compensée.
Le nourrisson a été ainsi intubé et ventilé et une
radiographie du thorax a été réalisée.
{
La radiographie du thorax a objectivé:
- Une importante distension thoracique avec une
horizontalisation des côtés.
- Un hémi-thorax gauche opaque avec comblement
du cul de sac costo-diaphragmatique et une
déviation du cœur à droite.
-Absence de malformation vertébrale.
{
Les diagnostiques à évoquer sont :
- Une atélectasie du poumon gauche.
- Une pleurésie gauche de grande abondance
{
Une échographie thoracique a été réalisée
. elle
a révélé une énorme formation kystique
uniloculaire à paroi propre et à contenu transsonore
de l'espace inframédiastinal postérieur.
{
La TDM
montre une
énorme masse liquidienne à
paroi fine du médiastin
postéro-inférieur, moulant
l'aorte et l'œsophage ; refoulant
le cœur en avant.
La paroi de cette lésion
kystique se rehausse
discrètement après injection
intraveineuse du produit de
contraste.
Absence de malformation
rachidienne
{
L’enfant a été opéré avec ces deux diagnostics :
* une duplication digestive
* un lymphangiome kystique
ÎLe diagnostic peropératoire a été celui d'un
lymphangiome kystique confirmé par l'étude
anatomopathologique de la pièce opératoire
Lymphangiome kystique
Commentaires
{
{
{
{
{
Les lymphangiomes kystiques du médiastin sont des hamartomes vasculaires
bénins d’origine dysgénétique dont la localisation purement médiastinale est
tout à fait inhabituelle.
Ils représentent 1,7 % de l’ensemble des tumeurs kystiques médiastinales.
L’âge de découverte se situe dans la fourchette de 2 à 80 ans : 75 % seraient
diagnostiqués à l’âge adulte et moins de 5 % avant l’âge de 2 ans.
Le plus souvent, les lymphangiomes kystiques sont découverts de manière
fortuite. Il existe parfois des signes cliniques d’appel tels qu’une toux, une
dyspnée, des douleurs précordiales. Chez l’enfant, il peut s’agir d’une
détresse respiratoire.
Les lymphangiomes kystiques peuvent se compliquer d’hémorragie intra
kystique, de médiastinite et de chylothorax.
Leur évolution est marquée par un pouvoir infiltrant qui envahit et détruit de
proche en proche les structures avoisinantes. La dégénérescence maligne est
exceptionnelle.
{
{
Sur le plan embryologique ; le lymphangiome kystique résulte
d’une perturbation tératogène qui entraîne le séquestre du tissu
lymphatique contenu dans l’un de ces sacs qui, faute de
connexion avec le système veineux, croît et évolue
indépendamment du réseau normal.
Les lymphangiomes kystiques médiastinaux antérieurs
résulteraient de la migration d’éléments lymphatiques
initialement séquestrés à l’étage cervical et qui auraient suivi
dans leur déplacement vers le bas d’autres éléments migrateurs
comme le thymus, les bourgeons bronchiques, le coeur ou le
péricarde. Sur le plan anatomopathologique, il s’agit d’un
hamartome vasculaire. C’est une structure kystique souvent
multiloculaire . le revêtement interne est endothélial et limite un
tissu fibrograisseux dans lequel on retrouve de nombreuses
fibres musculaires lisses inconstantes, des fibres élastiques et
des nodules lymphoïdes organisés ou non en ganglions.
{
Sur la radiographie de thorax:
Les lymphangiomes kystiques du médiastin apparaissent comme une
masse polylobée, de densité hydrique, homogène, sans calcification,
déplaçant ou non les structures anatomiques normales. Leur limite externe
est nette et continue, convexe vers le poumon, avec un raccordement en
pente douce vers le médiastin. On peut avoir une pleurésie uni ou
bilatérale qui est le plus souvent chyleuse.
{
En tomodensitométrie:
La masse est bien circonscrite, non infiltrante. Elle se moule sur les
contours du médiastin, enveloppe les gros vaisseaux sans déplacer les
structures médiastinales adjacentes. Elle change de forme lors des
modifications positionnelles. La densité est homogène, liquidienne ou
tissulaire basse (–50 à +30 UH). Il n’y a pas de calcifications. Le
lymphangiome kystique peut être uni ou multiloculaire, où on peut voir de
fines cloisons.
{
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire /
Permet de différencier la formation kystique des tissus
sous-cutanés graisseux, de la graisse médiastinale et des
muscles striés. L’association de lésions cloisonnées avec
hypo- et hypersignal en T1, et un hypersignal en T2 est un
argument de grande valeur et traduit la présence de lésions
pseudo kystiques à contenu variable, certaines contenant un
liquide à T1 long pauvre en graisse et d’autres un liquide à
T1 plus court donc plus riche en graisses ou en sang frais
{
Le diagnostic différentiel est posé, dans cette localisation avec le kyste
pleuro péricardique, le kyste thymique, le tératome kystique et le kyste
hydatique médiastinal, mais le fait de mouler les structures sans les
déplacer ou les comprimer est très évocateur de lymphangiome
kystique.
{
Le traitement radical des lymphangiomes kystiques exige leur
résection chirurgicale totale. L’absence de plan de clivage explique les
difficultés opératoires, imposant parfois le sacrifice, lorsqu’ils sont
atteints, des nerfs récurrents, phréniques, pneumogastriques.
LES KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES
Observation 9
Homme de 52 ans hospitalisé pour des douleurs de
l’hypochondre droit dans un contexte fébrile
Explorations réalisées:
{ Radiographie du Thorax (F+P)
{ Echographie abdominale qui a éliminé une urgence
hépatobiliaire
{ TDM thoracique
{
La Rx du thorax objective une
opacité de tonalité hydrique
homogène, de l’angle cardio
phrénique droit. Cette opacité est
bien limitée en haut, en dehors et
effaçant en dedans le bord droit du
coeur. On remarque la bonne
visibilité des vaisseaux pulmonaires
inférieurs à travers cette opacité
témoignant de sa nature extra
parenchymateuse don très
probablement médiastinale. Sa
localisation antérieur est confirmé
sur le cliché de profil qui montre
une opacité de forme triangulaire
reposant sur le diaphragme à base
antérieur et à sommet postérieur
{
{
L’échographie a montré une lésion anéchogène,
homogène, avec des fines cloisons, elle repose sur le
diaphragme et vient au contact du péricarde sans
épanchement péricardique associé.
L’examen TDM thoracique avant et après injection
du produits de contraste confirme la nature
liquidienne de cette lésion sans visualisation des
cloisons évocateur d’une lésion classique de l’angle
cardiophrénique qui est le kyste pleuropéricardique.
LES KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES
Commentaires
{
{
Les kystes pleuro péricardiques sont rares 7% des tumeurs
médiastinale leur développement est le résultat d’un défaut
embryologique lors de la formation des cavités coelémiqu : il
s’agit de formations liquidiennes contenant un liquide clair en
eau de roche, à paroi mince, dont le siège est essentiellement
médiastinal antérieur au contact du diaphragme dans l’angle
cardiophrénique antérieure droit ( 70% des cas), plus rarement
costophrénique gauche, hilaire ou médiastinale supérieure. Le
kyste vraie est uniloculaire et ne communique pas le péricarde. Il
doit être différencié du diverticule congénitale du péricarde qui,
lui communique avec le péricarde.
Les kystes pleuro péricardiques sont les plus souvent
asymptomatiques, les plus volumineux peuvent être responsables
de douleurs précordiales, des toux ou de dysphagie.
{
La radiographie du Thorax:
montre une opacité bien limitée ,de densité hydrique,
homogène, arrondie ou ovalaire, de l’angle cardio phrénique
antérieur surtout droit, mobile lors du changement de position.
ÎSur le cliché de profil, on retrouve l’opacité qui prend
parfois un aspect triangulaire avec une base antérieure et un
prolongement inter lobaire au pied de la grande scissure. .
Les clichés positionnels permettent de rechercher la mobilité
qui démontre le caractère rénitent de la lésion. La
modification du volume positionnelle traduit une
communication avec la cavité péricardique et donc un
diverticule congénital du péricarde. L’aspect du kyste sur le
cliché profil est caractéristique : opacité au contact du sternum
et du diaphragme à limité postéro-supérieure ogivale ou
polyédrique.
{
ECHOGRAPHIE THORACIQUE :
par voie sous diaphragmatique et inter costale :La topographie
péricardique est la nature kystique expliquent la bonne sensibilité de
l’échographie qui montre le caractère liquidien et uniloculaire de la
lésion.
{
La TDM et L’IRM THORACIQUE :
La masse est de densité liquidienne homogène sans paroi identifiable. La
présence d’un aspect pointu au niveau de la partie non déclive du kyste
est un argument en faveur du diagnostic. Il existe fréquemment un
prolongement inter lobaire dans le pied de la grande scissure qui confère
au kyste un aspect triangulaire sur certaines coupes. L’hémorragie intra
kystique est exceptionnelle.
En IRM, le contenu liquidien est à l’origine d’un signal hypodense en T1
est très hypertense en T2.
LES KYSTES NEUROENTERIQUES
Observation 10
Fille de 10 mois, sans ATCD particuliers, est
hospitalisée par le biais d’urgences de pédiatrie pour
l’installation brutale d’un tableau fébrile avec toux et
dyspnée
Examens réalisés:
{ Radiographie du Thorax:
{ TDM Thoracique
{
On note sur cette radiographie une
opacité de tonalité hydrique
homogène de 12 cm de grand
axe, de siège para cardiaque
gauche n’effaçant pas le bord
gauche de cœur et refoulant
légèrement le médiastin du coté
controlatéral. A noté la scoliose
rachidienne avec anomalies
vertébrales cervico thoraciques
jusqu’en D5 présentant un
défect corporéal médian
particulièrement net en d4d5(aspect en aile de papillon)
{
La TDM thoracique a
confirmé le la nature
liquidienne de la
masse, sa topographie
postérieure
LES KYSTES NEURO ENTERIQUES
Commentaires:
{
{
{
{
Ces sont les lésions kystiques les plus fréquentes du médiastin postérieur
Ils sont en rapport avec la séparation incomplète de l’endoderme et de la
notocorde pendant la vie fœtale. Ils sont localisés dans le médiastin
postérieur ou moyen, fréquemment à droite et contiennent du tissu neural
en plus du tissu gastro-intestinal.
Les anomalies vertébrales sont plus fréquentes qu’au cours des
duplications oesophagienne à type d’hémi vertèbre de vertèbre papillon
ou de scoliose. La vertèbre anormale est habituellement au dessus de la
portion principale du kyste, mais il existe des formes ave présence des
kystes intra spinaux.
La communication avec le tractus digestif est possible et se traduit par un
niveau hydroaérique.
Le kyste peut avoir une extension endocanalaire et se comporter comme
une tumeur endorachidienne.
{
{
{
Les kystes neuro-entériques sont les plus souvent relevés
par une symptomatologie respiratoire non spécifique telle
une dyspnée, un stridor, des broncho-pneumopathies à
répétition. Environ 50% des neurologiques à type de
déficit moteur ou sensitif. Parfois leur découverte est
fortuite.
L’imagerie confirme la masse et permet de préciser les
anomalies vertèbo-médullaires associées.
L’IRM peut montrer l’existence d’une fistule ou d’un
tractus fibreux s’étendant entre la vertèbre et le kyste
médiastinal.
Kyste Thymique
Observation 11
{
{
Homme de 45ans, sans ATCD pathologiques
notables, consultait pour des douleurs thoraciques
paroxystiques avec dyspnée évoluant depuis une
année.
L’examen clinique est sans particularité.
{La
Rx du thorax de F+P: Montre
Une opacité médiastinale antérieure,
(signe de la silhouette) de tonalité
hydrique homogène, de contour
externe convexe et régulier et environ
de 5cm de diamétre .
{
Les coupes axiales TDM objective une masse de
densité liquidienne à paroi fine, non rehaussé après
l’injection de PDC et siégeant dans la loge thymique.
{
Le diagnostic peropératoire était soit un kyste
thymique simple, soit un kyste hydatique malgré une
sérologie négative ou soit un thymome kystique.
{
Le patient a été opéré par une thoracotomie sous
mammaire gauche découvrant un kyste thymique
occupant la quasi-totalité du thymus. Ce diagnostic a
été confirmé histologiquement.
Kyste Thymique
Observation 12
{
{
{
Homme de 44 ans, consultait pour asthénie, et
dyspnée modéré et dysphagie.
L’examen physique était normal
Échographie cervicale: masse kystique de 9x 5 cm
basi cervicale, para médiane droite, indépendante de
la thyroïde; Son écho structure est liquidienne
homogène sans cloison, elle refoule l’axe vasculaire
jugulocarotidienne qui reste perméable
{
Rx du thorax (F+P):
opacité médiastinale de
tonalité hydrique homogène
du défilé cervico
thoracique, la limite supéro
externe droite reste visible
au dessus de la clavicule
(signe cervico thoracique)
témoignant du siége
postérieur de la masse
{
Échographie cervicale:
masse kystique de 9x 5 cm
basi cervicale,
paramediane droite,
indépendante de la
thyroïde; Son
échostructure est
liquidienne homogène sans
cloison, elle refoule l’axe
vasculaire
jugulocarotidienne qui
reste perméable
{
Transit oesophagien:
Compression extrinsèque
manifeste de l’œsophage
thoracique(d1 –d4)qui est
refoulé vers la gauche
sans signes de
communication avec
l’oesophage
{
TDM thoracique: confirme le
caractère liquidien et homogène de la
masse qui se prolonge de l’orifice
cervico thoracique jusqu’en sus
carènaire, elle est bien limité par une
paroi fine propre. Elle est de siège
postérieur, s’insuniant entre la
trachée, la veine cave supérieure, le
tronc veineux brachio céphalique
droit et la veine azygos, ces derniers
sont comprimés et refoulés par la
masse mais restent perméable. La
masse est en contact intime avec
l’œsophage qui est refoulé
{
Au terme de ce bilan radiologqiue, les hypothèses
diagnostiques sont :
* Une duplication oesophagienne à révélation tardive.
* Un kyste bronchogénique.
ÎLe malade a été opéré, en pèr opératoire il s’agissait d’une
masse mediastinale postéro supérieure, para et rétrotrachéal
droite adhérente à la grande veine azygos, elle est
multiloculaire d’allure angiomateuse, à contenu sanguin.
L’étude anatomopathologique:
1-macroscopie: formation kystique multiloculaire de 6 cm de
diamètre, renfermant un liquide séro hématique d’aspect
multilcloisoné.
2- Histologie: il s’agit d’une formation kystique
multiloculaire; Les cavités sont dilatées, bordées d’un
revetement cubique simple ou aplati régulier, reposant sur une
paroi fibreuse siège d’un remaniement inflammatoire
chronique avec presence de plusieurs amas lymphoides
matures matures; Cette masse kystique se continue en
péripherie avec le parenchyme thymique qui est d’architecture
normale;Absence de signes de malignité associés.
Kyste Thymique
Commentaires:
{
{
{
{
Rare, 3 % des masses médiastinales antérieures et 1% des
tumeurs mediastinales.
Congenital::
z Reliquat du canal thymopharyngé.
z 50 % découvert aucours de 2 premières décades.
z < 6 cm.
z 50% cervico médiastinal et plus marqué à gauche.
Acquis: post traumatique, post opératoire (thoracotomie), post
radiothérapie, au cours d’un processus inflammatoire et ou
infectieuse(hydatique, tuberculose).
RX du Thorax: masse mediastinal antérieur siégent à n’importe
où sur le trajet embryonnaire du thymus du cou au diaphragme.
{
L’échographie en première intention en cas de localisation cervico
thoracique. Elle confirme la nature kystique de la masse thymique: contenu
anéchogène ou échogène en cas de complications hémorragique ou
infectieuse. Uniloculaire (kyste congénital)ou multiloculaire(kyste acquis)
{
L’écho doppler est un examen complémentaire de choix en cas de
localisation cervicale associée. Elle permet de préciser les rapports
anatomiques du kyste notamment avec les vaisseaux du cou et le caractère
non circulant du liquide kystique
{
La TDM: montre une masse liquidienne bien limitée avec une paroi très
fine parfois imperceptible (kyste congénital) pour les kystes acquis la
masse est hétérogène uni ou mutiloculaire avec une paroi bien
individualisable. En cas de complications hémorragiques ou infectieuses du
kyste ,il prend une forte atténuation posant le diagnostic différentiel avec
les masses solides
{
L’IRM: la masse est en hyposignal T1, Hypersignal T2 avec
parfois des cloisons en hyposignal. Pour les kystes cervico
médiastinal ,le kyste est ou moins partiellement situé dans la
gaine carotidienne.
{
L’imagerie peut suggérer l’origine thymique de kyste mais ne
peut en aucun cas donner un diagnostic histologique de
certitude et éviter l’exploration chirurgicale.
Une exérèse complète du kyste doit être pratiquée afin
d’exclure l’existence de tout éventuel foyer de localisation
néoplasique au sein de la lésion.
{
1: Kyste hydatique médiastinal et pleural
Observation 13
z
z
z
z
Fille de 20 ans, ATCD: RAS, consultait pour des douleurs
thoraciques isolées, examen clinique sans particularités.
L’imagerie:
{ Rx thorax: opacité médiastinale supérieure avec un cul
de sac costo-diaphragmatique droit discrètement
émoussé.
{ TDM thoracique.
{ Echo abdomino-pelvienne: RAS.
Conduite thérapeutique : chirurgie : résection de 2 KH multi
vésiculaire : pleural et médiastinal antérieur.
Evolution : favorable.
Coupes TDM axiales sans et avec
injection de PDC:
Masse kystique bien limitée
multi vésiculaire de l’étage
moyen du médiastin antérieur
associée à une masse kystique
type III pleurale droite.
Kyste hydatique cervico mediastinal
Observation 14
{
S.S, fille de 12 ans, d’origine rurale avec notion d’élevage d’animaux
dans l’entourage. Elle a était opérée, il y a 1 an pour hydatidose
hépatique, les suites opératoires étaient simples. .
{
L’histoire actuelle remonte à 8 mois par l’apparition d’une masse
cervicale antéro latérale gauche.
L’examen clinique trouvait une patiente apyrétique, en bon état
général. La masse est indolore, de 6 cm de grand axe, rénitente,
mobile par rapport au plan superficiel, avec une peau saine en regard.
Par ailleurs: absence d’adénopathies, loge thyroïdienne libre.
{
{
Une échographie cervicale a été réalisée, complétée par un examen
tomodensitométrique:
{
.
La coupe échographique montrait une
volumineuse masse ovalaire, bien
limitée, de 6 cm de grand axe.
Elle est d’échostructure très hétérogène
à prédominance hypoéchogène pseudo
tissulaire .
On individualise des bandes ou pseudo
cloisons hyperéchogènes, rubanées,
entrecroisées rappelant l’image d’une
membrane hydatique.
Cette masse se prolonge en bas dans
l’orifice cervico-thoracique.
{
{
La tomodensitométrie cervico
thoracique a confirmé la nature
liquidienne de la masse. Elle est
homogène, à paroi fine, occupant
l’étage sous hyoïdien, refoulant en
dedans le lobe gauche de la thyroïde,
en bas l’axe vasculaire jugulo
carotidien, et elle se développe entre
le muscle sterno cleido mastoïdien qui
est refoulé en dehors et le muscle
sterno hyoïdien.
Les coupes TDM à l’étage thoracique
ont montré l’extension de la masse
dans le médiastin antéro-supérieur. A
ce niveau, la masse paraît cloisonnée
délimitant au moins trois formations
kystiques.
{
Au total , il s’agit d’une volumineuse masse kystique cervico
médiastinale gauche, se développant au dépend des tissus mous.
Le diagnostic du kyste hydatique cervico thoracique a été
évoqué devant les ATCD de la patiente, l’aspect clinique et
échographique de la masse ainsi que la réapparition d’un
deuxième arc 5 à la sérologie hydatique de contrôle.
{
La fille était opérée par voie cervicale transversale. Après
incision des plans superficiels et de l’aponévrose moyenne, le
sterno cleido mastoïdien est récliné en dehors, le muscle sterno
hyoïdien en dedans ; on a découvert une masse kystique
blanchâtre; Le contenu du kyste était jaune brunâtre avec une
membrane proligère flétrie évoquant un kyste hydatique. Le
geste opératoire a consisté en une aspiration du contenu du
kyste, ablation de la membrane proligère, toilette par du sérum
hypertonique et drainage de la cavité résiduelle.
Kyste Hydatique médiastinal
Observation 14
{
{
Femme de 36 ans opérée deux ans auparavant par
sternotomie médiane, pour une polykystose
hydatique pleuro péricardique et pulmonaire, est
hospitalisée pour l’exploration d’une hémoptysie.
Imagerie réalisée : Rx du thorax.
TDM thoracique.
{
Sur la radiographie thoracique
on note une ouverture de la
carène avec une empreinte
régulière de compression
extrinsèque sur la face interne
de la bronche souche droite ces
signes indirects témoignent de
la présence d’une lésion du
médiastin moyen et postérieur
exerçant un effet compressif
sur la bronche droite
{
La coupe TDM avec
injection IV du PDC,
objective une formation
kystique multiloculaire de 4
cm de diamètre siégeant en
sous carénaire légèrement
latéralisé à droite. La paroi
de la lésion se rehausse.
{
L’aspect en imagerie fait évoquer une récidive
hydatique, ce qui a été confirmé par la chirurgie: kyste
hydatique du médiastin postérieur
Kyste Hydatique médiastinal
Commentaire
z
z
z
La localisation médiastinale de l’hydatidose est très rare
même en zone d’endémie. Elle représente 0,1 à 0,5% des
localisations hydatiques intrathoraciques. Dans les pays
d’endémie, le KH médiastinal représente 4 % de toutes
les masses médiastinales.
L’atteinte est rarement primitive par voie artérielle ou
lymphatique. L’atteinte est souvent secondaire par
extension pleuro pulmonaire, cardio péricardique ou
retroperitonéale.
Le KH médiastinal est le plus souvent unique, uni
vésiculaire et indépendant des organes mediastinaux.
z
z
z
Toutes les localisations dans le médiastin sont possibles
avec une prédilection pour le médiastin postérieur (55%).
La principale caractéristique des KH primitifs du
médiastin est leur tendance à la calcification
contrairement aux kystes pulmonaires ; ceci peut être
expliqué par l'absence de ventilation des lésions
médiastinales.
La symptomatologie est dominée par les signes de
compression médiastinale.
z
La radiographie du thorax de face montre un élargissement
du médiastin.
z
L’échographie est contributive dans les localisations
mediastinales supérieur, postérieur ou juxta diaphragmatique.
Elle visualise une formation kystique uni ou multivésiculaire
à paroi fine, et permet de déceler un éventuel épanchement
pleural ou péricardique associé. .
z
La TDM et l’IRM objectivent le KH et permettent de
préciser son caractère simple ou compliqué et ces rapport
avec les organes de voisinages.
Médiastinite et Abcès médiastinal
Observation15
{
{
{
{
{
Nourrisson âgé de 12 mois qui s’est présenté dans un tableau
septicémique à point de départ cutané.
Les hémocultures étaient positives au staphylocoque aureus.
La radiographie de thorax montrait un élargissement du
mediastin avec un foyer de condensation parenchymateuse
contenant un bronchogramme aérien lobaire inférieur et
comblement de cul de sac pleural droit .
La TDM thoracique.
L’évolution a été favorable après ponction scanno-guidée et
antibiothérapie adoptée.
{
La TDM objectivait un aspect
dense et hétérogène de la
graisse mediastinale avec de
multiples collections
hypodenses confluentes de
taille variable, médiastinal
antéro-supérieure, hilaire droit
et sous carnaire . rehaussement
périphérique de ces logettes
apres l’injection IV du produit
de contraste.Atteinte
infectieuse pleuropulmonaire
droite associé.
Médiastinite Et Abcès médiastinal
Observation 16
{
{
{
{
{
Homme de 60ans, bronchitique chronique, hospitalisé pour
douleurs thoraciques, une polypnée et une cyanose des
extrémités le tout évoluant dans un contexte fébrile depuis 3
jours.
RX du thorax.
TDM thoracique.
Vu le contexte infectieux sévère et l’existence de signes de
cœur pulmonaire aigu et l’aspect radiologique, le premier
diagnostic à évoquer est une collection abcédée
mediastinale.
L’aspect hémorragique du liquide ramené à la ponction sous
contrôle TDM et l’amélioration rapide sous traitement
antibiotique sont des arguments indirects pour la nature
bactérienne de cette lésion.
{
{
Sur la radiographie de face, on
note: une distension thoracique
avec une hyperaéraration
parenchymateuse pulmonaire
bilatérale et diffuse en rapport
avec des poumons
emphysémateux
Un élargissement du médiastin
supérieur par une opacité
médiastinale para trachéale
droite de 8 cm de grand axe, de
tonalité hydrique non
homogène avec présence en
son sein quelques bulles d’air.
Cette opacité refoule à droite la
ligne para oesophagienne et la
trachée dans sa partie supérieur
{
Les coupes TDM montrent une
formation hypodense
liquidienn(17uh), fusant sur 7
cm de la région de la crosse
aortique jusqu’à,la partie
antérolatérale droite de la
trachée. Cette lésion prend
fortement le produit de
contraste en péripherie et
contient quelques bulles
aeriques.
Médiastinite et abcès médiastinales
Commentaires
{
{
{
{
{
Les infections aigues du médiastin sont rares mais elles sont très graves.
Ces infections font suite le plus souvent, à une perforation ou à une rupture
oesophagienne ou trachéale, Elles entraînent habituellement une
médiastinite postérieure.
Les médiastinites de siège antérieur sont le résultat d’une contamination
médiastinale lors d’une intervention septique (sternotmies pour la chirurgie
cardiaque).
la contamination peut se faire par contiguité à partir d’un foyer septique :
Bucco pharyngé et /ou cervical. D’un organe thoracique tel un empyème
pleural, une péricardite purulente ou une ostéomyélite costale ou sternale.
Le kyste hydatique du médiastin peut se compliquer et être à l’origine d’une
suppuration médiastinale.
Les médiastinites aigues primitives nécrosantes hémorragiques sont
exceptionnelles et proviennent de la propagation hématogène lors d’une
septicémie.
{
{
{
{
{
Le tableau clinique est souvent celui d’une suppuration profonde associant
la fièvre ,douleur et dyspnée .
En imagerie : les signes dépendent de l’étiologie et de la localisation du
processus infectieux et de son caractère collecté ou non.
La RX du thorax : élargissement du médiastin dans sa partie supérieur
avec des limites flous. Un pneumomédiastin, un emphysème cervical
profond et sous cutané sont retrouvé en cas perforation oesophagienne.
Les abcès médiastinaux se présentent soit comme une masse mediastinale,
(opacité le plus souvent localisée dans le médiastin postéro supérieur)
homogène soit fréquemment comme une image hydro-aérique du
médiastin.
L’opacification oesophagienne par un produit hydrosoluble peut préciser le
siège de la perforation, mettre en évidence un éventuel corps étranger ou
une pathologie tumorale .
{
{
La TDM est l’examen de choix pour le diagnostic et le
bilan d’extension, elle montre un aspect dense et
hétérogène de la graisse mediastinale avec de multiples
collections hypodenses ou hydroaériques de taille
variable. Le pneumomédiastin ou l’emphysème sous
cutané associés sont bien visualisés
La TDM permet également de guider un geste
percutané de ponction et ou drainage
Tuberculose ganglionnaire médiastinal
Observation 17
Femme âgée de 44 ans, se plaint d’une toux sèche, d’une
dysphagie aux solides, le tout évoluant depuis quelques
semaines. Son état général est conservé.
Examens réalisés:
{ Des radiographies du thorax de face et de profil sont réalisées.
{ TDM thoracique
{ L’évolution sous traitement anti-tuberculeux a confirmé ce
diagnostic
{
Il n’existe pas de masse
médiastinales patente, on note
cependant une opacité plus
accentuée qu’ailleurs de la région
sous carénaire avec une discrète
surélévation et un refoulement en
dehors de la bronche souche
droite. Ce cliché peut passer
facilement pour normal, mais la
symptomatologie clinique incite à
plus d’exploration et en particulier
à une opacification digestive. La
silhouette médiastinale, le cœur et
le parenchyme pulmonaire sont
d’aspect normal
La TDM confirme le siège sous
carénaire et le refoulement de
l’œsophage à gauche et en
arrière et montre que cette
masse est solide se rehaussant
en périphérie. Le siège et
l’aspect TDM sont très
évocateurs d’adénopathies
tuberculeuses. L’évolution
sous traitement antituberculeux a confirmé ce
diagnostic.
Tuberculose Ganglionnaire mediastinal
Observation 18
Fille de 22 ans, consultait pour tuméfaction
cervicale évoluant depuis 2 semaines dans un
contexte d’altération général avec fièvre et sueurs
nocturne
Examens réalisés:
{ Echographie cervicale
{ TDM Thoracique
{
Multiples adénopathies
cervicales bilatérales
largement
nécrosées,s’étendant
dans le médiastin a
travers l’orifice
cervico thoracique
Sur les coupes TDM:adénopathies
multiples cervico médiastinal:
antérieur retrosternal,latéro
trachéal droit. Ils sont hypodense
voir liquidien avec rehaussement
périphérique en cocarde. A noté
la présence d’une caverne apicale
droit avec un infiltrat nodulaire
biapicale évoquant la tuberculose
pulmonaire et ganglionnaire
Tuberculose Ganglionnaire mediastinal
Commentaires:
{
La tuberculose ganglionnaire
Autant l’atteinte ganglionnaire est un élément du diagnostic de la primoinfection tuberculeuse, autant elle est rare dans la tuberculose commune
pouvant dans certains cas apparaître isolée et revêtant parfois un aspect
pseudo-tumoral.
a/ La primo infection tuberculeuse:
L’atteinte ganglionnaire est vue dans 35% des cas. Les adénopathies sont le
plus souvent unilatérales. Les chaînes les plus fréquemment atteintes sont
les chaines paratrachéales et trachéobronchiques surtout droites .
Les adénopathies sont parfois volumineuses, entraînant des troubles de la
ventilation.
2-Les adénopathies tuberculeuses tardives:
Ces atteintes sont rares ( 5% des cas), et souvent associées aux
lésions parenchymateuses. Elles sont surtout hilaires, latérotrachéales droites et sous carénaires. Parfois elles peuvent être
isolées, posant un problème de diagnostic différentiel avec les
tumeurs non ganglionnaires du médiastin.
Les adénopathies sont de densité basse au scanner pouvant se
confluer formant ainsi des masses à bords peu nets et adhérer
aux structures de voisinages. La TDM permet de montrer
l’aspect caractéristique de nécrose centrale avec rehaussement
en cocarde en sachant que ceci peut se voir dans d’autres
atteintes infectieuses et certaines métastases.
Discussion
Les moyens d’explorations et sémiologie
radiologiques des masses kystiques
médiastinales
{
Les Moyens d’imagerie les plus employées pour explorer le
médiastin reste la radiographie standard, examen de base
pour orienter le diagnostic et la TDM constitue un
complément nécessaire pour le diagnostic positif et
étiologique d’une masse médiastinale.
{
L’échographie permet surtout la distinction entre une masse
solide et kystique. L’IRM n’est pas supérieur au scanner
pour les masses kystiques du médiastin. Le choix de ces
différents moyens d’explorations radiologiques dépend
essentiellement de la Topographie de la masse médiastinale
permettant un bilan lésionnelle complet pour une meilleure
prise en charge thérapeutique.
1-Radiographie thorax :
reste l’examen à réaliser en première intention dans l’exploration du
médiastin. Cependant on cannait les limites de son interprétation qui repose
entre autres, sur l’analyse des clartés et des opacités et sur l’analyse des lignes
médiastinales permettant de détecter une lésion et le localiser mais sans
possibilité d’analyse tissulaire pour identifier la nature kystique ou solide de
la masse.
a/la radiographie de thorax de face : les opacités représentent l’essentiel de la
pathologie médiastinale indépendamment de leurs étiologies, elles ont des
caractères sémiologiques communs sur la radiographie thoracique de face qui
présente l’avantage de ne pas superposer le médiastin et le poumon.
Seule l’incidence de face permet d’affirmer l’existence d’une masse
médiastinale.
Caractères généraux des opacités médiastinales.
{
{
{
Ce sont des opacités de densité hydrique, le plus souvent
homogène ; à limite externe nette et continue, convexe vers le
poumon et se raccordant en pente douce avec le médiastin.
A limite interne invisible car noyé dans le médiastin .
Quant elle est discrète ou de petite taille, une lésion
médiastinale peut être repéré sur un déplacement ou une
anomalie des contours externe du médiastin ou un déplacement
d’une des lignes médiastinales. Une fois repérée la lésion
médiastinale peut être localisée dans un des compartiments
principaux du médiastin antérieur moyen et postérieur. Cette
précision topographique est assurée par un ensemble d’éléments
sémiologiques à rechercher: .
+Signe de la silhouette:
{ C’est l’élément de base de l’interprétation en radiographie de
thorax.
{ « Si deux opacités de tonalité hydrique sont situées au
contact l’une de l’autre et que le rayon est tangent à leur inter
face, alors leurs limites respectives disparaissent au niveau
du contact ».
{ Il précise donc le siège de la lésion qui se situe dans le même
plan que la structure dont la silhouette a disparu (cœur, aorte,
diaphragme).
+Signe de la convergence du hile :
-Il permet de différencier une masse médiastinale antérieure ou
moyenne d’une cardiomégalie ou d’un épanchement
péricardique.
-« Lorsque les rameaux artériels périphériques convergent vers
l’opacité perdent leur silhouette sur son bord externe, cette
opacité correspond à l’artère pulmonaire. Si par contre , les
vaisseaux restent visibles à trvers l’opacité, celle-ci est une
masse médiastinale pathologique . ».
+Signe cervico thoracique :
Il localise sur une radiographie de face, une opacité du défilé
cervico thoracique, lorsque son bord externe est visible au
dessus de la clavicule, cette masse est de topographie
postérieure. A l’inverse, si elle est de topographie antérieure,
noyé dans la graisse du creux sus claviculaire qui est de siège
antérieure, son bord externe n’est pas visible au dessus de la
clavicule.
+Le signe de recouvrement du hile :
Permet de différencier une masse siégeant dans le médiastin
antérieur d’une cardiomégalie ou d’un épanchement
péricardique. Normalement le hile pulmonaire gauche se
projette en dehors du bord 1cm en dedans du contour externe
gauche de médiastin.
+Signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal :
« Lorsque une masse médiastinale inférieure para-vertèbrale à
contours externe qui traverse le diaphragme en s’écartant du
rachis, elle est thoracique et abdominale. Lorsque son bord
inféro externe rejouint le rachis, elle est sus diaphragmatique .
».
+Signe de l’attraction de l’œsophage :
« Quand une masse du médiastin moyen latéralisée à droite ou
à gauche, attire l’œsophage vers elle au lieu de la refouler. ».
La présence de ce signe rend probable l’origine du processus
dans la paroi oesophagienne. .
b- radiographie thorax de profil :
Son intérêt est surtout de localiser l’opacité.
*La division du médiastin en trois compartiments selon Felson
garde sa valeur pour l’approche étiologique des opacités
médiastinales. C’est cette division que nous avons adopté pour
l’étude des différents masse kystiques mediastinales :
- Médiastin antérieur : c’est l’espace compris entre le
sternum en avant, le bord antérieur de la trachée et le bord
postérieur du cœur en arrière.
- Médiastin moyen : en arrière du précèdent, il est limité en
arrière par une ligne virtuelle passant 1cm en arrière du bord
antérieur des corps vertébraux.
- Médiastin postérieur : en arrière du médiastin moyen. Il va
jusqu'à la paroi thoracique postérieure.
2- L’echographie thoracique :
{
{
Trouve sa place essentiellement dans l’identification de la
nature de la masse.
L’étude du mediastin est réalisée de préférence avec une sonde
sectorielle permettant des incidences plus variées de 3 à 7mhz.
Les voies d’abord sont nombreuses.
- La voie sus sternale et les voies sus claviculaires permettent
d’explorer le médiastin supérieur et moyen.
- Les voies sous xiphoïdiennes, trans hépatiques, trans
spléniques pour explorer le médiastin inférieur.
- La voie para sternale permet d’étudier le médiastin chez le
nouveau né et l’enfant jusqu’à 8-10 ans. .
{
{
Le médiastin est beaucoup plus accessible au faisceau ultra
sonore chez l’enfant que chez l’adulte en particulier tant
qu’il existe un thymus plus ou moins volumineux qui donne
une excellente fenêtre acoustique comme le foie et la rate.
Dans le cas où l’examen est techniquement faisable et
chaque fois que la topographie de la lésion le permet,
l’échographie doit être le 2e examen à pratiquer. Elle est très
sensible dans la détection des masses antérieur. Elle est
facilement réalisable en cas de l’apex pulmonaire ou une
lésion de l’espace inframediastinal postérieur. Elle permet de
caractériser une lésion solide d’une autre liquidienne ou
mixte, couplée au doppler elle élimine aisément les masses
vasculaire.
3-La tomodensitométrie :
La TDM constitue la meilleure technique
d’exploration du médiastin. Elle peut être la seule
technique d’imagerie dont on aura besoin
immédiatement après l’individualisation d’une
lésion médiastinale sur les radiographies standard.
La TDM fournie une analyse topographique plus
précise selon Heitzman.
Elle distingue neufs territoires et permet une approche
topographique des processus expansifs qui se développent dans
le médiastin:
1-orifice cervico médiastnal.
2-espace rétro sternal pré aorticocave.
3-angles cardio phréniques antérieur.
4-angles cardio phrénique postérieur.
5-espace para trachéo-oesophagien.
6-espace sous et rétro carinaire .
7-gouttière costo vertébrale.
8-espace inframédiastinal postérieur où espace retrocrural.
9-médiastin paraorificiel.
La TDM permet de :
*Renseigner sur la topographie précise de la masse, son
extension et ses rapports avec les structures adjacentes.
*Donner ses caractéristiques densitométriques et donc
préciser son caractère liquidien, homogène ou hétérogène.
4-imagerie par résonnace magnétique:IRM
L’IRM ne peut pas se substituer à la TDM qui apporte déjà un
large nombre des solutions diagnostiques dans l’exploration
des masses médiastinales.
Approche diagnostic positif et étiologique
{
{
{
La pathologie médiastinale est extrêmement variée et son
approche diagnostique repose sur la confrontation de la clinique,
de la biologie et de l’imagerie
l’approche initiale repose encore sur la radiographie du thorax qui
reste le moyen d’exploration de base de toute masse médiastinale ,
et c’est d’une parfaite connaissance anatomique et radio
anatomique que le diagnostic positif et la localisation précise de la
lésion peuvent être déterminées et par la même l’orientation
diagnostique adéquate
Distinguer une opacité médiastinale d’une opacité pleuro
pulmonaire sur un cliché de thorax représente l’étape initiale dans
l’approche diagnostique
Quand au diagnostic de nature, il reposera sur l’analyse de
l’ensemble des caractères sémiologiques aussi bien la radiographie
conventionnelle que sur les techniques morphologiques
(échographie, TDM et IRM L’opacité médiastinale doit répondre à
certains critères
{
{
L’opacité médiastinale représente la principale expression du syndrome
médiastinal et est très souvent de découverte fortuite.
L’approche étiologique d’une masse kystique médiastinale est facilitée par la
determination de son siège et de sa nature.
*Certaines lésions ont un siège préférentiel dans le médiastin et localiser une
anomalie permet donc d’évoquer préférentiellement certains diagnostics.
* Cette localisation est très souvent précisée grâce aux différents signes
radiologiques traduisant le retentissement de la lésion sur les structures
médiastinales avoisinantes.
POUR LE MÉDIASTIN ANTÉRIEUR : les masses kystiques à évoquer sont:
* Les kyste thymique.
* Les kystes dermoïdes représentent environ 10% des tumeurs du médiastin et
siègent presque exclusivement dans le médiastin antérieur. Sur la radiographie du
thorax, une fois sur trois, on peut déceler des calcifications avec des ossifications
organoides, pathognomoniques de ces lésions.
*Les kystes pleuro péricardiques siégent dans 9 fois sur 10 dans le médiastin
antérieur et à droite dans 70% des cas occupant l’angle cardiophrenique.
*Moins fréquemment le lymphangiome kystique: il s’agit souvent
d’une masse cervicothoracique, multiloculaire par des cloisons
vascularisées,elle moule sans refoulés les organes adjacentes
POUR LE MÉDIASTIN MOYEN : Localiser
une masse dans le médiastin
moyen permet de cerner rapidement les possibilités
diagnostiques, il s’agit fréquemment d’un kyste
bronchogènique (opacité unique , sous la carène latéralisée à
droite, à densité élevé) et secondairement les adénopathies
nécrosées pseudo kystiques d’origine tuberculose
{
POUR LE MÉDIASTIN POSTÉRIEUR il s’agit essentiellement de :
* Les duplications oesophagiennes ,
* Les kystes neuro entériques.
* Les meningoceles sont plus rares.
{
{
Le kyste hydatique du médiastin quoique rare reste une étiologie à évoquer
dans notre pays. Il peut se localiser dans les trois compartiment du
médiastin.
Les autres pathologies médiastinales non tumorales correspondent à des
processus diffus de nature inflammatoire aiguë ou chronique représenté
essentiellement par les médiastinites.
Conclusion
{
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{
{
{
Les masses médiastinales kystiques sont d’étiologies très
diverses largement dominés par les causes malformatives
L’imagerie a une place primordiale dans le diagnostic positif et
étiologiques
L’opacité médiastinale représente la principale expression du
syndrome médiastinal ; et est très souvent de découverte fortuite
*Certaines lésions ont un siège préférentiel dans le médiastin et
localiser une anomalie permet donc d’évoquer préférentiellement
certains diagnostics
Cette localisation est très souvent précisée grâce aux différents
signes radiologiques traduisant le retentissement de la lésion sur
les structures médiastinales avoisinantes
La TDM constitue la meilleure technique d’exploration du
médiastin. Elle peut être la seule technique d’imagerie dont on aura
besoin immédiatement après l’individualisation d’une lésion
médiastinale sur les radiographies standard.
{ La TDM permet de :
*Renseigner sur la topographie précise de la masse, son extension
et ses rapports avec les structures adjacentes.
*Donner ses caractéristiques densimétriques et donc préciser son
caractère liquidien, homogène ou hétérogène.
Les autres moyens d’exploration peuvent être parfois d’un grand
apport tel : le transit oesophagien dans la pathologie du médiastin
moyen, l’échographie surtout chez l’enfant et pour les lésions ayant
une fenêtre acoustique suffisante, L’IRM pour les rares cas des
masses médiastinales d’aspect atypique.
{
Fin